PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

JAN PONĚŠICKÝ: POKUS O INTEGRACI PSYCHOSOMATICKÝCH TEORIÍ

Článek se zabývá otázkou, zda je stres s jeho tělesnými důsledky konečným článkem vzniku (nejen) psychosomatických onemocnění. Psychosomatické teorie se liší pouze v tom, že popisují různé psychosociální situace v interakci s určitou osobností vedoucí ke stresu a vzniku symptomů.

Autor podtrhuje internalizaci stresové situace (zvl. interpersonální zkušenosti) na tělesně-emocionální úrovni, která se zapisuje do osobnosti pacienta. Z toho důvodu nestačí osvěta a lékařské rady, nýbrž je nutná psychoterapeutická, resp. komplexní psychosomatická léčba.

Summary: Poněšický J.: An attempt to integrate psychosomatic theories PSYCHOSOM 2018; 16(2-3) pp. 130-135 The article puts on the question, wheather stress is a final link how the psychosomatic diseases arise. Psychosomatic theories differ only in the way of describing how various psychosocial situations in interaction with special personality lead to stress and genesis of symptoms. Author underlines the internalisation of stress situations (especially of interpersonal experiences) on the bodily-emotional level, which are imprinted in the personality of the patient. This is the reason, why medical advises do not help. Therefore, the psychoterapeutic, resp. complex psychosomatic treatement is necessary.

Key word: Stress, Neurobiology, Psychosomatic, Psychotherapy

 

Úvod

Integrativní teorii vzniku a průběhu psychosomatických poruch skýtá model stresu. Jeho výhodou je všeobecná srozumitelnost i akceptace laickou i lékařskou veřejností. Na příkladu stresu je možno chápat i propojení sociální zátěže s psychikou a tělesností. Právě zde nabízí vysvětlení řada psychosomatických teorií. Avšak stres, který vyvolává psychosomatická onemocnění, je chronický, neboť se nachází v nás samotných tím, že stresovou situaci přejímáme a zvnitřňujeme. To se může dít internalizací interakcí a z nich vyplývajících nároků na sebe již během výchovy v dětství, traumaty v určité rodinné konstelaci, jež zanechávají jizvy, potlačením a vytěsněním traumatických událostí či nepřijatelných afektů do tělesné sféry („enbodiment“, Leuzingen-Bohleber 2015). KBT poukazuje na spojení určitých podnětových (později vyvolávajících) konstelací s původní stresovou situací, jak je to nejvíce zřejmé u PTSS (posttraumatického stresového syndromu). Negativní vliv na výskyt psychosomatických onemocnění mají i deficity vazebnosti, péče a lásky v dětství, vedoucí k zvýšené stresové reakci i na méně náročné zátěžové situace. Právě zde se naskýtá otázka zejména z hlediska neuropsychoterapie, jak lze dosáhnout pozitivní změny.

Ve všech těchto (i dalších) případech nestačí dávat rady, že je třeba se šetřit, relaxovat, nekouřit, nýbrž sportovat. Je nutno něco v sobě a tím i v interakcích s okolím změnit, což vyžaduje psychoterapeutickou, resp. komplexní psychosomatickou léčbu. Sami si často stojíme v cestě a frustrujeme své bazální potřeby po bezpečném láskyplném vztahu, kterému se neotvíráme, a na druhé straně po separaci a dobrodružství, k čemuž se nedostává odvahy. To vše musí teprve pacient zakusit během terapie.

Biopsychosociální pohled na stres

Stres, jeho příčiny i následky jsou tématem nesčetných studií a knih, proto o něm pojednám se vší stručností. Zjednodušeně řečeno je při stresu ohrožena naše potřeba vše zvládnout, mít situaci pod kontrolou, obecně zdravě žít. Když se to daří, jde o eustres, o situaci, ve které se učíme, osvědčujeme, máme úspěch. Na neuronální úrovni dochází k produkci neurotropních působků, což vede k růstu nervových výběžků a k tvorbě nových synapsí, tudíž i nových řešení, zkušeností, ze kterých můžeme čerpat v podobných zátěžových situacích.

