Vydání 4-2017
ÚVAHY
-
Zobrazení: 0
HONZÁK R.: CO SE SOCIÁLNÍMI VLIVY?
Když se pětatřicetiletý jihoafrický psychiatr nechával okouzlovat fanfárou barev podzimu na severovýchodě USA, kam poprvé přijel na studijní pobyt, netušil, že se ho za krátký čas zmocní tesknota, padne naň deprese a že díky (sem skutečně „díky“ patří) své stálé zvídavosti a blízkosti laboratoří, v nichž se pracovalo s melatoninem, z té šlamastyky nejen vyklouzne, ale ještě vykouzlí objev: sezonní (zimní) depresi.
Máme tu od těch dob novou nemoc s částečnou znalostí (spouštěč) etiopatogeneze, přesně popsanými příznaky, vymyšlenou léčbou – což se tak často nestává – a k ní otázku: patří její vznik do oblasti biologické, či sociální? Podle mého názoru do obou. A je tu další otázka: Máme pacienta léčit antidepresivy, světlem, psychoterapií, nebo ho poslat zpátky domů. (do Bráníka, do lékárny, do…), kde tyto obtíže jakživ neměl a pravděpodobně do budoucna ani mít nebude? On tedy by se spíš vrátil do Captowne…
Pověstná londýnská mlha, řekněme si poctivě, že to byl smog, byla (na rozdíl od stromečků okolo Břežánek ) příčinou vysokého výskytu křivice mezi dětmi, které v tomto prostředí vyrůstaly, takže porucha si vysloužila dokonce název „anglická nemoc“. Prevence je jasná a londýnští konšelé dosáhli toho, že když jsem do jejich metropole v 80. letech minulého století přijel, vzduch zde byl čistší než v Praze.
Občan Pinel původně vůbec nechtěl vést první psychiatrickou revoluci; blázny osvobodil z okovů kvůli tomu, že je hodlal použít co pokusné osoby na vyzkoušení své nové léčebné metody. Tu pak chtěl uplatnit na široké populaci otřesené sociálními změnami po VFČR (to je na paměť VŘSR zkratka pro Velkou francouzskou červencovou revoluci). Pinel totiž pozoroval chorobné projevy obyvatel Anglie, které právem připisoval skutečně revolučním socioekonomickým změnám té doby.
Jeho současník a organizátor námořní medicíny (zavedl například účinná preventivní opatření proti kurdějím) admirál Thomas Trotter napsal na margo „nervózních nemocí“ následující varování: Nervózní stavy jsou v Anglii natolik rozšířené, že ohrožují národní komerční mohutnost a nezávislost… dělají z nás snadnou kořist nájezdníků, a nakonec nás změní v národ otroků a idiotů.
Philipa Pinel totéž očekával ve zmatky zmítané Francii a jako terapii měl připravenou „morální léčbu“, kterou bychom dnes viděli jako cosi mezi KBT a I. P. Pavlovem. Největší problém představovalo prý přesvědčování paranoidního Konventu jednak o čistotě jeho úmyslů a zadruhé a především, že osvobozovaní tvorové jsou skutečně lidé s lidskými právy, nikoliv bytosti pokleslé na animální úroveň. Bylo jich celkem třináct, Fleuryho obraz znázorňující osvobozování desítek obětí je výsledek peněz a nápadu jeho syna. Nikdy to tak, jak je tam vyvedeno, neproběhlo.
Obyvatelstvo Evropy decimovaly epidemie smrtících infekcí, jindy – dalo by se říci v obdobích relativní pohody – je sužovaly epidemie funkčních obtíží, na které se neumíralo, které ale představovaly jev, který byl zřetelný a který byl hodnocen v jistém smyslu také jako nemoc. Anglie nám tak dala do oběhu pojmy hypochondrie a splín, což odkazuje na symptom označovaný později jako syndrom lienální flexury, častý u funkčních gastrointestinálních obtíží. Velká epidemie velké hysterie v období fin de siécle končí záhy po smrti největšího mága v této oblasti, Jeana Martina Charcota. Freud, který se u něj vyučil, už dobíral mezi zlomky předchozí klientely.
