PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

KRYSTYNA KULTANOVÁ: CO MÁM Z VÝUKY V PSYCHOSOMATICKÉ MEDICÍNĚ?

Během přípravy k psychosomatické atestaci, díky kurzům, literatuře a nyní sebezkušenostní skupině, jsem zjistila, že se měním zejména já sama a můj přístup k pacientům. Pozoruji a vnímám přímo vztah mezi mnou a pacientem, kterého zrovna ošetřuji, lépe vyhodnocuji to, co po mně pacient žádá, lépe a jistěji se rozhoduji, lépe určuji hranice své a vnímám hranice pacienta. Mám pocit, že i méně iatrogenně poškozuji léky, ale i slovy, sdělováním výsledků, diagnóz, prognóz apod. 

Zjistila jsem, že mnoha pacientům postačí opravdu vysvětlení, nalezení souvislosti mezi nemocí a aktuální či dřívější životní situaci, postačí lidský přístup a vysvětlení. Toto „přijetí“ pacienta mnou-lékařem, jak pozoruji, zamezuje opakovanému a často zbytečnému vyhledávání dalšího akutního ošetření.

U složitějších pacientů lépe pracuji s trpělivostí, dávám jim čas k pochopení nemoci, a pacienty převážně po nakonec provedené „časové ose“ připravím na to, že je předám do péče psychoterapeutovi i fyzioterapeutovi. Tato možnost je však omezená ze známých důvodů, pro nedostatek těchto odborníků, navíc psychosomaticky orientovaných.
Pokud pacient tyto služby odmítá nebo se k nim nedostane (nezaplatí, nedojede…), tak tady tápu nejvíce, protože nemám psychoterapeutický výcvik a vnímám, že mnohdy bych mohla třeba i uškodit, v těchto situacích mi nezbývá než se spolehnout na intuici, opět dát si hranici a „nehrát si“ na psychoterapeuta. I za těchto okolností se snažím „nějak“ pacienta vést, většinou jsou to ale pacienti, kterým (podle jejich slov) „stejně nikdo nikdy nepomůže" – pomoc žádají, ale zároveň odmítají… Jsou pacienti, kteří nechtějí, vytěsňují či potlačují psychosociální souvislosti, svůj názor jim nevnucuji a léčím je pouze klasicky – i tak lze nalézt souhru v tom, co chce pacient a v čem mu můžu či nemůžu vyhovět.
Dlouho mi trvalo, než jsem se vypořádala s časem mi daným pro pacienta, v ambulanci jsem měla převážně skluz, ale i to se dá ošetřit, dá se vyhodnotit, kdo v tu chvíli ten čas potřebuje, kdo počká, koho si objednám na „práci s časovou osou“. Pochopila jsem, jak důležité je být v danou chvíli s pacientem sám a nerušen, třeba jen 10 minut.
Tento komfort si ale můžu dovolit v nemocnici, kde mám stálý platový příjem a kde v rámci učení, jak mám provádět časovou osu, vyšetřuji pacienty „ve volném čase“ (v čase kdy jinou práci – např. popisování EEG – stihnu dříve), vyšetřuji je zdarma a nikde to nevykazuji. V soukromé ambulanci bych se ale musela nějak uživit, myslím, že to může být velký problém. Ulehčením by byla služba hrazená zdravotní pojišťovnou.
Mám pocit, že jsem si bio-psycho-sociálním přístupem sice zkomplikovala práci, protože již nedokážu „dát si klapky na oči“, něco nevidět a nevstoupit do toho, ale zároveň jsem z té práce méně frustrovaná, protože vidím spokojenější a zdravější pacienty, což potěší. A taky si neberu osobně, když někdo není spokojený s mou péčí, nenechávám se vyčerpávat a využívat. Díky psychosomatice více pečuji o sebe, jsem pak lépe k dispozici druhým.
Nejvíce mě mrzí, že jsem se s psychosomatikou nesetkala již během studia medicíny. Bylo by fajn, kdyby byli průběžně medici připravováni nejen na povolání „technického“ lékaře, ale zejména lékaře-člověka (nevím, jak bych to jinak nazvala). Proto si představuji, že psychosomatický přístup, ale taky více psychologie i praktické a v tom i poznání sebe, by již mělo být na škole.
