PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

DRAHOMÍR BALAŠTÍK: PSYCHOTERAPIE V SOMATICKÉ NEMOCNICI

Psychoterapie, obecně léčba psychologickými prostředky, je v somatické nemocnici nutně spojena s léčbou somatických chorob a patří tedy k hraničním disciplínám na pomezí psychologie a medicíny, psychosomatice. Té se pak věnují nejen psychologové, ale i mnozí lékaři, protože od r. 2013 jde u nás o nástavbový atestační lékařský obor, s psychoterapií propojený (1). Viz např. Česká psychoterapeutická společnost (ČPtS) ČLS JEP zabývající se psychoterapií jako nástavbovým lékařským oborem.

Psycholog, zapojený do této specializace, se proto musí orientovat v základních pojmech různých medicínských oborů (a užívaných zkratek), nebo mít psychosomaticky zaměřeného lékaře jako spolupracovníka. Nejde ale jen o medicínu; psychoterapeuti, ať psycholog či lékař, by se měli zabývat i kulturními kontexty vývoje chorob a jejich léčby a v základních formách psychoterapie se zacvičovat. Naše příručka „z praxe pro praxi“ by jim v tom chtěla pomoci, i když jen na úseku psychoterapeutické praxe v somatické nemocnici s kratší dobou hospitalizace (u nás v průměru 7-8 dní, navíc přednostně věnovaných léčbě somatické). V současné době lékaři samotní u nás sice psychosomatiku i psychoterapii neodmítají, ale sami se praxe v těchto oblastech neúčastní. Chceme ukázat, že má smysl tuto situaci změnit a seznámit se specifičností psychoterapie v somatické nemocnici začínající, psychosomaticky se orientující psychology i lékaře (ale informovat i lékaře „pouze“ somatické) mj. tak, že je seznámíme s odbornou literaturou a našimi zkušenostmi.

SUMMARY: BALASTIK D.: PSYCHOTHERAPY IN SOMATIC HOSPITAL, PSYCHOSOM 2024; 21 (3-4) PP. 72-86
Psychotherapy, i.e. “a treatment by psychological means”, is in somatic hospitals necessarily interlinked with the treatment of somatic diseases. It is part of "psychosomatics", which is closely related to both psychology and medicine. Psychosomatics is pursued not only by psychologists, but also by many physicians. Since 2013 physicians can also become certified in psychosomatic medicine by pursuing a specialization in the medical field, closely related to psychotherapy (1). An example is the Czech Society of Psychotherapy (Česká psychoterapeutická společnost, ČPtS), which studies psychotherapy as a specialized medical field. A psychologist pursuing this specialization must, therefore, be familiar with the basic terms and abbreviations of various medical fields or collaborate with a psychosomatically oriented physician. It is not just about medicine, however, the psychotherapist, be it a psychologist or physician, should also look into the cultural contexts of disease development and treatment, and practice basic forms of psychotherapy. Our handbook, "Z praxe pro praxi" (From Practice for Practice), aims to help them with this, specifically in the area of psychotherapeutic practice in somatic hospitals with short hospitalization times (an average of 7-8 days, primarily focused on somatic treatment). Currently, physicians in our country do not reject psychosomatics or psychotherapy, but they do not actively participate in these areas. We want to show why it makes sense to change this situation and introduce the specifics of psychotherapy in a somatic hospital to beginner, psychosomatically oriented psychologists and physicians (and also advise somatic physicians about it), e.g. by introducing them to scientific literature and our experiences.
KEYWORDS: psychotherapy and its forms, psychosomatics, specifics of somatic hospitals, somatically and psychosomatically oriented psychologists and physicians.

MALÁ EXKURZE DO OBLASTI FOREM PSYCHOTERAPIE.
Dle účinných faktorů a používaných metod rozeznáváme řadu forem psychoterapie (2). Významnou ale může být v somatické nemocnici našeho typu i psychoterapeutická synkreze, kterou zpočátku nazýval Kratochvíl terapií eklektickou (tč. spíše integrativní), kterou jsme sami rovněž používali (3). Krátká délka hospitalizace nastoluje ale hlavně problém, jak v ní uplatnit psychoterapii, když je navíc nutno část této doby věnovat medicínské péči, příp. i dalším psychologickým činnostem (psychodiagnostice, poradenství, konzultaci s lékaři atd.). Je jasné, že s některými pacienty nebude psychoterapie (např. dynamická) možná vůbec, s jinými pak jen některé její formy, nebo postupy integrativní a mnohé až po dimisi.
Podle našich zkušeností jsou vhodné ty postupy, které jsou nenáročné na čas, převážně individuální (skupinu lze v somatické nemocnici vytvořit jen výjimečně), částečně náhledové, příp. akční, podpůrné a symptomatické atd. U mnohých pacientů půjde jen stěží uplatnit jeden terapeutický směr a bude nutno s nimi pracovat integrativně.

PRAKTICKÉ ZAČÁTKY
Před přímým kontaktem bychom si o pacientovi měli zjistit co nejvíce dat (z chorobopisu, od lékařů, sester, příbuzných aj.). Jednak o jeho chorobě, léčbě, délce hospitalizace, o jeho informovanosti atd. Jde o známý problém, nakolik má být pacient o svém zdravotním stavu informován. V současnosti to řeší zákon (111/2007), dle něhož má pacient právo na úplnou informaci o svém zdravotním stavu i o obsahu své zdravotnické dokumentace (4). Jenom psychologie má výjimku, podle níž má pacient právo znát popis příznaků choroby, diagnózu, interpretaci výsledků diagnostických testů (tedy ne testy samotné) a popis terapeutického přístupu. Domníváme se, že je to vyhovující, protože jinak bývají pacienti o svém zdravotním stavu informováni i když si to někdy nepřejí. Terapeuti by pak měli být připravení, jak se např. vyhnout otázkám pacienta, které může kvalitně zodpovědět jen lékař. A ještě drobnost: sestry na oddělení bývají někdy málo informované o tom, co je psychoterapeutická intervence. Snadno tak pošlou psychologa za pacientem na pokoj, kde mu budou „asistovat“ jeden či více jeho spolupacientů. Za těchto podmínek je nevhodné s nemocným pracovat a je nutné zajistit mu soukromí alespoň opticky. Např. na JIP (Jednotka intenzivní péče), kde leží více pacientů a nemocnému, navíc napojenému na různé monitory a infuze, může navodit alespoň zdání soukromí plenta u postele.

