Vydání 3-4/ 2020
VÝZKUM
-
Zobrazení: 0
KASIA KOZLOWSKAA,B*, CATHERINE CHUDLEIGHA, GEORGIA MCCLUREA, ANN M. MAGUIREB,C AND GEOFFREY R. AMBLERB,C: VZORCE CITOVÉ VAZBY U DĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH S GENDEROVOU DYSFORIÍ (PSYCHOSOM 2023; 21 (3-4), PP. 117-142)
Předkládaná studie zkoumá vzorce citové vazby (attachment/ obranné postoje) a míru nevyřešených ztrát/traumat u dětí a dospívajících, kteří se prezentují na specializovaném pracovišti (multidisciplinární genderová služba).
Padesát sedm dětí a dospívajících (8,42–15,92 let; 24 nar. jako muži a 33 nar. jako ženy) projevujících se genderovou dysforií se účastnilo strukturovaných příjmových rozhovorů kódovaných pomocí dynamicko-vývojové modelové (DMM) diskurzivní analýzy. Byly porovnány děti s genderovou dysforií věkově a pohlavím odpovídajícím dětem z komunity (neklinická skupina) a skupinou dětí školního věku se smíšenými psychiatrickými poruchami (smíšená psychiatrická skupina).
Informace byly o averzivních zkušenostech z dětství (ACE), diagnózách duševního zdraví a byla také shromážděna globální úroveň fungování. Na rozdíl od dětí z neklinické skupiny, které byly primárně zařazeny do normativních vzorců vazby (A1-2, B1-5 a C1-2) a kteří měly nízkou míru nevyřešených ztrát/traumat, děti s pohlavní dysforií byly většinou klasifikovány ve vysoce rizikových vzorcích emoční vazby (attachmentu) (A3-4, A5-6, C3-4, C5-6 a A/C) (2 $ = 52,66; p < 0,001) a měly vysokou míru nevyřešených ztrát/traumat (2 $ = 18,64; p < 0,001). Komorbidní psychiatrické diagnózy (n = 50; 87,7 %) a časté byly také sebepoškozování, sebevražedné myšlenky nebo symptomy úzkosti.
Globální úroveň fungování byla narušena (rozsah 25–95/100; průměr = 54,88; SD = 15,40; medián = 55,00). Mezi dětmi s genderovou dysforií nebyly žádné rozdíly v porovnání s dětmi se smíšenými psychiatrickými poruchami podle vzorců vazby (2 $ = 2,43; p = 0,30) a míry nevyřešených ztrát a traumat (2 $ = 0,70; p = 0,40). Post hoc analýzy ukázaly, že nižší SES, rodinná konstelace (netradiční rodinná jednotka), ACE –včetně špatného zacházení (fyzické zneužívání, sexuální zneužívání, emoční zneužívání, zanedbávání a vystavení domácímu násilí) – zvýšilo pravděpodobnost klasifikace dítěte do vysoce rizikového vzoru emoční vazby. Podobnost dětí s jinými formami psychologického distressu, dětem s genderovou dysforií je v existenci kontextu vícečetné interakce rizikových faktorů, mezi které patří riziková vazba, nevyřešená ztráta/trauma, rodinný konflikt a ztráta rodinné soudržnosti a vystavení více ACE.
Department of Psychological Medicine, The Children’s Hospital at Westmead, Westmead, NSW, Australia (a), Discipline of Child and Adolescent Health, University of Sydney Medical School, Darlington, NSW, Australia (b), Department of Endocrinology, The Children’s Hospital at Westmead, Westmead, NSW, Australia (c)
SUMMARY: KASIA KOZLOWSKA, CATHERINE CHUDLEIGH, GEORGIA MCCLURE, ANN M. MAGUIRE AND GEOFFREY R. AMBLER: ATTACHMENT PATTERNS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH GENDER DYSPHORIA. PSYCHOSOM 2023; 21 (3-4), PP. 117-142 The current study examines patterns of attachment/self-protective strategies and rates of unresolved loss/trauma in children and adolescents presenting to a multidisciplinary gender service. Fifty-seven children and adolescents (8.42–15.92 years; 24 birthassigned males and 33 birth-assigned females) presenting with gender dysphoria participated in structured attachment interviews coded using dynamic-maturational model (DMM) discourse analysis. The children with gender dysphoria were compared to age- and sex-matched children from the community (non-clinical group) and a group of school-age children with mixed psychiatric disorders (mixed psychiatric group). Information about adverse childhood experiences (ACEs), mental health diagnoses, and global level of functioning was also collected. In contrast to children in the non-clinical group, who were classified primarily into the normative attachment patterns (A1-2, B1-5, and C1-2) and who had low rates of unresolved loss/trauma, children with gender dysphoria were mostly classified into the high-risk attachment patterns (A3-4, A5-6, C3-4, C5-6, and A/C) ($2 = 52.66; p < 0.001) and had a high rate of unresolved loss/trauma ($2 = 18.64; p < 0.001). Comorbid psychiatric diagnoses (n = 50; 87.7%) and a history of self-harm, suicidal ideation, or symptoms of distress were also common. Global level of functioning was impaired (range 25–95/100; mean = 54.88; SD = 15.40; median = 55.00). There were no differences between children with gender dysphoria and children with mixed psychiatric disorders on attachment patterns ($2 = 2.43; p = 0.30) and rates of unresolved loss and trauma ($2 = 0.70; p = 0.40). Post hoc analyses showed that lower SES, family constellation (a non-traditional family unit), ACEs—including maltreatment (physical abuse, sexual abuse, emotional abuse, neglect, and exposure to domestic violence)—increased the likelihood of the child being classified into a high risk attachment pattern. Akin to children with other forms of psychological distress, children with gender dysphoria present in the context of multiple interacting risk factors that include at-risk attachment, unresolved loss/trauma, family conflict and loss of family cohesion, and exposure to multiple ACEs.
