PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

JAN PONĚŠICKÝ: PSYCHOSOMATIKA Z HLEDISKA ADAPTACE NA STRES (PSYCHOSOM 21; (1-2) 2023, s.67-73)

Adaptace na stresovou situaci má dva póly, přičemž se stává patologickou, pakliže jeden pól extrémně převažuje.
Buď se jedná o akomodaci, přizpůsobení vlastního jednání, resp. lze hovořit o manipulaci vlastní osobnosti, vlastního sebeprožívání, jakousi sebedeformaci (tak úžasná je naše svoboda), což je typické u neurotických a psychosomatických poruch, anebo o asimilaci, o přizpůsobení (až jeho znásilnění) okolí sobě samému, tak jako to vídáme u poruch osobnosti, zejména u asociální, hraniční a narcistické poruchy.

Psychopatologie stresu je všeobecně známa (Poněšický, 2021). Dlouho jsem si neuvědomoval, že stres přispívá k rozvoji nemocí nejen proto, že udržuje člověka ve stavu psychofyzického napětí a že narušuje naši imunologickou obranyschopnost, nýbrž i proto, že dochází k energetickému vyčerpání. K tomu poznámka: je zajímavé, že i terapeutický postoj ke stresu má dvě stránky, jednak je třeba porozumět jeho příčinám a dle toho se jinak chovat, jednak pracuje psychoterapie na ovlivnění energetické stránky, počínajíc relaxacemi přes fyzioterapeutická cvičení až po abreaktivní postupy. Chronická aktivace sympatikoergního systému blokuje funkci parasympatiku s jeho regeneračním vlivem s možností restituce, relaxace a odpočinku.
Jak uvedu na kazuistickém příkladu je stres zpravidla podmíněn naším nerealistickým postojem, přesvědčeními a zejména nároky které na sebe klademe, což má za následek jejich nesplnění až k pocitu selhání, tudíž stres. Realita prostě neodpovídá naším očekáváním a přáním. Tyto nároky se samozřejmě liší dle typu (poruchy) osobnosti, což by vyžadovalo další přednášku. Pouze stručně: Pacient s hraniční poruchou osobnosti „musí“ bojovat a zvítězit, jediná jiná alternativa je porážka. Narcista „musí“ ze svého pohledu udržovat převahu co se týče ceny jeho osobnosti a nepřipouštět sebepochybnosti. Člověk s depresivní osobnostní strukturou je stále ve stresu, neboť nedostává dostatek lásky, i když se nutí k podřizování a sloužení. U perfekcionisty i nutkavého neurotika musí být vše perfektní, logické a bezchybné, nic se nesmí vymknout kontrole, zvláště afektivní pohnutky.
Je mi jasné, že nelze život stejně jako naše pacienty škatulkovat. Předložím raději krátkou kazuistiku pod zorným úhlem stresu a reakce, adaptace na něj. Jde o relativně častou problematiku právě u pacientů s psychosomatickými obtížemi.
Pacient (62) přichází do psychosomatické kliniky s tím, že se náhle, bez zjevné příčiny dostane do depresivního stavu nemohoucnosti, apatie a únavy, a nezbývá mu nic než čekat, kdy tomu bude konec, většinou za 2 až 3 týdny. Dosavadní psychoterapeutické i psychiatrické terapie skončily bezvýsledně. On sám tomu nerozumí, má velmi dobré vztahy se svými třemi dětmi i s manželkou, jen sex pokulhává a během těch depresivních fází na něj nemá chuť. Teprve na otázku terapeuta udává bolesti, zvl. zad.
Anamnesticky líčí surového otce, který svoji manželku i syny často mlátil a dehonestoval. V jeho zahradnictví musel již jako dítě pracovat a byl stále peskován. Matka se ho bála zastat, snažila se jen otce nedráždit. „Můj život začal po opuštění domova,“ dodává pacient. Udělal si maturitu a vystudoval na inženýra, dotáhl to až do vedoucí pozice v hlavním městě. V posledních letech byl dvakrát diagnostikován burn-out, před dvěma lety dostal invalidní důchod.
Pod jakým tlakem, stresem se celý život nacházel a jak se na to adaptoval?