NĚKTERÉ Z KONKRÉTNÍCH FOREM PSYCHOTERAPIE PACIENTŮ V SOMATICKÉ NEMOCNICI
Níže uvádíme některé formy psychoterapeutických technik, které jsme zkoušeli s menším či větším efektem v naší nemocnici. Nejde o návody, ale spíše o inspiraci, při níž víme, že některé jednotlivé terapeutické postupy nebudou samy o sobě kvalitní a bude je nutno někdy spojovat, upravovat a zjednodušovat.

1. Empaticko – racionalizační rozhovor v psychoterapii.
Rozhovor s pacientem patří k nejvýznamnějším explorativním i terapeutickým prostředkům psychologa, psychiatra, ale i psychosomaticky zaměřeného lékaře. U nás používáme formu rozhovoru, kterou jsme nazvali empaticko-racionalizační. Má blízko k rozhovoru dle racionálně-emoční terapie Alberta Ellise (5), příp. kognitivní terapie Aarona Becka (6) a formálně i ke kontejnovacímu rozhovoru podle Biona (7). Blízko ale neznamená totéž. Např. u Elise proto, že vyvolávající negativní událostí (tedy A dle jeho schématu) bývá u nás třeba těžká somatická choroba, anebo dokonce amputace, což je oproti řadě psychických potíží až příliš silné trauma. Vyvolává pak již zpočátku nepřiměřenou emoční reakci (C dle Ellise) i u lidí, jejichž názory a přesvědčení (B) nejsou iracionální či dysfunkční. Samozřejmě, pokud jsou, je to ještě horší. Nicméně k diskusi (D) a vytváření nové, adaptivní filosofie pro pacienta (E) se ale uchylujeme, stejně jako ke hledání nových životních cílů (G). Stejně tak lze v rozhovoru využít i některých postupů kognitivní terapie Aarona Becka. Ale např. logická argumentace, kterou doporučuje, nemívá často u pacientů kladnou odezvu, stejně jako hledání dysfunkčních schémat. Spíše se snažíme o sokratovský dialog (spočívající v kladení takových otázek, aby pacient našel správné řešení sám) atd. Náš cíl je ale stejný: aby pacient akceptoval sebe, byť tělesně postiženého či invalidního, radoval se z toho, co zbývá, a netrápil se tím, co nemá. Bionovo kontejnování má rovněž blízko k našim postupům, ale spíše co do formy. Empaticky akceptujeme stesky pacienta, snažíme se je „očistit“ hlavně od úzkostných prvků a předat mu je zpět ve „stravitelnější“ podobě. Bion ale nazval kontejnováním komunikaci mezi matkou a zdravým dítětem, která je předpokladem jeho dalšího, normálního vývoje. Těžko můžeme tvrdit, že je to stejné jako komunikace mezi psychologem, lékařem a dospělým nemocným, kde se měla zřejmě tato technika nazvat jinak.
Náš rozhovor pak strukturujeme do několika částí probíhajících někdy paralelně:
V 1. části projevujeme účast a pochopení pro obavy a úzkosti pacienta; jde tedy vlastně o nabídku terapeuta vzít symbolicky část jeho psychických potíží na sebe. Slovně snad „už na to nejsi sám“, nebo „nabízím ti, abys na to nebyl sám“. Ke sblížení s ním lze využívat i tzv.„paging“, něco jako zrcadlení, jak ho známe z neurolingvistického programování (viz dále). Současně ale neposilujeme (gesty, nebo slovy „dobře“, „ano“ apod.) jeho těžkosti a bolesti, když o nich mluví, a vyhýbáme se direktivním radám a pokynům.
Ve 2. části dáváme prostor pacientovi. Necháme ho mluvit, a i když to někdy bývá jen vodopád stesků a stížností, neoponujeme mu a spíše ho jen pozorně posloucháme. Podle situace se na něj usmíváme, eventuálně se pokusíme o legraci (opatrně u paranoiků!). Již takto můžeme dosáhnout zlepšení pacientova psychického stavu. Např. jeden z našich pacientů z urologie po radikální cystectomii a jiných chorobách přišel na sessi se sběrným sáčkem na moč a celý smutný. Nechali jsme ho mluvit a on nám na závěr s výrazně zlepšenou náladou řekl, že si už dlouho s nikým tak dobře nepopovídal; bohužel, byl to bývalý stranický funkcionář a zřejmě na takový „dialog“ zvyklý.
Ve 3. části se již snažíme o racionální zpracování potíží nemocného, jeho reálných eventuálně ireálních úzkostí, obav a stížností. Radíme mu, vysvětlujeme, posilujeme jeho léčebný optimismus. Např. informujeme o moderní léčbě, kompenzaci a rehabilitaci, hledáme a korigujeme dysfunkční schémata a myšlenky (např. „nemocný člověk je všem na obtíž“, nebo je „méněcenný“ apod.).
Ve 4. části je vhodné připomenout rodinu a přátele, protože pacient někdy přemýšlí egocentricky. Problémem je, když člověk nikoho blízkého nemá, nebo je mu nedostupný.
5. etapu věnujeme informacím o významu psychického boje s tělesnou chorobou a jejími následky a naopak, o negativních důsledcích rezignace.
V 6. etapě ukazujeme pacientovi možnosti úniku od úzkostných intruzí, např. vyhledáváním dostupných interferujících podnětů, např. TV, rádio, luštění křížovek, eventuálně vyvoláváním vzpomínek na příjemné zážitky atp.
No a v poslední, 7. části, posilujeme obranu podporou sebevědomí. Např. pochválíme ho, jak dosud obtíže zvládal, a vyjádříme důvěru v sílu jeho osobnosti. Např. uvedeme, že jsme se s takovým statečným chováním ještě nesetkali a že by nás měl sám informovat, co by mu prospělo…a divíme se tomu a chválíme atd. Samozřejmě se občas stane, že se v rozhovoru objeví i závažnější potíže, které je nutno řešit později systematickou psychoterapií, příp. hned spoluprací s psychiatrem.
Určitým rizikem rozhovoru, ale i jiných verbálních intervencí, jsou paranoidní projekce některých pacientů, podle nichž za jeho chorobu a léčebné komplikace mohou doktoři, v terapeutovi pak vidí jejich reprezentanta a vybíjí si na něm svoji agresivitu (je otázkou, zda mu tuto možnost poskytnout, nebo zda raději intervenci ukončit). Jedné pacientce s nádorovou infiltrací do čelných dutin, prorůstajících do mozku a vyvolávajících řadu psychických a neurologických poruch, se odtlumila zasutá zloba a dost dlouhou dobu nás častovala invektivami, nadávkami apod. Nebylo snadné to „strávit“. Dalším problémem jsou neoprávněné požadavky na psychologa: např. změnit léčbu, některá psychofarmaka, dokonce i vydat potvrzení pro navrácení zbrojního pasu. Mimochodem, v tomto případě šlo o pacienta, který přišel do naší nemocnice na patologii, aby se tam kvůli podnikatelskému krachu zastřelil; naštěstí se mu to nepovedlo. Potvrzení jsme mu samozřejmě nedali (a samozřejmě ne proto, že tak mizerně střílel). Rozhovoru lze využít i při jiných problémech pacientů, např. rodinných a profesních, vzniklých na bázi choroby, nebo chorobou komplikovaných. Zde se snažíme i o konkrétní pomoc, např. navázat kontakt s rodinou, příp. součinnost s nemocničním sociálním oddělením (může působit i mimo nemocnici) atd. Písemnou komunikaci lze při psychoterapii v somatické nemocnici využít málokdy (viz bolest, somnolence, infuze, eventuálně dysgrafie, stud před jinými atd.).

