PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

ANKETA – JAKÝ VÝZNAM MÁ SEBEZKUŠENOST ZÍSKANÁ V PSYCHOTERAPEUTICKÉM VÝCVIKU PRO LÉKAŘE?

Během letních měsíců byl uveřejněn vzdělávací program „lékařské psychoterapie“, který se podařilo víceméně v tajnosti vyjednat a odblokovat tak legalizaci vzdělávání lékařů v psychoterapii. To bylo zablokováno od r. 2017, takže situace všech lékařů, kteří absolvovali nikoli snadné vzdělávání v psychoterapii, byla dost zoufalá, navíc v kontrastu s neustále rostoucí potřebou psychoterapie v medicínské praxi.

Obsah výuky vzbudil značný rozruch v řadách zasvěcených odborníků, protože proti požadavkům na vzdělávání psychoterapeutů podle evropských norem (třeba EAP) zde je vzdělávání značně redukováno. Například neobsahuje požadavek řádné sebezkušenosti, která je v psychoterapii alfou a omegou řádného vzdělání. Kolegové, kteří vzdělávání v psychoterapii pro lékaře vyjednávali s vedením ČLK, to samozřejmě dobře vědí, ale nic o tom neví vedení ČLK. Zato mají moc rozhodovat o podobě vzdělávání. Sám jsem byl svědkem jednání, a byl jsem také šokován, jak nekompetentní v této věci jsou někteří členové vědecké rady ministerstva zdravotnictví (dr. Kubek a dr. Mrozek). Jejich nelíčený údiv nad faktem, že k přípravě lékaře pro práci psychoterapeuta nestačí jen víkendový kurz tak jako například pro práci se sonografem, nemohla žádná argumentace kolegů psychiatrů zvrátit. Zpětně se tomu moc nedivím, protože co může běžný lékař vědět o psychoterapii, když mu o tom na fakultě nic neřekli? Proto si nemyslím, že v tom byl zlý úmysl kolegů z vedení ČLK, ale jen neznalost. Vlastně chtěli jen chránit nás lékaře před „zbytečným časovým i finančním vydáním“ při vzdělávání v psychoterapii, jak se jim to bez znalosti věci jeví. Zeptal jsem se proto lékařů, kteří vzděláváním prošli, co si o tom myslí.

1. Pokládáte tzv. sebezkušenost, kterou jste prošli v rámci vzdělávání v rodinné terapii za užitečnou pro svou práci lékaře?
2. Můžete charakterizovat, jakou změnu ve Vašem myšlení a jednání, nebo ve Vaší lékařské praxi Vám PT výcvik přinesl?
3. Pokládáte za vhodné vzdělávat lékaře v psychoterapii bez tzv. sebezkušenosti, čistě jen přednáškami?
4. V novém kurzu „lékařská psychoterapie“ je údajně vyloučené, aby lékaře vyučovali psychologové. Je to podle Vás dobrý nápad a proč?
Přišly mi odpovědi od deseti lékařů, kteří prošli úplným vzdělávacím programem v rodinné terapii psychosomatických poruch. Tady jsou: MUDr. Jana Komorousová (J.K.), MUDr. Jan Krabec (J.Kr.), MUDr. Jiří Podlipný, PhD., zástupce přednosty pro školskou a vědeckou činnost (J.P.), MUDr. Pavla Koželuhová (P.K.), MUDr. Veronika Šípová (V.Š.), MUDr. Michaela Novotná (M.N.), MUDr. Jana Jiroušová (J.J.), MUDr. Barbora Danielová (B.D.), MUDr. Jan Řehák (J.Ř.):

AD 1. POKLÁDÁTE TZV. SEBEZKUŠENOST, KTEROU JSTE PROŠLI V RÁMCI VZDĚLÁVÁNÍ V RODINNÉ TERAPII ZA UŽITEČNOU PRO SVOU PRÁCI LÉKAŘE?

