PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

TELEC I.: KRITIKA SNAHY O ZRUŠENÍ POVOLÁNÍ TERAPEUTA A SPECIALISTY TRADIČNÍ ČÍNSKÉ MEDICÍNY

S účinností od září 2017 byla u nás legálně zavedena dvě nelékařská zdravotnická povolání: terapeut nebo specialista tradiční čínské medicíny. Tím byly současně zřízeny obory zdravotních služeb na trhu. Přijato bylo několik předpisů s předpokladem ještě dalšího předpisu. Podrobnostmi jsme se obšírně zabývali v příspěvcích Terapeut nebo specialista tradiční čínské medicíny a Akupunktura jako problém zdravotnického práva. Zavádění nových zdravotnických povolání a oborů zdravotních služeb do praxe obvykle vyžaduje čas, někdy i pár let. Některé věci také „dozrávají“ až za pochodu.

Neutuchly však zdravotně politické snahy, zejména z řad lékařských funkcionářů a zájmových lékařských korporací, o zvrácení státem nastaveného veřejnoprávního stavu. Výsledkem těchto snah by mělo být obnovení praktikování tradiční čínské medicíny ve volných povoláních, tj. mimo zdravotní služby na trhu, bez vázanosti na jakékoli veřejnoprávně významné vzdělání, resp. odbornou způsobilost; tzn. i laiky, jako tomu bývalo před 1. září 2017. Kriticky jsme se k tomu vyslovili zde: The present legal status of the TCM in the Czech Republic.
Již v říjnu 2017 byl v Senátu předložen návrh zákona o změně zákona o nelékařských zdravotnických povoláních, který by zrušil ve stejném roce stanovená zdravotnická povolání terapeuta a specialisty tradiční čínské medicíny. Stalo se tak na popud senátorů Dernerové a Plačka, oba jsou lékaři; viz senátní tisk č. 206. Senát jejich návrh přijal, čímž se stal senátním návrhem. Na podzim letošního roku jej schválila Poslanecká sněmovna; viz sněmovní tisk č. 105. Zákonodárný proces dosud nebyl ukončen a návrh novely je nyní zase v Senátu jako senátní tisk č. 340.
Zastavme se nyní u právně nebo argumentačně pochybných otázek parlamentního postupu.

2. PROBLÉM LÉKAŘSKÉ DOKTRÍNY EVIDENCE-BASED MEDICINE
Senátorský návrh byl odůvodněn mj. tím, že „Od 18. století se v Evropě buduje systém léčení, který je postaven na důkazech (evidence based medicine). Umožňuje využívat k léčení pouze postupy, jejichž účinek prokazují nezpochybnitelné vědecké studie, a všechno ostatní se označuje za léčitelství. Proto se ve zdravotnictví, které je financováno z veřejných zdrojů, mohou používat jen vědecké metody.“ Takovéto tvrzení je však problematické. Existují totiž obory zdravotních služeb, kde ideové dogma „nezpochybnitelných vědeckých studií“ nelze použít vůbec nebo nikoli v plném rozsahu. Na mysli máme například psychoterapii, která bývá v klinické praxi založena na různých, a to i protichůdných vědeckých teoriích osobnosti. Ostatně, některé části tradiční čínské medicíny, a to akupunktura a podobné techniky a cvičení qi gong, bývají v současnosti, např. v USA, řazeny mezi praktiky Mind-Body Medicine.
Zmínit dále můžeme například magnetoterapii, lokální přístrojovou kryoterapii, reflexní a vazivové masáže, vodoléčbu či koupele a zábaly s použitím výtěžků přírodního léčivého zdroje, které jsou rovněž tak hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Tím pádem jsou zmíněné zdravotní výkony brány za skutkově souladné se „současnými dostupnými poznatky lékařské vědy“ a „existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování“ [§ 13 odst. 1 písm. b) a c) zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění]. Mnohá cvičení léčebné tělesné výchovy, opět hrazená z veřejného zdravotního pojištění, nejsou fyzioterapeuticky opřena o „nezpochybnitelné vědecké studie“, nýbrž „pouze“ o to, že určité cvičení dává rozumný fyziologický smysl, a o zkušenost ze zavedené praxe, která může být (i nepřímým) důkazem účinnosti pro případ právního sporu. A tak bychom mohli oborově pokračovat, např. u masáží ve zdravotnictví aj. Vzpomenout můžeme též klimatoterapii při lázeňské léčebně rehabilitační péči apod. Zavedené tradiční léčebné postupy, zejména přírodní medicíny, bývají důkazně opřeny o klinicky dobrou a generačně předávanou zkušenost (tradici). Připomínáme tradiční fytoterapii například u méně závažných chorob nebo ve zdravotní prevenci včetně předepisování tradičních rostlinných léčivých přípravků podle lékového práva, tzn. i těch, které spadají do tradiční čínské medicíny podle Evropského lékopisu.
Navíc z vědoslovného hlediska představuje výraz „nezpochybnitelné vědecké studie“ protimluv. Věda je totiž povahově vybudována na neustálém zpochybňování dřívějších vědeckých poznatků, na myšlenkovém pohybu, vědeckých objevech, a tím i na pokroku vědeckého poznávání materiálního světa. Žádné vědecké studie nejsou nezpochybnitelnými dogmaty. Právě v tom se věda liší od ideologie.