Jakýmsi společným jmenovatelem distresu způsobeného zevními i vnitřními zátěžovými situacemi, konflikty, překážkami a frustracemi je marná snaha, marné úsilí je zvládnout, neustálé napětí končící vyčerpáním (nedostatkem energie) a kolapsem imunitní obrany, a konec konců z více než 80 procent nemocemi všech druhů (Coldwell 2015). Toto úsilí vynakládáme i tehdy (na nevědomé úrovni) když se rozhodneme vědomě problém neřešit. Zamést jej pod koberec se nevyplácí. Druhou stranou distresu je nedostatečná kapacita pro stres, nedostatečná schopnost jej zvládnout.

Distres je tudíž vystupňovanou reakcí na ohrožení důležitých životních potřeb, zvláště je-li spojen s bezmocí a strachem.

Co se děje v mozku, když je naše schopnost účelně stres zvládnout nedostatečná? Místo optimálního, racionálního řešení, za něž je odpovědný pro člověka typicky velký čelní mozkový lalok, převezme řízení pod ním uložený emocionální limbický systém. Následuje okamžitá alarmová reakce s fylogeneticky starou (primitivní) reakcí útoku nebo útěku, která tlumí činnost mozkové kůry i hipokampu a aktivuje opět pod ním uložený vegetativní systém, tzv. osu hypotalamus – hypofýza – nadledvinky. Výsledkem je vyplavování hormonů, zejména adrenalinu a noradrenalinu, jež vyvolávají taktéž okamžitou alarmovou reakci na vegetativní úrovni (zvýšení krevního tlaku, prokrvení svalstva zvl. dolních končetin atp.) Kromě toho (pozdější reakce) se v nadledvinkách vyplavuje hormon kortizol, který má za funkci vytvořit podmínky pro zvládnutí zátěžové situace a adaptaci na ni: je potlačeno vše, co by spotřebovalo energii, čeho není okamžitě potřeba, např. činnost imunitního systému, produkce sexuálních hormonů, činnost zažívacího traktu. Dokonce je snížený i metabolismus mozkové kůry – dochází k rozvolňování synapsí mezi neurony a ke zmenšení hipokampu, sídla naší paměti, tj. i paměti jak úspěšně či chytře takové situace vyřešit.

Integrace psychosomatických teorií do konceptu stresu

Na prvý pohled mohou kritici psychosomatiky a s ní spjaté psychoterapie argumentovat tím, že stačí pacienta poučit o tom, jak stres určitou poruchu způsobuje, a doporučit mu, aby se nepřetěžoval, kompenzoval stres odpočinkem, pohybem v přírodě atd.

Ve skutečnosti se ukazuje, že si lidé připravují stres z velké části sami, a právě zde se vynořují různé léčebné postupy a teorie, jež je možno zastřešit konceptem stresu. V podstatě jde o vyřešení konfliktu, který vedl i k tělesnému napětí, o zvýšení snížené frustrační tolerance a integrační schopnosti pro dosud nepřijatelné impulzy či zážitky (o vyváženost mezi mozkovou kortikální a limbickou úrovní, o integraci procedurální a deklarativní paměti) a o získání nových biopsychosociálních zkušeností. V rodinné terapii jde o změnu rodinného systému, který se stal stálou situací vyvolávající stres. To je možno rozšířit i na sociální systém, situaci, ve které se pacient nalézá.

Psychodynamické teorie[1] se zabývají nevědomou internalizací interakcí, což je zvláště patrné již v dětství: Tak jak bylo s dítětem jednáno ve výchově, jedná i se sebou a s ostatními. Osobnost je pojata coby dynamická struktura, resp. organizace dosavadních kognitivních, emocionálních, tělesných a behaviorálních interpersonálních zkušeností. Z těch rezultují naše přesvědčení a očekávání, normy chování a hodnoty, naše orientace ve světě. Tak může člověk již v dětství nabýt přesvědčení, že musí vše stoprocentně zvládnout, jinak hrozí odmítnutí či kritika. Zde nestačí rada, zde musí udělat klient novou interpersonální zkušenost ve vztahu k terapeutovi či v terapeutické skupině, že nemusí být perfektní, a přesto bude akceptován, přesto se nezhroutí. Jindy žije v přesvědčení, že život je boj, který vyhrává ten silnější, což vede k neustálému rivalizování. V mnohých pacientech je zabudována zkušenost, že získají pochvalu jen za výkon či že si musí lásku zasloužit. Trpí-li pocity viny, musí se neustále snažit o odčinění. Zacházení se stresem se stalo součástí naší osobnosti. Během nelehkého procesu psychoterapie dochází ke vzájemné identifikaci i interakci (popřípadě konfrontaci) dvou organizačních principů, jak zacházet se sebou i organizovat svět okolo sebe.