 Sebezkušenost považuji dokonce za nezbytnou, užitečnou bezpochyby. (J.K.)
 Tzv. sebezkušenost kladu na druhé místo ve svém odborném růstu/zisku z prodělaného výcviku v RT, ihned po výcviku v technice práce na principech rodinného a systemického vnímání kontinua zdraví – nemoc. S časovým odstupem jsem dokonce přesvědčen, že tato sebezkušenost mohla/měla být intenzivnější / více individualizovaná, snad i „direktivnější“ / třeba i na úkor teoretických poznatků. (J.Kr.)
 Taková sebezkušenost při psychoterapii je nutná pro práci nejenom v oboru psychiatrie, ale i v jiných medicínských oborech. Díky sebezkušenosti teprve máme šanci pochopit s jakými fenomény a silami v psychoterapii pracujeme. Je to analogické cvičným operacím v chirurgických oborech. Nestačí pouhé teoretizování. Je potřeba psychoterapii cvičit a praktikovat. Pouhým čtením knih nebo posloucháním přednášek se žádný lékař svému lékařskému umění nenaučil. (J.P.)
 Sebezkušenost pokládám za velmi užitečnou a důležitou – bylo to pro mne velmi náročné – první rok jsem vždycky celé 2,5 dne proplakala … ale stálo to za to, ty potoky původně nevyplakaných slz, díky nimž se uvolnily hodně hluboko „utemované“ emoce, strachy, úzkosti, atd. a našla jsem nakonec trochu té osobní spokojenosti, klidu a harmonie, kterých se mi předtím v životě nějak nedostávalo – začala jsem se také trochu více starat o sebe a své potřeby. Nakonec mohu říci, že mi to nyní nějakou dobu po absolvování výcviku vlastně chybí probrat své problémy a starosti „mezi svými“. (P.K.)
 Ještě, než jsem nastoupila do výcviku rodinné terapie, měla jsem silnou potřebu absolvovat nějakou formu sebezkušenosti. Jako praktická lékařka pro dospělé pacienty jsem měla zvláště u chronických obtíží pacientů často zájem o okolnosti stonání a mnohdy se díky mému zájmu pacient měl šanci více otevřít a já měla možnost „nakouknout“ do příběhu celého stonání. V této situaci jsem mnohdy byla ve velkých rozpacích jak z jejich emocí, tak jsem si často neuměla poradit ani se svými emocemi a pořádně jim porozumět. A to byl vlastně jeden z motorů, který mne do výcviku rodinné terapie přivedl a vůbec si neumím představit, že by tento výcvik byl jenom o teoretické části a nezahrnoval sebezkušenost. To, že jsem prošla sebezkušeností, mi pomáhá porozumět více tomu, co se odehrává v ordinaci, jaké emoce má pacient, jak se svými emocemi zacházím já. A jsem šťastná, že mohu v podobné sebezkušenostní práci pokračovat formou supervizí a balintovských skupin. Je to určitá forma duševní hygieny, bez které si svojí práci už neumím představit. (P.Z.)
 Pro praxi lékaře-psychoterapeuta mi přijde sebezkušenost zcela zásadní. Terapie je prožitek, který tvoří změnu. Proto je i pro terapeuta klíčové terapii zažít. Na vlastní kůži pociťuje, co psychoterapie umí. Trénuje schopnost introspekce, reflexi emocí, všímá si dynamiky ve vztahu terapeut-klient, učí se pracovat s přenosovými jevy. Chirurg se musí „vyoperovat“ – stejně tak lékař-psychoterapeut nabude dovedností jedině praktickými zkušenostmi. Sebezkušenost považuji za nutný předstupeň práce s pacienty. (V.Š.)