Již od dětství se musel snažit podávat bezchybný výkon, jehož druhou stranou byl i neustálý stres, strach ze selhání. Zadruhé musí neustále bojovat proti agresivním impulzům-opět vůči otci – s přáním alespoň pasivního protestu, nic nedělat či se „ulejt“. Již v dětství si umínil být podstatně jiný, než byl jeho otec, a tak není divu, že ho terapeutka shledala velmi sympatickým, byť poněkud měkkým. Neudivuje, že si dělal léta výčitky, že dal své dceři jednou pohlavek.
Jak zapadají do této problematiky bolesti i stavy bezvládnosti?
Myšlenky, vzpomínky a tím méně emoce se nedají zcela kontrolovat. V případě našeho pacienta to jsou skutečné či možné výčitky za agresivní pohnutky, za hrozbu nepodat (hlavně jím) očekávaný výkon a projevit se jako slabý, který selhává. To vše znamená stres vedoucí k napětí s možností psychofyzického vyčerpání, na což si pacient stěžuje. Jak dosáhnout opětné homeostázy, vnitřního klidu? Sebepotrestáním ve formě bolestí, což je zvláště pochopitelné u člověka, který byl často trestán. A jistou pohodu si dopřeje i připuštěním nicnedělání ve formě depresivních stavů, tedy nemoci (ne-moci), tu mu nemůže nikdo (a on sám též) vyčítat. (Parasympatikus se hlásí o slovo).
Terapeutka představila tohoto pacienta v balintovské skupině, poněvadž se cítila v terapeutické interakci bezmocná. Právě to by se mělo stát příštím terapeutickým fokusem, neboť to zrcadlí společný odpor proti možné konfrontaci (jak by si to mohla dovolit u tak slušného a trpícího pacienta?!). Zároveň nechá pacient tímto interakčním způsobem zakusit terapeutce to, čím trpí, problémem bezmoci. Terapeutka by neměla jako on sám proti bezmoci bojovat (s nárokem, že musí být kompetentní), ani nemít špatné svědomí, nýbrž ji připustit a tento problém tematizovat. Stejně jako motivujeme pacienta dát dost prostoru jeho utrpení (na rozdíl od běžné medicíny) bychom si měli poskytnout dostatečný prostor pro naše potíže.
To je pro obě strany obtížné, zejména pro pacienta je to spojeno s celou jeho minulostí, s jeho strachy. Znovu se musí terapeut spolehnout na svou empatii a odhadnout, zda by mohlo pacientovi pomoct porozumění jeho minulosti, zejména to, že tehdy, v dětství byl bezbranně vystaven negativnímu vlivu svých rodičů a neměl možnost se bránit. Adaptace, zvl. na traumatické situace, byť jakákoli, měla na svém počátku sebezáchovnou funkci. To může přetrvávat po celý život a realizuje se to i v nosné struktuře vlastní osobnosti. Onen pacient byl hrdý na to, jak je hodný, jiný než jeho otec. Pomohla by emocionální konfrontace a poté smíření s ním, i když už jeho otec nežije? Je tento pacient na to již připraven a terapeutický vztah dostatečně spolehlivý?
Jiná otázka je, proč reaguje někdo neurotickým symptomem, určitým maladaptivním chováním či psychosomatickým onemocněním. Nemalou roli v tom hraje nevědomá nápodoba. Tak se rozčílila jedna pacientka na věčně stonající maminku, která jí řekla poté, co se její bratr psychicky zhroutil a ona se psychoterapeuticky léčila z deprese, že to mají v rodině. Adaptace každého (rozdílného) dítěte na jedinečné rodinné poměry je vždy samozřejmě individuálně odlišná.