Podobná situace stálého stresu se zvýšenou hladinou kortizolu nastává u deprese, často spojené s vyčerpáním, bolestmi, poruchami spánku, koncentrace a zapomnětlivostí, jež je způsobena poškozením hipokampu, sídla deklarativní paměti. Budoucí pacienti již jako děti nezažili dostatek rodinného bezpečí a lásky a touží po tom celý život. Dochází však opakovaně k frustracím a zklamání. Stres pramení z toho, že usilují o dosažení nemožného: dostat lásku v té původní, mateřské podobě, a to bezpodmínečně. Ostatní to musí uhádnout a tuto potřebu naplnit. Oni se o to zprvu snaží, avšak posléze rezignují, neboť na pozadí této původní, absolutní touhy není lásky nikdy dost (do této pasti se často chytí i obětující se terapeuti).

Další příčinou somatoformních poruch je vytěsnění neslučitelných obsahů mysli (konverze) či afektů (somatizace) do tělesné sféry, tzv. resomatizace. Jde o primární zisk z nemoci tím, že se člověk vyhne konfrontaci, nutnosti se odmítaným zabývat. Nekončící úsilí držet vytěsňované obsahy v tělesné sféře představuje stres mající za následek napětí a tělesné poruchy. Vliv nevědomých (často ztělesněných) procesů prokázali experimentálně i neurobiologové.

Na to navazuje teorie vzniku psychosomatických onemocnění podle Franze Alexandra: potlačuje-li člověk reakce a chování spojené se sympatickou inervací, vznikají příznaky s ní spojené, jako svalové napětí, vysoký krevní tlak apod. Potlačení reakcí či chování spojené s parasympatikem vede opět k jeho nadměrné aktivaci s gastrointestinálními příznaky, nízkým krevním tlakem apod.

Napětí vzniká i tehdy, zůstanou-li preverbální interakční formy komunikace na tělesné úrovni (embodiment), neboť nebyly mentalizovány (desomatizovány a symbolizovány) na emoční i kognitivní úroveň. Sem patří psychosomatózy a alexithymie. I zde lze předpokládat frustraci potřeby sebevyjádření a vědomé komunikace.

Poměrně snadno lze pojmout z hlediska stresu představu KBT (kognitivně behaviorální terapie) ohledně vzniku psychosomatických poruch, založenou na teorii učení I. P. Pavlova a jeho pokračovatelů (Kamin). Určitá situace vyvolala stres, resp. ohrožení (nepodmíněný reflex) a již signál této situace má podobné následky. Nejzřetelněji je to možno pozorovat u PTSS.

Zde se lze zmínit o narativní psychoterapii. I slova, resp. určitá významovost reprezentuje stresovou situaci, již vzpomínka na ni může vyvolávat symptomy. Stálé zabývání se touto situací či i určitým úsekem vlastního života může udržovat neustálé napětí. Cílem narativní psychoterapie je tuto situaci (někdy i svůj celý život) tak převyprávět, aby v něm nalezl pacient nový smysl – krize coby šance.

I systemičtí, rodinní psychoterapeuti vidí celou rodinu, nezřídka dítě vystavené stresu přisouzením role, jež mu není vlastní; jednou může být vyhošťován, jindy uzavřen v rodině. Bývá adresátem rodičovských projekcí, které introjikuje jen proto, aby se vyhnul konfliktům, a hlavně aby se rodina nerozpadla. Na rozdíl od dospělého je dítě teprve formováno okolím, proto se klade v psychoterapii větší důraz na výchovu, rodinu a sociální prostředí.

Zde přinesl cenné poznatky výzkum zabývající se odolností (resiliencí, Berndt 2015) proti nemocem. Dnes je již všeobecně znám význam vazebnosti z prvých týdnů a měsíců života, týkající se pocitu bezpečí včetně tepla, potravy a taktilní stimulace. Frustrace těchto bazálních potřeb má epigeneticky za následek často celoživotní zvýšenou reaktivitu na stres, či jeho stálou přítomnost (napětí, arousal) s nedostatkem receptorů vychytávajících kortizol.

