ÚVAHY 1

01 06

: Zobrazení: 0

VLADISLAV CHVÁLA: ODKUD A KAM KRÁČÍ ČESKÁ PSYCHOSOMATIKA

Pojem psychosomatika byl v minulosti nadužíván i zavrhován. Cesta k obnovení respektu nebyla snadná. Jsme pamětníci, kteří byli šťastnou shodou okolností u toho, a můžeme proto svědčit. Pamatuji si údiv pánů profesorů vědeckého poradního sboru Ministerstva zdravotnictví, když jsme jim začátkem devadesátých let s kolegy nabízeli možnost rozšířit vzdělávání lékařů o psychosomatickou teorii a praxi. „Pánové, myslíte si, že byste něco takového v některém z vašich oborů potřebovali?!“ reagoval udiveně předsedající pan profesor, internista. Nedočkal se pozitivní odpovědi.

Medal Jakub Ani diskuse mezi námi, psychosomatice oddanými lékaři, po dvě desetiletí nevedla k rozhodnutí, jak naplnit ideu bio-psycho-sociálního pojetí medicínské praxe dle WHO v systému našeho zdravotnictví. Přes deklarované přijetí Engelova modelu zdraví a nemoci už v r. 1977, medicína byla a je stále více bio-bio-bio. Máme se jen scházet a naříkat na poměry? Změnit rovnou celé vzdělávání na LF? Nebo začít organizovat místa pozitivní deviace? Nejprve menší odbornou společnost a od ní pak šířit vzdělání do medicínské praxe? Na to už pouhá psychosomatická sekce psychiatrické společnosti nemohla stačit. Než jsem souhlasil s jejím převzetím po doc. Bašteckém, představil jsem výboru psychiatrické společnosti projekt, jak postupně dosáhnout vzdělávání lékařů v psychosomatickém přístupu. A získal jsem souhlas.
Do deseti let jsme pak postupně tento plán realizovali. Spolu s doc. Beranem jsme získali ředitele IPVZ MUDr. Malinu pro zavedení kurzu Základní psychosomatické péče. Díky Jiřímu Šavlíkovi jsme později našli podporu některých politiků, hlavně Borise Šťastného. A protože jsem měl koncepci oboru připravenou v šuplíku, nečekanou nabídku z MZ („když nám do 3 dnů dodáte náplň oboru, dáme ho do vyhlášky o nástavbových oborech“) jsme dokázali využít. Tak se stala psychosomatická medicína nástavbovým oborem ve vyhlášce z r. 2013 k překvapení všech. Založení nové odborné společnosti ČLS už bylo jen logickým krokem.
Vedle psychosomatické sekce PS ČLS svůj zájem o psychosomatickou problematiku už několik let projevovali také lékaři organizovaní ve Sdružení pro psychosomatiku. Pro vznik odborné společnosti ČLS jsme získali podporu asi 200 kolegů, lékařů, psychologů a fyzioterapeutů se zájmem o rozvoj psychosomatiky a v r. 2014 jsme požádali o přijetí Společnosti psychosomatické medicíny do ČLS JEP. Bez trvalé podpory nejzkušenějších Radkina Honzáka, Jiřího Šimka, Jiřího Šavlíka, nebo Jana Poněšického bychom si nejspíš nebyli troufli. Přijetí nové odborné společnosti podpořil profesor Benda, rentgenolog, jistě hlavně díky své ženě Marcela Bendové, brněnské klinické psycholožce. Profesor Svačina ve vedení ČLS nám navrhl prozatímní členství. To řádné jsme museli nadvakrát obhajovat na plénu ČLS. Stáli jsme i o podporu lékařské komory, tu jsme však nezískali a dodnes nemáme. V jejím vedení panovala skepse k zavádění psychosomatiky („vždyť celá naše medicína je bio-psycho-sociálně orientovaná, proto další vzdělávání není třeba“).
Neznalost problematiky nám často stála v cestě. Museli jsme překonávat překážky i při zřizování akreditační komise pro psychosomatickou medicínu MZ. Ale podařilo se to trpělivým jednáním a hledáním možného konsensu. Znamenalo to také vymezovat se vůči různým pop-formám psychosomatiky a alternativním metodám, které by naši činnost zdiskreditovaly.