2. Autogenní trénink, AT
Vytvořil psychiatr J. H. Schultz před 90 lety (8). Od té doby se tato technika velmi rozšířila, různě modifikovala a dnes patří k nejznámějším terapiím, vhodným i v akutní medicíně. Jde o jednoduchou, ale dosti účinnou techniku, při níž se pacient učí, za pomoci imaginace a autosugesce, ovládat některé funkce neurovegetativního systému. Např. svalovou relaxaci, dilataci i kontrakci cév, regulaci dýchání, některé funkce viscerálních orgánů a krevního tlaku v oblasti hlavy (někdy se přidává i srdeční tep). To samozřejmě nějaký čas trvá, takže při krátké hospitalizaci lze provádět pouze některé ze souboru základních 6 -7 cviků. A někdy ani ne jako auto-, ale spíše heterosugesci. Jsou ale i talentovaní jedinci, kteří si tuto techniku osvojí brzy, často za podpůrné imaginace (např. při formuli „do oblasti břicha proudí teplo“ představy, jak jim na břicho svítí slunce apod.). K AT jsme se uchylovali, zvláště když pacient pociťoval dlouhodobé psychické (ale často i somatické) tenze, které nedokázal sám uvolnit, nebo když pociťoval nepříjemné vnitřní tlaky až lehčí bolesti viscerálních orgánů bez somatického nálezu apod. Samozřejmě nutná byla jeho spolupráce, např. navozená již zmíněným rozhovorem. Po zvládnutí AT mívali někteří zajímavý pocit, jakoby leželi ve vaně plné teplé vody, z níž jim vykukovalo pouze čelo jako spojka se světem (trochu to připomíná začátek mýtu o Achillovi). V praxi pak lze některé formulky obměnit, např. teplo u ekzematiků nahradit chladem.
AT má ale ještě další, a to střední stupeň (s nácvikem individualizovaných předsevzetí) a vyšší stupně (zaměřené na stenizaci a aktivaci), v nichž se pracuje mj. s dalšími imaginacemi, nejlépe v návaznosti na stupeň základní. Vzhledem k času se ale v akutní medicíně jen málokdy povede tyto stupně propojit. Pokoušeli jsme je proto (mnohdy s efektem) aplikovat samostatně (o čemž se zmíníme později).

3. Progresivní relaxace Jacobsonova
Bývá leckdy vhodnější než AT, protože nevyžaduje ani trénink, ani autogenii. Pacient, nejlépe vsedě a v relaxované poloze, postupně realizuje jednotlivé cviky dle instrukcí terapeuta. Dle potřeb si je potom může zapsat a naučit zpaměti a cvičit sám. V této technice jde především o napětí a svalovou relaxaci, která je však oproti AT velmi důkladná a týká se téměř všech svalových partií (9). Výsledkem je psychická relaxace začínající od svalů na rukách a předloktí, které napínáme a povolujeme, poté postupujeme k bicepsu a tricepsu, svalům kolem očí, úst atd. až nakonec k chodidlům. Progresivní relaxace může přinést i dobrou reciproční inhibicí (viz dále) při některých úzkostných tenzí např. před chirurgickým zákrokem.

4. Meditace
Nepatří, jak je obecně známo, pouze k mystice, ale ve své modifikované podobě jde i o významnou techniku psychoterapeutickou. Její název je odvozen nejen z latinského „meditatio“ (přemítání, cvičení, příprava), ale i „meditari“, doslova „být posouván ke středu“. A to se skutečně děje, když se člověk naučí meditovat a při pravidelném rozjímání je posouván ke středu své psyché, svého Self, bytostného já. Toho se nedosáhne přemýšlením což je proces vědomý, který lze řídit a mívá často konkrétní cíl. Zmíněným rozjímáním se psyché soustřeďuje sama na sebe, vypíná se vědomá kontrola a dochází k odtržení od okolní reality a ponoření do tak říkajíc „hlubin duše“. Je to doprovázeno i neurovegetativními relaxačními změnami (pokles pulzu, krevního tlaku, rychlosti dechu, spotřebou O2 aj.). Meditace, o níž jsme se pokoušeli v naší nemocnici, zůstávala u relaxace a počátečního odtržení od reality, a tedy i od problémů a traumat; pacient si je prostě nechal zmizet. Cest jak meditovat je více. Dr. Reinwaterová z Kalifornie nás učila např. „Cestu do čínského chrámu“, k němuž se chodilo imaginativně vzhůru po nesčetných schodech (10). Nebo jinou, při níž pacient seděl na židli v poloze, kterou umožňovalo jeho zranění a léčba, a to se zavřenýma očima, nebo očima otevřenýma s fixací nějakého bodu před sebou. Následovalo celkové uvolnění, zaměření „do sebe“, dýchání nosem a počítání při nádechu a výdechu. Pacient počítal od 1 do x (rychlostí, která mu vyhovovala) a zpět. Pokud se objevila nějaká myšlenka, nepřemáhal ji, pouze si ji uvědomil, odložil a dýchal s počítáním dál. Délka meditace se pak měla postupně prodlužovat. Dle našich zkušeností meditace vyhovovala motivovaným introvertům, kteří měli zájem trénovat i sami. Tuto meditaci bylo někdy vhodné doplnit cvičením sebeuvědomování (pacient si představujete jednotlivé části svého těla, poté jeho levou a pak pravou stranu, horní a dolní část a na závěr si řekne: „To jsem já“). Takové sebeuvědomování je vhodné i pro lidi zdravé, kteří intelektuálně či administrativně pracují a málo se věnují své fýzis.

