PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

JAN PONĚŠICKÝ: REZISTENCE VŮČI PSYCHOTERAPII (PSYCHOSOM 2023; 21 (3-4) PP.160-165) 

Předneseno na československé psychiatrické konferenci v Brně v rámci hlavního tématu Rezistentní stavy v psychiatrii.

Proč jsem se odhodlal přednášet na toto téma, souvisí s mou již padesátiletou psychoterapeutickou zkušeností. Počáteční nadšení se proměnilo v uspokojení, když se občas podařilo dosáhnout úlevy skrze porozumění, které jen zřídka vedlo k podstatnější změně životních postojů a vedení života.

Byl jsem neustále konfrontován s tím, jak silně formovaly osobnost vlivy okolí: výchova, traumatizace, společenské tlaky a stres. Často nežili pacienti svůj vlastní život, ten sestával z celoživotní reakce na stará příkoří, ze snahy po dosažení láskyplného vztahu, touhy být konečně viděn, respektován, nebo se raději defenzivně obrnit proti možným zklamáním, životním rizikům. I během psychoterapie pak pacienti vyprávěli, jak se odhodlávali znovu začít otevřeně a plně žít a jak se v rozhodujícím momentu opět stáhli do sebe a rezignovali či onemocněli.
Když budu hovořit o rezistenci, odporu vůči psychoterapii, tak se musím zabývat podstatou psychoterapeutického procesu a tím, čím může psychoterapie odpor podnítit. Proč mnoho lidí odmítá psychoterapii, ačkoli záleží její cíl ve svépomoci, aktivaci sebeúzdravných potenciálů, a tudíž menší závislostí na lécích a lékařích?
Důvody pro vědomé i nevědomé odmítání psychoterapie lze rozdělit na obecné a na speciální u různých psychických onemocnění.
Zprvu se budu věnovat obecným příčinám rezistence vůči psychoterapii, u nichž dominuje strach z nejistoty a vyhýbání se retraumatizaci.
Rezistenci vůči psychoterapii nahrávají četné obavy a předsudky, jež mají původ ve strachu ze znejistění: kdo se chce konfrontovat s vedením svého života, se svým podílem na vztahových problémech a selhání v životě či v manželství nebo se svými utajovanými fantaziemi? Kdo by chtěl převzít odpovědnost za vznik a trvání svých symptomů? Je mnohem snadnější psychoterapii devalvovat a pochybovat, jak může nějaké „povídání“ pomoct např. u bolestí zad či změnit stresovou situaci v zaměstnání. Všechny tyto racionalizace mají svůj původ v pokusu vyhnout se nejistotě při otevírání vlastního nitra psychoterapeutovi.
A tak je třeba se nenechat tímto postojem odzbrojit a neztratit víru v účinek psychoterapie. Tady se můžeme opřít o výroky filozofů, zkušenosti psychoterapeutů i o výzkumy neuropsychologů.
Dle Platona je láskyplná spoluúčast podmínkou poznání podstaty druhého, kterého tím zároveň zbavujeme jeho utrpení. Psychoanalytik Heinz Kohut došel k závěru, že empatické porozumění je podmínkou reparace traumatického zklamání. Rogers postavil na empatii celý svůj terapeutický postup s odůvodněním, že empatie otvírá možnost osobnostního rozvoje a růstu. Na biochemické úrovni dochází během porozumění v rozhovoru ke zvýšené produkci vazebných hormonů oxytocinu a vasopresinu jakož i serotoninu a k aktivaci imunitního systému.
Přesto musím konstatovat, že rezistence vůči psychoterapii je náš „denní chléb“: Většina pacientů si přeje (co nejrychlejší) vyléčení, aniž by chtěli něco ve vedení svého života změnit, čehož chce právě docílit psychoterapeut. Nehodlám však za to dávat vinu pacientům, neboť jedním z důležitých úkolů psychoterapeuta je pacienta k práci na smysluplné změně motivovat, být jakýmsi katalyzátorem a být svou vitalitou a emocionalitou vzorem. Tím jsme totiž vždy, ať chceme nebo nechceme. Kromě toho je snaha po vjemové a myšlenkové identitě (J. Sandler) člověku vlastní, toho důvěrně známého se neradi vzdáváme, a to nové bývá spojeno s nejistotou a strachem. Chápu též, že může psychoterapeutický rozhovor odrazovat svou zvláštností, resp. nepřirozeností. Pacient vypráví o sobě a terapeut to jen komentuje, což může vypadat jako poučování někým, kdo všechno ví, s občasnými „ranami pod pás“, když je terapeut osobní a odchýlí se od tématu a např. poznamená, že se najednou pacient tak divně vrtí, červená apod. Nejistota má za následek, že člověk tím víc baží po jistotě, po starých vzorcích chování.