Senátorský návrh tak byl scientisticky vystavěn na nesprávném (přinejmenším totiž problematickém) dilematu dvou vyhraněných sfér: konvenční vědeckosti biomedicíny, nebo nevědeckosti tradiční (a přírodní) medicíny. Co může být použitelné v některých směrech filosofie anebo může metodicky a metodologicky platit v biofyzice nebo biochemii, nemusí být všeobecně (anebo plně a pokaždé) zobecnitelné pro veškerou medicínu v jejím rozmanitém rozsahu všech zdravotních služeb a oborů. Platí to zejména tam, kde medicínsky pracujeme s individualitou pacienta nebo bio-psycho-sociálním vzorcem. Biomedicínská a sociomedicínská skutečnost není schematicky zploštělá či zúžená v duchu některé dílčí doktríny nebo vědeckého světonázoru na výlučnou pravdu o světě a člověku, a to pravdu konvenčně přírodovědeckou. Sociomedicínská hlediska ovšem nemusí hovět vědeckému světovému názoru, který se zdá být v pozadí senátorského návrhu (vedle hospodářsky konkurenčního zájmu).
Namítnout můžeme, že vědecky jde spíše o živý intelektuální, zkušenostní a výzkumný trvající proces plný změn, přeměn i náhod včetně slepých cest, ale i překvapivých objevů povahy hmoty. Platí to i v evropském prostředí včetně zapomínání, anebo naopak oživování dobré tradice a vnášení různých pohledů při globalizaci obchodu a pohybu obyvatelstva.
Podle senátorského návrhu „Pokud byla tradiční čínská medicína testována vědecky, nefungovala,“ shrnul výsledky debaty lékař David Colquhoun v časopisu New Humanist.“ Otázka zní, proč se oba senátoři při zákonodárné činnosti dovolávali něčího názoru zrovna ze světonázorového magazínu New Humanist, který je ideologicky zaměřen na určitou západní filosofii racionalismu, jejíž pomocí ideově hodnotí, kritizuje, „cokoli“. Namístě by bylo opřít se o světové vědecké časopisy z lékařské vědy včetně impaktovaných, které se zabývají tradiční čínskou medicínou, anebo o odborné poznatky švýcarských či německých zdravotních pojišťoven a nemocničních pokladen. Nemluvě o vědeckých poznatcích typu health technology assessment. Zákonodárné dovolávání se ideově filosoficky vyhraněného zdroje tak může působit nedostatečně vědecky, až dokonce pavědecky. Senátoři lékaři Dernerová s Plačkem se mohli odborně inspirovat například světově proslulou Mayo Clinic (USA), která má v Arizoně a Minnesotě oddělení integrativní medicíny a zdraví včetně akupunktury. Světový trend integrativní medicíny se zdá být již řadu let zřetelný; totiž pacientsky příznivý bez ohledu na ideu scientismu, resp. zjednodušeně materialistický vědecký světový názor některých lidí, který stojí v pozadí této ideje.
Senátoři mohli připomenout, nikoli zamlčet, například slovenskou lékařskou odbornost akupunkturisty či existenci Ústavu tradiční čínské medicíny Lékařské fakulty Slovenské zdravotnické univerzity v Bratislavě, státní vysoké školy, abychom nechodili daleko. Anebo ještě blíže, výuku na Katedře akupunktury a tradiční medicíny Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze, státní příspěvkové organizace zřizované Ministerstvem zdravotnictví. Alespoň zde si proto doplňme také německé zdravotnické pojetí Naturheilkunde zdravotněprávně spojené s německou lékařskou odborností Arzt für Naturheilverfahren, volně přeloženo lékař přírodní medicíny. Připomeňme si také maďarské zdravotněprávní pojetí přírodní medicíny zavedené v roce 1997. Jelikož výraznou část tradiční čínské medicíny tvoří právě přírodní medicína, museli bychom „vědeckou“ kritiku tradiční čínské (i jiné tradiční) medicíny nemalou měrou vztáhnou i na „vědeckou“ kritiku přírodní medicíny samé. Zdá se, že většinu za tisíciletí nahromaděného vědění lidstva a zkušeností bychom v tomto myšlenkovém schématu (paradigmatu) museli ideově odmítnout v rámci kulturního boje (Kulturkampf) jakožto střet ideologií, resp. světonázorů.
Podívejme se na jiné citace nežli ze senátorského návrhu dvou senátorů lékařů.
„Evidence based medicine is the constientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about care of indivudal patients.“, cit. dle Sackett, D. L. – Rosenberg, W. M. C. – Gray, J. A. M. – Haynes, R. B. – Richardson, W. S.: Evidence based medicine: what it is and what it isn`t. British Medical Journal, 1996, s. 312. Poměrně často citovaná definice neříká nic jiného, než jak postupovat se znalostí a pečlivostí v duchu odborné péče (srov. § 5 odst. 1 o. z.). Žádný apriorní rozpor s používáním tradiční čínské medicíny tu nevidíme. Využívání současných nejlepších podkladů ohledně prevence, diagnózy nebo léčby postupy tradiční čínské medicíny je odbornou samozřejmostí (odbornou správností) stejně jako v jiných oborech zdravotních služeb. Těžko by se mohl kdokoli rozumně bránit využívání současných medicínských poznatků například o akupunktuře při léčbě bolesti dolní části zad aj. Proto se celý zákonodárný případ může jevit spíše jako senátorský argumentační klam, spočívající v zastření, a zejména v zavádění mimo medicínu málem do „podsvětí“, jak vyplývá z obsahového kontextu návrhu. Prostřednictvím světoznámé Cochranovy knihovny (Cochran Library) se můžeme seznámit alespoň s některými současnými vědeckými poznatky o tradiční čínské medicíně nebo jejích částech.