ÚVOD
V posledních několika desetiletích je v západní klinické praxi dětí (včetně dospívajících) s genderovou inkongruentní dysforií (GID) často prezentována tato skupina zdravotnickým službám jako špatně chápaná klinická populace (Zucker, 2017; Meyer-Bahlburg, 2019). O děti s genderovou dysforií je třeba se bát, protože jejich genderová identita – jejich subjektivní zkušenost sebe sama jako příslušníka mužského nebo ženského rodu (nebo jiného) – neodpovídají jejich pohlaví přiřazenému při narození. Pracující lékaři ze široké biopsychosociální neboli systémové perspektivy (Engel, 1980; Fórum pro investice mládeže, 2020; Capra a Luisi, 2014) mají zájem porozumět procesům – biologickým, psychologickým, vztahovým a kulturním – které se spojily při formování vývojové dráhy dítěte. V tomto článku zkoumáme jedno vlákno vývojového příběhu – kvalitu emoční vazby dítěte v rámci rodinného systému – v kohortě dětí s dysforií a subjektivním distresem ve vztahu k jejich pohlaví určeného při narození, kteří se dostavili k posouzení a léčbě na specializované pracoviště (multidisciplinární službu) v nemocnici terciární péče.
John Bowlby, otec teorie emoční vazby (attachment), použil metafory výhybky na železničních kolejích při úvahách o vývojových trajektoriích a vzorcích adaptace a maladaptace (Bowlby, 1973a). Konceptualizoval potíže problémových dětí jako projevy vynořující se z komplexní souhry mezi genetickými faktory a zkušeností: nitroděložní zkušenosti, spolu s kvalitou vazebných vztahů dítěte, rodinnými zkušenostmi a dopadem zkušeností z nepříznivého dětství (ACE) – a sociopolitických a kulturních faktorů.
Bowlby zdůraznil, že vývojové trajektorie nepostupují podle lineárního vzoru (viz rámeček 1) (Bowlby, 1973a, 1988): vývojová trajektorie dítěte se „obrací u každé etapy na interakci mezi organismem (jak se do té doby vyvíjel) a prostředím (ve kterém se pak nachází).“ (s. 419) (Bowlby, 1973b). Jeho práce položila základy pro vývojové modely vývoje mozku a psychopatologie (Perry, 2009; Masten and Cicchetti, 2010; Sroufe, 2013). Tyto modely konceptualizují vývoj — a vývoj mozku zvláště — jako kumulativní; fáze staví jedna na druhé, i když nelineárním způsobem (Stiles, 2008). Každá vývojová fáze, spojená s každou prožitou zkušeností dítěte, poskytuje základ pro další fázi; minulost vývoje utváří následný vývoj. Následné prospektivní, populační studie ukázaly, že špatná kvalita citové vazby (rizikové vzorce vazby) jsou rizikovým faktorem pro psychopatologii později v životě (Sroufe, 2005).
V poslední době a v širším měřítku se objevil i neurovědní výzkum, který začal objasňovat některé neurobiologické mechanismy, jež skrze prožité zkušenosti včetně těch, které se týkají citové vazby (attachment), formují vyvíjející se mozek, expresi genů a řadu schopností umožňujících dítěti efektivně nebo neefektivně se vypořádat s vývojovými problémy každého z vývojových období (Stiles, 2008; Dudley et al., 2011; Babenko a kol., 2015; Shonkoff, 2016). Protože rané zkušenosti mění strukturu i funkci mozku včetně genetické exprese, stávají se biologicky začleněnými nebo internalizovanými do biologické vrstvy dítěte; tím ovlivňují chování dítěte, kvalitu jeho vztahů, představy dítěte o sobě a o ostatních, a tím i fyzické a psychické zdraví v průběhu života (Nelson, 2013; Sroufe, 2013; Hanlon a kol., 2020).
Na základě tohoto popisu nedávno vyvinutých výkladových modelů vývoje uvažujeme o fenoménu gender dysforie na více systémových úrovních – biologické, citové a kulturní — a pokusíme se vysvětlit tuto složitou souhru faktorů.
Například Altinay a Anand ve své hypotéze navrhují, že oblasti mozku zapojené do vnímání vlastního těla – které odpovídají za dostředivou neuronální síť zobrazující tělo – vykazují aberantní (nižší) konektivitu v důsledku kumulativních zkušeností, které způsobují nesoulad mezi subjektivní zkušeností genderu a související vnější zpětnou vazbou k „vlastnímu tělu a Egu“ (Altinay a Anand, 2020).
Zatímco autoři se zaměřují výhradně na zpětnou vazbu týkající se pohlaví, negativní vnější zpětná vazba o sobě v kontextu averzivních zážitků v dětství (ACE) včetně špatného zacházení by pravděpodobně také modulovaly body image network. V další hypotéze, Gliske (2019) navrhuje, že dochází díky změnám ve zprostředkování neuronových sítí v nouzi, v sociálním chování a vnímání těla k nesouladu mezi subjektivním vnímáním pohlaví dítěte a pohlavím přiděleným při narození. Dále navrhuje, že tyto změny v neuronových sítích jsou, alespoň částečně, produktem predisponujících, vyvolávajících a udržujících faktorů ve vztahových, sociálních a kulturních kontextech dítěte (Gliske, 2019).
Budoucí výzkum bude muset tyto hypotetické modely otestovat, určit jejich užitečnost a pravdivost. V literatuře o výzkumu vztahového úrovně systému u genderové dysforie ukazuje, že podpůrné vztahy přispívají k lepším výsledkům pro děti s genderovou dysforií.
