PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

JAN PONĚŠICKÝ: PSYCHOPATOLOGIE OSOBNOSTNÍ STRUKTURY- REGRESIVNÍ TOUHA PO DESTRUKTURALIZACI

Psychoanalýza se vyvíjela v opozici k stávající společnosti a odhalovala její slabé stránky a tabuizace. Zprvu šlo o sexualitu a vídeňskou pokryteckou morálku na přelomu 19. a 20. století. První světová válka šokovala svou brutalitou tehdejší osvíceneckou elitu včetně Sigmunda Freuda a přiměla ji, aby se zabývala vytěsňovanou či sublimovanou agresivitou destruktivitou a narcismem.

Po druhé světové válce, v době touhy po autentickém, svobodném a seberealizujícím se žití, vyvstal do popředí konflikt s druhou stránkou, přizpůsobení se hladce prosperující společnosti, módě a tomu co se nosí a co se má (viz Winnicott, Heidegger, Sartre, Adorno a další). Tímto důrazem na perfektnost, výkon a (narcistické) poznání (spíše mužský princip) se dostala do pozadí (vytěsněná) touha po láskyplnosti, romantice, připuštění (Jungovské) animy. Tak se např. slavný psychoanalytik Michael Balint podivoval nad tím, že se jeho pacienti teprve těsně před ukončením analýzy svěřovali s jejich hlubokým přáním po pasivní lásce, být bezpodmínečně milováni.
Spekulativně se lze ptát, zda se naše západní společnost, tak jako výše popsaný vývoj psychoanalýzy, která ji zrcadlí, vyvíjí regresivně, a zda dalším krokem zpět, který předchází pudově-emocionální vývoj, je potlačovaná ještě původnější touha po destrukturalizaci, po rozpuštění jáských struktur, jejímž pozitivním aspektem, pozitivní transformací, by byla schopnost jaksi zapomenout na sebe, vzdát se pěstování vlastního narcistického ega a spojení s universem, tak jak se o to snaží buddhisté, či s Bohem, což je ideálem křesťanů. Negativním modem je již jednou zmíněná maligní regrese, resp. psychopatologický rozvoj rozpadu hranic osobnosti se ztrátou identity u schizofrenie. U ní je toto regresivní přání vzdát se konfrontace s realitou, ohraničení, a tím upuštění od námahy udržovat energetické napětí mezi vnitřkem a zevní realitou nejvýraznější. Avšak i borderline pacient se raději uchýlí k jednoduchému energeticky nenáročnému vnímání reality na buď dobrou, či nepřátelskou, a vyhýbá se tím nesnadné konfrontaci a emoční ambivalenci s daleko složitějším světem. Podobně žije narcista v dimenzi, ve které je buď obdivován, nebo devalvován, takže si např. ušetří námahu,jak posuzovat vlídnou kritiku. A mnozí psychosomatičtí pacienti reagují zjednodušeně řečeno tělesně, čímž se vyhnou nutnosti danou zátěžovou situaci řešit. Tato námaha, jak to prezentoval Freud ve svém strukturálním modelu ono – já – nadjá, záleží v tom, že musíme udržovat pokud možno optimální napětí i součinnost mezi naší pudově-emocionální přirozeností, s ohledem na aktuální reálnou situaci a na morální zásady té které společnosti. Tuto tendenci k destrukturalizaci je třeba odlišit od destruktivity, u které lze hovořit taktéž o boření hranic či sebedestruktivním chování. Naproti tomu přání po zbavení se sebeřízení dle určitých norem je neseno přáním po naprosté svobodě bez hranic, bez nutnosti neustálé sebekontroly. V dosavadním směřování psychoanalytické a psychodynamické psychoterapie šlo též o zbavení se nepřiměřených zábran, ale vždy je v určité parciální oblasti – např. týkající se sexuality, agresivity či přirozeného zdravého narcismu, resp. osobnostního rozvoje. V psychoanalytickém pojetí lze hovořit o deficitu či rezignaci jáské seberegulace i regulace ve vztazích, jakož i o rezignaci na příkazy a hodnoty nadjá.