 Každá sebezkušenost je podle mně obohacující a pro terapeuta nezbytná. VRT nebyl mým prvním výcvikem, a stejně tak ani sebezkušenost, ale snad nebudu trpět ztrátou zdravé sebereflexe, když napíšu, že s vyzráváním jsem byla pokaždé někde jinde a sebezkušenost byla tedy rovněž jiná – někdy hloubkou, někdy tématem, osvětlením jiných vlastních stínů. Ve VRT byla podle mně dostatečně intenzivní, aby k dalším posunům mohlo dojít. Pro práci lékaře mi přinesla posílení důvěry v sebe, prohloubení vnitřního přesvědčení o důležitosti rodiny a víru v potřebnost mé práce, kterou s dalšími dovednostmi a znalostmi z výcviku dělám ráda. (M.N.)
 Sebezkušenost za užitečnou pro svou práci považuji. Pominu-li přesah výcviku do osobního života, tak ohledně práce mi dala hodně hlavně stran kontaktu s pacientem a přemýšlení nad jeho problémy. (J.J.)
 Ano, jednoznačně ji pokládám za užitečnou. Je pro mě užitečná v práci s pacientem, s jeho rodinou, s kolegy a celým personálem a v nakládání se sebou v pracovním procesu. Vnímám tuto užitečnost ve smyslu zlepšení diagnostiky i léčby, snazší a hladší domluvy s pacientem i jeho rodinou a v mém sebejistějším a klidnějším prožívání práce lékařky. (B.D.)
 Sebezkušenostní část výcviku pokládám za naprosto klíčovou pro uvědomění si všech aspektů vztahu lékař – pacient, což je esenciální pro vytvoření compliance v léčbě. Umožnilo mi to lépe nahlížet do emočních aspektů nemoci, tedy stavů, které pacient v diagnostiko-terapeutickém počínání lékaře prožívá. Tuto dovednost jiným způsobem (například četbou) lékař nezíská. (J.Ř.)

AD 2: MŮŽETE CHARAKTERIZOVAT, JAKOU ZMĚNU VE VAŠEM MYŠLENÍ A JEDNÁNÍ, NEBO VE VAŠÍ LÉKAŘSKÉ PRAXI VÁM PT VÝCVIK PŘINESL?