To je nejčastější případ, že se člověk může pod přílišnými nároky na sebe hroutit. Záleží ovšem na (rozdílné) schopnosti je snášet, resp. zvládat. A tak stejné životní podmínky a problémy mohou být pro někoho normálním stavem či dokonce výzvou se osvědčit, a pro jiného nepříjemnou zátěží. V posledních letech pozoruji, že se dostávají do terapie stále častěji mladí muži, kteří se životním těžkostem vyhýbají. Tak představila nedávno mladá terapeutka v balintovské supervizní skupině 35letého muže, momentálně nezaměstnaného, který se rozhodl opět žít v bytě s maminkou. Stěžoval si na poruchu koncentrace, přecitlivělost na různé situace, kterým se vyhýbal, např. stravování ve společné jídelně v psychosomatické klinice. Od psychoterapie si přál, aby se změnil způsob jeho myšlení a nepřeskakoval stále od jednoho tématu k druhému. Ač se doposud ničemu nevyučil a všechny kvalifikační kurzy přerušil, poněvadž mu z nějakého důvodu nevyhovovaly, cítil se cennější nežli např. ostatní spolupacienti, kteří nečtou tolik knih jako on a jakoukoli kritiku odmítal. Dosáhl dokonce toho, že měla terapeutka pro něj více pochopení nežli členové supervizní skupiny. Tento pacient si vždy našel důvod, proč se mu něco nedařilo, ať to byl velmi přísný otec (a rozmazlující maminka, která ho však při výprasku nechránila) či nejistota a neporozumění ve vztazích s ženami. Není mu jasné, proč se na něj nechtěly dlouhodobě vázat, jak to od nich občas slýchal. Zde vyvstává otázka, zda se má terapeut zabývat různými životními i aktuálními situacemi, či je nutno, aby přijal postoj, že se musí člověk s životem i poprat, překonávat obtíže a o něco usilovat a vlastně vzdát nároku na bezproblémové pohodlné žití. Coby supervizor jsem si uvědomil, že jsem k němu velmi kritický, což opět i on ve mně indukuje. Tuto přísnost již od dětství považuje za nespravedlivou, a tak si stále může zdůvodňovat svá selhání. Navíc irituje lidi, kteří cítí, jak se pacient cítí být nad nimi, což referovala i jeho terapeutka v jeho vztahu k ní.
Na druhé straně je nutno se v (dlouhodobé) psychoterapii zabývat tím, proč podvědomě nechce podávat výkon–je to neutuchající protest proti otci, či hledá útočiště pod sukní matky? Tento slovní obrat není náhodný: Matka, jenž se s otcem rozvedla, jej nevědomky zneužívala jako náhražku za chybějícího partnera, o což se on samozřejmě snažil. To často vede jak k pocitu velké důležitosti, tak i k pocitům selhání, neboť se nemůže stát plnohodnotným partnerem. Zde se jasně ukazuje, proč nestačí pouhé rady či obyčejný „selský rozum“.
A tak může vyvolávat chronický stres i permanentně neuspokojený nárok na pohodlný život. Avšak, jak o tom píše světoznámý biolog D.A. Sinclair, je optimálním prostředím naší genetické výbavy mírný stres, výchova k otužilosti, k překonávání překážek, přiměřená námaha, pohyb, pravidelná redukce jídla či stres zimou i horkem (např. finské saunování). To vše zlepšuje naše zdraví, resilienci a přispívá i k dlouhověkosti. Bohužel si lidé stojí sami v cestě –buď to přehání či jim je bližší pohodlnost, jídlo plné tuku či sladkostí nebo vyhýbání se námaze a řešení problémů.
Současný stres se dle mého názoru stupňuje tím, že se neustále vzdalujeme přirozenému způsobu života, spontánnímu a autentickému reagování na nejrůznější psychosociální situace (odtud název civilizační nemoci), což i znamená, že neuspokojujeme naše potřeby adekvátně a přímo, např. lovem či pěstováním a sbíráním plodin, nýbrž zprostředkovaně lidmi ve výrobních firmách a poté v obchodech). Do popředí se tudíž dostávají problémy s lidmi a nikoli s přírodou. Člověk zvnitřňuje normy společenského chování, které jsou často protikladné lidské přirozenosti, autentickému životu v pravdě a lásce. Dnes se klade stále větší důraz na výkonnost, k čemuž neblahým způsobem nahrává i současné narcistická doba, snaha se prezentovat, být viděn v našem globalizovaném světě, mít pocit sebepůsobnosti a hrdosti. To se zdá být důležitější nežli blahobyt, který se však opět stává potvrzením narcistického sebeobdivu. To se všem nedaří, a tak přichází do psychoterapie stále více i mladých lidí s nedostatkem sebedůvěry a sebevědomí, ba i s pocitem deficitu vlastní identity. Na jedné straně je to pochopitelné, na druhé straně se občas ptám, zdali si nedělají stres sami. Samozřejmě je přiměřený narcismus zdravý, zvláště ve své dospělé formě důstojného života, ale neustálé zabývání se vlastním egem jde často na úkor zájmu o budování vztahů k ostatním lidem a zabraňuje uskutečňovat takové hodnoty, jako je skromnost, odpuštění, velkorysost, respekt, starost o druhé či o přírodu, žití v lásce a pravdě, jak to zdůrazňoval Václav Havel.