5. Jóga
Vyžaduje většinou delší nácvik a v józe zběhlého terapeuta. Je proto mylná představa, že by mohla být prováděna s pacienty, kteří se v nemocnici „ani neohřejí“. Podobně nacvičovat jógu s pacienty těžce nemocnými, kteří jsou hospitalizováni sice déle, ale jsou téměř fyzicky nemohoucí, je pak téměř vysloveně nevhodné (11). Z jednoho populárního časopisu ale víme o skupině hospitalizovaných onkologických nemocných, s nimiž byla jóga prováděna v onkologickém zařízení zacvičenou lékařkou a údajně s dobrými výsledky. Nebylo ale jasné, zda šlo spíše o zlepšení jejich psychického stavu a kvality života (což samozřejmě není nevýznamné!), než o zlepšení jejich onkologické symptomatologie. Sami jsme se před lety pokoušeli s několika pacienty na ORL po laryngectomii šetrně nacvičit známý „Pozdrav slunci“. Spolupracovali a říkali, že se jim to líbí a že si najdou po propuštění nějaký jóginský oddíl, ale zpětnou vazbu nemáme. Považujeme tedy za možné pokusit se v somatické nemocnici s některými nepříliš postiženými a motivovanými pacienty o lehčí ásány, ale spíše jako motivaci ke cvičení jógy po dimisi, nebo je učit relaxovat podle jógického šavásána či jóga nidra. Relaxace se ostatně užívá v medicíně dosti často, o čemž najdeme v literatuře řadu informací (12).

6. Hypnóza
Je dle našich zkušeností dobře využitelná i v somatické nemocnici (13). Obchází logické myšlení a využívá autority terapeuta a jeho sugescí ke zmírnění či odstranění potíží, nebo k navození vhodných postojů a forem chování apod. Její účinnost hodně závisí na sugestibilitě pacienta, která se sice dá cvičením zvýšit, ale 8 dní je na to dost málo, a proto jsme hypnózu prováděli jen u zřejmě sugestibilních a motivovaných pacientů. Jinak se ovšem v medicíně uplatňuje často i samotná sugesce obecně, zvláště při podávání léků. Jde např. o známý placebo efekt, který je velmi rušivý při výzkumech léků, ale výhodný pro kliniku.
Před léty nám poslali z neurologické kliniky mladou pacientku s podivnými epileptickými záchvaty, o nichž se začali domnívat, že mohou být psychogenní. Již při 1. sezení ale pacientka sdělila, že vlastně psychologa nepotřebuje, protože dostala nový a velmi silný lék, po kterém záchvaty přestaly a že musí proto p. doktorku poprosit o snížení dávek. Ptali jsme se na jméno toho zázraku, ale pacientka uvedla jméno zcela neznámé. Od ošetřující lékařky jsme se pak dozvěděli, že jde o placebo!
Při placebo efektu působí sugesce nespecificky, na různá léčiva, při hypnóze ale užíváme většinou sugesce specifické, konkrétní a cílené a zvyšujeme sugestibilitu pacienta až do nekritičnosti a stavu změněného vědomí. V něm se pak může měnit, dle pokynů terapeuta a jeho sugescí motorika, vnímání (např. lze vyvolat iluze, halucinace pozitivní i negativní atd.), analgezie, neurovegetativní reakce, emoce, paměť, lze navodit věkový regres aj.
Ještě připomenutí, že je několik druhů hypnózy. Např. spánková, pasivní neboli „mateřská“, při níž je pacient uspáván jako dítě a jednak aktivní, bdělá, „otcovská“, při níž je používáno příkazů a pacient upadá do hypnotického stavu direktivně. Tato forma se nám ale pro svůj poněkud konfrontační charakter příliš neosvědčovala. Dle hloubky pak může být hypnóza lehká, střední, příp. hluboká, která je pro některé zákroky vhodnější. Můžeme v ní např. odsugerovat nejen strach z lehčího chirurgického zákroku, ale i zmírnit až odstranit bolest (při, nebo po některých operacích), některé patologické symptomy psychické i fyzické (např. kožní), a to buď již při 1. kontaktu (veruky), nebo, lépe, postupně, v několika sezeních. Mimo to již dávno Charcot, a taky Freud s Breuerem zjistili, že v hypnóze je možné odkrýt vytěsněné konflikty či traumata, uvědomit si je a odreagovat (14). S hypnózou máme v somatické nemocnici dobré zkušenosti u některých kožních chorob; např. u jedné naší pacientky, trpící několik let kopřivkou, se ji podařilo zcela odstranit. Jiné pacientce pomáhala hypnóza alespoň zmírňovat důsledky ekzému, k nimž patřilo mj. zarudnutí kůže, její suchost a praskání, svědění a škrabání do krve (např. když zavazovala dětem na kluzišti boty s bruslemi, kapala jí z rukou na led krev aj.). Hypnózou jsme ale v nemocnici taky úspěšně odstranili aichmofobii, která komplikovala vyšetření, konkrétně při odběrech krve. Podařilo se ji odstranit ve 2 seancích, kdy jsme navíc rozkryli i rané trauma vyvolané rodiči, kteří v raném věku pacienta „řešili“ jeho přirozený strach z injekcí hrozbami. Jiný případ, kdy byla hypnóza zase terapeuticky neúspěšná, jsme před lety publikovali (15).

7. Některé techniky psychosyntézy a gestalt terapie
Zmiňujeme se o nich společně, protože jejich tvůrci, R.Assagioli (10) a F.L.Perls (16), byli téměř vrstevníci, původně psychoanalytici a jejich terapeutické systémy vznikaly skoro souběžně. Zdůrazňují individuální zkušenosti pacienta, uznávají jedinečnost každého jedince a jeho zodpovědnost za své činy a volbu a podtrhují důležitost vztahu já – ty mezi terapeutem a pacientem; při psychoterapii neinterpretují atd. Assagioli byl, řekněme, „pružnější“ a do svého systému zahrnul více prvků např. z Freuda (jehož byl „nezdárným žákem“), Junga, ale hlavně Perlse samotného (třeba techniku „prázdné židle“, kde je pac. povzbuzován k dialogu s jakoukoli nepřítomnou osobou (s níž je např. v konfliktu). Perls zase převzal do gestaltu řízené snění a práci s „podosobnostmi“ (jako je např. „Topdog“, kritik či sabotér s typickou agresivitou a „Underdog“, který se prosazuje pláčem a zdánlivou bezmocností; něco jako rodič a dítě u Erica Berna). Dle některých autorů se ale Assagiolimu povedlo vytvořit syntézu originální, s novou teorií osobnosti. Oproti Perlsovi uznával např. existenci Já a považoval je za neměnný střed lidského vědomí, které může kontrolovat všechny komplexy, či, jak on to nazýval, „podosobnosti“. Uznával taky existenci universálního, transpersonálního Já, tedy spirituální „duši“. To Perls jednoznačně odmítal, jak nám potvrzovala jeho žačka dr. Janette Rainwaterová, která nás v 90. letech minulého století v psychosyntéze školila. Měla výcvik přímo u Assagioliho i Perlse, kterému říkala familiárně „Fritz“ a vyprávěla, jak se „Fritz vztekal“, když někdo v jeho přítomnosti mluvil o Já. Vzhledem k času jsme mohli v nemocnici uplatnit jen některé jejich techniky. Např. večerní přehled chtěl po motivovaném pacientovi, aby si představoval, co se mu za uplynulý den přihodilo, ale pozpátku, od večera do rána, aby to znovu neprožíval, jenom pojmenoval a uvědomil si např., co zapomněl. Další den jsme s tím, pokud to šlo, pracovali. Meditaci jsme už zmínili, technika prázdné židle byla užitečná a taky řízené imaginace: např. putování do jeskyně (nižšího nevědomí), cesta po louce (střední nevědomí) a na horu (nevědomí vyšší); bez interpretace. Nebo taky cesta do minulosti (pokud jde o budoucnost, doporučovala nám dr. Rainwaterová tam s pacientem necestovat, pokud nemá vyřešené problémy v přítomnosti a minulosti).