Nebylo snadné získávat respekt k bio-psycho-sociálně pojaté praxi touto prací „zdola“ bez podpory akademické obce, bez finančních prostředků, proti vůli ČLK, bez zájmu zdravotních pojišťoven, jen s mírnou podporou úředníků MZ. Na lékařských fakultách nejsou katedry psychosomatiky, není prostor ani čas na další rozšiřování výuky. Stranou zájmu je výuka tzv. nelékařských oborů, lékařské psychologie, etiky, nebo filosofie tak, jak se kde podařilo proměnit původní katedry filosofie. Radkin Honzák tak deset let „kazil“ studenty medicíny na 1.LF na půdě Oddělení lékařské psychologie, psychoterapie a psychosomatiky. Na 3. LF se podařilo zřídit Ústav lékařské etiky Jiřímu Šimkovi, který dnes vede Marek O.Vácha. Na 2. LF se tématu statečně věnuje Ingrid Strobachová. V Brně se podařilo díky Marcele Bendové přidat k názvu Ústavu lékařské psychologie také psychosomatiku. Tady také nabídli kurzy komunikace povinně všem studentům LF. Heroický výkon! Na LF v Hradci Králové se téma postupně a nesnadno prosazuje díky Davidu Skorunkovi, dnes už také docentovi. V Plzni se studentům v tomto směru věnuje Jiří Beran.
Bio-psycho-sociálně orientovaný výzkum je mnohem obtížnější než jen ten biologický. Prakticky nemáme lůžková pracoviště, kde by se dalo stážovat. Ta, která vznikala, brzy čelila bezprecedentním útokům, nebo se pro náročnost takové práce neudržela (Ostrov n. O., Šternberk, Bílá Voda). Nemáme síť pracovišť a bez cílené podpory ministerstva neexistovala koncepce jejich zakládání. Ta vznikají spontánně podle místních možností a nadšení jednotlivců. Práce je všude dost, ale podmínky si musí každý vybojovat sám.
Po Středisku komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci, které vzniklo jako „porucha ve zdravotnictví“ už v září r.1989, založili kolegové podobná pracoviště v Jablonci n. N., v Hradci Králové a v Dobřichovicích. V Praze díky podnikateli Aleši Voverkovi a Martinovi Jarolímkovi otevřela skupina nadšenců Psychosomatickou kliniku, kterou dnes vede Jaroslav Kabát, původně excelentní chirurg. Psychosomatické centrum Praha otevřela s týmem lékařů a psychologů také praktická lékařka Michaela Ročňová. V Praze působí na neurologii zaměřené psychosomatické pracoviště TULSIA. V oblasti psychosomatické fyzioterapie si skvěle vede tým Centra komplexní péče Jany Týkalové v Dobřichovicích i v Praze. V České Lípě získal oficiální prostor na psychosomatiku zaměřený stacionář díky Ivě Švarcové (původně neuroložka). V Ostravě působí zdatně v oblasti psychosomatiky pediatrička Bára Branna. Michal Kryl, který založil a vedl výborného lůžkové oddělení ve Šternberku, přešel do Olomouce, kde také působí v akademické sféře. V Olomouci vzniká v rámci fakultní nemocnice psychosomatické pracoviště, jehož vedením je pověřena gynekoložka Lenka Hansmannová. Propagaci psychosomatiky se tam věnuje Eliška Sovová, profesorka kardiologie. Pořádá přednášky pro veřejnost a studenty LF na toto téma.
Skupina vzdělaných odborníků je v okolí Plzně. Lékaři v Havlíčkově Brodě se schází na balintovské skupiny, které jsou výbornou formou supervize. Tradici této dopomoci lékařům, kterou zavedl maďarský lékař Michael Balint emigrovaný za války do Anglie pro praktické lékaře, k nám přinesli významný alkoholog Jaroslav Skála a klinický psycholog Jiří Růžička z konference v Lindau na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let. U nás metodu atypicky rozvíjeli především psychologové. Dnes se nám tato praxe velmi dobře hodí pro práci s náročnými psychosomatickými pacienty. Naši lékaři se s ní seznamují už během povinné přípravy k nástavbové atestaci z psychosomatiky.
Další skupina lékařů se schází už 5 let v Praze Šárce v prostorách psychosomatického stacionáře Psychosomatické kliniky. Organizují přednášky s psychosomatickými tématy. Mnozí zůstávají také na Balinta vedeného lékařkou a psychoterapeutkou Romanou Hronovou. Zorganizovali vícedenní setkání v Přešticích ke sdílení a výměně zkušeností ze svých ordinací.