 Určitě větší respekt k rodinám s jejich jedinečnosti, propojení pohledu medicíny a vhledu do procesů v rodinách – v pedopsychiatrii nezbytná věc, aby se dalo přemýšlet nad každou problematikou komplexně. (J.K.)
 Coby psychiatrovi s celostním vnímáním pacienta mi prodělaný výcvik v RT přinesl velmi důležitý teoretický rámec pro uchopení zdánlivé iracionality teze o multifaktoriální či „dosud neznámé“ etiopatogenezi řady onemocnění. V rovině praktické pak zpevnil a snad i ukáznil moji citlivost pro práci s rodinným a individuálním příběhem klienta a možným dopadem na vznik a průběh poruchy (psychiatrické i tzv. psychosomatické). V rovině osobní umožnil žádoucí intenzivnější sebepoznání. (J.Kr.)
 Druhá otázka je více osobní a pravděpodobně na ni každý odpoví jiným způsobem, proto bude těžké zobecňovat. Mně osobně výcvik přinesl rozšíření obzoru o další paradigmata a současně mě naučil komunikovat s klienty tak, abych jim také jiné alternativní pohledy mohl zprostředkovat. Dodal mi sebedůvěru. Pocit pevné odbornosti. (J.P.)
 Výcvik byl pro mne požehnáním – když pominu sebezkušenost – viz výše, výborné jsou praktické dovednosti v komunikaci s klientem, což troufám si tvrdit posunulo moji práci o level výše, naučila jsem se také více naslouchat a nechat věcem volný průběh a netlačit zbytečně na pilu… Na druhé straně už se nelze vrátit zpět – už navždy budu nahlížet ne na jednotlivého pacienta s jeho stesky a projevy nemocí, ale na pacienta v kontextu celé jeho rodiny a vztahů v jeho rodině… je to nádherná detektivka toto stále znovu rozklíčovávat… Škoda jen, že jsem na výcvik nešla trochu dříve … (J.K.)
 AHA momentů ve výcviku bylo neuvěřitelně mnoho. Už od prvního ročníku výcviku jsem cítila, jak se mění můj pohled na stonání jedince v celém systému (rodinném, pracovním apod.), že není možno vnímat nemoc jako jenom nějakou číselnou diagnózu, kterou má pacient, ale že nemoc je jakási porucha celého systému a je potřeba pacientovo stonání takto vnímat. Díky technikám ve výcviku, kdy se člověk učil dovednostem, jako je cirkulární dotazování, časová osa, teorie sociální dělohy, jsem i více začala chápat, jak se pacient může cítit, jaké může mít emoce, co mu může nemoc přinášet a jak je potřeba i s jeho emocemi opatrně zacházet. Určitě jsem se postupně učila vnímat kontext stonání pacienta v širších souvislostech, nedělat rychlé závěry a spíše zkoumat, co se děje a být s pacientem tzv. „na cestě“ k jeho úzdravě či well being. (M.Z.)
 Britský lékař a psychoterapeut Michael Balint tvrdil, že nejsilnější lék je lékař. Lékař je v psychoterapii sám nástrojem léčby – mně tedy sebezkušenost umožnila lépe poznat sebe sama, zpracovat svá citlivá témata, odhalit svá stinná zákoutí stejně jako své přednosti a dovednosti tak, abych následně byla užitečným nástrojem v terapii svým klientům. Sebezkušenost ve skupině umožní prohloubit i rozšířit paletu psychoterapeutických dovedností – rozšiřujeme své pole vnímavosti, učíme se naslouchat nejen verbální komunikaci, ale i řeči těla a drobným změnám v komunikaci protějšků, učíme se vést terapeutický rozhovor adekvátně tomu, co pacient právě potřebuje. Nic z toho nelze nastudovat z knih nebo z přednášek. (V.Š.)
 Zčásti jsem již odpověděla v předchozím textu, ale určitě také více apeluji na potřebu rodinné terapie u svých pacientů a doporučuji jim RT a kolegy z výcviku. Sama také od výcviku s kolegyní RT vedeme. (M.N.)
 Mám představu, co po pacientech chci, když jim doporučuji psychoterapii. Není to jen čistě teoretický pohled a přístup. Vím, že to s sebou nese značné množství pocitů, otázek apod. Nevnímám pacientovo postoj černobíle, jak máme jako lékaři často ve zvyku. (J.J.)
 Schopnost lépe komunikovat s pacientem, lépe ho chápat, být tolerantnější, více si uvědomovat subjektivní prožívání pacienta, lépe udržovat potřebné hranice, lépe zvládat i konfliktní situace, nebrat si i nepříjemné chování pacienta osobně. Umět pracovat i v klasickém modelu lékaře jako určité autority, ale umět z tohoto modelu vystoupit a pracovat více partnersky. Lépe chápat, kde jsou moje osobní slabší místa a „nekontaminovat“ jimi terapii. Toto vše, myslím a doufám, přináší lepší terapeutický efekt, větší soběstačnost a kompetenci pacienta v péči o své zdraví. (B.D.)
 Díky výcviku v RT jako lékař nahlížím na jednotlivé symptomy v daleko širším kontextu, už předem kalkuluji s tím, že možná nedospěji k přesnému stanovení diagnózy dle doporučených biomedicínských postupů. Chápu, že „hledání diagnózy“ je v určitém stadiu našeho konání pro pacienta důležité, avšak beru to jen jako začátek vlastní terapie, která v první fázi zmírňuje zejména pacientovu obavu ze závažné nemoci, ale v dlouhodobém horizontu by měla zohledňovat i psychosociální aspekty jeho potíží. (J.Ř.)

AD 3.: POKLÁDÁTE ZA VHODNÉ VZDĚLÁVAT LÉKAŘE V PSYCHOTERAPII BEZ TZV. SEBEZKUŠENOSTI, ČISTĚ JEN PŘEDNÁŠKAMI?