U bulimie, alkoholismu či zneužívání drog je toto nevědomé přání vzdát se jáského sebeřízení, sebekontroly, morálních omezení (resp. jde o deficity těchto faktorů) nabíledni. To se ovšem projevuje v celkovém chování. Tak již na samém začátku psychoterapie vychrlila 25letá studentka medicíny na terapeutku bez ladu a skladu svoje problémy, která se tím vůbec nedostala ke slovu. To znamená, že se to dělo bez uvážení se náhle svěřit cizí osobě a v podstatě bez zájmu se s názorem svého protějšku konfrontovat. Chyběla zde i snaha se vlastní aktivitou v sobě vyznat. V dalším průběhu terapie se ukázalo, že se vůbec nenamáhá regulovat dle svých potřeb blízkost či raději distanci. K tomu chyběly v dětství podmínky se to naučit, neboť byla bezmocně vystavena rodičovským hádkám a později střídavému bydlení u matky a v nové rodině u otce s jeho přísnou novou ženou. U matky si nevěděla rady, jak snášet její kritiku otce, takže utekla již během studia na gymnáziu ke svému příteli. Bulimie, party s alkoholem či drogami byly většinou odpovědí na zátěž, jak v souvislosti se studiem, tak i během vztahů se spolužáky či partnery. Není divu, že již několik let žije „raději“ v nezávazném vztahu s mnohem starším lékařem a nechává se od něj prakticky zneužívat. Výhoda záleží v tom, že nemusí nic řešit, budoucnost nechává, jak se ukázalo ve všech směrech otevřenou. V alkoholovém či drogovém opojení zapomene na životní výzvy a o nic se nestará, což bylo mnohdy velmi riskantní. Navíc si dělá stres sama. Cítíce svoji slabost (ega) jí kompenzuje snahou po perfekcionismu, což jí po nějaké době opět přetíží.
Diagnostický i terapeutický úkol záleží mimo jiné v rozlišení, zdali jde o nedostatečně vyvinutou strukturu osobnosti, o strukturální deficity (např. coby následek emocionální a výchovné deprivace v dětství), či o výše zmíněné přání zbavit se sebekontroly a společenských zábran, zvl. jako následek psychosociální zátěžové situace.
Problém záleží i v tom, že její touha a tendence nebudovat silné, sebevědomé a resilientní ego vedla k tomu, že jsou tyto struktury její osobnosti křehké, nedostatečně vytvořené, tj. deficitní. Otázka, jež se během psychoterapie opakovala, zněla: je vhodnější napřed pracovat na její frustrační toleranci, motivaci se učit řešit náročné situace a nevyhýbat se jim například i abúzem drog či jídla, anebo se v prvé řadě zabývat její biografií a zvědoměním výše popsané psychodynamiky. Čím je možno takovou pacientku motivovat, aby udrřovala vlastní narcistickou rovnováhu, dbala o vlastní důstojnost s zabývala se tím, jak vytvářet a udržovat spolehlivé vztahy? Zvláště když pomyslíme na to, že náš mozkový emocionální limbický systém přijme jen to, co je uspokojivější než to předchozí (Roth). Zde se můžeme poučit z vývoje dítěte po narození, které by bylo raději i nadále v teple a bezpečí matčina lůna a o nic se nemuselo starat. Proto též často pláče, avšak nová zkušenost sebepůsobnosti převáží, když zjistí, že stačí zakřičet a hned přijde maminka (v psychoanalýze se mluví o stadiu všemohoucnosti). Podobně nutnost se od matky separovat a osamostatnit je kompenzována radostí chodit, vzdálit se a projevovat vlastní vůli, říct ne či zadržovat stolici (opět jde v klasické psychoanalýze o anální stadium, o agresivně-individuační fázi). Podobně je tomu u učení se řeči, kdy se tomu v prvé fázi dítě vzpírá, produkuje raději vlastní řeč s neologismy, než převáží uspokojení nad širší možností komunikace. A během dospívání i dospělosti jde o odvahu autenticky žít, což s sebou nese i různá rizika a oběti, až posléze převáží uspokojení nad vlastními schopnostmi utvářet svůj vlastní život tak, aby byl krásný a abych mohl být na sebe hrdý. A to regresivní přání vzdát se strukturalizace vlastního života je možno uskutečňovat progresivně skrze relaxace, meditace a příklonem ke spiritualitě, spojením se s něčím vyšším, resp. dosažením zduchovění našeho já. U bulimické pacientky může jít i o vnímání jejího zázračného těla, respekt k němu a vděčnost za možnosti, které se v životě nabízejí.