Druhým důvodem přibývajícího stresu je (často přezíravá) dlouhodobá frustrace z nedostatku opory, ochrany mezi lidmi, jen někdy vyplave tato potřeba s nebývalou silou na povrch, často u jedinců, kteří byli příliš alternativně (ne)vychováváni. I zde se jedná o vliv civilizace, kdy lidé očekávají zabezpečení jistoty od státu, tím více, že začínáme žít v epoše neustálého znejistění, kdy následuje jedna krize za druhou.
Přizpůsobení se zátěžové situaci je sice často obdivuhodné, jak člověk manipuluje svůj vnitřek, např. když vytěsní přirozenou, např. agresivní reakci až do tělesné sféry a vyhne se tak konfliktu, což je však i smutné, pomyslíme-li na to, že pak určitou část svého emocionálního života nežije. Jeden ze zakladatelů psychosomatiky Viktor v. Weizsäcker tvrdil, že psychosomatické příznaky vznikají na místě nežitého života a nevykonaného činu. Zároveň vyvolává potlačení (obecně nežití) důležité emoční situace napětí, tudíž opět stres.
Zde se dostáváme k rozlišení stresu, resp. frustraci, která stres vyvolává, na vnější a vnitřní. Vnějším stresem rozumím nezvládnutelnou či nezpracovanou konkrétní situaci, jež vyvolá aktivaci sympatogenního systému útok či útěk, v extrémním případě psychického traumatu se připojí i nadměrná stimulace parasympatiku, panického systému s následujícím stavem nehybnosti. I zde je schopen člověk sebe sama manipulovat, dosahujíc ochranného stavu derealizace a depersonalizace. Přesto, podobně jako v předchozím případě, pomůže tato adaptace často jen krátkodobě, neboť může vést např. k posttraumatické stresové poruše s četnými psychosomatickými symptomy (ve smyslu střídajícího arousal a constriction). M. Ermann zdůrazňuje nebezpečí patologizování těchto pacientů, i když tomu přispívá např. nízká frustrační tolerance s narcistickým nárokem, že ode mne nemá nikdo právo něco očekávat nebo že se mi nemůže a nesmí nic vážného přihodit. To se týká i diagnózy psychosociální či somato-psychické poruchy přizpůsobení.
Zde může tudíž souviset vnější stres s vnitřním stresem. To je též nejčastější situace, s kterou se setkáváme v psychoterapii neuróz a psychosomatických onemocnění. Jedná se o jedince, kteří si sami stojí v cestě ohledně uspokojování důležitých potřeb. Většinou jde o následek negativních zkušeností, takže snaha tyto potřeby naplnit je spojena se strachem z retraumatizace, event. se studem či vinou. Jde o postoje, které jsou rigidní, maladaptivní, a tudíž vedou k frustraci a způsobují stres.
O nárocích na sebe sama a těžkosti se jich zbavit jsem se zmínil již na začátku tohoto pojednání. Někdy si člověk zvykne na stres, potřebuje neustálé adrenalinové nabuzení, což je podobně jako u drog pouze náhražka za intenzivní produktivní a láskyplný život. Oproti některým autorům zdůrazňujícím pouze ony neadekvátní nároky na sebe sama zaujímám pluralitní etiopatogenezu stresových i psychosomatických onemocnění. Často se v tomto případě jedná o trvající reakci na neempatickou výchovu, kdy rodič nereagoval na potřebu dítěte po blízkosti či naopak distanci. Dítě se nenaučilo obé regulovat a reaguje jak na blízkost, tak i na vzdálení důležité osoby bezmocí až zoufalstvím s tělesným doprovodem, či jen tělesnou ne-mocí.