Uvážit též musíme u nás aktuální, donedávna nebývalou, „řečovou hru“ s překladem anglického slova „medicine“ v zavedeném zmezinárodnělém anglickém pojmu „traditional chinese medicine“. Ráz na ráz začal být u nás některými lékařskými funkcionáři anglický výraz medicine totiž překládán nikoli jako „medicína“, nýbrž jako „léčitelství“ (healing). Jde o řečnický trik, jímž lze společensky ponížit významnou část tradiční nebo i přírodní medicíny; a tím ovšem zlehčit tržní konkurenci, některé lékařské kolegy a zahraniční univerzity nebo kliniky, jakož i některé současné vědecké poznatky včetně výsledků zdravotních výzkumů, a to i kvalitativních. Nemluvě o klamavém zamlčení Evropského lékopisu a připravené 11. revize Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů. Mají snad být Evropský lékopis a uváděná klasifikace dílem vyjmuty z „medicíny“ s využitím pouze v „léčitelství“?
Známa je i jiná, odlišná, definice, než jakou jsme odcitovali shora. Na mysli máme českou, převzatou evropskou technickou normu ČSN EN 16224+A1 Zdravotní péče poskytovaná chiropraktiky, červenec 2014. Podle této technické normy platí následující standard „zdravotní péče založené na důkazech“: „Clinical practice that incorporates the best available evidence from research, the expertise of the practitioner, and the preference of the patient“ (bod 2.18, s. 8). (Evropská technická norma byla do soustavy českých technických norem převzata v anglickém znění.) Můžeme říci, že tento profesní standard odpovídá vědeckému pojetí health technology assessment, které se metodicky používá ve zdravotní politice a zákonodárství, protože zohledňuje též sociální (a ústavní) rozměr. Bere se tak zřetel na pacientské preference s tím, že i nemocný člověk, navíc u nás člen občanské společnosti, nepřestává být svobodným určovatelem vlastního běhu života. „Pány zakázek“ jsou pacienti v příkaznickém soukromoprávním postavení. Nikoli snad „pouhé“ pomáhající profese nabízející své služby na trhu, byť by šlo o služby odborné.
Rozdíl oproti výše cit. britskému článku z roku 1996 tedy spočívá v pojmovém znaku pacientovy preference, resp. volby. Chiropraktici, kterých se týká citovaný standard, ale v Česku nepatří mezi zdravotnická povolání. (Jde o živnostníky na základě ohlašovacích volných živností nebo o volná zaměstnání.) Není však znám důvod, který by vylučoval obdobné použití cit. technického výměru (standardu) na zdravotnická povolání u nás, resp. na jejich péči, a to při sledování stejného nebo podobného účelu, jímž je ochrana práv a svobod nemocných lidí při řádné péči. Česko navíc, oproti Francii, neprojevilo odchylku od cit. evropské technické normy ve prospěch přednostního použití chiropraktického zákona, neboť u nás takový zákon, na rozdíl od Francie, neexistuje.
K problémům medicíny založené na podkladech jsme se všeobecně vyjádřili pro právníky zde: Evidence-based medicine? a pro lékaře zde: Evidence-based medicine?. Dodejme, že doktrína evidence-based medicine sleduje lékařský zájem epidemiologický, tudíž univerzalistický. Klinická praxe ale pracuje s individualitami pacientů včetně používání postupů a léčiv „na míru“. K současným univerzalistickým vědeckým poznatkům epidemiologickým a biostatistickým tak bývá přihlíženo jako k pozadí či k současnému vědeckému prostředí, ve kterém se promítá typický nebo atypický klinický obraz jedincovy choroby. Kupříkladu rehabilitační lékař nebo psychiatr v praxi není epidemiolog, stejně jako jím není ani klinický psycholog, klinický logoped, farmaceut či fyzioterapeut nebo masér ve zdravotnictví.
Nežádoucí strnulá síla zvyku nepřihlížející k pokrokům lékařské vědy v zájmu pacientů, proti níž se před lety správně postavili stoupenci evidence-based medicine či někteří epidemiologové, ovšem není totéž co klinicky osvědčená dobrá tradice včetně předepisování osvědčených přírodních (a obvykle nízkonákladových) léčiv všude, kde to je možné. Správné brojení proti strnulosti lékařských zvyků nelze zaměnit za boj (a už vůbec ne za světonázorový boj) proti vědění tradičních nebo přírodních lékařství, u nichž je bezpečnost a účinnost osvědčena dobrou tradicí (generačně předávanou klinickou zkušeností) nebo alespoň dává rozumný smysl. V opačném případě bychom sabotovali i současné lékové právo zahrnující tradiční rostlinné léčivé přípravky včetně čínských.