Konsekvence pro psychoterapii

Integrace jen letmo zmíněných psychoterapeutických postupů je možná na pojmové úrovni, aniž bychom ubírali jednotlivým směrům jejich specifitu. Vynikající příležitost k tomu skýtá teorie učení, o kterou se explicitně opírá neuropsychoterapie a KBT.

V dynamické psychoterapii jde o přepsání staré zkušenosti novou zkušeností, tedy vyzkoušením nového (učením spontánnějšího, adaptivnějšího či efektivnějšího) chování, které je „odměněno“ akceptací či tolerancí pacientem samotným i jeho okolím. Tak lze chápat i význam abreakce, odměnou je následné uvolnění jakož i fakt, že to bez újmy přežije pacient i jeho vztah k druhým. V relacionální intersubjektivní psychoanalýze je zdůrazňován terapeutický efekt „momentů setkání“ (D. Stern, 2005) v situaci otevřenosti (po analýze vzájemných přenosů, obran a odporů). Tato nová zkušenost se zapisuje jak do deklarativní, tak do procedurální paměti.

S tím souvisí i „paradoxní teorie změny“ (Latner 1973) v gestaltterapii: Člověk se nezmění tím, když chce být tím, kým není, nýbrž když se stane tím, kým je. Teprve poté může dělat nové zkušenosti. Je-li polapen v úporném opakování známého uspořádání zkušenosti (S. Mitchel, 2002), novou zkušenost nemůže udělat. Teprve když výše popsaný depresivní pacient nahlédne svoje bezbřehé nároky na jednostrannou pasivní lásku, udělá zkušenost, že nakládá na své okolí břemeno, které je neúnosné, a nikoli že je neoprávněně odmítán.

Avšak jak lze popsat teorií učení terapeutický efekt zvědomění dětské amnesie či vlastního „stínu“ (Jung)? V tom případě nejde o interakci ve vztahu k okolí, nýbrž o novou konfrontační zkušenost s minulostí, se sebou, resp. s tím, co nebylo doposud vědomé.

Kromě tohoto operantního učení, které provází celý psychoterapeutický proces tím, že terapeut neustále něco vnitřně akceptuje, posiluje a něco vidí kriticky, probíhá i identifikační učení: pacient se s terapeutem částečně identifikuje, přejímá jeho „organizační princip“, jak to nazývají psychoanalytici (Orange, 2004), resp. dochází k transformativní identifikaci (Kohut, 1976).

V KBT, jakož i v traumaterapii a již zmíněné narativní psychoterapii, ale i v psychodynamických a analytických terapiích je možno změnit smysl a význam podnětové situace novým pohledem na ni, resp. i náhledem s tím, že tato situace sice ohrožovala pacienta v dětství, avšak nyní se s ní může dospělým způsobem vyrovnat. Tak je původní zkušenost „přepisována“ – jde o proces učení. Na druhém konci této např. traumatické situace lze pracovat na neadekvátní, panické reakci jejím spojením s jistou terapeutickou atmosférou, či s relaxací, s imaginací, či nechat ji proběhnout ve smyslu mindfullness. Neurobiologové (Kandel, 2008) prokázali, že vmezeřená pauza mezi podnětem a reakcí má za následek uložení této zkušenosti do deklarativní paměti s možností výsledné chování ovlivnit, změnit.

Závěr

Na biologické úrovni je naší bazální motivací obnovování (narušené) opětné homeostázy. Její zvláště značná a trvalá odchylka vede k trvalé snaze ji znovu nastolit. Na psychologické úrovni tomu odpovídá potřeba po jistotě, po bezpečném vztahu. I zde se naskýtá široké spektrum vzorců chování charakterizované marností a stálým napětím, od touhy po symbióze na jednom pólu až po snaze po autarkii na opačném pólu. Jiná polarita sahá od přílišné akomodace, přizpůsobení, potlačení všeho rušivého až po extrémní asimilaci, to jest (neempatické) přizpůsobování okolí sobě samému, jak to pozorujeme např. u narcistické či hraniční poruše osobnosti. Těmto subjektivně zabarveným internalizovaným interakčním formám jednání vedoucím k distresu je třeba porozumět a reagovat na ně diferencovanou psychosomatickou léčbou. Ohledně psychoterapie je vhodným integrujícím modelem teorie učení, jíž lze popsat takové pojmy a jevy jako je přenos a protipřenos, odpor učit se novému kvůli nejistotě, tudíž volit raději opakování starých vzorců chování. Nové internalizované zkušenosti se odehrávají na kognitivní, emocionální i tělesné úrovni. U tělesně orientovaných terapií (a fyzioterapie) lze pracovat s tím, jak se interpersonální zkušenosti vryly do naší tělesnosti.