Při coming-outu podpůrná odpověď od rodiny a vrstevníků podporuje psychosociální pohodu – včetně duševního zdraví – a snižuje stupeň psychosociálního poškození (Simons a kol., 2013; Shiffman a kol., 2016). Bohužel hodně dětí nemá pozitivní zkušenost. Negativní reakce od rodinných příslušníků včetně přímého odmítnutí a šikana ze strany vrstevníků jsou běžné (Di Ceglie a Thummel, 2006; Specht a kol., 2020; Strauss a kol., 2020b).
V širším měřítku a odděleně od odpovědí dostupných výzkumů dětských skupin – i když řídkých – to naznačuje, že určitou roli hrají kvalita citových vztahů dětí s pečující osobou, kvalitou rodinného prostředí a přítomnosti nežádoucích příhod, které mohou zvýšit rodinný stres nebo přispěly k bifurkacím ve vývojové dráze dítěte. Na malém vzorku předškolních chlapců s GID (n = 22) a pomocí kódování podivné situace Metodou ABCD (viz rámeček 2), Birkenfeld-Adams (2000) zjistil vyšší míru nejistých vzorců citové vazby (16/22, neboli 73 %) – vyhýbavá, úzkostná a dezorganizovaná/ kontrolující – častěji než v kontrolní skupině chlapců z normativní populace (11/20, neboli 55 %) (Goldberg, 1997; Birkenfeld-Adams, 20001). Při použití vlastní metodiky s preadolescentními dětmi se Cooper et al. (2013) podívali na dvě dimenze nejisté citové vazby (vyhnout se matce, zaujatý matkou) a třemi rozměry genderové identity (genderová typičnost, genderová spokojenost, pocit tlaku na genderovou diferenciaci) (Cooper et al., 2013). Autoři zjistili, že tlak na genderovou diferenciaci — formu genderové identity obvykle spojenou s problematickou tranzicí — byl spojen s oběma měřítky nejistoty citové vazby (attachment).
U dospělých s genderovou dysforií při použití Adolescent Attachment Interview (AAI) kódovaného metodou ABCD u většího vzorku (n = 95) Giovanardi et al. (2018) zjistili, že jen u 27 % dospělých s genderovou dysforií (vs. 61 % kontrol) byl klasifikován attachment jako bezpečná vazba. Osoby s nejistou v genderu jen 14 % (vs. 19 % kontroly) uvádělo odmítavou vazbu, 13 % mělo vazbu ambivalentní (oproti 7 % kontroly) a 46 % (vs. 13 % kontrol) bylo klasifikováno jako reflektující dezorganizovaný/nevyřešený stav mysli (Giovanardi et al., 2018). Klíčová témata vycházející z vyprávění o attachmentu byla hodnocena jako „nedostatek autobiografické koherence a integrace, odhalující potíže s propojením minulých a současných prvků osobní historie, zobrazující vyvážené portréty pečovatelské postavy a přikládání důležitosti zkušenostem s připoutaností“ (str. 8). Kromě toho bylo zaznamenáno, že „skupina s genderovou dysforií projevovala vyšší hněv vůči otcům a v menší míře (s menší velikostí účinku) oproti otcům idealizaci vůči matkám ve vztahu ke kontrolám“ (str. 8). Giovanardi a kol. (2018) použili jak AAI, tak i Komplexní traumatický dotazník pro srovnání míry ACE u jejich dospělých subjektů oproti kontrolám. Ti s genderovou dysforií hlásili významně více ACE, včetně vztahů matka-dítě charakterizovaných zanedbáváním, odmítnutím, psychickým týráním a fyzickým týráním, stejně jako domácím násilím.
Aby bylo možné prověřit míru organizovanosti (bezpečná, vyhýbavá a úzkostná) či neuspořádanosti (nezpracované trauma/neorganizovaná) citové vazby, Giovanardi et al. (2018) porovnávali jedince s pohlavní dysforií také s jinými normativními a klinickými skupinami mezinárodní a národní metaanalýzy. Zjistili, že zatímco dospělí s genderovou dysforií se lišili od normativních skupin, nelišili se od jiných klinických skupin.
Zjištění z výše popsaných studií je v souhlasu s širší literaturou, která naznačuje silné asociace mezi kvalitou vazby a ACE (Riggs, 2010), kvalitou porušené vazby a psychiatrickými poruchami (Carlson, 1998; Sroufe, 2005; Crittenden a kol., 2010; Spruit et al., 2020) a ACE a přítomnost problémů fyzického a duševního zdraví napříč délkou života (Felitti et al., 1998; Felitti, 2009; Flaherty et al., 2009; Shonkoff, 2016).
Společně tyto studie naznačují, že gender dysforie – stejně jako jiné fyzické a duševní zdravotní problémy – je třeba konceptualizovat v kontextu životních zkušeností dítěte, prožité zkušenosti předchozích generací a mnoha různých způsobů, jakými jsou žité zkušenosti biologicky zabudovávány tak, aby formovaly vyvíjející se mozek a řídily každé dítě na jejich vývojové trajektorii.
Cílem současné studie je prověřit kvalitu vazby mezi rodičem a dítětem – známé jako vzorce citové vazby (Ainsworth et al., 1978), sebeochranné strategie (Crittenden, 1999), nebo jednoduše strategie citové vazby – u dětí, prezentujících se v nově zřízené specializované genderové službě (Gender Service) terciární péče dětské nemocnice svým odmítáním pohlaví, které jim bylo při narození přiřazeno. Na základě předchozích studií s dětmi jsme předpokládali, že děti školního věku a dospívající přicházející k posouzení, případně k léčbě genderové dysforie, ukazují nárůst rizikových typů připoutanosti a vyšší míry nevyřešených ztrát a traumat. Také jsme předpokládali, že při hodnocení rodin, které zahrnovalo orientaci v jejich historii, by děti a rodiny hlásily významné úrovně rodinného stresu a ACE, které nepříznivě ovlivnily zdraví a blaho prezentovaného dítěte a rodiny.