 Pokud chce lékař pracovat nebo pohlížet na problematiku komplexně, přednášky mu nestačí, sebezkušenost a výcvik jsou o několik levelů jinde. (J.K.)
 Absolutně nemožno, naopak, taková představa je absurdní a potenciálně velmi škodlivá. Kvalitní tzv. sebezkušenost terapeuta je, dle mého názoru, nejdůležitějším prvkem pro dobrý terapeutický vztah ať už v práci s jednotlivcem, párem či rodinou, a tedy i pro samotný efekt psychoterapeutické léčby. (J.Kr.)
 Výcvik je bez sebezkušenosti nedostatečný. Nedává frekventantům možnost pochopit a obsáhnout podstatu psychoterapie. Je značně neetické pouštět nepřipravené kolegyně/kolegy na pacienty, aby potom pouze metodou pokus/omyl zjišťovali, co vlastně v praxi psychoterapie s klienty dělá. Proto jsem přesvědčen, že sebezkušenost je pouze prvý krok a následovat by měla supervize. Bez sebezkušenosti nejsou začínající psychoterapeuti připraveni na supervizi. Jde o postupné kroky k dosažení kompetence. Jinými slovy – cílem je kvalitní eticky obhajitelná psychoterapie, která nutně vyžaduje supervizi. Bez předchozí sebezkušenosti nelze supervizi provádět. (J.P.)
 Ne, myslím si, že koncept teorie + praxe + sebezkušenost je perfektní – jen ten terapeut = lékař, který má pořádek sám v sobě, může pak doprovázet své klienty na cestě ke zdraví. (P.K.)
 Tak to si vůbec neumím představit. Je to pro mne jako kdyby studentům vysvětlili, že v hrudníku je srdce, naučili studenty jeho anatomickou strukturu, možná by vysvětlili i fyziologii, ale už studenty nenaučili srdce vyšetřit fonendoskopem, palpovat tep sám na sobě a umět si vysvětlit, co se mnou dělá tachykardie a co jsou palpitace a vůbec pochopit srdeční činnost v kontextu fungování celého těla. (M.Z.)
 Vyjádřila bych to opačně: nechtěla bych být v péči terapeuta bez sebezkušenosti. Začít psychoterapii bez sebezkušenostního výcviku mi přijde podobné, jako bych se učila plavat jen na souši a pak bych se rovnou vrhala do divoké řeky. (V.Š.)
 Myslím, že výcviky bez sebezkušenosti by neměly být považovány za rovnocenné. Přednášky jsou jistě potřebné a praktické nácviky ještě více, ale sebezkušenost považuji za neoddělitelnou součást výcviku, bez které dobří terapeuti (stejně jako bez supervizí) nevzejdou. Před mnoha lety mi v KBT výcviku sebezkušenost velmi chyběla. (M.N.)
 Ne. Přijde mi to pro lékaře nevhodné. Přednášky se nedají se sebezkušeností srovnat, nejde o rovnocenné části. Obzvláště u lékařů mi přijde sebezkušenost podstatná, zejména pro ovlivnění přístupu k pacientovi. V dnešní době je snaha mít na všechno guidelines, jenže v životě, lidském myšlení a vnímání to podle nich úplně neběží, což si řada lékařů nechce připustit. (J.J.)
 Jednoznačně ne. Podle mého názoru se nedá psychoterapie dobře pochopit bez subjektivního prožitku sebezkušenosti. Prožitek sebezkušenosti slouží k hlubšímu pochopení, o co se v psychoterapii jedná, pomáhá a chrání obě strany – lékaře i pacienta. Lékař s prožitkem sebezkušenosti si podstatně více uvědomí, co vše je „ve hře“ i při běžném kontaktu lékař pacient a jeho práce se tím výrazně zcitliví a terapeuticky podle mě zlepší. (B.D.)
 Tak to považuji za nedostatečné, ochuzující, nevyvážené. (J.Ř.)

AD 4. V NOVÉM KURZU „LÉKAŘSKÁ PSYCHOTERAPIE“ JE ÚDAJNĚ VYLOUČENÉ, ABY LÉKAŘE VYUČOVALI PSYCHOLOGOVÉ. JE TO PODLE VÁS DOBRÝ NÁPAD A PROČ?