8. Neurotechnologie
Nebo taky Psychotechnologie, Mind technology, či Cyberphysiology. To vše jsou synonyma pro techniky, které mohou obohatit paletu naších psychoterapeutických možností i v rámci akutní nemocniční medicíny (17). Jde o interdisciplinární obor, který se začal profilovat asi v 60.letech min. stol. a jeho hlavním cílem je zdokonalovat činnost mozku a jeho prostřednictvím i další psychické a tělesné funkce. Za tímto cílem se využívají speciální diagnostické a stimulační přístroje. Stručně připomeneme, že průměrná hodnota bioelektrického výkonu mozku dospělého člověka se pohybuje mezi 8 – 13 Hz a že vyšší hodnoty znamenají excitaci a nižší útlum. Dle toho pak dělíme aktivitu mozkových elektrických vln do 4 skupin, resp. hladin vědomí, korelujících s psychickým stavem. Hladina Beta (14-30 Hz) znamená pozornost, soustředěnost, bdělost, ve vyšších hodnotách (od 22 Hz výše) ale i tenzi, podrážděnost a stres. Alfa hladina (8-13 Hz) je spojena s klidem a relaxací, při úrovni Theta (4-7 Hz) již mozek nereaguje na smyslové podněty, ale z nevědomí se uvolňují snové obrazy a nakonec Delta (4 Hz a níže), která znamená naprostý útlum, typický pro synchronní (NON-REM) spánek. Konkrétně se neurotechnologie pokoušejí ovlivnit elektrickou činnost, resp. hladinu vědomí příznivou pro psychické potřeby pacienta. Jedna z možností je audiovizuální stimulace speciálními přístroji. Tato zařízení synchronizovaným drážděním zrakových a sluchových receptorů (ze speciálních brýlí a sluchátek), mění bioelektrickou aktivitu zrakových a sluchových mozkových center, což se přenáší i na další mozková centra, a nakonec na celý organismus. Tak navozujeme celkovou relaxaci k regeneraci vnitřních sil, příp. zvyšujeme bdělost a koncentraci, a tedy i psychickou a fyzickou výkonnost. K audiovizuální stimulaci jsme využívali přístroj Halcyon, s jeho 30 relaxačními a stimulačními programy (jiné přístroje jich mají i více). Navození potřebných změn nevyžaduje od pacienta žádný zácvik a u někoho může přinést efekt hned v 1. sezení (jen výjimečně někteří lidé audiovizuální stimulaci nesnášejí). Není vždy nutné pochopit funkci přístroje, protože někomu naopak imponuje, že jde o něco „vědeckého“ a technického. My sami jsme používali Halcyon k relaxacím psychických i fyzických tenzí, příp. i lehkých křečí. Při nich nasadíme ležícímu pacientovi příslušné brýle a sluchátka, zapneme přístroj a v urč. dobu zase vypneme (viz fotografie 1). Ještě zmínka o přístroji Thought Stream, který umožňuje měřit hodnoty EDR (Eketro-Derrmal Response), dříve KGO (Kožně galvanický odpor), a tak pomocí biofeedbacku získat informace o změnách kožního odporu např.ve stresových situacích, nebo při zklidňování a relaxaci. Upozorní nás to na event. komplexy, příp. stav tělesných procesů a psychosomatické potíže (viz fotografie 2).

9. Neurolingvistické programování, NLP
Je metoda vytvořená v 70.letech minulého století Bandlerem (matematik a programátor) a Grinderem (lingvista). První informace jsme o ní dostali na výcvikovém semináři vedeném dr.J.Barbaričem v Brně 1993, v naší literatuře o ní informuje pozdější monografie (18). Její zvláštní název lze snad vysvětlit jako Tvorbu a úpravu vzorců vnímání, myšlení a cítění pomocí percepce a řeči. Někteří mluví krátce o Neurolingvistické psychoterapii. Dle autorů je mozek něco jako počítač, který může být špatně naprogramovaný. Pomocí technik NLP se pak člověk učí s mozkem správně komunikovat, odstraňovat a opravovat jeho chybné programy a učit ho novým, nepatologickým. Důležitou roli v tom hrají tzv. „reprezentační systémy“, resp. “vjemové kanály“. Dle autorů má každý člověk rozvinutý pouze 1 kanál (vizuální, nebo auditivní, či kinestetický) a ostatní jsou méněcenné. Chceme-li proto s mozkem pacienta terapeuticky pracovat, musíme nejprve zjistit jeho specifický reprezentační systém a mluvit s ním tak říkajíc „jeho jazykem“. Vedle toho autoři dále analyzovali záznamy terapeutických seancí nejúspěšnějších terapeutů (Erikson, Satirová, Perls), z nichž vyeliminovali základní faktory jejich terapeutické úspěšnosti. Na nich poté postavili vlastní soubor terapeutických technik založených mj. na „pacingu“, raportu s pacientem, vcítěním se do něj a taky např. sladěním své řeči s rychlostí a rytmem jeho řeči a dýchání. Terapeutické metody pak vycházejí hlavně z vizualizace, imaginace a symbolizace. Např. člověka, který pacienta zúzkostňuje, si nemocný v představě zmenší, příp. představí v šaškovském kostýmu atp., tj. upraví jeho vizuální modalitu, která se dosud jevila jako hrozivá. Dle autorů NLP se totiž při změně modality změní i její prožívání a úzkost mizí.
Může se přitom pracovat i se symboly: např. jeden náš pacient si svoji bolest symbolicky

Fotografie 1

Fotografie 2
představil jako velkou, těžkou a černou kouli, tedy vlastně ve dvou modalitách (vizuální a kinestetické). V imaginaci jsme pak postupně měnili její barvu na žlutou (pro něj sympatickou) a současně zmenšovali její velikost, a tím i její váhu, až se z ní nakonec stala pouhá tečka, kterou odfoukl vítr. Bolest se přitom skutečně zmenšovala a ztrácela. Zajímavé je, mimo další techniky i tzv. „rámování“, které jsme používali např. při redukci strachu z medicínského výkonu. Zjistili jsme přitom, že NLP lze úspěšně používat u motivovaných pacientů s rozvinutou schopností imaginace a ochotou ke spolupráci.