Proti státem předpokládanému bakalářskému a magisterskému vzdělávání ve studijních oborech tradiční čínské medicíny, známému z některých jiných evropských zemí, se na podzim 2017 postavili děkani lékařských fakult a některé akademické senáty. Stát si hleděl toho, aby zdravotnické vzdělání dosáhlo i vysokoškolské úrovně. Právě tím stát hodlal zohlednit veřejný zájem na ochraně zdraví obyvatelstva. Akademické orgány ale prvořadě sledovaly úzce profilovaný doktrinální zájem lékařské vědy, nikoli přání nemalé části pacientské veřejnosti. Akademickému protistátnímu projevu (v daném smyslu se vskutku jednalo o projev proti zájmu státu) lze vytknout neznalost zahraničního akademického prostředí, ve kterém je tradiční čínská medicína pěstována po stránce výukové a výzkumné. Krom toho stát předpokládal něco jiného. Totiž že vysokoškolské vzdělávání v tradiční čínské medicíně budou u nás poskytovat fakulty zdravotnických věd (zdravotně sociální fakulty), podobně jako tomu bývá v cizině. Nikoli fakulty lékařské nebo nikoli primárně. Naopak, děkani fakult zdravotnických věd (apod.) proti tomuto státnímu zájmu na ochraně zdraví nebrojili. Např. podle rektora Univerzity Hradec Králové, veřejné vysoké školy, by studium tradiční čínské medicíny mělo spadat do zdravotnických oborů: rektor Univerzity Hradec Králové (16. října 2017). Jiný důraz, a to děkana brněnské lékařské fakulty Mayera, že vysokoškolské studium má být podle zákona založeno na soudobém stavu vědeckého poznání, je pochopitelný; zde Tempus medicorum, 2017, listopad, s. 31. Není na tom nic protichůdného. Kupříkladu farmaceutické studium, má-li obstát z hlediska uplatnění absolventů v praxi, musí být založeno i na vědeckém studiu tradičních rostlinných léčivých přípravků včetně čínských (a homeopatik spolu s antroposofiky). Podobně by tomu mělo být u studia všeobecného lékařství či jiných zdravotnických oborů, které se nemá vyhýbat soudobému stavu vědeckého poznání tradiční čínské (a podobné) medicíny jen proto, že je založena na teorii drah a předpokladu určitého vědeckého pojetí hmoty. „Zásadní“ a „razantní“ odmítnutí tradiční čínské medicíny v našem prostředí (včetně odmítnutí jejího používání v preventivně zdravotní péči a v konzultačních zdravotních službách) ze strany citovaného děkana, určené ministru zdravotnictví, je proto více politickým prohlášením mocenského rázu než soudným rozhodnutím po rozboru lékového prostředí, zájmů pacientů a zkušeností z některých renomovaných světových univerzit a klinik.
Faktem zůstává, že tradiční čínská medicína (podobně jako jiná orientální lékařství) patří, západně nahlíženo, mezi vitalistické (a přírodní) medicínské směry. Nikoli mezi proud pozitivistický (a dříve u nás též marxisticko-leninský). Vysoké školy by měly studentům zdravotnických oborů v rámci akademické svobody nabízet pluralitní medicínu. A to již s ohledem na pluralitní občanskou společnost u nás, ve které budou absolventi působit. Znamená to, že určitá vysoká škola by se mohla profilovat tím, či oním směrem v rámci konkurenční nabídky na trhu vzdělávacích služeb. Zdá se, že strnulé trvání na jednom medicínském paradigmatu může ve svém důsledku působit spíše jako brzda intelektuálního procesu vědeckého poznávání materiálního světa včetně získávání překvapivých výsledků. Otázkou zůstává, jakou roli přitom může sehrávat strach z konfrontace s jiným přístupem ke zdraví, nemoci i životu vůbec. Na strachu ani jiných negativních emocích, třeba na potupení konkurence nebo na závisti, ovšem nelze budovat zákonodárství. A to nemluvíme o možném destruktivním vlivu nenávisti vůči tradiční čínské medicíně, jejíž příčinou může být právě strach z ní a z konkurence na trhu. Strach v těchto případech obvykle kráčí ruku v ruce s neznalostí, resp. se zdravotnickou nevzdělaností.
Otázka pak zní, zda politickou snahou o vypuzení tradiční čínské medicíny z přísně nastavených zdravotních služeb chráníme pacientskou veřejnost před paušálně nebezpečnými a paušálně neúčinnými tradičními (a přírodními) léčivy a postupy, anebo chráníme jen (či převážně jen) sami sebe jako konkurenty na trhu, jakož i vlastní zájem na udržování dominance farmakoekonomicky nákladného systému za každou cenu a ve všech případech včetně méně závažných chorob. Nákladová efektivita by se sice neměla stát zdravotnickou „modlou“, na druhé straně ale každý řádný hospodář s ní musí také počítat.
Máme-li v Česku a EU společensky (a paradigmaticky) zavedeny podstatné rysy integrativní farmacie, což zdravotněprávně máme, měli bychom mít také druhou stranu mince, totiž integrativní medicínu, kterou u nás spíše nemáme. Kulhá-li společensky medicína za farmacií, těžko může být zdravotní péče poskytována skutečně náležitě. Srov. např. předmět Úvod do integrativní medicíny vyučovaný na Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové anebo odbornou Českou lékařskou společnost integrativní medicíny, z. s., založenou roku 2001 (původně pod jiným názvem).
I kdybychom brali lékařské funkcionářské nebo akademické brojení proti tradiční čínské medicíně u nás za legitimní ochranu jednoho stávajícího lékařského biomedicínského paradigmatu (i moci), nemůžeme nevidět procesy přeměny tohoto západního paradigmatu. Některé vnější projevy této změny jsou vyjádřeny zejména společenskými změnami lékového práva (a výrobků se zdravotními účinky vůbec), které se již před lety u nás podstatně promítly do obsahu lékárenské zdravotní péče podle zákona o zdravotních službách.

3. NĚKTERÉ DALŠÍ ARGUMENTAČNÍ FAULY
Senátorský argument, že „Léčitelé, šamani a šarlatáni fungují a vydělávají na lidské hlouposti, naivitě, a bohužel i zoufalství“, je faulem. Jde o argumentačně nepřípustné zobecnění, které je navíc zcela ahistorické. Tisíciletí se lidstvo v řádu miliard lidí léčilo právě pomocí „šamanů“, řeholnic či bylinkářů, majících znalosti bylin, jiných látek či praktik se zdravotními účinky. Nikdo se přitom v dějinách nevyléčil? Do senátorského klamu se možná promítl i předsudek a konkurenční obava. Zákonodárství ovšem nelze stavět na předsudcích ani na strachu z konkurence či na obavě z omezení vlastního výdělku. Škoda, že senátoři nevzpomněli alespoň Hildegardu von Bingen, učitelku církve, nebo Anežku Českou či Zdislavu z Lemberka, všechny tři léčitelky byly prohlášeny za svaté. Nevzpomněli ani nedávno zesnulé některé české léčitele, jejichž památku připomínají pamětní desky vděčných lidí, měst a obcí.