MATERIÁLY A METODY
Nábor účastníků
V období od prosince 2013 do června 2017 bylo sedmdesát dětí zažívajících dysforii ve vztahu k pohlaví určenému při narození odesláno svými rodinnými lékaři do nově zřízeného a dosud nefinancovaného zařízení Gender Service. Obrázek 1 shrnuje cestu hodnocení v rámci Gender Service.
Postup
Zahrnoval proces hodnocení genderové dysforie a účast na komplexním klinickém hodnocení – včetně rodinného posouzení a individuálního posouzení s dítětem — na klinice psychologického lékařství (viz obrázek 1). Hodnocení rodiny bylo strukturovaným rozhovorem o délce 90–120 minut, které generovaly tři generace genogramu a podrobnou vývojovou historii vývoje dítěte v kontextu rodiny a událostí, jež měly vliv na blaho dítěte a rodiny. Individuální posouzení poskytlo dítěti terapeutický prostor, v němž bylo schopno sdílet jakékoli další informace, které bylo obtížné sdílet v rodinném sezení. Pro děti (a rodiny), které se rozhodly zúčastnit výzkumného projektu, dotazník citové vazby – vyvinutý jako součást Dynamic-Maturational Model of Attachment and Adaptation (DMM) (Crittenden, 2006) — byly začleněny do hodnocení dítěte jako jedince (viz obrázek 1). Děti na základní škole vyplnily hodnocení školního věku (SAA) a děti na střední škole Transition to Adult Attachment Interview (TAAI) (Farnfield et al., 2010). SAA se skládá z karet, jejichž témata se zabývají hrozbami, jimž často děti školního věku čelí (nebo si představují, že jim čelí). Protokol rozhovoru žádá dítě, aby vytvořilo příběh o dítěti zobrazeném na každé kartě a poté, pokud možno, vylíčilo podobnou epizodu ve vlastním životě. Každé dítě bylo požádáno, aby si vybralo, zda má tazatel použít karty zobrazující postavu chlapce nebo dívky. TAAI je upravený AAI. Vyprávění dítěte je vyvoláno prostřednictvím vzpomínky z raného dětství na vztah rodiče a dítěte a epizody ztráty nebo traumatu. Úpravy v TAAI (vzhledem k AAI) zahrnují sondy pro vzpomínky založené na afektech a širší škálu potenciálně ohrožujících okolností, jako jsou otázky týkající se vrstevnických vztahů. Rozhovory byly nahrány, anonymizovány a přepsány, poté kódovány zaslepenými kodéry – osobami, používajícími kódovací systém DMM (viz rámeček 2 a Obrázek 2). Obr. 2 autorky Patricie Critenden je možno načíst z webového umístění původního textu zde.
Jiná opatření
Spolu s hodnocením attachmentu a na základě informace poskytnuté dítětem a rodinou během počátečního hodnocení použil tým psychologické medicíny různé měřicí nástroje a váhy pro dokumentaci klíčových aspektů vztahového kontextu dítěte. Socioekonomický status byl doložen na základě nejvyššího typu zaměstnání – profesionál, bílý límeček, modrý límeček, nezaměstnaní – rodiče (rodičů) v domácnosti, která byla v primárním bydlišti dítěte.
Globální úroveň funkcí dítěte byla zdokumentována pomocí Global Assessment of Functioning (GAF), 100bodová stupnice (kde 91–100 označuje nejvyšší úroveň fungování a 1–10 je nejnižší). Bylo zdokumentováno utrpení dítěte týkající se pohlaví (podle konsenzu lékaře) na čtyřbodové stupnici okamžitě po procesu klinického hodnocení dvěma odborníky (dětský a dorostový psychiatr a klinický psycholog), kteří doručili hodnotící protokol. Čtyřbodová stupnice pro úzkost týkající se pohlaví včetně:
• žádná úzkost (např. dítě se cítí dobře, podporováno pociťovaným smyslem genderové otázky/rozvíjejícím se tělem a nemá žádné známky úzkosti související s touhou být opačného pohlaví),
• nějaké trápení (nějaké trápení kolem pociťovaného smyslu pohlaví/vyvíjejícího se těla),
• velmi utrápený (zásadní úzkost z puberty a tělesných změn, např. dotýkat se genitálií při mytí),
• extrémní úzkosti (např. touha odřezávat části těla, nenávist k tělu, touha vyhladovět tělo, zůstat předpubertální, sebepoškozování kvůli nenávisti k tělu).
Strach každého dítěte týkající se jeho života obecně – což zachytil obecný pocit blaha dítěte v rodině, s vrstevníky a ve školním kontextu – byl zdokumentován (také konsenzus odborníků) na čtyřbodové škále tísně. Děti, které spadaly do vyšší kategorie v obou měřítkách, vyžadovaly okamžité provedení bezpečnostních opatření a doporučení místním službám duševního zdraví (pokud již nebyly zapojeny).
Pro popis bezpečnostního plánu používáme semafor pro děti, viz online příloha 16.2 v Kozlowska et al., 2020). Úroveň fungování rodiny byla zdokumentována (také např. konsenzus odobrníků) pomocí čtyř kategorií:
• harmonická,
• nějaké konflikty,
• vysoký konflikt a
• harmonický, ale prožívající stres v kontextu současného velkého životního stresu.
Hlášené ACE, diagnózy DSM-5 a situace dítěte s ohledem k blízkým vztahům s vrstevníky (jejich soc. spojení s vrstevníky), které byly také zdokumentovány.