 Lékař potřebuje vidět pohled psychologů, je to úplně jiná optika, navzájem se obohacující a doplňující celkový pohled na člověka nebo rodinu, naopak považuji za vhodné lékaře učit, aby vyhledávali tento jiný jazyk a učili se vzájemně věci konzultovat, pokud mají např. společné pacienty.
 Je to opět absurdní názor, pravděpodobně založený na historickém vnímání tzv. vědecké / biologické / medicíny jako výlučně dominantní bez pokory a respektu k jiným přístupům k vzniku a léčbě poruch tímto způsobem neuchopitelných a neléčitelných, navíc v příkrém rozporu k WHO definici zdraví a nemoci v pojetí biopsychosociálním. (J.Kr.)
 Není důvod, proč by kliničtí psychologové neměli lékařům přednášet či je vyučovat jiným způsobem, např. i v sebezkušenosti. Kliničtí psychologové jsou ve zdravotnictví dobře etablováni po všech stránkách. V psychiatrii mají své nezastupitelné místo. V kvalitních nemocnicích existují samostatná odd. klinické psychologie. Kromě plodného prolínání oborů je zde i praktický problém, a to personální. Neznám takové množství lékařů, kteří by zvládli vyučit všechny zájemce o psychoterapii z řad lékařů. Na druhou stranu je dobré pouvažovat o kvalifikačních předpokladech psychologů/-žek, kteří by školili v psychoterapii. (J.P.)
 To je tedy pěkná „blbost“, právě společné setkávání lékařů a psychologů je velmi obohacující… uvědomila jsem si to již na začátku kurzu, jak náhled na klienta je (zákonitě musí být) odlišný u psychologa a u lékaře – a nejvyšší mety dosáhneme spoluprací. (P.K.)
 Dle mého názoru to není šťastný nápad. Jsem vděčná za to, že jsem se setkala s pohledem na nemoc i očima psychologa. Navíc i na supervizích, které nyní absolvuji, je část psychologů a psychoterapeutů. Psycholog není zatížen diagnózou a klasifikací onemocnění, která nás mnohdy může vést zkratkovitě k rychlému závěru. Psychologové často pro mne mají i „jinou řeč“, ale to je právě velmi inspirující. Pohled i z jiné strany, vzájemné sdílení našich názorů a diskuse nad pacientem a jeho stonáním, hledání společné řeči jak medicínské, tak psychologické je právě to, co dělá medicínu kreativní… (M.Z.)
 Myslím, že obor lékařská psychoterapie je ze své podstaty rozkročen mezi světem medicíny a psychologie, nevidím proto důvod, aby byli adepti vzdělávání ochuzeni o úhel pohledu a zkušenosti psychologů. (V.Š.)
 Nerozumím tomu, proč by lékaře neměl vyučovat psycholog? Podle mě nejde o titul, ale o zkušenost… zase nějaký mocenský nerozum? (M.N.)
 Nepovažuji to za dobrý nápad. Přijde mi, že je často velký rozdíl v myšlení a jednání psychologa a lékaře. Považuji za užitečné rozšířit si obzor setkáním s lidmi s odlišným přístupem a často i pohledem na svět. (J.J.)
 Jsem přesvědčená, že v oboru lékařská psychoterapii by měli vyučovat i psychologové. Právě proto, že jde o styčný obor dvou odborností, kde je potřeba prolnout znalosti a přístupy z oblasti klasické medicíny, ale i psychologie. Proto tam nutně musejí být i psychologové, kteří prošli svým psychologickým vzděláním, mají svoje zkušenosti, které mohou lékaři využít, přibrat do svého klasického medicínského vzdělání. (B.D.)
 Kontakt s psychology považuji za velmi cenný, pro lékaře obohacující, zejména s ohledem na malou pregraduální výuku tohoto oboru. Je dobré, aby byl lékař graduován zejména ve vytváření dobrého terapeutického vztahu, kde při jeho genezi sehrává roli spousta psychologických faktorů, o kterých lékaři leckdy ani netuší. Psychosomatické pacienty mají navíc v péči právě psychologové a je tedy žádoucí, aby naše spolupráce s nimi fungovala a okázali jsme si spolu porozumět. Vyloučení psychologů z tohoto vzdělávání by bylo rozhodně velkým mínusem. (J.Ř.)
Anketu připravil MUDr. V. Chvála, přijata k tisku 24. 10. 2022

 

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0