Vydání 3-4/ 2021
ÚVAHY, ESEJE
PONĚŠICKÝ J.: KAM SE UBÍRÁ PSYCHOTERAPIE?
Odpověď: Tím směrem, kterým se ubírá naše civilizovaná společnost. Ve formě kritické reakce na ni, či přizpůsobením se, jak v ní bezproblémově fungovat:
Stále více a více v co nejkratším čase; důraz je kladen na výkon a ekonomickou efektivitu. Proto, dle mého vědění, na celém světě „vyhrává“ kognitivně behaviorální psychoterapie či i jiné formy krátkodobé terapie zaměřené na příznak. Výzkum efektů léčby, sledovaných většinou krátkodobě, tento trend potvrzuje. Teprve v posledních letech se ukazuje, že déletrvající terapie, např. psychoanalytická, předčí KBT dlouhodobými kladnými výsledky.
Ale i KBT se ubírá směrem od viditelného chování, resp. podmíněného reagování a programování, ke kognitivnímu i emocionálnímu prožívání a v tomto duchu i k imaginaci nejen alternativního chování, nýbrž i k důrazu na motivaci se novým způsobem chovat.
Dalším trendem je medicinalizace psychoterapie, tj. její deklarovaná oprávněnost jen jako léčby psychických či psychosomatických poruch a onemocnění. Háček je v tom, v čem již poruchu vidíme a jak ji diagnostikujeme: Co je zdraví a co je již nemoc? Je nezdravé se maximálně přizpůsobovat tlakům společnosti, je možno započítat do psychopatologie difuzní identitu, „syndrom zahořknutí“, mobbing či nešťastné manželství? Mají lidé s psychickými problémy nárok na psychoterapii hrazenou nemocenskou pojišťovnou? Neredukuje celý tento trend psychoterapii pouze na vykonavatelku společenské zakázky obnovení pracovní schopnosti, opětného (stejného) fungování?
Psychoterapie by měla získat patřičnou vážnost a uznání. Proto bychom se měli ve větší míře věnovat její popularizaci, vyvracet předsudky a ohradit se proti její devalvaci – dokonce i ze strany lékařů. Bylo by třeba vysvětlovat, že příznaky, se kterými přichází pacient k terapeutovi, jsou výsledkem dosavadního vedení života a uzdravení vyžaduje často podstatnou změnu životního postoje i životosprávy, jde o svízelnou práci na sobě. Je třeba zdůraznit, že nejde jen o popovídání, nýbrž o hlubší porozumění a o to, umět se dát k dispozici, a poté navodit otevřený smysluplný rozhovor, který umožňuje pracovat na sebepoznání i možnostech změny. To není snadný úkol, to předpokládá náročný psychoterapeutický výcvik
Kriticky, ba podvratně ke společenským poměrům, se již od počátku stavěla psychoanalýza. Zprvu se zabývala tabuizováním sexuality, později, v období charakterové analýzy a neo-psychoanalýzy poukazovala na neblahý účinek zvnitřněného přizpůsobení, kladouc důraz na individuaci, nezávislost a svobodné „pravé já“ (Winnicott). Tento posléze i společenský proud směrem k seberealizaci časem překročil svůj emancipační zenit, vyvíjeje se jednostranně k sebestřednosti a individualismu (se stále menším zájmem o skupinovou psychoterapii). Na tento vývoj jakož i na trend vědecké objektivnosti („evidence based medicine“) reaguje psychoterapie důrazem na podpůrný vztah a vůbec na kvalitu vztahu mezi terapeutem a pacientem coby nejdůležitějším terapeutickým faktorem (Poněšický 2019). Vztahová psychoanalýza a z ní vzešlá psychodynamická psychoterapie jdou ještě dál, zabývají se intersubjektivitou. Jde nejen o vznik typického vztahu a typické interakce (vzdát se přenosů, projekcí z obou stran), nýbrž o to „třetí“ (Ogden), o to, co vzniká mezi námi (atmosféra, důvěra či nedůvěra, chlad či vřelost), co nás spojuje či rozděluje a jak se na tom oba podílíme. Jde tudíž i o větší demokratičnost a rovnoprávnost v psychoterapii.