SROVNÁVANÉ SKUPINY
Neklinická srovnávací skupina
Děti bez klinických příznaků ze stejné spádové oblasti odpovídajícího věku a biologického pohlaví, byly získány ze širšího záběru SES. Tyto neklinické děti byly rekrutovány z různých zdrojů – děti zaměstnanců nemocnice (uklízečky, parkoviště obsluhy, administrativní, bezpečnostní a další zdravotnický personál) a jejich přátel ze školy, kroužků mládeže, fotbalových týmů a tak dále. Venkovské děti se rekrutovaly z rodin administrativních pracovníků agentur pro prázdninové ubytování (a také jejich přátel). Děti byly z této srovnávací skupiny vyloučeny, pokud ony nebo blízký rodinný příslušník (matka, otec, sestra nebo bratr) měli předchozí diagnózu DSM, pokud oni nebo jejich blízký rodinný příslušník navštěvovali poradnu nebo jinou psychologickou službu (nebo pokud takovou službu hledali), nebo pokud nemluvili anglicky, měli v rodinné anamnéze genetické poruchy, nebo trpěli chronickým zdravotním onemocněním nebo poraněním mozku. Neklinické děti na základní škole vyplnily SAA a děti na střední škole TAAI (Farnfield et al., 2010). Po dokončení vstupního pohovoru s dítětem tazatel (v diskusi s dítětem a rodičem) použil kontrolní seznam pro dokumentaci ACE. Kontrolní seznam obsahoval tytéž položky – nepříznivé životní zkušenosti – které byly prověřovány v klinickém hodnocení u dětí s genderovou dysforií a s jejich rodinami: chorobná událost dítěte, mateřská mentální nemoc, tělesná nemoc matky, duševní nemoc otce, otcovská fyzická nemoc, rodinný konflikt, ztrátové události (smrt), ztrátové události (rozchod), šikana, vícenásobné stěhování, migrace, finanční stres, bitva o opatrovnictví, fyzické týrání, sexuální zneužívání, emoční zneužívání, zanedbávání, domácí násilí a další.
Smíšená psychiatrická srovnávací skupina
Druhou srovnávací skupinu tvořilo 51 dětí školního věku se smíšenými psychiatrickými diagnózami, které byly doporučeny na stejné nemocniční oddělení o několik let dříve (s výsledky publikovanými v předchozí studii, Crittenden et al., 2010).
ETICKÉ PROHLÁŠENÍ: Studie byla schválena Etickou komisí nemocnice. Účastníci a jejich zákonní zástupci byli písemně informováni o souhlasu v souladu pokynu Rady národního zdravotního a lékařského výzkumu.
ANALÝZA DAT
Přepisy SAA a TAAI byly kódovány zaslepenými odborníky-kodéry pomocí metodologie DMM. Proces kódování DMM přinesl jako výsledek tři informace, které byly použity k porovnání skupiny pohlavní dysforie s neklinickou srovnávací skupinou a smíšenou psychiatrickou srovnávací skupinou.
– Vzorec strategie citové vazby/sebeochrany odráží nejen obvyklý způsob získávání pohodlí dítěte a ochranu před novými postavami, ale také zpracování informací, které je základním vzorcem. Strategie s nízkým indexem (A1-2, B1-5 a C1-2) jsou normativní strategie spojené se zdravím a blahobytem a jsou běžně vidět v normální populaci. Strategie s vysokým indexem – charakteristické zvýšenými chybami při zpracování informací a menším počtem koherence – jsou rizikové strategie spojené se stresem, úzkostí a psychopatologií a jsou běžně pozorovány u klinické populace.
– Nevyřešené ztráty a zranění odrážející zvláště ohrožení nebo ztráty, které vyvolaly extrémní psychologické důsledky a snahu o ochranu sebe sama, projevují se ve vyprávění jazykovými dysfluencemi u konkrétních životních událostí.
– Modifikátory sebeochranné strategie odkazují na lingvistické markery, které naznačují, že sebeochranná strategie nemusí pracovat ve prospěch dítěte. Modifikátor deprese – hlášeno v této studii – odkazuje na přítomnost nepřetržitého nízkého vzrušení, kvůli kterému se strategická akce jeví jako marná. Modifikátory „odrážejí jednak neschopnost dítěte objevit účinnou strategii sebeobrany a také pokračující pokusy [dítěte] použít jednu stále tutéž strategii; je to spíše jako pokračovat bušit na zamčené dveře kladivem — dlouho poté, co člověk zjistí, že kladivo je k ničemu“ (str. 193) (Crittenden et al., 2010).
K analýze kategoriálních hodnot byly použity chí kvadrát testy a t-testy a spojité proměnné, resp. pro meziskupinové chí kvadrát analýzy vzoru strategií citové vazby/sebeochrany, strategie byly seskupeny podle rizika (Crittenden et al., 2010):
• nízké riziko (B1, A1-2, C1-2);
• střední riziko (A3-4, C3-4);
• vysoké riziko (A5-6, C5-6, A/C).
Pro analýzu modifikátoru deprese dětí, které splnily všechna kritéria pro modifikátor, a ty, které splnily dílčí kritéria, byly zahrnuty do jedné skupiny.
V analýze celé skupiny byla provedena logistická regrese k ověření, zda děti s vyšší mírou ztráty nebo traumatu (popř. jejichž DMM kódování, jak je popsáno výše, zahrnovalo modifikátor deprese) byly s větší pravděpodobností klasifikovány jako rizikové vzory citové vazby.
Kvalitativní analýzy zahrnovaly vizuální reprezentaci sebeochranné strategie ke zkoumání výsledných vzorců a k identifikaci shluků (vývojových trajektorií). Byla také identifikována klíčová témata pro ztrátu a trauma prostřednictvím lingvistické analýzy používané zaslepenými kodéry.