Rozlišení mezi vývojově podmíněnými strukturálními deficity a regresivním přáním vzdát se námahy žít, strukturovat svůj život, mít ho pod kontrolou a snažit se o vyváženost mezi vlastní přirozeností (pudově-emočním prožíváním), morálními zásadami a adekvátním chováním v nastalé situaci, či nechat se raději žít bez zábran je nejenom teoreticky zajímavé, nýbrž i důležité s ohledem na terapeutický postup.
V prvém případě jde o to budovat jáské sebeřídící funkce, např. vůli se nepoddávat horečnému jedení či pití alkoholu, jde o posílení sebeovládání, schopnosti se něčeho vzdát co škodí sobě i ostatním, tedy i o jáskou funkci vcítění do sebe i druhých, o posílení frustrační tolerance, o jáskou funkci anticipace vlastního chování, o hodnoty a smysl života. Terapie se podobá jakési dovýchově, probíhá na vědomé a předvědomé úrovni vis-a-vis.
Naproti tomu lze u regresivního přání po odhození sebekontroly, nutnosti regulovat své chování s respektem k jeho účinku na okolí předpokládat již strukturovanou osobnost, která „pouze“ rezignovala na námahu se ovládat (např. u výše zmíněné pacientky, která úspěšně absolvovala studium medicíny, k čemuž jsou zapotřebí dostatečně vytvořené jáské funkce). Terapeuticky smysluplné je přiblížit pacientovi vznik a porozumění tomuto chování, poukázat na jeho důsledky a motivovat ho k aktivnímu kreativnímu a odpovědnému způsobu života.
Pojem struktury osobnosti a strukturálních poruch procházel v psychoanalýze proměnami. Výše zmíněný první psychoanalytický strukturální model ono – já – nadjá zobrazuje vývojový krok dítěte mezi třetím a šestým rokem, které se přestává ve svém chování řídit dle principu slasti a strasti, akce a reakce, a které vmezeří mezi podnět a reakci morálně-sociální úvahu (já a nadjá) a strategii, jak uspokojit své potřeby v realitě.
Později, v období vytváření tzv. jáské psychoanalytické psychoterapie, se tato soustřeďovala na vývojové deficity jáských funkcí, např. frustrační tolerance, schopnost introspekce, emocionální diferenciace a anticipace (u psychosomatických poruch), symbolizace a mentalizace, schopnost navazovat a udržovat vztahy, a samozřejmě na schopnost sebeřízení jak vlastního jednání, tak i svého vnitřního světa, zvl. emocionálních impulsů, dále šlo o poruchy vývoje od ambitendence k ambivalenci, o vytváření identity atd.
Dalším fokusem psychoanalýzy se stal vývoj a regulace narcistické rovnováhy, tedy sebeocenění. H. Kohut považoval tento celostní vývoj osobnosti, zejména sebeúcty a důstojnosti a jeho poruchy za nadřazený emocionálně-pudovému vývoji. Razil prožitkově bližší terminologii, soustřeďuje se na vývoj self (německy selbst), sebepojetí, sebeprožívání a sebeobrazu, což se děje ve vztazích. Strukturálními poruchami je pak míněna např. nedostatečné ohraničení osobnosti ve vztahu k druhému, či narcistický pocit jak méněcennosti, tak i nadřazenosti, difuzní identita, zastavení vývoje a růstu osobnosti (kreativita, seberealizace).
Obě poslední pojetí lze spojit tak, že jáská funkce intro-i exterocepce vytváří naší sebereprezentaci, self. Lze se ptát, jaký to má (evoluční) smysl. Naše sebepojetí lze přirovnat ke kompasu, dle kterého můžeme okamžitě reagovat na nejrůznější situace, např. regulovat blízkost či distanci ve vztazích.
V dřívějším psychoanalytickém pojetí zaujímá tuto funkci náš charakter, jenž má však spíše obraně strukturující charakter. V teorii objektních vztahů mají strukturující charakter interpersonální zkušenosti, dle kterých se v životě řídíme, psychopatologie pak záleží jednak v jejich neadekvátnosti, dětském či extrémním charakteru, jindy v konfliktovosti. Za strukturální poruchu osobnosti je odpovědný vývojový deficit, více méně chybějící určité základní lidské zkušenosti (týkající se např, rané emocionální vazby, či absence láskyplné zkušenosti).
