Vydání 1-2/ 2022
ÚVAHY, ESEJE
JAN PONĚŠICKÝ: SROVNÁNÍ PSYCHOTERAPEUTICKÉHO A PSYCHOSOMATICKÉHO PŘÍSTUPU (LÉČBY) V TEORII I PRAXI
Podstatná otázka zní: Je psychoterapie jedinou léčebnou metodou psychosomatických onemocnění? Samozřejmě není, psychosomatické poruchy reagují kladně na tělesný pohyb, cvičení, relaxaci a fyzioterapii či na změnu životosprávy (jídlo, alkohol, kouření apod.). Dále přicházejí v úvahu psychosomatické konzultace, v určitých případech farmakoterapie, nemluvě o spirituálním přístupu. Zde narážím na diskutovaný článek v PSYCHOSOMU kolegyně Dolákové o účinnosti energetických terapií.
Existuje spirituální energie s léčivými účinky působícími i na dálku? O životní energii přemýšleli mnozí filozofové a její existence se zdá být nasnadě: Něco zde musí být, co umožňuje život, vždyť se dosud vědcům nepodařilo sestrojit ani jedinou živou buňku. Avšak musí to být energie? Alternativně si lze představit něco nehmotného, informaci – či duši, kterou psychologie, psychosomatika i medicína odstranila ze svého rejstříku. Vzpomínám si, že jsem v roce 2007 přednášel na mezinárodní konferenci katatymně-imaginativní psychoterapie o intersubjektivním poli a ptal se, co to je za „fluidum“, které se utváří mezi dvěma jedinci, např. důvěra či nedůvěra, vděčnost, napětí či přátelství. Na to je třeba během terapie dbát, neboť to omezuje, či v pozitivním případě rozšiřuje působnost terapeutických intervencí (včetně medikamentů).
Zda se rýsuje nějaké vše vysvětlující nové paradigma, lze těžko odhadnout. V tomto směru mne vždy zajímalo, zda jde o kvantum dalšího vědění s následným kvalitativním skokem, či spíše o změnu pohledu, který umožňuje nové nazírání; v novém světle uzříme něco, co jsme doposud neviděli, nové souvislosti – které pak můžeme testovat (viz Einstein). Mnozí vědci, dokonce i fyzici, hovoří o lásce, spojnici mezi energií a informací coby podstatou všeho, i života. Kardiolog Paul Pearsaal hovoří o vlivu (i léčebném) „info-energie“, kterou vyzařuje srdce do celého organismu i mimo něj. Myslet a jednat srdcem pro něj znamená nové paradigma.
V teorii i praxi jde o rozdíl ve vnímání psychosomatických souvislostí. Psychoterapie je zde tradičně dualistická: psychika a získaný náhled, změna vztahovosti či změna chování ovlivní výskyt tělesných symptomů.
V psychosomatice se prosazuje (resp. prosazuji a představuji) monistické porozumění s pojmy oduševnělého těla a ztělesněné psychiky (Poněšický, 2021). Heslovitě řečeno: moje tělo je můj mozek. To se kryje s tradiční čínskou i indickou medicínou (např. jógou a ayurvédou), např. s pojetím čaker. V nynější medicíně se zdůrazňuje nezávislost srdce na mozku se svými desítkami tisíc nervových buněk, solární plexus, či funkce mikrobiomu. Celým tělem vnímáme i reagujeme.
Je-li tělo prodchnuto duševnem, tak je psychoterapie vždy psychosomatikou, a naopak jsou tělesná cvičení a procedury zároveň i psychickými akty. Opět heslovitě: V zdravém těle zdravý duch (což praktikuje více psychosomatika – lépe řečeno somatopsychika) a i opačně zdravý duch znamená zároveň zdravé tělo (což praktikuje psychoterapie i psychosomatika). Vhled, změna osobnosti, psychický rozvoj atp. jsou zároveň i tělesné procesy. To znamená: takový, jaký jsem, takové je moje zdraví. To zahrnuje např. vizualizace a vůbec optimistický postoj (pak je i naše tělo optimistické) a lépe se uzdravuje, což potvrzuje i doba přežití či uzdravení u zhoubných nádorů. To dokázal i experiment s uspořádáním podmínek „za mlada“ s tehdejšími songy, novinami, sportováním a hrami se staršími lidmi s různými neduhy v několikatýdenním táboře, které po několika týdnech (objektivně) mizely. Jde i o zdravější zacházení se stresem, resp. aktivaci vagálního uklidňujícího systému.