Úpadek velké hysterie se završuje v šedesátých letech minulého století. V mém pregraduálním curriculu se diferenciální diagnóza mezi epileptickým a hysterickým záchvatem podrobně probírala v interně, neurologii a psychiatrii. Na začátku šedesátých let byl v psychiatrické léčebně velký hysterický záchvat denním chlebem. Od roku 1968 jsem neviděl ani jeden, až by se mohlo zdát, že byl rozdrcen pásy ruských spřátelených tanků. O to více se začalo objevovat funkčních obtíží, somatizací a dalších podobných jednotek, které dnes tvoří 20-25 % klientely praktického lékaře a až 50 % návštěvníků gastroenterologických ordinací.
Je tu tak velký rozdíl? Popis obtíží se téměř překrývá: Ženská hysterie byla tehdy běžnou diagnózou, náležející výlučně ženám a dnes už lékařskými autoritami neuznávaná. Byla to oblíbená diagnóza v západní Evropě ve viktoriánských dobách, přidělovaná ženám, u nichž se vyskytoval široký okruh příznaků zahrnující mdloby, nervozitu, zadržování tekutiny v těle, pocity dyskomfortu v břiše, nespavost, pocity dušnosti, spazmy, předrážděnost, nechutenství jak ve vztahu k jídlu, tak ve vztahu k sexu a „tendence vyvolávat problémy, “ Dnešní výklady se vesměs shodují na tom, že šlo o reakci na nerovnoprávné postavení žen. Nejslavnější Freudova pacientka, která předvedla vše, co hysterie tehdy nabízela, Anna O, neboli Berta von Pappenheim, se stala nakonec zapálenou feministkou, což dostalo její portrét na německé známky.
Chronický únavový syndrom (CHUS = CFS) není ničím novým, první podrobné medicínské popisy jsou téměř půldruhého století staré a mezi prvními obětmi byla schopná a neskonale obětavá Florence Nightingalová, na jejíž počest se slaví 12. květen – její narozeniny – únavou (jak jinak si mám představit Mezinárodní den únavy?) a její souputník z Krymské války, demobilizovaný seržant Charles Dawes , který byl po několik desetiletí bedlivě a bezvýsledně (diagnóza byla přiřčena z rozpaků, na něco ho uznat museli) sledován armádními lékaři, neboť armáda mu vyplácela žebráckou rentu až do jeho 96 let, kdy zemřel na srdeční slabost. Vzhledem k předchozímu výkonu obou těchto obětí CHUS lze uvažovat rovněž o vyhoření.
Jinak vyhoření moc nebylo až do Freudenbergera, který je viděl jako tělesnou i psychickou exhausci následkem chronického stresu, k němuž se postižení dopracovávají neúměrným očekáváním toho, co by měli dosáhnout. Však jeho knižní publikace také inzeruje, že je to cena za úspěch. Podle popisu trval jeho stav naprosté neschopnosti k systematické práci něco kolem tří měsíců. U něj to něco znamenalo, protože když to překonal, pracoval až do posledních dnů většinou víc než 12 hodin denně. Dnes je ochoten prohlásit se za vyhořelého každý, kdo není spokojen nikoliv se svými výsledky, ale se svou prací a se svým zaměstnavatelem.
K inflaci syndromu vyhoření a jeho zpřístupnění širokým vrstvám uživatelů přispěla i pokračovatelka Freudenbergerova odkazu Christine Maslachová, která jednak rozšířila okruh příznaků vyskytujících se při syndromu vyhoření, rozdělila je do tří okruhů či skupin, tělesného a psychického vyčerpání, ztráty uspokojení a potěšení z práce a odcizení – depersonalizace. Na ten poslední pak položila největší důraz při diagnostice .
Druhý posun spočíval v tom, že nevyzdvihovala jen osobnostní faktory a osobní chyby (=nesprávné postupy) postižených, ale také vzala v úvahu vlivy pracovního a sociálního prostředí. Sama k tomu řekla v jednom rozhovoru pro média: Moje současná práce je zaměřena na vývoj konceptuálního modelu procesu vyhoření, který postihuje zásadní vztahy mezi osobnostními, sociálními a kontextuálními faktory. Můj přístup spočívá v posouzení interakcí mezi jedincem a situačními faktory na pracovišti. V pracovním prostředí jsem identifikovala šest základních charakteristik, které mohou v interakci s osobností pracovníka predikovat vyšší riziko vyhoření.