DISKUSE
V souvislosti s tímto vývojem mi jde o rozšíření pojmu struktury osobnosti a s tím spojených poruch. V prvé řadě mi je nápadné, že jde o psychické struktury, vnímané jako zvnitřnělé zásady či hodnoty, které se stanou syntonní s vlastním sebepojetím, s vlastní osobností. Tyto abstrakce vznikají tak jako závěry z dosavadních zkušeností, tak i jako identifikace s vnímanými hodnotami důležitých vztahových osob či skupin. Samozřejmě musí člověk vyzkoušet život dle určitých hodnot, zda tato „námaha“ je vyvážena uspokojením z pevnosti vlastní osobnosti, přinášející jisté zklidnění při sledování jasného smyslu v životě. Strukturální poruchy pak záleží ve více méně absenci jasné hodnotové orientace, či dokonce v tendenci se neřídit dle čehokoliv. K těmto úvahám mně vede stále menší respekt k humanistickým hodnotám a jejich relativizace téměř na celém světě. Sem patří i úvaha, zda tragické psychické trauma, např. znásilnění, může rozbít důvěru a víru v platnost a dodržování oněch pozitivních lidských hodnot. Podobným směrem může působit i drogová závislost, když člověk za získání drogy obětuje, resp. ztrácí svoji důstojnost i jakékoli zábrany. Dále se nabízí paralela mezi erozí hodnot s následkem přibývání libovůle a agresivity se stále častějším výskytem rakoviny. Zhoubný nádor nebere ohled na své okolí i celkovou homeostázu v těle a agresivně se šíří do okolí.
Souvisí strukturální psychopatologie se vznikem psychosomatických onemocnění? Původní spontánní psychosomatické reakce novorozence jsou postupně nahrazeny volním, intencionálním chováním, podporované vývinem vědomí i sebevědomí a rozvojem řeči. To znamená, že je důležité jak spojení vědomí, potažmo psychiky s tělesnem, tak i vymanění psychiky z původního automatického somato-psychického spojení. Když tomu tak není, tak může nabýt původní somato-psychické reagování charakter tělesného příznaku.
Za zmínku zde stojí i jedna hypotéza vysvětlující vznik nádorových onemocnění, která souzní s hypotézou chronického narušení imunitního systému stresem. Chronický stres s pocitem zahořknutí a bezmoci může vést k tomu, že se pacient vzdá možnosti žít dle nějakých pravidel, nějakého řádu – a to je i podstata vzniku a růstu nádorů, totiž ztráta organizovanosti, buňky se rozmnožují bez hranic, autoagresivně. Psychoterapie má v tomto pojetí pomoci si udělat v životě pořádek, který nastolí i přirozený řád v našem těle.
Nakonec se znovu vrátím i v této souvislosti k otázce, jak se projevuje strukturovanost osobnosti navenek, ve svém chování. Jde o řízení se určitými zásadami a jednání dle zvnitřnělých hodnot? Samozřejmě mám na mysli hodnoty a ideály, které nás hluboce uspokojují a mají za následek vnitřní mír i radost ve styku s lidmi, s celou přírodou. To totiž chybí u „negativních“ hodnot a zásad, jako např. „oko za oko, zub za zub“, či „buď já nebo ty“, místo odpuštění, místo „my oba“,
Jak vzniká a se utváří naše hodnotová orientace? Dítě se zprvu identifikuje (přebírá) s pohledem a představou své matky o něm, což se modifikuje identifikacemi s jinými blízkými osobami a konec konců i s nevědomou identifikací s hodnotami té které společnosti. Přitom zakouší a zkoumá, zdali je chování dle těchto hodnot okolím akceptováno (odměňováno) a zdali jej vnitřně uspokojuje. V psychoanalytickém žargonu jde o rozvoj a diferenciaci self (H. Kohut), vlastního sebepojetí, dle kterého člověk jedná, jde o dynamickou strukturu naší osobnosti, což úzce souvisí s pojetím autonomního (oproti heteronomnímu) svědomí dle Ericha Fromma.