Právě takové místně dostupné aktivity jsou pro vývoj psychosomatiky důležité. Všichni se můžeme jednou za 2 roky sejít na celostátní psychosomatické konferenci v Liberci, v Olomouci nebo jinde. Každý rok v červnu je vynikající setkání kolegů lékařů a psychoterapeutů, kteří se věnují psychosomatice na tradiční Čejenské konferenci na Psychosomatické klinice v Praze. V Olomouci navázali na tradici šternberských konferencí a snad se jim bude na akademické půdě dařit organizovat další. Výborné konference jsou každý leden v Dobřichovicích. Ani nestačím všechny pozitivní aktivity vyjmenovat. Zkrátka, za těch posledních deset let se toho v oblasti psychosomatiky u nás vykonalo velmi mnoho. A je třeba zdůraznit, že je to zásluha celé řady lidí díky společnému úsilí na půdě SPM ČLS JEP a v jejím dosahu.
Psychosomatika je lékařským klinickým oborem. Přitom bio-psycho-sociální přístup je nezbytné prosazovat ve všech oborech medicíny. Naším záměrem nebylo izolovat tento přístup, ale naopak rozšiřovat ho všude tam, kam se psychosomatičtí pacienti obracejí o pomoc. Od vzniku SPM ČLS v r. 2014, jsme upravili náplň vzdělávání. Základní psychosomatickou péči IPVZ jsme doplnili spolu s ministerskými úředníky o další povinné i nepovinné kurzy. Díky doc. Beranovi jsme udrželi kontinuitu subkatedry psychosomatiky na IPVZ, kde psychiatrička a psychoterapeutka Alena Večeřová Procházková stále organizuje kurz Základní psychosomatické péče. Přednáší zde řada našich erudovaných odborníků. Nástavbovou atestaci postupně získávají další lékaři nejrůznějších oborů. Určitě toto vzdělávání zaslouží novou revizi ve směru větší dostupnosti. Zejména možnosti praxe je jeho slabým místem.
Bio-psycho-sociálně pojatá péče vyžaduje kromě lékařů také další odborníky. Lékař může udělat dobrou práci, když k biologickým faktorům přidá porozumění psychologickým a sociálním faktorům. Ale pokud bude třeba prohloubit reflexi pacienta v těchto oblastech, bez psychologa a psychoterapeuta se neobejdeme. Pozoruhodné možnosti pro komplexní přístup v psychosomatice přináší fyzioterapeuti.
Ověřili jsme, že nejvýhodnější pro léčbu komplikovaných psychosomatických pacientů je práce v multioborových týmech. To byl hlavní důvod, proč jsme od začátku stáli o rovnocennou spolupráci mezi těmito obory. A po zkušenostech z jiných výborů OS, jsme od začátku prosadili, aby zástupci všech, kdo mají v praxi úzce spolupracovat, měli své zastoupení ve výboru. Navrhli jsme, aby byla převaha lékařů, ale aby i psychologové a fyziologové měli ve výboru své zástupce. Ještě stále podle stanov SPM volíme vždy 3 somatické lékaře, 2 psychiatry, 2 klinické psychology a 2 fyzioterapeuty. Je to v rámci celé ČLS nezvyklé. Ale dosud se nám toto složení vyplácelo. Přestože jde o obor lékařský, vliv naší legislativní činnosti může sahat k organizaci vzdělávání psychologů i fyzioterapeutů. A ten vliv může být vzájemný. Možná jsme tím poněkud předběhli dobu. Anebo jsme sáhli vedle? To se zřejmě teprve ukáže.
Dlouho jsme usilovali o zavedení kódů psychosomatické péče do Seznamu výkonů, protože pokládáme za nezbytné, aby byla hrazená ze solidárního pojištění. Jinak hrozí, že se těchto náročných pacientů ujmou nejrůznější pop-psychosomatici, nabízející „snadné uzdravení“ za přímou platbu . Opakovaně jsme po několik let navrhovali dohodovací komisi pět kódů pokrývajících naši práci. Bylo to neprůchodné. Schválení prvního kódu za výkon lékaře v psychosomatice na konci minulého roku pokládáme za dobrý začátek hrazené psychosomatické péče tak, aby ji mohli poskytovat erudovaní lékaři ve své běžné praxi. Už v r. 2016 jsme společně s praktickými lékaři vytvořili první doporučený postup pro léčbu psychosomatických pacientů. Ten byl v minulém roce novým týmem pod vedením MUDr. Martina Seiferta aktualizován a více sladěn s evropskými normami. Ke konci roku vznikl úplně nový doporučený postup v souvislosti s nově zavedeným lékařským výkonem.