Neuropsychologové tvrdí, že náš emocionální limbický systém přijme jen to, co je uspokojivější nežli to dosavadní – zde jsme opět u toho, jak to pacientům zprostředkovat, že např. přiznání a nepotlačování slabosti, zvláště u mužů, je úzdravné a uspokojivější nežli permanentní výkonnost a honba za uznáním. Proč právě tento příklad? Poněvadž se neustále v (mé) praxi opakuje ten samý příběh: Muž středního věku přijde do psychosomatické kliniky s bolestmi zad či srdečními symptomy a se stavy vyčerpání, slabosti a snížené výkonnosti. V anamnéze bývá přísný, náročný či brutální otec, který nechválí a očekává jak výkonnost, tak i poslušnost. Dítě se o to snaží, samozřejmě potlačuje agresi (energii) proti němu, avšak selhává, a odpočinek si nemůže dovolit. Touha po něm se může projevit jen dystonně, jako symptom, za který nemůže a který předloží k léčení lékaři. Přesto, zvláště když je v pracovní neschopnosti, cítí za svou nemohoucnost stud a špatné svědomí, vinu, za kterou se musí potrestat – často bolestmi, které již i vznikly oním stálým, zvláště svalovým napětím se strachem nepodat očekávaný výkon, ale i napětím z potlačované agrese a neustálé snahy nebýt takový jako vlastní otec. Žije v modu aktivovaného sympatiku a potlačovaného parasympatiku v jeho funkci ohledně relaxace, restituce a regenerace, takže se kombinují symptomy, jež pramení jak v potlačování agresivity a ve snaze podat bezchybný výkon, tak i v zanedbání odpočinku. Pakliže vznikají psychosomatické symptomy na místě nežitého života a nevykonaného činu (V. v. Weizsacker), jak jej přesvědčit a motivovat k tomu, aby zpochybnil svůj stresový způsob života a respektoval známky únavy i hranice vlastní výkonnosti, aniž by tím trpělo jeho sebevědomí a mužnost? Během interakcí v psychoterapeutickém procesu mu může terapeut ukázat, že k projevení slabosti je třeba daleko víc „mužné“ odvahy např. tím, že sám občas přizná svoji nejistotu. Přesto klade takový pacient dlouho odpor vůči psychoterapii, vždyť ta sama o sobě, její potřebnost, znamená v jeho očích slabost.
Častá příčina rezistence vůči psychoterapii spočívá v primárním zisku z nemoci, který v zásadě spočívá v tom, že pacient může žít stále starým způsobem a zároveň si přece jen „odžije“ a vyjádří, ba i komunikuje tu druhou, nepřijatelnou stránku reagování ve formě symptomu. Když si zmíněný pacient ve stavu slabosti odpočívá, žije jak zakázanou slabost, tak bojkot otcovského násilí i sebeúzdravnou tendenci či i touhu, aby se o něj někdo mateřsky staral. Tím se ovšem sníží tlak na to (a motivace) chovat se tak i v běžném životě. Tato vnitřní abreakce i tělesná komunikace probíhá automaticky a pacient se nemusí o nic starat, je to pohodlnější nežli psychoterapie, kterou odmítá.
Vás bude možná více zajímat, jaký zisk má člověk z deprese. Stejně jako u jiných afektů obsahuje smutek i behaviorální složku, totiž tendenci a apel, aby se k dotyčnému někdo přiblížil, utěšoval jej a pomohl řešit zatěžující životní situaci. Proč tento pasivní způsob, proč si pacient neřekne přímo o pomoc či spoluúčast? Vyhne se tím riziku opětného zklamání. Navíc typicky depresivní pacient potlačuje agresivitu, aby se tím vyhnul konfliktům, ale tu může svým pasivním očekáváním vyjádřit jakousi němou výčitkou, oni musí sami vytušit, co pacient potřebuje. To je normální a oprávněné u novorozence vzhledem k mamince. A právě o to mnoha pacientům jde, dostat tu vciťující bezpodmínečnou mateřskou lásku, jíž nedostali dost. Svým stažením ze světa do sebe způsobují svému okolí špatné svědomí, což lze opět chápat jako skrytou agresi.