Franz Alexander, který se snažil spojit psychodynamické a neurofyziologické pojetí psychosomatických poruch tvrdil, že se tělesně ve formě příznaku projeví to, co člověk vytěsnil, což je však složitější: vytěsnění sympatikogenní reakce, např. agresivní, se projeví tím více tělesně coby svalové napětí či zvýšený krevní tlak, ovšem zároveň je vytěsněna i parasympatická funkce relaxace a restituce, což se může, jak uvedeno u předchozí kazuistiky, taktéž projevit, např. únavou, stavy slabosti až mdlobami. Co převáží, co z této kombinace vzejde, se nedá předpovědět.
V ještě těžších případech neudělalo dítě žádné zkušenosti s některými bazálními potřebami, tento základ chybí a tak jen bojuje o to, aby nebylo vystaveno situaci, kdy se to stane zřejmé (v psychoterapii se diagnostikuje vývojová strukturální porucha): borderline pacient se nachází neustále v boji o přežití, chybí mu jistota a podpora v životě, je stále na pomezí bezmocné vydanosti, což může odvrátit jen to, bude-li mít on sám moc a převahu, většinou ve formě násilí. Narcista je vydán všanc posuzování okolí, buď selže a ztratí své sebevědomí, či musí dosáhnout toho, aby jej ostatní obdivovali. Nalézá se v neustálém stresu, strachu že bude odhalen a devalvován. V situaci neúspěchu či osobní kritiky, což odmítá přijmout, se objeví psychosomatické poruchy na orgánech, které jsou spjaty s narcistickou problematikou, např. na srdci (které je dnem i nocí výkonné, a naopak je běžným pojmem srdeční selhání), nebo na zádových svalech (jež jsou zodpovědné za vzpřímený, nezlomný a hrdý postoj). V dalším průběhu se může rozvinout narcistická forma deprese.
Nejznámější situace, kterou se psychoterapeuti zabývají, se týká vytěsnění sympatikogenní situace na stres, aktivity směrem k útoku, či útěku, v sociálním kontextu protestu, nesouhlasu, svobodě, což drží připravenost k akci na uzdě. Tato intrapsychická adaptace zátěžovou situaci neřeší, naopak jsou i nadále produkovány stresové hormony adrenalin a cortizol, což vede posléze ke snížení imunity, autoagresivním chorobám, zánětům, hypertenzi a podporuje vývin diabetu.
Přesto se hovoří v psychopatologii o primárním zisku z nemoci (což lze chápat jako formu přizpůsobení se stresu). Jde o to, že v symptomu nachází výraz obě strany konfliktu, jde o kompromisní a pro pacienta zprvu nečitelný výraz jeho problematiky. Odžije si to uvnitř sebe ve formě dystonního příznaku, který patří do kompetence lékaře. Jde tudíž o uspokojení základní a velmi lidské potřeby po sebevyjádření a komunikaci, a zároveň o záchranu psychické homeostázy tím, že se pacient vyvaruje konfrontaci se svým chováním, se sebou samým i ostatními.
Méně často myslí psychoterapeuti na potlačování parasympatické funkce, čehož však v posledních letech přibývá. Mnoho pacientů dokonce přiznává svůj workoholismus, charakterizují se hrdě jako lidé, kteří jsou stále v akci, ambiciózní či naopak stále k dispozici své rodině a potlačují potřebu si odpočinout, dělat toho méně, či si dokonce přiznat sníženou výkonnost. Tím více se hlásí parasympatikus o slovo, opět v deformované formě oněmi opačnými tendencemi, např. ve formě slabosti, snížení koncentrace, mdlob, či znemožňuje příznak nadměrnou výkonnost tinitem či migrénou.
Prvým terapeutickým krokem je uznání dynamiky vlastní reakce, a její porozumění. Mnohé výzkumy prokázaly, že poznání smyslu psychogenního onemocnění má za následek změnu distresu v eustres, (např. důležitost možnosti volby) který ozřejmí cesty k jeho zvládnutí. Na neuronální úrovni jsou pak produkovány neurotropní hormony, jež podporují růst i rozvětvování neuronů, což je podmínkou k tvorbě nových spojení, k učení formou nových interpersonálních zkušeností. Jde tedy o to, zda si řekneme, že něco nezvládneme nebo zda se to pro nás stane výzvou náročnou situaci vyřešit. Paradoxně zajímavé je i pozorování, že pouhé pojmenování psychosomatické poruchy snižuje stresovou hladinu, a uklidňuje, i když to nic neřeší, jen se vzbuzuje naděje, že nějaký odborník pomůže novou procedurou či zázračnými léky a pacient si oddychne, že ono stonání s ním nemá nic společného. Tak vznikají nové a nové diagnózy, jako fibromyalgie, burn out a různé formy vyčerpání, syndrom zahořknutí, sociální fobie a poruchy přizpůsobení.