Literatura:

1. Berndt, Ch.: Resilienz. DTV, München, 2015
2. Coldwell, L.: Stress. Jim Humble Verlag, 2015
3. Kandel, E.: Psychiatrie, Psychoanalyse und die neue Biologie des Geistes. Suhrkamp, Frankfurt, 2008
4. Kohut, H.: Narzismus. Suhrkamp, Frankfurt, 1976
5. Latner, J.: The Gestalt Therapy Book. Bantam Edition, N.Y. 1973
6. Leuzinger-Bohleber, M.: Psychoanalyse und Neuriwissenschaften. Kohlhammer, Stuttgart, 2015
7. Mitchell, S. A.: Ovlivňování a autonomie v psychoanalýze. Triton, Praha, 2002
8. Orange, D. M.: Emotionales Verständniss und Intersubjektivität. Brandes & Apsel, Frankfurt, 2004
9. Poněšický, J.: Zásady prevence a psychoterapie neurotických a psychosomatických onemocnění. Triton, Praha, 2011
10. Roth, G., Strübel, N. Wie das Gehirn die Seele macht. Klett-Cotta, Stuttgart, 2014
11. Stern, D. N.: Der Gegewartsmoment. Brandes & Apsel, Frankfurt, 2007

Do redakce přišlo 22. 2. 2018

Upraveno po recenzích 11. 4. 2018

Zařazeno k tisku 30. 5. 2018

 

Autor: Doc. MUDr. PhDr. Jan Poněšický, Ph.D.

Psychiatr, psycholog, psychoanalytik a psychoterapeut.

Po absolvování FVL KU Praha v r.1967 pracoval na chirurgickém, ortopedickém a interním oddělení KNsP České Budějovice, a od r. 1970 v Psychiatrické léčebně Horní Beřkovice až do emigrace r.1977. V r.1973 atestoval z psychiatrie. Druhá atestace mu nebyla z politických důvodů umožněna, protože byl předsedou Klubu angažovaných nestraníků (KAN) v Jihočeském kraji v r. 1968. Režim mu zabránil i v dosažení titulu CSc, ač složil všechny potřebné zkoušky. Vzhledem k zaměstnání na psychiatrii mu bylo povoleno dálkové studium psychologie na FF KU Praha, které ukončil r. 1976. Od r. 1972 do r. 1977 absolvoval výcvik ve skupinové psychoterapii SUR, jakož i výcvik v hypnóze a autogenním tréninku. V atmosféře normalizace po okupaci Československa nebylo dále možno rozvíjet ve zdravotnické praxi psychoterapii a psychosomatiku. Proto emigroval do SRN, kde již tehdy existovala hustá síť psychosomatických klinik a léčeben. Pracoval zprvu v Brémách na klinice Dr. Heines pro neurologii, psychiatrii a psychoterapii, poté v Tiefenbrunnu u Göttingenu v akademické nemocnici pro psychogenní a psychosomatická onemocnění, dále na katedře psychoterapie a psychosomatiky universitní kliniky v Düsseldorfu, kde byl činný zčásti jako vědecký a zčásti coby pedagogický pracovník. Od r. 1986 do r. 1996 zastával místo primáře na psychosomatické klinice Alpenblick v Isny-Neutrauchburg, a posléze vedl až do r. 2006 oddělení pro anorexie, bulimie a těžké poruchy osobnosti na psychosomatické klinice Median v Berggieshübelu u Drážďan.

V Německu znovu absolvoval výcvik ve skupinové psychoterapii a pokračoval v psychoanalytickém výcviku, který ukončil v r. 1986. Mimo to získal i kvalifikace vedoucího Balintovských skupin a supervizora pro individuální i skupinovou psychoterapii.

V současné době se plně věnuje psychoterapeutické výuce psychologů a lékařů na psychoterapeutickém a psychoanalytickém institutu v Drážďanech a Lipsku, jakož i v okolních psychosomatických klinikách, a publikační činnosti.

 

[1] Všechna proložení kurzívou v tomto textu redakce.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0