Ještě zpátky k atestaci k psychosomatice – pro mě osobně to bude, jako bych dostala řidičský průkaz – člověk může oficiálně jezdit po silnících, ale ještě to zdaleka neumí, je potřeba praxe a naježděné kilometry. Neberu atestaci z psychosomatiky jako konečnou štaci. Co se samotné atestace týče, beru ji jako začátek, učit se budu celý život, jen tu atestaci je potřeba stihnout do doby platností potvrzení z absolvovaných kurzů. Zopakování by jistě nebylo na škodu, ale časově a finančně je to náročné.
Myslím si, že je výhodou mít jako psychosomatický lékař nějaký psychosomatický výcvik, ale může to dál komplikovat práci. Pak totiž je dle mého názoru těžké se rozhodnout, zda budu psychoterapeutem, nebo lékařem, časově se to zřejmě nedá stíhat. Sebezkušenost je ale zcela na místě a mohla by být i delší než povinných 80 hodin.
Sama sebe si představuji jako neurologa s psychosomatickým přesahem, který lehčí pacienty zvládne sám, ty těžší má ale možnost někam poslat – tak, jak se to již děje nyní. Zvažuji, zda by k tomu být lékařem s psychosomatickým přesahem opravdu byla potřebná atestace, zda by ji neměli mít jen lékaři věnující se pouze psychosomatice, ti s výcvikem, ti, kteří pak v týmu tyto pacienty léčí? Ale z druhé strany, kdybych nemusela ke zkoušce, asi bych se až tak intenzivně nevěnovala literatuře a celé té problematice, a tak myslím, že ověření znalosti je na místě.
Ještě dodávám: jako neurolog mám tak nějak zmapované neurologické pacienty, jsou to převážně lidé, kteří v důsledku poškození nervové soustavy mají poškození tělesné – ochrnutí, které jim v minutě změní život. Spousta jich taky má chronické progresivní onemocnění. Čím dál víc přemýšlím o tom, jak by bylo fajn, kdyby ti „moji“ pacienti mohli někam docházet na psychoterapeutické skupiny – skupina pac. po CMP, s vertebrogenními potížemi atd. Samozřejmě ti, co by to zvládli, ti bez kognitivního postižení, ti, kterým při zachované mysli přestává fungovat tělo. Myslím, že by jim to pomohlo se lépe uzdravovat a svou nemoc sdílet. Proto mám vizi sehnat skupinového psychoterapeuta pro tyto pacienty.
Cítím veliký rozdíl mezi lékařem, který zůstává dále ve své odbornosti a přirozeně cítí bio-psycho-sociální podklad potíží a snaží se jej v běžné praxi aplikovat (i v té akutní), a lékařem, který má komplexní psychoterapeutický výcvik.
Zřejmě se již na tom pracuje (možná se opakuji), mě rozdělení vzdělání v psychosomatice napadlo asi takto:
1. Základní během medicíny (pracuji v nemocnici mezi spoustou lékařů, vidím, že spousta z nich má o psychosomatice mylnou představu).
2. Nadstavba pro somatické lékaře, kteří by chtěli bio-psycho-sociální přístup běžně aplikovat ve své praxi a rozumět mu a taky rozumět sobě – něco jako běžné funkční odbornosti v rámci somatických oborů opatřená kódem pojišťovny.
3. Psychosomatičtí lékaři odborných psychosomatických center – lékaři s výcvikem – opatřená jiným kódem pojišťovny.
Otázkou je, zda psychosomatický atestovaný lékař 2. a 3. (viz výše) jsou na stejné úrovni. Za sebe v tom cítím rozdíl, dle mého názoru by měla být zkouška 1. a 2 stupně či nadstavba (funkční odbornost) a atestace (možná by postačil k nadstavbě ten výcvik).
Napadá mě, že jsem neurolog a mám funkční odbornost v EEG (taky jsem musela absolvovat praxi a zkoušku), někdo jiný má EMG apod., mohla bych mít i „funkční odbornost“ v psychosomatice?

Březen 2019
MUDr. Krystyna Kultanová

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0