Alternativně si lze představit, že vnímáme vše celým naším psychosomatickým já. Jak jinak si představit fakt, že často vnímáme, že nás někdo sleduje (experimentálně prokázáno), či jakým smyslem, když ne celou naší osobností vnímáme – vědomě i nevědomě – (což je důležité během psychoterapie) intersubjektivitu, jež mezi námi vzniká, či určitou skupinovou atmosféru. Právě v balintovských skupinách je kladen důraz na celistvé (protipřenosové) psycho-somatické vnímání i reakce. Autoři zabývající se spiritualitou (Benson) poukazují na vývojovou možnost (vnímání) se otevřít celou svou osobností universu, Bohu, vnímat svět jinak, jak se děje i v průběhu meditací. Kardiolog a neuropsycholog Paul Pearsall tvrdí, že naše orgány, zvl. srdce, reagují přímo na vnitřní i vnější podněty, majíce k dispozici vlastní paměť, která existuje i na buněčné úrovni. Odvolává se mimo jiné na vliv transplantace srdce na jeho příjemce.
V praxi to znamená, že psychosomatická léčba integruje i jiné procedury než psychoterapii (relaxační cvičení, masáže, v USA a Anglii např. „therapeutic touch“, teplo, vodu, pohyb) a preferuje jen určité formy psychoterapie s fokusem na tělo a nemoc.
Zde vynikne význam i psychosomatického poradenství, které může aktivovat sebeúzdravné potenciály (vlastní aktivitu) a posílit imunitní systém.
Psychoterapeutické směry zdůrazňují různé základní potřeby, jejichž neuskutečnění či frustrace vedou k psychickým či psychosomatickým příznakům. V psychosomatice to byl Franz Alexander, který poukazoval na fakt, že potlačení, resp. zabránění sympatické reakce vede k o to silnější tělesné sympatikogenní reakci, jako je zrychlený tep, zvýšený krevní tlak, svalový tonus atd. Nepřipuštění parasympatické funkce, k níž patří restituce, relaxace a zklidnění vede též k vagotonním příznakům, například slabosti, mdlobám, často spojeným s přáním si konečně odpočinout a nechat se obstarávat, či zažívacím poruchám.
Zde si vzpomenu na Ericha Fromma s jeho úvahami nad lidskou svobodou coby údělem člověka, který se nejen může, ale i musí stále (libovolně) rozhodovat, což je však spojeno s nejistotou pouze subjektivního rozhledu. Tato svoboda se dokonce týká i libovolné manipulace našeho vnitřního, emocionálního i myšlenkového světa: jsme schopni něco zatěžujícího či nepatřičného vytěsnit z vědomí, nebo tomu dát přijatelný význam.
Domnívám se, že jediná oblast, kde to nejde, je naše tělo, a určitým testem přirozeného, ba správného života je zdraví či nemoc (to by bylo třeba prozkoumat, zda například lháři či zločinci se mohou těšit výbornému zdraví). K tomu je třeba dodat, že je naše tělesnost původně spojena s naším „já“, s čímž souvisí i otázka, zdali je tudíž tím kompasem zdravého a správného žití (vnímání a reagování) naše „pravé já“. To se však již během raného dětství „odpojilo“ od sepjetí s tělem, byvši vystaveno té které socializaci. S čím vším jsme se identifikovali, přejali očekávání rodičů, neustále vystaveni dalším vlivům (plus mediím, celé společenské atmosféře)! Toto vše „uzávorkovat“ je ideálem fenomenologické filozofie a z ní vzešlé daseinsanalýzy, avšak je to uskutečnitelné, či je „pravdivé“ vnímání vyhrazeno jen tělu? Alternativně je připisována rozhodující úloha ohledně našeho jednání emocím (např. viz Honzák), což jsou ovšem psychosomatické fenomény a mohou být i („falešně“) naučeny.
Přesto: kdybychom naši, vždy jednostrannou subjektivitu uzávorkovali, co potom zbude? Vyprázdněný dasein, pobyt ve světě? Čisté vědomí, cíl buddhistických meditací, nebo subjektivní vědomí vlastní existence, identity, spojené opět s naším tělesnem? Vnímání našich životních potřeb, zvláště té první a základní – po lásce, harmonii a po přitakání svému životu?
Jak jsem se na začátku již zmínil, odvíjela se již od počátku psychoterapie nad tímto tématem zajímavá debata, které z našich frustrovaných potřeb jsou odpovědné za vznik psychických a psychosomatických poruch. Freud vyzdvihoval libidinózní touhu po slasti, Sandler považoval za základní motivaci potřebu jistoty (včetně „obran“), humanistické směry zdůrazňují touhu po seberealizaci, a v posledních letech se diskutuje o významu životního smyslu a spiritualitě. Stále více pacientů zápasí s problémem difuzní identity. Lze to shrnout tak, že je naší základní potřebou být, existovat, žít plně s pocitem sebepůsobnosti a odpovídajícím sebepotvrzením vlastní identity? (tak nějak to myslel i J. P. Sartre). A tělesné příznaky vznikají na místě nežitého života, neboť je život nerozlučně spojen a tělesným zdravím, potažmo přežitím.