Senátorský návrh dále představuje celou řadu, téměř „učebnici“, prohřešků proti obecně uznávané teorii argumentace. Další podrobnosti zde nerozvíjíme. Stačí jen připomenout dovolávání se společenských autorit v jiném oboru nežli v tradiční čínské medicíně (a při zamlčení autorit v tomto oboru): „Vědecká rada ČLK, představovaná 41 významnými lékaři, v naprosté většině medicínskými a vědeckými autoritami, jednomyslně konstatovala, že považuje tradiční čínskou medicínu za pouhé léčitelství, a trvá na stanovisku, že léčitelství, ať již vychází z jakýchkoliv tradic, není zdravotnickým povoláním.“ Nikdo z dovolávaných lékařů ale není odborníkem v tradiční čínské medicíně, všichni jsou jen laiky. Nadto citovaná vědecká rada je pouhým poradním orgánem představenstva a prezidenta České lékařské komory. Nejde ani o orgán této zájmové veřejnoprávní korporace. Už vůbec této skupině nepřísluší určovat, kdo má být zdravotnickým povoláním, protože to je věcí zdravotní a zákonodárné politiky státu. Nikoli snad skupiny lékařské korporace. Navíc za stavu, kdy ani nejde o lékařské zdravotnické povolání, nýbrž o povolání nelékařské. Zevšeobecňování lékařské dominance nad ostatními zdravotnickými povoláními není namístě. Odborné činnosti řady zdravotnických povolání nejsou vůbec vázány na lékařskou zdravotní indikaci.
Senátorský poukaz na uměle vytvořenou „tradiční čínskou medicínu“ v 60. letech minulého století za „kulturní revoluce“ diktátora Mao Ce-tunga, je typickým argumentačním klamem. Tradiční pojetí čínské medicíny bylo totiž ve stejné době rozvíjeno i v ostrovní nekomunistické Čínské republice na Tchaj-wanu. Dále pak v Hongkongu pod britskou správou a v Macau pod správou portugalskou. Aniž by cokoli z toho souviselo s komunistickou „kulturní revolucí“ na jiném, dokonce i nepřátelském, území. Řečnický trik spočívá ve vyvolání mravního a politického pohoršení nad něčím, co bylo uměle vytvořeno diktátorem v nouzi, a navíc ještě komunistou za kulturní revoluce. „Žádný slušný člověk by přece nechtěl něco, co vzniklo za takových podmínek,“ můžeme dodat. Další klam spočívá v zamlčení vazby mezi některými orientálními medicínami navzájem, zejména mezi tradiční čínskou, korejskou a japonskou medicínou, a to bez ohledu na politické poměry v pevninské Číně v určité době. Podobným senátorským (a lékařským), poněkud pavědeckým, myšlením bychom mohli odmítnout tradiční korejskou medicínu, neboť je používána i v Severní Koreji se špatným politickým režimem.
4. ÚSTAVNÍ A PACIENTSKÝ ROZMĚR
Zrušení legálního požadavku na státem vyměřenou odbornou způsobilost k výkonu povolání terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny ve zdravotních službách, jakož i zrušení jejich zvláštního veřejnoprávního stavu (odborných povolání v těchto službách), by doznalo ústavně významné následky.
Dotčeno tak je ústavně zaručené sociální právo na ochranu zdraví (čl. 31 věta prvá Listiny). Ústavním úkolem státu je totiž činit taková opatření, aby sociální právo na ochranu zdraví bylo nejen všestranně zajištěno, tedy i po již dříve zavedené stránce tradiční čínské medicíny, ale aby se tak stalo i jakostně a bezpečně. Tzn. s péčí řádného odborníka, která je ve zdravotních službách právně pojmově vázána na znalosti získané zdravotnickým vzděláváním. V našem případě je odborná způsobilost spojena s dosud přísně stanoveným zdravotnickým vzděláváním terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny ve veřejném zájmu na ochraně pacientů.
Proti snaze o legální vyřazení těchto odborných profesí z nelékařských zdravotnických povolání ve zdravotních službách lze proto namítnout rozpor s veřejným zájmem na jakosti a bezpečnosti působení na zdraví. Dotčenost veřejného zájmu spočívá ve snaze o opuštění od odbornostního předpokladu zdravotnického vzdělání, který patří mezi legální pojmové znaky zdravotních služeb, a to právě z důvodu veřejného zájmu na ochraně pacientské veřejnosti. V budoucnu by tak mohli postupy tradiční čínské medicíny včetně akupunktury jako její „vlajkové lodi“ a nedílné součásti opět používat i laici, jako tomu bývalo před 1. září 2017. A právě takový stav byl považován v době zařazení oborů tradiční čínské medicíny do zdravotních služeb za nežádoucí.