Až potud náš vývoj se zpožděním kopíroval vývoj psychosomatické medicíny v Německu. Tam se její organizace ujali tradičně především internisté, u nás kupodivu spíše lékaři z chirurgických oborů. Díky dlouhé historii je německá psychosomatika zakořeněna v psychoanalytických teoriích, v KBT a relaxačně-imaginativních metodách. My jsme spolu s Ludmilou Trapkovou rozvíjeli psychosomatický přístup především na půdě rodinné terapie, kterou pokládáme za zlatou cestu k psychosomatickému příznaku. Rodinný terapeut má před sebou vždy tělesné, psychologické i sociální jevy. Našimi výcviky v rodinné terapii psychosomatických poruch prošlo více než 260 zdravotníků, lékařů i psychologů a dalších pomáhajících profesí. Tak se stalo, že je naše česká scéna do značné míry ovlivněna rodinnou terapií. Když jsme se prof. Loeva z univerzity v Řezně ptali, jaké místo má rodinná terapie v psychosomatice v Německu, odpověděl, že „Rodinná terapie je psychosomatikou budoucnosti“. Z teorie rodinné terapie vychází také naše práce s časovou osou, jak jsme nazvali metodu získávání bio-psycho-sociální anamnézy. Tímto kurzem prošlo za 30 let více než 1000 kolegů. Je možné, že jsme ovlivnili a možná také poněkud „deformovali“ celkové proporce a důrazy pro běžné lékařské praxe směrem k rodinně-terapeutickému chápání zdraví a nemoci oproti tomu, jak je to dnes na evropské scéně běžné.
Jak tedy vidíme další vývoj psychosomatické medicíny u nás? Našim cílem nebylo učinit z psychosomatiky exkluzivní skupinu lékařů. Pacientů s psychosomatickými příznaky je tolik, že je třeba dosáhnout zvýšení kompetence většiny lékařů. A to nepůjde jinak než zavedením psychosomatické problematiky do pregraduálního vzdělávání všech oborů a podporou rozvoje psychosomatických sekcí v jednotlivých odborných společnostech ČLS JEP, jako se to stalo před léty v Německu. To je ale běh na mnohem delší trať. První kilometry jsme už uběhli. Dnes můžeme svědčit, že bio-psycho-sociální přístup lékařů nechybí jen pacientům, ale i lékařům samotným. Náš úkol se naplní, až se „z kamene stavitelem zavrženého se stane kámen úhelný“, a bio-psycho-sociální pojetí se stane samozřejmou součástí základů celé medicíny a výzkumu.
Poslední dramatický vývoj v SPM svědčí o tom, že je načase promyslet kroky dalšího vývoje. Co nám chybí, je síť krajských pracovišť. Potřebujeme lůžková pracoviště a stacionáře, kde by bylo možno získávat zkušenosti. Je zřejmé, že důležité jsou místně dostupné organizace pro lékaře, psychology a fyzioterapeuty, kteří se věnují psychosomatice, spolupracují a nemohou neustále jezdit na společné několikahodinové akce přes celou republiku. Proto potřebujeme lokální buňky, jaké vznikly např. v Praze, v Havlíčkově Brodě, v Liberci. Další budou jistě v Olomouci, Ostravě, Brně a všude tam, kde se psychosomatice daří. Nedává smysl, aby každá taková skupina byla samostatnou OS. Vždyť pracujeme na společném díle. A jak propojit lékařskou práci s psychology, když se nepodařilo dosáhnout toho, aby byly obě profese vzdělávány pod stejným zákonem č. 96/2004, a ještě i společně s fyzioterapeuty, jejichž práce s tělem je často pro naše pacienty velmi výhodná, to je otázka. Mají mít v rámci SPM své sekce? Mají být nelékaři jen služebníky nás lékařů? Nejsou to v psychosomatice vůči pacientům rovnocenní partneři? To jsou otázky, na které bude hledat odpovědi už mladší generace. Držíme vám palce.
V Liberci 9.5.2024
Text neprošel jazykovou korekturou