Po narození vyjadřuje dítě vše tělesně, tak komunikuje, raduje se i pláče, vyžaduje či protestuje. Když si zevní, ale i vnitřní svět zdvojuje, symbolizuje, tak začíná mít tento zprostředkovaný obraz světa i sebe samostatnou existenci (tělo jako objekt), neboť to má pro něj velký praktický význam: na této úrovni je s ním jednáno a ono samo na té samé úrovni komunikuje, a tím řídne vědomé spojení s tělesnem. Tím intenzivněji reaguje somatopsyché takříkajíc na vlastní pěst bez vědomé kontroly, tudíž zkomoleným příznakem. K tomu může dojít nejen potlačením, odštěpením psychiky od tělesna, nýbrž i deficitním původním spojením tělesného s vědomým, psychickým (Poněšický, 2006). Obdobně lze diskutovat otázku spojení energie (energetických tělesných psychoterapií) s účinkem náhledu (analytické psychoterapie), obé se propojuje. Toto spojení zprostředkovávají emoce, v kterých je propojena tělesně-energetická složka s příslušným významem. Domnívám se, že tato spojení (tělo-duše, či energie-zvědomění) tato celistvost posiluje naši resilienci, a naopak: v posledních letech stoupají nároky na náš obranný, imunitní systém, jenž je tudíž stále v akci, a tím se i obrací proti původně neškodným látkám, což vede k alergiím, či i proti buňkám vlastního těla, což má za následek autoimunní onemocnění. Jsme opravdu stále více „propustní“ jak na tělesné, tak na psychické úrovni, nechávajíce na sebe, ba do sebe vše působit? Ale opět: to tělesné a psychické je propojené coby somato-psycho-somatické. Ze sociálního hlediska jsme stále častěji vystavováni negativním vlivům, které oslabují naší resilienci: mediální tlak, pracovní stres a chvat, uprchlické krize, finanční nejistota, pandemie, nezdravé ovzduší, nezdravě konzervované potraviny atd. – aniž bychom to mohli efektivně ovlivnit. Tento neustálý stres má za následek neustálou aktivaci sympatiku s nedostatečností parasympatického vagálního systému. To nás opět oslabuje, na což reaguje náš locus minoris resistenciae.
To znamená, že je tělo naším vnímacím, výrazovým, reagujícím i komunikujícím orgánem. Jak již řečeno, jsou tyto funkce a interakční formy chování posléze zvědomovány a verbálně reprezentovány. Vše tělesné je od počátku i psychické, a naopak to psychické včetně našeho způsobu chování je i tělesné. Hovořím o oduševnělém těle a ztělesněné psychice. Nelze tudíž dualisticky tvrdit, že psychika ovlivňuje tělo a vše tělesné psychiku, je to vždy propojeno. Z toho plyne význam tělesnosti, péče o ni, o relaxaci i pohyb, o dostatečný spánek pro komplexní psychosomatickou léčbu. Tato somatopsychická perspektiva je její specifickou součástí. Jde nejen o relaxace, psychogymnastiku, taneční a pohybovou terapii, včetně sportu, nýbrž např. i o jógu, tai-chi, kulturu jedení a zdravou stravu a péči o vlastní tělo: zjednodušeně řečeno je ve zdravém těle zdravý duch. A i opačně. Prostě jde o to připustit psychosomatickou, komplexní výrazovost i způsob komunikace. Tato somatopsychosomatická perspektiva je efektivní i v léčbě chronických nemocí, např. stavů po infarktu myokardu, v rehabilitaci po následcích vážných úrazů či u jiných zdravotních postižení (viz paraolympijské hry). Zde bych rád apeloval na olympijský výbor, aby zařadil do programu olympijských her i sportovní soutěže pro seniory (65 plus), což by mohlo starší lidi nadchnout a motivovat je, aby se více pohybovali. Právě u starších lidí je takové omlazování, radost z tělesného fungování výbornou prevencí proti oslabování imunitního systému, ale také Alzheimerově chorobě – což by mělo i významný národohospodářský význam.
Nové (psychosomatické) objevy jen potvrzují takovýto komplexní přístup. Tak např. zjistil B. Peterson z Kodaňké univerzity, že pohyb, zejména jako cvičení či jogging, má nejen pozitivní vliv na zdraví, zvl. co se týče předcházení stresovým onemocněním, nýbrž že činné svaly produkují myokiny (coby i orgány s vnitřní sekrecí), které snižují riziko rakoviny.