U narcistické formy deprese, častější u mužů, kde trpí pacient místo deficitu lásky nedostatkem uznání až selháním, stojí v popředí zisku z nemoci připuštění nemohoucnosti pod pláštíkem depresivního onemocnění. Proč se tato nepřiznaná insuficience projevuje jednou ve formě deprese a jindy psychosomaticky, např. přesunem na srdce či kompenzačně křečovitým napětím zádových svalů, aby si pacient udržel vzpřímený postoj proti nebezpečí zkolabování, není zcela jasné.
K rezistenci vůči psychoterapii musím samozřejmě předeslat, jak jí rozumím. K tomu může sloužit krátká ilustrace vývoje psychoanalýzy. Ta byla zprvu velmi intelektuální, kladouc důraz na interpretace nevědomých procesů. Výsledná léčivá změna záležela ve vhledu do osobní problematiky a tím možnost jejího řešení. V popředí stála důkladná znalost psychoanalytické teorie a její aplikace na léčebný postup. V průběhu doby nastal obrat o 180 stupňů. Psychoanalytici se začali zabývat tím, co vše se odehrává mezi nimi a pacienty a co má daleko větší vliv na jejich změnu, resp. uzdravení. Podobně jako při formování naší osobnosti v raném dětství působí i na pacienta jednak způsob, jak s ním terapeut jedná, tak i pohled na něj, jak jej vidí, obé pacient více či méně internalizuje. Takže daleko více nežli naše chytré interpretace a moudré komentáře působí na pacienta naše osobnost. V psychoterapii jde tudíž o vzájemnou interakci a směnu, o vzájemné obohacení svojí vlastní osobností. Tím se stávají spory mezi různými psychoterapeutickými školami zbytečné. Někteří současní psychoanalytici proto prezentují své osobní problémy a názory na úvod k předloženým kazuistikám, čímž neskrývají svůj subjektivní pohled na pacienta.
Proces změny v psychoterapii, resp. ovlivnění pacienta terapeutem, je efektivní jen v situaci autentické interakce, jen tehdy může dojít k vytvoření nové, resp. korektivní vztahové zkušenosti. V tom záleží umění psychoterapie, jež se tudíž musí zabývat strachem, studem, vinou či vzpomínkami na traumatickou situaci, tím vším, co brání pacientovi se otevřít a v psychoterapii spolupracovat. Stejně tak se musí terapeut zabývat tím, co mu brání selektivně-autenticky na pacienta reagovat a co mu brání v tom mít o něj zájem a mít ho rád. V psychodynamické psychoterapii hovoříme o úvodním přenosovém odporu, dát prostor pro přenos, pro otevřené subjektivní reakce na terapeuta coby spolučlověka a nevidět v něm pouze odborníka, resp. autoritu. To se může stát, až když pacient terapeuta otestoval, zdali má o něj opravdový zájem, a je dostatečně tolerantní a odolný.
Poté, co pacient s pomocí terapeuta tyto zábrany překonal, se často projeví jeho úporné trvání (přenos) na vlastních maladaptivních vzorcích chování, zejména na jeho nárocích: na bezpodmínečnou lásku a uznání (u deprese), na výkonnost (u psychosomatických poruch), na síle či převaze (u hraniční a narcistické poruchy): borderline pacient bojuje o moc a převahu, její ztráta pro něj znamená bezmoc a porážku, tudíž musí terapeuta coby potencionálního nepřítele porazit. Narcista zase stále pozoruje, zda jej terapeut svými výroky nekritizuje, navíc trvá na tom, že všechno ví, takže odmítá něco nového přijmout. Mnozí pacienti se brání psychoterapii, protože se obávají ztráty (sebe)kontroly a nejistoty poté, když se tohoto často převzatého self (tedy toho, jak se mají chovat a prezentovat), vzdali. Jindy jim jde o to dokázat, že jim nikdo není schopen pomoci, či se potřebují svými symptomy potrestat, aby tak zmírnili pocity viny. Obecně jde o konflikt mezi stagnací a životností, mezi uzavřením a otevřeností.