V rámci skupiny s genderovou dysforií post hoc chí kvadrát analýzy zkoumaly, zda existují nějaké rozdíly ve vzorcích vztahu mezi dětmi školního věku a dospívajícími, mezi dětmi s předškolním či pozdějším nástupem a mezi dětmi biologickými muži a biologickými ženami (pohlaví určené při narození).
Také v rámci skupiny s genderovou dysforií post hoc analýzy – chí kvadrát analýzy pro kategorická data – byly spuštěny t-testy pro spojitá data, aby prověřily potenciální přínos různých rizikových faktorů pro stav citové vazby: věk, biologické pohlaví, SES, rodinný stav rodiče (biologičtí rodiče vs. ostatní rodinné konstelace), batole vs. pozdější nástup, genderová tíseň, celková životní tíseň, úroveň funkce rodiny, kvalita vrstevnických vztahů, skóre duševního zdraví (celkem počet diagnóz a dalších proměnných duševního zdraví), skóre ACE, a skóre špatného zacházení (součet skóre ACE, která spadají pod špatné zacházení). Protože čísla skupiny s nízkým rizikem byla pro tuto průzkumnou analýzu velmi malá, děti byly rozděleny do dvou skupin: nízko a středně riziková skupina [B1, A1-2, C1-2, A3-4, C3-4] (n = 20) versus vysoce riziková skupina [A3-4(5-6), C3-4(5-6), A5-6, C5-6, A/C] (n = 37).
Jako vodítko pro výše popsané analýzy mezi skupinami a uvnitř skupiny byla použita binární logistická regrese provedená v rámci kohorty jako celku za účelem prozkoumání účinků, který věk, pohlaví, SES, rodinná konstelace (biologické rodiče vs. jiná rodinná konstelace) a ACE (včetně špatného zacházení) měly rizikovou citovou vazbu: Attachment s nízkým rizikem (skupina B1, A1-2, C1-2) vs. středně a vysoce riziková skupina (všechny ostatní přidané vzory). Ani nevyřešené ztráty a traumata ani modifikátory deprese nebyly zahrnuty do této analýzy, protože tyto složky přidané klasifikace se překrývají s informacemi o nežádoucích příhodách (včetně špatného zacházení) zastoupené v celkovém skóre ACE.
VÝSLEDKY
Charakteristika účastníka
Konečný vzorek tvořilo 57 dětí/dospívajících ve věku 8,42–15,92 let (průměr = 12,96; SD = 1,91; medián = 13,67) s pocity dysforie ohledně pohlaví, které jim bylo přiděleno při narození. Při chromozomálním testování bylo 24 (42,1 %) XY „biologických mužů“ a 33 (57,9 %) bylo XX „biologických žen“ (všechny odpovídaly jejich pohlaví přiřazenému při narození). 13 (23,8 %) bylo předpubertálních (Tannerovo stadium 1), 36 (63,2 %) byly pubertální (Tannerova stadia 2–4) a 5 postpubertálních (Tannerovo stadium 5).
Z dětí určených při narození jako chlapec prožívalo své pohlaví jako ženské 21/24 – měli touhu být dívkou. Jeden hoch chtěl mít neutrální pohlaví; jeden chtěl mít obě pohlaví současně; a jeden zkušený (ale dotěrný) váhal s pohlavím. Chtěl být dívkou během atak deprese, ale ne když byl euthymický.
Z dětí určených při narození jako žena, 31/33 prožívalo své pohlaví jako mužské – měly touhu být klukem. Jedno dítě rádo nosilo mužské oblečení, chtělo být „v chlapeckém oblečení“, ale nikdy nevyjádřilo touhu být chlapcem slovy. Jedno dítě mělo obavy ohledně pohlaví, ale nebylo schopno jasně vyjádřit relevantní pocity a myšlenky.
V době hodnocení míra úzkosti dětí týkající se pohlaví a jejich celkového blaha a životní situace byly vysoké (viz tabulku 1). Podle kritérií DSM-5 47 (82,5 %) dětí splnilo kritéria pro formální diagnózu genderové dysforie (viz tabulku 2). Komorbidní psychiatrické diagnózy (n = 50; 87,7 %), stejně jako historie sebepoškozování, sebevražedných myšlenek a symptomů úzkosti, byly časté (viz tabulku 2).
Častým tématem byly potíže s vrstevnickými vztahy v hodnotících rozhovorech a 34 (59,6 %) dětí zažilo šikanu (viz tabulku 2). Nicméně tři čtvrtiny účastníků uvedlo, že mají jednoho nebo více blízkých přátel (viz tabulku 1).
Jak popisují děti a jejich rodiny, v jakém věku děti svou genderovou dysforii z velké části objevily nebo odhalily, spadal do čtyř kategorií:
(1) děti, které vyjádřily své genderové preference ve slovech, chování (např. odmítání nosit šaty) a hrají si již od předškolního věku (n = 32; 56,1 %);
(2) děti, které datovaly své pocity genderové dysforie ze školních let (n = 14; 24,6 %);
(3) děti, které datovaly tyto pocity z prepubertálního období, kdy si uvědomily, že se spustila jejich vlastní puberta a jejich tíseň (n = 8; 14,0 %);
(4) děti, které udávaly pocity dysforie z postpubertálního období (n = 3; 5,3 %). Věk zveřejnění ve čtyřech podskupinách bylo 2,5–14 let (průměr = 9,12 let); 8–13,8 let (průměr = 11,49), 12,5–14,5 let (průměr = 13,34) a 12,0–14,8 let (průměr = 13,61). Většina dětí se svěřila s pocity genderové dysforie matce (n = 28, 49,1 %), otci (n = 3; 5,3 %), nebo oběma rodičům/ostatním členům rodiny (n = 7; 12,3 %).