Poněkud kontroverzní se mi zdá možnost změnit distres ve zvládnutý stres jeho pozitivním přerámováním. Tak bylo opravdu zjištěno, že když začaly uklízečky vnímat svou fyzicky namáhavou a nudnou práci jako fitness training, tak se cítily mnohem lépe a zlepšily se i jejich biochemické parametry, snížila se hladina cortizolu, zlepšil se krevní tlak atd. To ovšem zavání chytrým vykořisťováním, adaptací na kapitalistický systém identifikací s ním. Zde by bylo možno diskutovat otázku, do jaké míry má psychoterapie do sebe zahrnout i konfrontaci s daným společenským řádem.
Stres se samozřejmě odehrává v naší hlavě, v našem těle, a tak má stejně negativní následek týkající se i psychosomatických příznaků strach ze stresu, např. ve formě strachu s jeho nezvládnutím, selháním. Strach z možné retraumatizace je možno zvládnout výše zmíněným přerámováním, spojením traumatické situace s něčím, co z ní vyplynulo jako pozitivum, přinejmenším hrdostí na její zvládnutí.
Nakonec poznámka ohledně mojí počáteční iritace při studiu amerického přístupu k psychodynamice psychosomatických poruch, kde se opakuje pojem podmíněných reakcí (conditioning) v návaznosti na učení I.P.Pavlova a jeho následovníků s terapeutickým fokusem na deconditioning. Naproti tomu se soustřeďuje evropská psychoterapie s její odlišnou filosofickou tradicí na celou osobnost pacienta, na jeho maladaptivní zvnitřněné interpersonální vzorce chování, jež je třeba změnit (např. když perfekcionismus má za následek svalové napětí, bolesti a partnerské konflikty). Obě pojetí lze však spojit tak, že jisté podnětové situace aktivují s nimi spojené charakteristické vzorce chování s následujícími psychosomatickými symptomy.
Aktuální princip týkající se „pavlovovských“ podmíněných reflexů zní: Neurony, které jsou aktuálně aktivované se spolu spojí (tak jako se spojilo jedení jídla s harašením kastrolů v sousední kuchyni, na který reagovaly „pavlovští“ psi produkcí žaludeční šťávy). To mohou neurovědci dnešní technikou prokázat, a zabývat se např. tím, jak toto spojení – vede-li např. k úzkosti u posttraumatické stresové poruchy či nutkavému jednání – přerušit. V mnoha experimentech dokázali, že určitý psychoterapeutický postup rozvolnil tato maladaptivní spojení. Zároveň zjistili, že určité představy a vizualizace mají takovýto přímý neuroplastický vliv na vytvoření, zesílení či zeslabení nových neuronálních synapsí. Oproti psychoterapii, zabývající se obsahy sdělení a jejich interpretacemi, resp. významovostmi, je kladen důraz na maladaptivní spojení těchto obsahů, na podnětové situace a odpovědi na ně.
Působí-li naše psychika (představy, očekávání či přesvědčení) na hmotu mozku (jako by software měnil hardware), resp. na hmotu vůbec, pak není daleko domněnka, že je to možné i mezi lidmi (např. může vést k úzdravě přání po uzdravení od blízkých, či od mnoha osob, což bylo prokázáno). V jednom známém experimentu bylo zjištěno, že hlazení u krys zabránilo vzniku aterosklerózy u krys, ač byly krmeny stravou plnou tuků a cholesterolu, či že dokonce optimistický postoj vedl k vymizení rakovinového nádoru (a naopak u pesimismu). Domnívám se, že budoucnost medicíny záleží ve spojení psychického a spirituálního principu s tělesným fungováním, neléčit jen nemoc nýbrž nemocného člověka.
Literatura u autora.

Text zazněl jako přednáška na 1. olomoucké psychosomatické konferenci
Do redakce přišlo 7.5. 2023
Do tisku zařazeno 1.7.2023
Konflikt zájmů neshledán

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0