10. Na proces orientovaná psychoterapie, POP
Byla vyvinuta Arnoldem Mindelem, původně teoretickým fyzikem, pak analytickým psychologem, který si nakonec vytvořil svůj vlastní terapeutický systém se svéráznou terminologií (19). I u něho jsou informace signály, které probíhají v komunikačních kanálech – zrakovém, sluchovém, proprioceptivním (vnímá změny polohy a pohyb), kinetickém (pohybovém) aj. Základní pozornost se věnuje tzv. procesům, a to primárním, což jsou děje vědomé, verbální a sekundárním, které jsou nevědomé a projevované fyzicky, nebo ve snech. Dojde-li k jejich inkongruenci, je to známkou, že jsou v rozporu se svým Self (dle autora tzv. „snovým tělem“). Pokud takový rozpor není zvědoměn, vytváří se podmínky pro jeho chorobnou projekci, kterou Self na tento rozpor upozorňuje. Není-li dále reflektován, Self zesiluje patologické příznaky, příp. je převádí do chronicity. POP se proto zaměřuje na zjišťování zmíněných rozporů primárních a sekundárních procesů, jejichž harmonizace vede k ústupu nemoci. Vedle toho ale pracuje i s tzv. „přepínáním kanálů.“ Např. při přepnutí procesu z proprioceptivního kanálu do jiného, např.vizuálního, porucha rovněž mizí. K přepnutí dojde ale většinou i automaticky, při tzv. amplifikaci, což je dle Mindela vědomé zesilování sekundárních procesů.
Informace z kazuistiky: Pacient z interní kliniky, 39 l., u kterého byla v 31 l. diagnostikována esenciální hypertenze. Byl neúspěšně léčen ambulantně, opakovaně hospitalizován v naší brněnské nemocnici a v Thomayerově nemocnici v Praze, vždy bez trvalejšího efektu. Nakonec bylo přikročeno k adrenalectomii, čímž se snížila produkce kortisonu (zvyšuje TK). Jenže efekt nebyl trvalý, takže TK pacienta se opět zvyšoval, což ho nakonec dostalo do invalidního důchodu. Osobně se domníváme, že původně mohlo jít o psychastenika s generalizovanou anxiózní poruchou, čemuž nasvědčovala řadu symptomů. Např. komplex méněcennosti, nejistota, bázlivost, intrapsychické tenze a vegetativní labilita (závratě, třes, cefalea, palpitace, průjmy; oscilující TK mohl být jedním z nich). Domníváme se, že pacient měl, vedle internisty a chirurga, jít i k psychiatrovi a klinickému psychologovi.
Bylo zřejmé, že při omezené délce hospitalizace se poruchy nezvládnou, a proto jsme se zaměřili pouze na některé, ve výkladovém rámci POP. Jako základní jsme zvolili techniku amplifikace, protože pacientovým „procesem“ bylo zřejmě afektivní napětí, které neuměl uvolnit a jež mohlo posléze somatizovat (mj. vysokým TK). Sám to vyjádřil obrazem, na němž je pevně svázaný provazem, který se snaží zvyšováním vnitřního napětím roztrhat. Protože nebyl úspěšný, zkusili jsme, aby si rostoucí napětí představil jako stále nafukovaný balónek, a když nepraskl, představil si ještě špendlík, kterým ho propíchl. Teprve pak následoval výbuch, po němž imaginární pouta spadla, napětí povolilo a pacient se uvolnil. A to jsme zkoušeli opakovaně. Netvrdíme, že právě to bylo příčinou následné stabilizace TK a propuštění z nemocnice (byl samozřejmě léčen i medikamentózně). Po dohodě s lékařem jsme se domluvili na pokračování psychoterapie ambulantně, kterou jsme orientovali více analyticky (hlavně řešením komplexů).

11. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR
V překladu snad Desenzitizace a restrukturalizace (přestavba, přepracování) pomocí očních pohybů. Jde o psychoterapeutickou techniku objevenou, snad náhodně, kolem roku 1990 psycholožkou Francine Shapiro z Kalifornské university. Svůj objev si pak opakovaně ověřila a přenesla do praxe svojí i svých kolegů a dalších psychoterapeutů, až nakonec vznikl Institut EMDR v USA. Ten se pak přenesl do Evropy, ale i jinam, až nakonec vznikla Mezinárodní asociace EMDR. U nás se poprvé začala učit v r. 2001 zásluhou dr. Marka Preisse, který k nám za tímto účelem pozval Richarda Mitchella, prezidenta Evropské organizace EMDR v Londýně, a Udi Orena, vedoucího EMDR v Izraeli. Tohoto výcvikového kurzu se měl možnost zúčastnit i pisatel těchto řádků (trochu chlubení: certifikát o absolvování kurzu podepsala účastníkům samotná paní dr. F. Shapiro!). Technika EMDR (20) se v současnosti používá především k redukci a odstraňování strachů, úzkostí, depresivních poruch, obsesí, ale i poruch spánku, taky se však zkoušela i léčba mentální anorexie, funkčních somatických potíží a s úspěchem i terapie obětí trestných činů a válečných zločinů, např. v Bosně (ústní informace dr. M. Preisse).
Konkrétně se ve stručnosti provádí tak, že se s pacientem nejprve nacvičí představa „zcela bezpečného místa“, poté si on představí traumatizující nebo znepokojující událost. Uvědomí si, co říká o něm samotném, a zformuluje to do tzv. „negativní myšlenky“ (např. „jsem bezmocný“, „jsem slaboch“, „jsem ošklivý“ atd.). Zároveň si uvědomí i tělesné pocity s touto myšlenkou spojené (tlak v žaludku, svírání hrdla apod.). Intenzita těchto pocitů, tedy úroveň rozrušení pacienta, se pak zhodnotí, živě představí a následuje proces desenzitizace pomocí zrakové lateralizace, při níž pacient sleduje jen očima pohyby terapeutovy ruky opakovaně zleva doprava a zpět. Lateralizace ale může být i zvuková (např. luskání palcem o ukazovák), a taky zleva doprava a zpět. Na závěr se pak znovu zhodnotí úroveň rozrušení, a pokud klesne, promyslí si pacient, co by si mohl, ve vztahu k původně traumatické události, pozitivního pomyslet o sobě. Víra v platnost této pozitivní myšlenky se pak zase zhodnotí, do jaké míry je pravdivá, či nikoliv. Pozitivní myšlenku pak pacientovi „instalujeme“ zase pomocí stejných očních pohybů, směrem k pozitivnímu sebehodnocení. Podle našich zkušeností (ale i výzkumů jiných) jsou výsledky slibné. Co je ale podstatou této techniky, co při ní působí a co brání chronifikaci negativních zážitků a utvrzuje ty pozitivní, není dosud zcela jasné, i když existuje několik hypotéz.