Jinou kritickou reakcí na tento společenský vývoj je zavedení spirituality do terapie. Oproti „body turn“ před 30 až 40 lety se dnes hovoří (píše a praktikuje) o spirituálním obratu, a to nejen v psychoterapii, nýbrž v celé medicíně. Tak je v nemocnicích v USA či v Anglii běžná spolupráce mezi lékaři a přírodními léčiteli. Stejně jako považujeme za základní potřeby nutné ke zdravému životu jistotu, spolehlivé vztahy na jedné straně a individuaci, osobnostní vývoj na straně druhé, je možno přemýšlet o spirituální potřebě, tak důležité k udržení zdraví, potažmo přežití, o roli víry a naděje coby vrozených evolučně výhodných dispozic. Jsem nejen homo sapiens, nýbrž i homo religiosis. Tomuto „spirituálnímu obratu“ v medicíně je věnována stále větší pozornost. Ruku v ruce je zkoumán vliv placeba – opět víry v něco mocného, co uzdravuje. Psychosomatickým pozadím těchto úvah je pojem oduševnělého těla a recipročně ztělesněného duševna (Poněšický, 2021). Láska, láskyplné vztahy uzdravují, zmírňují stres a posilují náš imunitní systém. Jak zřídka se vyskytuje v anamnézách pacientů otázka, zda chybí láska!
Zrovna v nedávné balintovské skupině představila jedna terapeutka 55letou pacientku s bolestmi, závratěmi a depresemi, protože jí jde na nervy, jak se tato žena dožaduje stále nových rozhovorů, i když má od ní vlastně více pozornosti a času nežli jiní pacienti na psychosomatické klinice. Pacientka vyrůstala na statku, kde na ni neměli rodiče dost času, oženila se s řezníkem a pracovala u něj jako prodavačka, a poté, co došlo k insolvenci, získala zaměstnání jako vychovatelka. Terapeutka nevěděla, co od ní ta pacientka vlastně chce, ale raději se jí nezeptala, o co jí jde. Vůbec se jí nezeptala, zdali má lásku v manželství, zda miluje a je milována, ač je to to nejdůležitější v životě.
Jakým směrem se ubírá daseinsanalýza, to přenechám těm, kteří v tomto duchu pracují. Poznamenám pouze, že nejvýznamnější francouzský fenomenolog Maurice Merleu-Ponty kritizuje vědeckou objektivitu, dle níž je svět pouhým divadlem, jeho vnímání mechanickým procesem a člověk se takto stává nezúčastněným pozorovatelem, což neodpovídá našemu skutečnému bytí v přirozeném světě, vzájemné bezprostřední interakci. Jejím základem je dle něj nikoli vědomí či bytí (dasein), nýbrž tělesné vnímání, které je nezkreslené a od nějž se odvíjí pravdivé prožívání světa. Razí termíny jako brut, sauvage (syrové, divoké bezprostřední vnímání) a dále pravdivé vnímání charakterizované vzájemnou komunikací a spojením (comunio). Přesto, když se zamýšlím nad fenomenologií, mně něco chybí a ptám se, zda se nám svět prostě jen zjevuje, či zda je podmínkou pravdivého vnímání láskyplný vztah (nejenom otevřený rozjímavý, tj. kontemplativní, postoj, „besinnliches denken“ u Heideggera). Tím, co brání oné láskyplné spoluúčasti během psychoterapie na obou stranách, by se mohla daseinsanalýza v budoucnosti zabývat. Vnímat svět takový, jaký je, znamená jej vnímat srdcem. To již dávno předtím popisovala indická filozofie, jež navíc tvrdí, že podmínkou pravdivého vnímání je identifikace s jeho předmětem, bytí tím, co vnímám.
Další téma: Nejen u daseinsanalýzy mám někdy dojem, jako by psychoterapeuti zapomněli, že má člověk mozek s jeho stresovým a uklidňujícím systémem, se spojením s vegetativními centry, které řídí pochody v našem těle. Vždyť většina pacientů trpí následky nezvládnutého stresu. Narážím na vhodnost integrace psychoterapie s výsledky výzkumu mozkové činnosti ve spojitosti se stresem a imunitním systémem. Už dnes existují pojmy jako psychoneuroimunologie, neuropsychoterapie, neuropsycho-analýza a dokonce i neurofilozofie.
Nakonec nadhodím otázku, zda lze obecně odpovědět na dané téma. Zastávám spíše pluralistický názor, že je mnoho druhů psychoterapie s odlišným filozofickým zázemím, a i stejný pojem, jako např. seberealizace, má různou náplň u humanistické psychoterapie či u jógy spojené s ayurvédou. Navíc potřebuje každý pacient individuální přístup s druhem psychoterapie, která odpovídá jeho osobnosti i jeho strádání.
doc. MUDr. PhDr. Jan Poněšický, PhD., 19. 7. 2021
Web7master s.r.o.