Dosavadní legální zařazení terapeuta a specialisty tradiční čínské medicíny do režimu zdravotnického práva zároveň představuje dílčí projev integrativní medicíny v českém prostředí. A to ve smyslu obohacení klinické praxe o doplňující (komplementární) nízkonákladové odborné činnosti; např. při zdravotní prevenci nebo léčbě méně závažných chorob. Zároveň tím stát projevuje veřejný zájem na tom, aby tyto činnosti byly, kromě kvality a bezpečí, personálně i věcně spojeny právě s poskytováním zdravotních služeb na trhu, protože tyto služby jsou upraveny přísně.
Nikoli na posledním místě musíme zmínit, že vyřazením obou sledovaných oborů zdravotních služeb by nebylo možno hradit zdravotní výkony v těchto oborech z veřejného zdravotní pojištění. Tyto úhrady jsou podle zákona totiž vázány jen na zdravotní služby (a při splnění legálních předpokladů hrazení). Nikoli snad na jakékoli služby spojené s působením na zdraví, tedy ani na služby léčitelské. Ani po nabytí účinnosti loňské novely zákona o nelékařských zdravotnických povolání by však hrazení těchto zdravotních výkonů z veřejného zdravotního pojištění nebylo jednoduché. Naráží totiž na výkaznický právní problém, a tudíž na nutnost (zákonem obecně předvídané) dohody o jiném způsobu vykazování provedeného výkonu než podle předpisu. Podrobnosti jsou obsaženy zde: Terapeut nebo specialista tradiční čínské medicíny, bod 10. Ústavní rozměr této situace spočívá v tom, že každý má sociální právo na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění (čl. 31 věta druhá Listiny), což lze omezit jedině zákonem.
Nelze vyloučit, že právě z tohoto sociálního důvodu vznikla celá lékařská, potažmo senátorská iniciativa proti oborům tradiční čínské medicíny. Citujeme opět ze senátorského návrhu: „Hlavní námitkou proti čínské medicíně jako regulérní součásti českého zdravotnického systému je nejen fakt, že nejde ověřit kvalitu čínských lékařů, ale zvláště to, že peníze za alternativu z Dálného východu mohou chybět jinde, např. při léčbě vzácných onemocnění, jako je smrtící spinální svalová atrofie, kdy se úhrada za dlouhodobou léčbu pohybuje v řádu milionů Kč ročně.“ Ačkoli jde o vážnou námitku, musíme opět upozornit na argumentační faul. Klam spočívá v tom, že je zamlčena nákladová efektivita tradiční čínské medicíny. Těžiště této medicíny totiž spočívá ve zdravotní prevenci, a tím i v potenciálním šetření fondů veřejného zdravotního pojištění, které lze více zaměřit na nákladnou léčbu závažných onemocnění. Navíc se nelze zbavit odborného dojmu, že uváděný senátorský argument má působit spíše na emoce a vzbuzení soucitu s lidmi trpícími vážnou chorobou, u jejíž léčby by mohly chybět prostředky veřejného zdravotního pojištění, pakliže by byly vydávány na úhradu zdravotních výkonů tradiční čínské medicíny. Jakákoli finanční analýza však chybí.
Zastavme se u jiného důsledku parlamentní snahy, která zhoršuje postavení nemocných lidí.
V důsledku vyřazení oborů tradiční čínské medicíny ze zdravotních služeb by nemocní lidé nebyli pacienty podle zdravotnického práva v právním poměru k poskytovatelům patřičných oborových služeb. Nemohli by proto ani chránit svá práva pomocí mimosoudního stížnostního režimu ve věcech odborně nesprávného postupu (§ 93 a násl. zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách). Orgánem povolaným k mimosoudnímu řešení spotřebitelských sporů v těchto zdravotních případech by se opět stala Česká obchodní inspekce v režimu obecného spotřebitelského práva. Vyřízení stížnosti pomocí ustaveného nezávislého odborníka na tradiční čínskou medicínu nebo nezávislé odborné komise podle zákona o zdravotních službách by nebylo možné. Veřejně je přitom známo, že takoví odborníci u nás existují i mezi lékaři.
Vyřazení oborů tradiční čínské medicíny ze zdravotních služeb by potenciálně přineslo další zhoršení ochrany práv pacientů. Ubyla by totiž donucující povinnost vést zdravotnickou dokumentaci podle předpisu (vyhl. č. 98/2012 Sb.). Postačily by jen záznamy o péči o zdraví podle občanského zákoníku (§ 2647 a násl. o. z, který představuje pouze dispozitivní právní normu). Taktéž by neplatila legální povinnost smluvního pojištění odpovědnosti za újmu způsobenou při poskytování zdravotních služeb v oborech tradiční čínské medicíny zákazníkům (nikoli již pacientům).
Provozní nebo komunikační obtíže by bylo možno očekávat tam, kde by mělo v zájmu nemocného dojít k odborné součinnosti různých osob. Vyřazením oborů tradiční čínské medicíny ze zdravotních služeb by totiž padla „vnitřní“ součinnost mezi jednotlivými poskytovateli nebo zdravotnickými pracovníky v těchto službách. Musely by proto být nově přijaty a zachovávány standardy spolupráce mezi poskytovateli různých druhů navzájem konkurenčních služeb na hospodářském trhu.
Otevřenou otázkou by zůstalo i financování výzkumu tradiční čínské medicíny z veřejných prostředků – pakliže by se výsledky výzkumu nemohly projevit v klinické praxi u zdravotnických povolání, včetně možné vazby dosažených vědeckých poznatků na efektivitu úhrad zdravotních výkonů z veřejného zdravotního pojištění.

5. ZÁVĚR
Pro případ, že by obory tradiční čínské medicíny měly být právně politicky vyřazeny ze zdravotních služeb, nezbude než v budoucnu usilovat o jejich opětovně zařazení. Většina snesených důvodů k vyřazení totiž představuje argumentační triky, které jsou obecně uznávanou teorií argumentace zakázány.