12. Další imaginativní techniky
Využití imaginativních technik v akutní somatické medicíně je výhodné pro jejich nenáročnost na prostor, nácvik a mobilitu pacienta. Vyžadují pouze jeho dobrý kontakt, motivaci a ochotu spolupracovat. Není však vhodné imaginovat k večeru, kdy se z imaginace stává hypnotikum. Vzhledem k podmínkám v nemocnici a dle osobnosti pacienta, jsme využívali různých forem imaginace i nezávisle na jejich teoretickém základě. Např. vyšší stupeň již zmíněného Autogenního tréninku (8), Assagioliho psychosyntézu (10), techniky katathymně imaginativní psychoterapie (KIP) dle Leunera (21), řízenou imaginací dle analytické psychologie (22), málokdy aktivní imaginaci dle C.G.Junga (23) (příliš náročná) . Po svých zkušenostech považujeme sami imaginaci za tajemnou schopnost naší psyché vytvářet obrazy podobné vjemům (zrakovým, sluchovým, olfaktorickým, kinestetickým aj.). Na rozdíl od nich ale představy nevznikají periferně, ale centrálně. Jejich primárním zdrojem je sice smyslová zkušenost, která je ale zcela individuálně zpracována: dle osobnosti imaginujícího, jeho percepčně-kognitivní úrovně, schopnosti imaginovat a jeho zkušeností. Samotné obrazy jsou tak u různých lidí různé (např. auto v imaginaci automechanika bude jiné než u psychologa). Imaginace tedy začíná ve světě reálném a končí ve světě imaginárním, začíná percepcí a končí představou, iluzí, vizí, v patologickém případě halucinací. Může probíhat v minulosti i budoucnosti, neplatí pro ni prostorová a časová omezení, zákony příčiny a následku apod. Víme, že se vynořuje z té části naší psyché, o které nic přímého a přesného nevíme, tedy z nevědomí, kde jsou mj. ukládány smyslové aj zkušenosti, jež se stýkají se zkušenostmi kolektivními, archetypickými, ale zřejmě i s pudovými a fyziologickými, tvořící tzv. psychoidní vrstvu (25). V ní pak mají kořeny i poruchy psychosomatické.
Imaginární obrazy si může zcela vědomě a záměrně navodit pacient, mohou ale vznikat i sugescemi jiných, a taky spontánně ve snech, vizích, příp. v aktivní imaginaci. Informují o nevědomém dění, jeho obsahu a silách v něm působících. Je dále známo, že nevědomí působí ve vztahu k vědomí kompenzatorně, tj. vyrovnává jeho problémy či nedostatky. Převažuje-li ale ve vědomí nekritický pocit omnipotence, bývají spontánní imaginace, sny apod. obrazy spíše depresivně laděné. Nevědomí tedy svojí obrazovou, symbolickou „řečí“ naznačuje, jaké psychické i fyzické problémy či poruchy se v něm připravují, jak se asi budou vyvíjet a současně nabízí i možnosti, co se s tím dá ve vědomí udělat. Pokud je však poselství nevědomí ignorováno, může se to nakonec skutečně projevit psychickou ev. somatickou poruchou. Lze zaznamenat ale i opačný proces: imaginací zpětně ovlivňovat nevědomí a přes něj i psychický a tělesný stav.
Všechny tyto imaginativní přístupy jsou sice zabudovány do léčebné soustavy různých psychoterapeutických směrů, nicméně naše praxe ukazuje, jak jsme již naznačili, že je lzeněkdy použít i samostatně, mimo tyto systémy, anebo je i spojovat. V nemocnici oceňovali imaginace zejména pacienti imobilní, s omezenou možností komunikace (po trecheostomii, s poruchami zraku apod.). Imaginované děje můžeme pak dále interpretovat, nebo jimi můžeme dle potřeby posilovat symbolicky sebevědomí (např. imaginací stromu), zlepšovat náladu (věkový regres s projevy lásky) apod. Účinnost imaginací můžeme posilovat i tak, že si je zapisujeme, diskutujeme o nich, kreslíme, interpretujeme a dotváříme (viz výše), lze je použít i v psychodramatu (což je ale v naší nemocnici téměř nemožné) atd.

13. Některé techniky kognitivně-behaviorální psychoterapie
V naší nemocnici jsme často používali techniky reciproční inhibice podle Wolpeho (u déle hospitalizovaných pacientů), příp. systematickou desenzitizaci úzkostí, kterých je v somatické nemocnici vždycky dost (26). Předpokládá to ale naučit pacienta alespoň částečně relaxovat. Např. začínáme vypracováním hierarchie úzkostných podnětů, od nejlehčích po nejtěžší, poté pacient relaxuje (třeba dle Jacobsona) a na náš pokyn imaginuje úzkostné situace, počínaje nejslabšími. Když se mu při této představě objeví napětí či rozrušení, zvedne prst, načež scénu přerušíme (např. slovem „stop“). Poté pacient opět relaxuje, ale za chvíli mu stejnou úzkostnou situaci navodíme znovu a po další relaxaci opět, tak dlouho až rozrušení skončí (prst není zvednut). Poté pacient imaginuje další, silnější úzkostnou scénu atd., až vyčerpáme celou úzkostnou hierarchii. Pracuje se na principu jednak známého vyhasínání, jednak tlumení úzkosti relaxací. Např. při již zmíněné aichmofobii léčené hypnózou se mohl náš pacient mimo to dívat na ošetřovně s poučenou sestrou na různé injekce, brát je do rukou a hrát si s nimi, což ke ztrátě strachu pomáhalo. Nedávno jsme reciproční inhibicí učili jednoho pacienta z chirurgie, kde ležel u nás se zraněním po havárii tramvaje a bál se pak v ní jezdit. Např. jsme spolu prohlíželi časopis DPMB s tramvajemi a povídali jsme si o nich. Postupně se tak strachu z jízdy brněnskou „šalinou“ zbavil (alespoň v nemocnici).