Děti z neklinické srovnávací skupiny se shodují ve věku a biologickém pohlaví – včetně 24 cis chlapců a 33 cis dívek (9– 16,08 let; průměr = 12,83; SD = 2,01; medián = 13,00). Smíšenou psychiatrickou srovnávací skupinu tvořilo 51 dětí školního věku se smíšenými psychiatrickými diagnózami, 29 cis chlapců a 22 cis dívek (5– 12 let; průměr = 9,63; SD = 1,82; medián = 10,00), kteří byli odkazováni na stejné nemocniční oddělení před několika lety (s výsledky publikované v předchozí studii, Crittenden et al., 2010).
Rodinné charakteristiky dětí s genderovou dysforií
Rodiny zahrnovaly všechny socioekonomické třídy: profesionální (n = 7; 29,8 %), bílé límečky (n = 19; 33,3 %), modré límečky (n = 16; 21,8 %) a nezaměstnaní (n = 5; 8,8 %). Děti žily v různých rodinných sestavách: s biologickými rodiči (n = 20; 35,1 %), s biologickou matkou, která znovu uzavřela partnerský vztah (n = 9; 15,8 %), s biologickým otcem, který znovu uzavřel partnerský vztah (n = 3; 5,3 %), s matkou jako obvyklým biologickým rodičem (n = 22; 38,6 %) a v pěstounské péči (n = 3, 5,3 %). Čtyřicet sedm (82,5 %) mělo v rodině jednoho nebo více sourozenců jako součást citového přilnutí dětí s genderovou dysforií. Deset dětí (17,5 %) uvedlo odmítnutí – související s jejich preferencí pohlaví – prostřednictvím člena rodiny: otec (n = 4), matka, (n = 3), nebo sourozenec (n = 5). Úroveň stresu v rodině byla vysoká (viz tabulku 1).
Porovnání mezi skupinami-demografie a ACE
Srovnání genderové dysforie a neklinické srovnávací skupiny potvrdila, že se děti shodují v biologickém pohlaví ($2 = 0; p = 1) a věku [t (112) = 0,334; p = 0,739]. Skupiny byly srovnatelné také z hlediska socioekonomického statusu rodiny ($2 = 0,47; p = 0,93).
Jak je uvedeno výše, pouze 20 nebo 35 % dětí s pohlavní dysforií žilo v tradiční rodinné jednotce tvořené biologickou matkou a otcem, zatímco 75 % dětí v neklinických skupinách žilo se svými biologickými matkami a otci (2 $ = 18,76; p < 0,001). Děti s genderovou dysforií a jejich rodiny hlásily více ACE než dětí v neklinické skupině [průměr = 5,5 vs. 1,7; t(76,37) = 7,81; p < 0,001] (viz tabulku 2).
Úrovně funkčního poškození na GAF
Na GAF bodovaly děti s genderovou dysforií ve funkčních kategoriích, které odrážely ztrátu zdraví a pohody (rozsah 25-95/100; průměr = 54,88; SD = 15,40; medián = 55,00) (viz tabulku 3).
Spolehlivost interkodéru na vzorcích
Strategie citové vazby/sebeochrany
Všechny neidentifikované SAA a TAAI byly kódovány zaslepenými kolegy-kodéry vyškolenými v analýze diskursu DMM. Shoda mezi kodérem 1 (kódovaným jak SAA, tak TAAI) a kodérem 2 (pouze kódované TAAI) byla 85 % (k = 0,821; p = 0,001) s ohledem na sebeochranné strategie (typy A5-6, A3-4, A1-2, B1-5, C1-2, C3-4, C5-6 a A+/C+) a 100 %, když vzory byly sbaleny do čtyř relevantních shluků (Typy A+, C+ a A+/C+ plus normativní/vyvážené). Shoda mezi kodérem 1 a kodérem 3 (pouze kódované SAA) byla 70 % (k = 0,565, p = 0,001) s ohledem na sebeochrannou strategii (typy A5-6, A3-4, A1-2, B1-5, C1-2, C3-4, C5-6, a A+/C+) a 100 %, když byly tyto vzory sbaleny do čtyř relevantních skupin (typy A+, C+ a A+/C+, plus normativní/vyvážené).
Srovnání vzorců
Strategie připojení/sebeochrany
Na rozdíl od dětí v neklinické skupině, které byly většinou zařazeny do normativních strategií vazby (A1-2, B1-5, a C1-2), děti s genderovou dysforií byly většinou klasifikovány do rizikových strategií citové vazby (A3-4, A5-6, C3-4 a C5-6) ($2 = 52,66; p < 0,001) (viz tabulku 4).
Vizuální znázornění výsledků – znázorněné na obrázku 3 – ukazuje, že děti s genderovou dysforií tvořily čtyři shluky nebo vývojové dráhy.
• Děti v prvním shluku (n = 8; 14 %) využívaly normativních strategií citové vazby, které umožňují dítěti hledat útěchu a ochranu u jejich vztahové osoby, pokud čelí značné tísni nebo v situacích nebezpečí.
• Děti v druhém shluku (n = 31; 54,3 %) používaly strategie typu A+ (typy A3-6), ve kterých děti inhibují projevy negativního vlivu a vyhovění rodičovskému očekávání maximalizovat souhlas, blízkost a ochranu získávají triangulací (viz také část „Diskuse“). Neočekávaným zjištěním v této skupině byl vysoký podíl dětí – 17/31 v tomto shluku – které zaslepení kodéři klasifikovali jako typ A6 (samostatné) nebo zdokumentovali prvky strategie typu A6 v závorkách vedle dolního indexu Strategie typu A3-4 [proto generování klasifikace A3-4(6)].