Z analýz vyšlo těchto šest faktorů:
- nadměrné množství práce;
- nespravedlivé poměry a praktiky v pracovním prostředí;
- nedostatek sociální podpory;
- malé kompetence v pracovním procesu;
- práce v prostředí konfliktů hodnot;
- nedostatečná odměna, ať už ve smyslu ekonomickém nebo psychosociálním.
Za jedinou zásadní charakteristiku syndromu vyhoření považuje Maslachová nežádoucí až patologický osobní obrat směrem k negativnímu pólu nejrůznějších hodnot, ať už jde o zdraví, energii, nezájem a odcizení, cynismus, negativní postoje k práci, k organizaci či spolupracovníkům.
Dnes se začíná projevovat v Evropě „epidemie burnout“, přestože se to navenek tak nejeví. Alespoň mně ne. Nicméně čerstvý sborník převážně německých a britských sociologů a dalších odborníků to tak vidí. Bodejť by neviděl, když burnout je definován (pro potřeby narcistů?) už jen jako frustrace z toho, jak málo je práce vyhořelého oceňována. Je to přibližně stejný postup, jako když jsme posunutím normy glykemie vyrobili škrtem pera půl milionu diabetiků z těch, kteří byli ještě pár minut předtím označeni jako lidé trpící zhoršenou glukózovou tolerancí.
A tak se znovu vynořuje legitimní otázka, kterou položil více než před čtvrtstoletím Bruno Latour , a to zda je věda odrazem reality, nebo sociálním konstruktem. Spolu s tázajícím jsem toho domnění, že je tím druhým. V případě epidemie burnout se mi nutkavě vnucuje, že sociologie napřed musela plno postižených vyrobit, aby je mohla posléze do kategorie postižených zařadit. A naříkat nad tím, že jde o vyčerpanost střední třídy v neo-kapitalistickém systému, kde se po lidech chce, aby chodili do práce, protože chtějí, a nikoliv proto, že musí. A aby se v té práci s rolí pracovníka ztotožnili.
A tak zatímco vyhořelí se dočkají role pacienta, unavení, navzdory tomu, že splní všechna Fukudova kritéria, ostrouhají a budou opět hledat nějakého psychiatra, který se nad nimi smiluje a vyrobí jim důchod pro F32.2.
Vynechme část populace, která pracovat nechce a nebude a již více než sto let pěje hymnu, kterou mě naučil kdysi dědeček: Buď zdráv a vyhýbej se práci / nás práce neživí / nás živí magistrát / za zlatej šedesát / můžem na práci s.át / i na ten magistrát. Pak je tu vždy podmnožina, pro niž bude z mnoha důvodů – biologických, sociálních i psychologických – každá doba „těžká“ a budou v ní selhávat. Ale pak je tu úkaz, který stojí za úvahu, a to že když celá společnost žije v poměrném blahobytu a pohodě, skupina „neschopných“ se rozšíří.
Napadá mě k tomu ještě jedna věc: spirituální témata se vynořují mnohem více tehdy, když je zle, než když je dobře. Připomeňme třeba svatou (tehdy pouze blahoslavenou) Anežku na konci osmdesátých let, nebo to, jak mnoho lidí si vzpomene na Svatováclavský chorál, když národu teče do bot. Jestli ta únava, vyhořenost, exhausce, acedia, depka a všechny ty choroby bez patologicko anatomického nálezu nejsou známkou krize duchovní dimenze. Tu zatím český národ proklamující, že je nejateističtějším společenstvím na světě, sytí hlavně špiritusem. Což dále vede k morbiditě zcela jiného typu (metyl už snad z trhu zmizel).
Praha 15. října 2017, radkinh@seznam.cz
Co vím, není tu žádný konflikt zájmů; píšu to jako svůj názor.
Web7master s.r.o.