14. Další formy psychoterapie
Velmi zajímavé výsledky, jak jsme se přesvědčili, přináší narativní psychoterapie (27).
Pacient např. na vyzvání vypráví svoje trauma i s „černými částmi“ svoji účasti na něm a referuje, zda a jak hledá tu osvobozující „bílou cestu“ a kdo a jak mu přitom pomáhá. Hledáme pak společně hlavní zápletky a děje, které ho nyní nejvíce ovlivňují, srovnáme je s jinými příběhy ba i s pohádkami. A taky zvažujeme, jaké místo má v tom jeho choroba, kam jeho příběh směřuje, jaký je (nebo byl měl být) jeho cíl apod.
Jistě by se našly další formy psychoterapie, které lze v akutní nemocniční péči využít. Např. bychom sem mohli zařadit psychoterapeutické působení prostředím (nejen uspořádání a vybavení pokojů a ošetřoven, jejich barevnou úpravu, ale i regulaci působení spolupacientů aj.). Nebo i psychoedukativní působení terapeuta na pacienty, jejich blízké příbuzné i zdravotnický personál atd. Domníváme se ale, že demonstrované formy mohou, hlavně začínajícího terapeuta, inspirovat pro akutní nemocniční praxi dostatečně.

ZÁVĚR
Posoudíme-li možnosti psychoterapie v rámci akutní somatické (psychosomatické) péče, dojdeme k závěru, že by se zde psychoterapie měla (i za ztížených podmínek) snažit o dosažení těchto cílů:
1. Redukovat pacientovu úzkost a pocity méněcennosti, které přinášejí choroba a její léčba.
2. Motivovat ho k boji s chorobou a tendencemi k rezignaci.
3. Usilovat o redukci psychosomatických a somatopsychických symptomů chorob pacienta.
4. Motivovat ho ke spolupráci se zdravotníky (compliance).
5. Pomoci mu vyrovnat se s aktuálními a příp. i očekávanými následky choroby a léčby.
6. Připravovat ho na event. zhoršenou kvalitu života po propuštění a hledat s ním možnosti jak na to reagovat.
7. Vést ho k akceptaci sebe sama, byť změněného, či invalidizovaného chorobou.
8. Motivovat indikovaného pacienta k systematické psychoterapii po propuštění.
9. Pomoci mu řešit rodinné, profesní aj. problémy a optimální zapojení do sociálního života.
Je pochopitelné, že za zmíněných podmínek akutní nemocniční péče bude dosažení těchto cílů obtížné a že budeme moci dosáhnout pouze některé z nich.

LITERATURA
1) Chvála V. Jak funguje psychosomatická medicína. D-test, říjen 2020.
2) Vymětal J. Úvod do psychoterapie. 2.vyd. Praha, Grada 2003, 262.
3) Kratochvíl S. Úvod do psychoterapie. 7.vyd. Praha; Portál 2017: 408.
4) 111/27 Sb. Zákon ze dne 19.dubna 2007.
5) Ellis A. Racionálně emoční behaviorální terapie. Praha; Portál 2005.
6) Beck AT. Kognitivní terapie a emoční poruchy. Praha, Portál 2005.
7) Kuptz-Klimpel A. Kontejner/kontejnovaný. In: Müller L, Müller A. (ed.). Slovník
analytické psychologie. Praha; Portál 2006: 171 – 172.
8) Vojáček K. Autogenní trénink. Praga; Avicenum 1988: 208.
9) Praško J, Prašková H. Jak zvládat paniku a strach cestovat. Praha; Grada Publishing
1998: 213.
10) Rainwater J. You´re in Charge: A Guide to Becoming Your Owen Therapist. 7print.
Marina del Rey; DeVorss&Comp.1989: 221.
11) Lysbet A, van. Jóga: lekce jógy. 1. vyd. Praha; Argo 2000: 337 s.
12) Nešpor K. Uvolněně a s přehledem: relaxace a meditace pro moderního člověka.
Praha; Grada 1998: 96.
13) Kratochvíl S. Klinická hypnóza. 2., aktualizované a rozšířené vydání. Praha; Grada
Publishing 2001: 326.
14) Freud S, Breuer J. Studie o hysterii. Praha: Julius Albert 1947; 187.
15) Balaštík D. Pozdní recidiva dětské separační úzkosti, její vývoj a psychosomatická
archetypická transformace. Čes a slov Psychiat 2013; 109 (4): 191-195.
16) Mackewn J. Gestalt psychoterapie. Praha; Portál – spektrum 2009: 264.
17) Valuch JM. Neurotechnologie, mozek a souvislosti. 2.vyd. Praha; Gradior Galaxy1997:
153.
18) O´Connor J, Seymour J. Úvod do neurolingvistického programování. Praha; Insitut
pro neuro-lingvistické programování 1998; 225.
19) Mindel A. Telo a sny (Proces orientovaná psychológia v praxi). Bratislava; Stimul
1992:104.
20) Shapiro F. Eye Movement Desensitization and Reprocessing. EMDR Insitute Inc.
1990: 1-106. Přeložili Preiss M. a Šípek J.
21) Leuner H. Katatymně imaginativní psychoterapie. 6.vyd. Praha: Portál 2007; 247.
22) Kastová V. Imaginace jako prostor setkání s nevědomím. Praha: Portál 1999; 168.
23) Jung CG. Analytická psychologie. Její teorie a praxe. Praha; Academia1993: 208.
24) Balaštík D. Imaginace jako terapeutický agens u somatické a psychické poruchy.
Psychiatria-Psychoterapia-Psychosomatika 2017; č.2: 25-28.
25) Jung CG. Význam nevědomí pro psychologii. In: Jung CG: Výbor z díla II.
Nakladatelství T.Janečka; Brno 1997, 16-36.
26) Wolpe J. New Therapeutic Methods Based on a Conditioned Response Theory of
Neurosis. Zeit.für Psychol.mit Zeit.für angew.Psychol. 1964; Bd.169, Heft 3-4: 173-196.
27) Freedman J, Combs G. Narativní psychoterapie. Praha; Portál-Spektrum 2009: 320.

Do redakce přišlo 16. 8. 2924
Zařazeno k publikaci 15. 10. 2024
Konflikt zájmů není znám.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0