Zde je třeba rozlišovat, zda pacienti – vědomě či nevědomě – kladou výše zmíněný odpor vůči psychoterapii (potažmo změně), či zda je v popředí oprávněná sebezáchovná obava, že by se dostali do nezvládnutelné krize, nebo zda je rezistence vůči psychoterapii způsobena nemožností, resp. dokonce neschopností psychoterapeuticky spolupracovat. Tento problém vyvstává obzvláště u schizofrenie, zejména v akutní fázi. V takových situacích (ale např. i u hraniční a narcistické poruchy osobnosti) je třeba zvážit, zda je vhodné psychoterapii modifikovat (např. zavést místo principu náhledu princip selektivně-autentické odpovědi), nebo zvolit místo ní jiný postup, např. sociální trénink, tak jak to praktikuje sociální psychiatrie u schizofrenie. U ní není indikované postupné přijetí vytěsněných nevědomých tendencí, nýbrž restituce osobnostní struktury a identity, akceptace reality a zacházení s ní. Z psychologického hlediska je často zdůrazňovaná kognitivní porucha (rozpoznávací a volní funkce), jež je dle mého názoru sekundárním příznakem. Primárním deficitem je ztráta vlastní identity vzdáním se sebeohraničení vůči realitě, která proniká do intrapsychického prostoru. Jistou analogií by byla ztráta funkce semipermeabilní membrány buňky, která udržuje stálost vnitřního prostředí, což je i charakteristikou života. Přitom jde i o vnitřní realitu, o citové reakce, které zaplaví a ochromí naše já, zodpovědné za smysl pro realitu. Když schizofrenik ztrácí představu, že na jedné straně existuje moje Já v opozici k realitě (nevydrží ono napětí mezi zachováním stálosti vnitřního prostředí a zevní realitou), tak realita ve své samostatnosti přestane existovat, což vyvolává jednou úzkost a jindy úlevu až extázi, a myšlení coby zkusmé jednání (Freud) a řešení různých situací v realitě, která přestala ve své samostatnosti existovat, ztrácí smysl. Samozřejmě se nabízí otázka, proč budoucí schizofrenik „dává přednost“ fúzi vnitřního a zevního světa před konstruktivním potýkáním s realitou. Jde o slabost CNS? Slabost ohledně regulace vnímání, zpracování a integrace vzruchů, tudíž funkce retikulární formace v mozkovém kmeni tak, jako je to částečně u Sensory Processing Disorder (SPD) či u některých forem ADHD (N. Doidge, 2015). V normálním případě „položí“ člověk osobní fólii do procesu vnímání a vnímá selektivně realitu dle svých potřeb, svých úzkostí, prostě subjektivně tak, aby mohl vše ještě zpracovat. Vždyť neuroleptika působí jako jakýsi filtr v retikulární formaci, který redukuje aferentní podněty. V raném dětství má tuto funkci matka (coby „mateřský štít“), která modifikuje vzruchy, jež pak může dítě zpracovat tak, aby ho nezaplavily. Vzpomínám na nedávno zesnulou psychoterapeutku Darju Kocábovou, která pracovala dlouhá léta se schizofreniky. V jedné své knize líčí situaci, jak byl přivezen její pacient v akutní fázi schizofrenie do Kosmonos. Lékař na příjmu jí zavolal a zeptal se, zda umístit tohoto excitovaného pacienta do klece a aplikovat silné neuroleptikum. Darja k němu přišla a „mateřským hlasem“ řekla: „Františku, tak ty jsi zase u nás, copak se ti stalo?“ K údivu okolostojícího personálu se pacient zklidnil a začal s ní mluvit. Byl by to příklad láskyplného přijetí reality existence druhého člověka, principu pozvolné stimulace a komunikace podobně, jako se používá u autismu ve formě hudby promíchané hlasem matky (Tomatis)? Hudba ve frekvencích lidského hlasu stimuluje na jedné straně parasympatikus a na druhé straně produkci dopaminu. Nově nastartuje funkci retikulárního aktivizujícího systému. V psychoterapeutickém vztahu to znamená být pacientovi stále víc blízko a zároveň mu stále víc dívat najevo, že jsme od něho separované osobnosti – obé pro něj bylo zatěžující, sotva zvládnutelné a stálo často coby vyvolávající situace na začátku vzniku onemocnění. Z toho plyne, že je nejlepší psychoterapií schizofreniků optimální vztahové chování lékařů, psychologů, veškerého zdravotního personálu, respektující a korigující úzkost jak z přílišné blízkosti, tak i velké distance. Klasická psychoterapie by byla příliš zatěžující, a tudíž „nestravitelná“, ono spojení s terapeutickou hudbou by stálo za vyzkoušení.