Jinou otázkou zůstává posuzování nákladové efektivity a metodické hodnocení typu health technology assessment včetně ústavního rozměru s tím spojeného. Jde o záležitosti vědecké, nikoli laické, či konkurenčně zájmové nebo světonázorové.
Faktem zůstává, že někteří živnostníci praktikující tradiční čínskou medicínu před zářím 2017, někdy již od počátku 90. let, mohou mít různé odborné i obchodní zájmy. Ty nemusí být pokaždé ve shodě s veřejným zájmem na ochraně zdraví, jak byl loni projeven změnou zákonodárství. Na druhé straně jsou zase známy případy, kdy se někteří z praktiků již počali přizpůsobovat oborům terapeuta nebo specialisty tradiční čínské medicíny podle zdravotnického práva tak, aby vyhověli zákonodárným požadavkům na ochranu nemocných lidí z loňského roku.
Položme si nakonec právní otázku, co by nastalo pro případ vyřazení obou sledovaných oborů ze zdravotních služeb.
Opětovně by šlo o volnou činnost, provozovanou například i samouky na základě přečtení nějaké příručky po večerech nebo absolvování víkendového kurzu. Ať již by to bylo na základě ohlašovací volné živnosti, nebo volného zaměstnání. O státně veřejnoprávně regulované profese, jak je známe z některých jiných států, by opět nešlo.
Pokud by tradiční čínská medicína, resp. veškerá orientální, tradiční nebo přírodní lékařství měla být v budoucnu podřazena pod uvažované služby léčitelské, tj. mimo zdravotní služby a mimo jejich hrazení z veřejného zdravotního pojištění, opět by šlo o volnou činnost kohokoli bez vazby na jakoukoli veřejnoprávně významnou odbornou způsobilost, resp. vzdělání. Soudě alespoň podle posledního, druhého referentského návrhu zákona o léčitelských službách ze dne 7. října 2018: Návrh zákona o léčitelských službách. Předchozí, první referentský návrh ze dne 24. července 2018 ještě počítal se zvláštním léčitelským režimem pro tradiční čínskou medicínu s vázaností na veřejnoprávně významné vzdělání podle uvažované ministerské vyhlášky. Podle dnešního stavu tomu tak ale již být nemá.
Eventuální budoucí změna právního stavu opět přinese právní nebezpečí, pokud jde o zdravotní výkony tradiční čínské medicíny prováděné lékaři, včetně akupunktury, nebo fyzioterapeuty, nutričními terapeuty či maséry ve zdravotnictví aj. Pakliže by měly být postupy tradiční čínské medicíny doslova vypuzeny ze zdravotních služeb, nemohlo by napříště jít o „uznávané medicínské postupy“ podle náležité odborné úrovně zdravotních služeb, na které má pacient právo (§ 45 odst. 1 ve spojení s § 4 odst. 5 cit. zák. č. 372/2011 Sb.). Má-li být něco ze zdravotních služeb vymýceno jako nepatřičné, těžko to může být zároveň v těchto službách uznáváno jako náležité.
Odchýlení se od uznávaných medicínských postupů ve prospěch u nás (v možné budoucnosti) medicínsky neuznávaných tradičních čínských postupů je po ujednání stran ovšem možné. Na straně poskytovatele zdravotních služeb, například praktického lékaře, pediatra, rehabilitačního lékaře nebo fyzioterapeuta, nutričního terapeuta či maséra ve zdravotnictví, to ovšem vyžaduje odůvodnění odchylky ve zdravotnické dokumentaci [§ 47 odst. 3 písm. a) cit. zák. č. 372/2011 Sb.]; např. přáním, resp. pokynem pacienta. Takové řešení se ale může nabízet jako spíše výjimečné podle individuality zdravotního stavu pacienta nebo jeho náboženství či kultury, než pravidelné. Na druhé straně ale nelze vyloučit pravidelnost odchylky ani v opakovaných a mnohočetných případech. Třeba i pokaždé v právním poměru ke všem pacientům, kdy se z výjimky naopak stane pravidlo podle svobodně projevené vůle stran, do které stát nezasahuje (a ani mu není dovoleno zasáhnout). Zdravotně politickou otázkou ovšem zůstává vhodnost takového postupu z hlediska státní zdravotní politiky, kdy se z výjimky stává pravidlo. Za takového stavu by bylo lépe rovnou zřídit příslušný obor zdravotní služby, a tím státně uznat medicínský postup, jak se ostatně loni stalo.
O tradiční čínské medicíně bychom v takovém budoucnu u nás opět mluvili jen jako o svébytném souboru prevenčních, diagnostických nebo léčebných postupů; tzn. pouze ve smyslu mezioborově použitelných zdravotnických metod, pakliže by jejich použití bylo v lékařských nebo nelékařských zdravotních službách věcně možné.
Podobně se to u nás má v klinické praxi například s tradiční evropskou antroposofickou medicínou, ale i s jinými orientálními lékařstvími, než je tradiční medicína čínská, zejména s ájurvédou. Společným jmenovatelem „zvláštních terapeutických směrů“ je ovšem u nás to, že vůbec nemusí být v současnosti uznávanými medicínskými postupy, což je věc skutková (a potenciálně proměnlivá), podléhající dokazování. I kdyby šlo o „uznávané“ medicínské postupy, vyznačují se u nás tyto směry absencí podstatného zdravotnického vzdělávání, popř. můžeme mluvit jen o „slabém“ celoživotním vzdělávání v podobě samostudia či účasti na školicí akci apod. Tak ale dost dobře nelze veřejnoprávně garantovat odbornou péči. Tento veřejnoprávní (a zdravotně politický) problém ale stíhá stát s jeho zdravotnickým právem veřejným (a potažmo Českou lékařskou komoru). Nikoli snad pacienty a poskytovatele zdravotních služeb jako strany závazku péče o zdraví podle soukromého práva.