Podobné je to i s působením meditací, např. vagálních meditací. Porges a po něm Schnack objevili v eferentních, centrifugálních motorických nervech v nervus facialis, oculomorius a glosopharyngicus aferentní centripetální nervová vlákna, vedoucí vzruchy z obličeje, očí i hlasivek zpět do mezimozku k jádru nervus vagus, který jej stimuluji včetně preasympatické oblasti (coby protihráče sympatiku, což vede k uklidnění srdeční i dechové činnosti i zažívacího traktu. Tudíž dechová cvičení či aktivní muzikoterapie, zpěv atd.
Jedna zajímavost z Německa: Poskytuji balintovské skupiny na jedné Psychosomatické klinice a na Klinice behaviorální medicíny (Klinik für Verhaltensmedizin) se stejnou psychosomatickou klientelou. V té posledně jmenované stojí v popředí identifikace chování, které se podílí významnou měrou na vznik a trvání nemoci, včetně rehabilitace a nácviku zdravé životosprávy. To neodporuje cíli psychodynamické psychoterapie běžné na psychosomatických pracovištích, ve které jde o náhled a konfrontaci s překážkami („odporem“) ohledně změny habituálních maladaptivních vzorců interpersonálního chování. Tuto snahu lze chápat jako přípravu k realizaci zdravějšího, např. autentičtějšího chování v praxi. Otázka je, zda je tento prvý krok podmínkou druhého (behaviorálního) kroku, zvl. co se týče dlouhodobé změny v životě směrem ku zdraví.
Samozřejmě nezpochybňuji význam mentální separace od prvosignálního spojeného somatopsychického žití, toto už jmenované zdvojení reality, tato distance umožňuje efektivní zacházení s různými situacemi, a vůbec i existenci současné vědy. V psychoterapii je důležitá schopnost pendlovat mezi racionálním pohledem z vnějšku (jak si pacient organizuje realitu, např. se schopností se ohraničit, regulovat míru stresu) a mezi empatickým vcítěním, nechat se unášet, zanořit se. U pacientů je tato schopnost ochrání před spolehnutím se na externí řízení dle očekávání (či nařízení, pravidel, tlaku) okolí.
Ve vcítění a porozumění pacientovi brání často terapeutovi jeho vlastní nevyřešená problematika (Poněšický, 2019). Vzpomínám si na nedávnou balintovskou skupinu, ve které psychoterapeutka přednesla případ 45leté pacientky, kterou náhle opustil její partner. Důvodem bylo neporozumění jejího protiřečícího chování, což ji iritovalo. Pacientka stále tvrdila, jak je tady jen pro druhé a sama zůstává v pozadí, avšak na psychosomatické klinice, ve skupinách, individuální terapii i během primářských vizit vyžadovala stále více pozornosti, neuvědomujíc si následky své bezbřehé expanzivity (i tělesně ve formě nadváhy), nehledíc na to, jak to působí na okolí. V diskusi se hovořilo o nedostatečném prostoru ohledně pozornosti ze strany rodičů a tím o touze po něm, což si pacientka plně neuvědomovala. Za týden, na příští balintovské skupině referovala kolegyně s radostí, že má daleko víc porozumění i sympatie k této pacientce poté, co si uvědomila, že ona sama musí dát najevo hranice, čehož se odvážila a zjistila, že to její pacientka unese a chápe.
Je jistým paradoxem, že se psychoterapie i psychosomatika stále méně věnují otázce, co je člověk: je jen tím, co se dá měřit, a to, co naše materialistická věda empiricky-racionalisticky nedokáže ověřit, prostě neexistuje? To se hlavně týká spirituální oblasti, víry, vzájemného působení na sebe, bytí částí přírody apod.
Literatura
1. Benson, H.: Heilung durch Glauben. Wilhelm Heyne Verlag, München, 1997
2. Dispenza, J.: Du bist das Placebo. KOHA, Burgrain, 2014
3. Hamilton, D.: How your mind can heal your Body. 2008 by David Hamilton
(německy: Achte auf deine Gefúhle. Ullstein, Berlin 2012
4. Pearsall, P.: The Heart’s Code, Broadway Books, NY 1998
5. Kolektivní monografie: Psychosomatická medicína 2020 – nástroje psychosomatické medicíny. Palestra, Praha 2020
6. Pearsall, P.: the Heart´s Code. Broadway Books, New York 1998
7. Poněšický, J.: Proces změny v dynamické psychoterapii a psychoanalýze. Triton, Praha 2019
8. Poněšický, J. (Ed.): Duše a tělo v psychosomatické medicíně. Triton, Praha 2021
9. Schnack, G.: Die Vagus Meditation, Thieme, Stuttgart 2022
Web7master s.r.o.