Vrátíme-li se opět k strukturálnímu psychoanalytickému modelu, ono-já-nadjá je nápadné, že se, zvl. v období rozkvětu jáské psychoanalýzy soustřeďovala pozornost na strukturální deficity jáských funkcí a daleko řidčeji na deficity nadjá. Psychopatologie nadjá se může týkat jak nedostatečné depersonifikace (kdy nadjá reprezentuje rodičovskou autoritu a netransformovalo se do vlastních norem chování), tak i (eventuelně s tím související) chybějící či nezvnitřnělou hodnotovou orientací či chováním se dle maladaptivních nebo asociálních hodnot, často jen na základě splynutí s určitou skupinou a jejich zásadami. Zdá se mi, že důvodem, proč se tím psychoterapeuti neradi zabývají, je obava z moralizování, ale i nejistota, jaké hodnoty jsou závazné, resp. správné. To by však nemělo terapeuty odrazovat od toho, aby to v terapii tematizovali.
V psychoterapii jsou tudíž témata projevování, potřeby i významu lásky a pevné osobnostní struktury často zanedbávány. Domnívám se, že nás psychoterapeuty by mohlo v naší práci motivovat fakt, že se snažíme „v malém“ dosáhnout toho, co chybí celé naší současné společnosti: Důstojný život v prostředí jistoty a lásky. Psychoterapie včetně psychoanalýzy by měla být opět znepokojující až revoluční v opozici vůči současnému trendu bezproblémového fungování a výkonnosti jakož i libovůli. Měla by klást větší důraz na potlačování láskyplnosti a platnosti univerzálních etických hodnot. Je-li dnešní doba charakterizována nejistotou, pak je tím víc třeba mít pevný charakter s jasnou „biofilní“ hodnotovou orientací.
Nemohu si odpustit krátké zamyšlení nad tím, jak důležitá je jasná hodnotová orientace i u psychoterapeuta. Tento problém se diskutuje nejen v psychoterapii, nýbrž např. i ve filozofii. Jak si lze cenit fenomenologickou filozofii, když její čelný představitel a spolutvůrce Martin Heidegger nechal ještě po druhé světové válce znovu otisknout svůj předválečný esej, v kterém opěvuje „velikost a vnitřní pravdu nacismu“? Pikantní na tom je přesvědčení, že fenomenologickému myšlení se zjevuje skutečnost (pravda) taková, jaká opravdu je.
V psychoterapii je tento problém palčivější, neboť je psychoterapeut, ať chce nebo nechce, vždy v některém směru identifikačním vzorem pro pacienta. Ale může být dobrým psychoterapeutem člověk, který lže a podvádí, na kterého není spoleh? To každý pacient vycítí, testuje psychoterapeutův skutečný zájem, laskavost a respekt, nechce se např. cítit jen jako objekt jeho „vědeckého“ přístupu či spíše manipulace.

LITERATURA:
1. Bauman, Z.: Das Vertraute unvertraut machen. Hoffmann & Campe, Hamburg, 2017
2. Benson, H.: Heilung durch Glauben. Wilhelm Heyne Verlag, München, 1997
3. Dispenza, J.: Du bist das Placebo. KOHA, Burgrain, 2014
4. Fromm, E.: Der moderne Mensch und seine Zukunft .Europäische Verlagsanstalt, Frankfurt am Main, 1967
5. Habermas, J.: Theirie des kommunikativen Handelns, Band 1.Suhrkamp.
i. Frankfurt am Main, 1981
6. Hamilton, D.: How your mind can heal your Body. 2008 by David Hamilton
i. Deutsch : Achte auf deine Gefúhle. Ullstein, Berlin 2012
7. Heidegger, M.: Der Satz vom Grund. Neske,Pfullingen, 1971
8. Kohut, H.: Narcismus . Suhrkamp, frankfurt, 1983
9. Krause, R.: Allgemeine psychoanalytische Krankheitslehre. Kohlhammer, Stuttgart, 1998
10. Merleu-Ponty, M.: Die Phänomenologie der Wahrnehmung. Gruyter, Berlin, 1976
11. Pascal, B.: Gedanken. Wissaenschaftliche Buchdesellschaft, Darmstadt, 2016
12. Poněšický, J.: Proces změny v dynamické psychoterapii a psychoanalýze. Triton, Praha 2019
13. Poněšický, J. (Ed.) : Duše a tělo v psychosomatické medicíně. Triton, Praha 2021
14. Poněšický, J. : Člověk a jeho postavení ve světě. Triton, Praha 2006
15. Roth, G.: Das Gehirn und seine Wirklichkeit. Klett-Cotta, Stuttgart, 2017
16. Schnack, G.: Die Vagus Meditation, Thieme, Stuttgart 2022

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0