Slabé nebo žádné lékařské zdravotnické vzdělání se u nás týká i fytoterapie. A to pomocí jakýchkoli rostlinných léčivých přípravků, nikoli jen tradičních (nebo jen tradičně čínských) podle lékového práva. Nemluvě o doplňcích stravy s fyziologickými nebo výživovými účinky či o potravinách nového typu se zdravotními účinky. Lékaři se řadí ve fototerapii spíše mezi laiky.
Zdá se, že medicínské těžiště tradiční čínské medicíny by se v možné budoucnosti vysunulo z diagnostické a léčebné ambulantní, jednodenní či lůžkové péče, poskytované pomocí dnes k tomu povolaných specifických profesí, jinam. Totiž do lékárenské zdravotní péče včetně poradenství, konzultačních služeb apod., resp. do lékárenské prevence a včasného rozpoznávání onemocnění, podpory zdraví atd.; viz § 5 odst. 2 písm. i) cit. zák. č. 372/2011 Sb. A to prostřednictvím farmaceutů nebo farmaceutických asistentů pro specifické lékárenské činnosti či farmaceutických asistentů pro léčivé rostliny. Zdravotně politickou otázkou zůstává, zda a nakolik by toto lékárenské „odsunutí“ zdravotní péče v tradiční čínské medicíně bylo dostatečné z hlediska státního zajištění ústavně zaručeného sociálního práva na ochranu zdraví. Lékárenská zdravotní péče, navíc širších profesí, těžko plnohodnotně nahradí péči ambulantní, nemluvě o jednodenní, či dokonce lůžkové péči pomocí dvou dosavadních specifických zdravotnických povolání.
Celkově můžeme shrnout, že státu dlouhodobě chybí koncepce tradiční a přírodní medicíny, ač je podporována Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Důsledkem bývají zdravotně a právně politické přemety dotýkající se ústavně zaručených sociálních práv. Jedním z takových přemetů se tu zabýváme. Uvažované veřejnoprávní (tudíž formální) podřazení tradiční a přírodní medicíny pod léčitelství mimo zdravotní služby neznamená koncepční řešení. Ústavně zaručené sociální právo na ochranu zdraví totiž nelze vyjmout ze spojení se zdravotnickým vzděláváním jako veřejnoprávní zárukou odbornosti v očích veřejnosti. Platí to alespoň pro některé léčitelské obory. Čím více vědy požadujeme, tím je nutno i více vzdělávání, a tedy i znalostí. Racionálně možným řešením se proto jeví zahrnutí některých léčitelských oborů do zdravotních služeb včetně veřejnoprávní regulace nelékařských zdravotnických povolání s vazbou na zdravotnické vzdělání. Poučit se lze z některých cizích zemí. U „zbývající“, volné, části léčitelství bychom mohli uvažovat o jejím profesním podřazení pod zákon o léčitelských službách, pakliže nebude součástí svobody náboženské víry a přesvědčení, popř. živností.
Lékařský funkcionář Beneš, předseda pracovní skupiny pro posuzování nevědeckých léčebných a diagnostických metod při předsednictvu České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, z. s., na veřejném slyšení o právní úpravě tradiční čínské medicíny, svolaném do Poslanecké sněmovny dne 14. září 2018, podotkl, že zařazení této medicíny pod uvažovaný zákon o léčitelských službách bude „menším zlem“, než je dnešní zařazení ve zdravotních službách. Podle tohoto činovníka lékařské zájmové korporace má ale stále jít o „zlo“. Zdá se proto, že ideologický a vědecký boj o změnu paradigmatu neskončil…

Vybrané odkazy:
• TCM (nakl. Elsevier)
• TCM (nakl. Springer)
Souvisící autorovy příspěvky:
• Akupunktura jako problém zdravotnického práva
• Terapeut nebo specialista tradiční čínské medicíny
• The present legal status of the TCM in the Czech Republic

Autor:
Prof. JUDr. Ivo Telec, CSc.
V letech 1978–1982 vystudoval Právnickou fakultu tehdejší Univerzity Jana Evangelisty Purkyně v Brně (dnes Masarykova univerzita), kde roku 1983 získal titul doktora práv. V akademické sféře působí od roku 1991. Roku 1992 mu Vědecké kolegium věd o státu a právu Československé akademie věd v Praze udělilo vědeckou hodnost kandidáta právních věd na základě práce Právo výkonných umělců v agenturní a ochranné praxi. Roku 1996 se na Masarykově univerzitě habilitoval v občanském právu prací Vybrané kapitoly z českého autorského práva a roku 2003 získal i profesuru pro obor občanské právo. Od roku 2004 je vedoucí katedry soukromého práva a civilního procesu na Právnické fakultě Univerzity Palackého, vyučuje také na Ústavu soudního inženýrství VUT v Brně a na Fakultě informatiky Masarykovy univerzity v Brně
V roce 1998 obdržel Cenu rektora Masarykovy univerzity za vynikající tvůrčí čin – dílo Autorský zákon, Komentář.

 Původně zveřejněno dne 30. října 2018 na odborném blogu Zdravotnické právo a bioetika, provozovaném Ústavem státu a práva AV ČR, v. v. i.

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0