Rezistenci vůči psychoterapii kladou právem pacienti, pakliže je v popředí reálný problém vyžadující přednostní řešení. To bývá aktuální v situaci psychického traumatu, kdy je zapotřebí poskytnout v prvé řadě teplo, klid, teplý nápoj a odvoz do bezpečí. Podobná situace nastává při domácím násilí, kdy by nebylo vhodné se věnovat latentnímu masochismu oběti. Ale i v běžnějších situacích, např. zadlužení či rizikového chování je vhodné poukazovat na reálné důsledky a nebezpečí, které z tohoto jednání hrozí.
Nakonec se zmíním o oprávněné rezistenci vůči psychoterapii, která jde na účet psychoterapeuta. Ten, když neabsolvuje úspěšně testování pacientem (zájmu, jeho tolerance a resilience), tak se mu pacient neotevře a skutečně nespolupracuje. S tím souvisí i frustrační tolerance terapeuta a jeho schopnost kontejnování (přijetí, pochopení). Je totiž třeba si uvědomit, že – jak jsem uvedl již na začátku – se nevyhneme konfliktu: vždy se liší očekávání pacienta od naší představy, co by měl na sobě i ve svém chování změnit. Tím, že tento fakt neakceptujeme a neposkytneme dostatečný prostor jeho utrpení, blokujeme terapeutický proces. Jedna depresivní pacientka si stále stěžovala, že je terapeutická místnost nehostinná, terapeutka chladná, nic jí nedává, načež terapeutka neustále poukazovala na situace, ve kterých pacientka musí přece vnímat, jak se jí věnuje a co pro ni dělá. To je samozřejmě na hony vzdáleno efektivní psychoterapii. Místo toho by se měla zabývat otázkou, proč je jí zatěžko snášet negativní přenos a dát pacientce prostor na ventilaci svých negativních zkušeností ohledně láskyplnosti. Oprávněný odpor vůči psychoterapii nastává samozřejmě vždy, když je nesprávně vedena, např. je příliš rychlá, nerespektující schopnost pacienta vše zpracovat, nebo když se snaží terapeut vydolovat za každou cenu z pacienta jeho tajemství, či jeho nejhlubší podstatu. Pacienti mohou klást odpor i v případě, že není psychoterapie správně indikovaná. Tak u anorexie, ale často i u schizofrenie je mnohdy indikovaná rodinná terapie. Vůči individuální může klást pacient odpor, když tuší, že mu bude v rodině opět přisouzena ta stará role, proti které není schopen se ubránit. Nebo otázka, zda je u perfekcionisty, který reaguje na každé smítko velkým úklidem, vhodná KBT (kognitivní behaviorální terapie) s cílem přerušení tohoto spojení, či je oprávněné analyzovat a interpretovat, co všechno by mohla ta nečistota či nepořádek znamenat. Smutná zkušenost tkví v tom, že skoro každý psychoterapeut se cítí být kompetentní pro terapii všech poruch.
Pro úplnost se zmíním o rezistenci vůči psychoterapii coby sekundárním zisku z nemoci. To frustruje terapeuty, zvláště v případě, když si přeje pacient úlevu od svých symptomů a zároveň invalidní důchod, který však dostane jen tehdy, když bude i nadále argumentovat svou nemocí. Vyhýbá se rozhodnutí, zda se chce snažit pracovat na vyléčení s tím následkem, že pak nemůže žádat o důchod. To však může být složitější, když zapadá jeho usilování o invalidní důchod do jeho psychopatologie, např. jako odčinění příkoří, jehož se mu neprávem od dětství dostávalo.
Co říci na závěr? Když se nám jeví pacient rezistentní vůči psychoterapii, máme sáhnout po psychofarmacích? To je velmi lákavé a časté řešení. Ale nebylo by i v tomto případě vhodnější zabývat se napřed tím, zda i neúčinnost léku nesouvisí s interakcí a vztahem k lékaři? To by bylo třeba zvláště tehdy, když pacient přestane brát léky.
Doc. MUDr. PhDr. Jan Poněšický, Ph.D.
Literatura u autora

Do redakce přišlo 26. 11. 2023
Konflikt zájmů není znám.
K tisku zařazeno 12. 12. 2023

 

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0