• Děti třetí skupiny (n = 10; 17,5 %) používaly metodu Strategie C5, ve které ovládají projev hněvu a používají klam ve snaze chránit sebe sama a obviňovat ostatní. Podskupina těchto dětí (5/10) byla kódována jako triangulace C5, protože příběhy zahrnovaly očerňování jednoho rodiče a idealizaci druhého – nazývaná triangulace v terminologii rodinné terapie (viz také část „Diskuse“).
• Čtvrtá skupina dětí (n = 8; 14 %) používala typ A/C strategie, ve kterých děti používaly strategie typu A+ s jednou figurou předlohy nebo v určitém kontextu a strategie typu C+ s jinou triangulací nebo v jiném kontextu. 6/8 těchto dětí použilo strategii C5 – triangulace C5 u všech 6 případů – jako součást strategie přizpůsobení. Pokud jsou tyto děti zahrnuty do celkového počtu dětí využívajících strategii C5, zvýší se počet na 16 (28 % všech účastníků) a triangulace C5 podskupiny na 11 (19 % všech účastníků).
SROVNÁNÍ MEZI SKUPINAMI
Nevyřešená ztráta a trauma
Při lingvistické analýze měly děti s genderovou dysforií vysokou míru nevyřešených ztrát a traumat ve srovnání s dětmi v neklinické skupině ($2 = 18,64; p < 0,001) (viz tabulku 5). Nejběžnějšími tématy, kterých si zaslepení kodéři všimli, byla šikana nebo vrstevnické problémy související s genderovou identitou (n = 8), rodinný konflikt (n = 6), nedostatek ochrany nebo nestabilní chování citové vazby (n = 5), ztrátové události (úmrtím nebo rozchodem) (n = 5), špatné zacházení (n = 4), domácí násilí (n = 3), odmítnutí ze strany otce (n = 3), opuštění podle připoutanosti (n = 1) a pokus o sebevraždu matky (n = 1).
Srovnání mezi skupinami na modifikátor deprese
Při lingvistické analýze měly děti s genderovou dysforií vysokou míru modifikátoru deprese ve srovnání s dětmi v neklinických skupinách ($2 = 22,60; p < 0,001) (viz tabulku 6).
Příspěvek nevyřešené ztráty a traumatu na modifikátor deprese
Riziko citové vazby
Ve snaze zjistit, zda nevyřešené ztráty a trauma jako modifikátor deprese – klasifikovaný zaslepenými kodéry prostřednictvím lingvistické analýzy – zvyšují rizikovou vazbu (nízké riziko zátěže vs. středně a vysoce riziková zátěž) napříč kohorty jako celku, jsme provedli analýzu pomocí binárního kódu logistického regresního modelu; analýza přinesla významné výsledky [$2(2) = 41,96; p 0,001]. Vysvětlovalo to 41 % (Nagelkerke R2) variací v riziku vazby, přičemž 77,2 % případů bylo správně klasifikováno. Děti měly 4krát vyšší pravděpodobnost, že budou zařazeny do skupiny středně a vysoce rizikových vazeb pro každou identifikovanou událost nevyřešené ztráty a traumatu. Stejně tak děti, které vykazovaly modifikátor deprese, měly 22krát vyšší pravděpodobnost, že budou také zařazeny do středně až vysoce rizikového vazbového vzorce. Statistika pro modifikátor deprese by měla být vzhledem k malému vzorku však interpretována opatrně u dětí se specifikátorem deprese (n = 22) podobě jako variabilita indikovaných intervalů spolehlivosti (viz tabulka 7).
Srovnání mezi pohlavími
Dysforická skupina a smíšené psychiatrická skupina
Zatímco strategie citové vazby používané dětmi s pohlavní dysforií se významně lišila od strategie u dětí z neklinické skupiny (viz výše), nelišily se od kohorty děti školního věku se smíšenými psychiatrickými poruchami (smíšená psychiatrická skupina) (2 $ = 2,43; p = 0,30) (viz tabulku 4). Rovněž, mezi těmito dvěma skupinami nebyly žádné rozdíly v míře nevyřešených ztrát a traumat (2 $ = 0,70; p = 0,40) nebo v parametru modifikátoru deprese ($2 = 2,94; p = 0,09) (viz tabulku 6).
Post hoc analýzy v rámci pohlaví
Skupina dysforie
Ve skupině s genderovou dysforií nebyly žádné rozdíly ve vzorcích vazby mezi dětmi školního věku a dospívajících (2 $ = 5,11; p = 0,78), mezi dětmi s předškolním vs. pozdějším nástupem (2 $ = 1,85; p = 0,40) nebo mezi biologickými muži a biologickými ženami (pohlaví určené při narození) ($2 = 1,19; p = 0,55).
V rámci skupiny genderové dysforie při pohledu na potenciální rizikové faktory – nízké a střední riziko náklonnosti vs. skupina se středně a vysoce rizikovou náklonností — explorativní analýza ukázala, že děti ve skupině s vyšším rizikem s větší pravděpodobně pocházejí z nižšího SES (nezaměstnaní nebo dělníci) (2 $ = 9,99; p = 0,02) a zažily špatné zacházení (fyzické zneužívání, sexuální zneužívání, emoční zneužívání, zanedbávání a vystavení domácímu násilí) [t(54,06) = 2,28; p = 0,027]. Všechna ostatní srovnání byla nevýznamná.
Binární logistická regrese při pohledu na psychosociální faktory přispívající k rizikové citové vazbě
Ke zkoumání jsme také použili binární logistický regresní model vlivu věku, pohlaví, SES, rodinné konstelace a ACE o riziku citové vazby (nízkorizikový attachment vs. středně a vysoce rizikový attachment) napříč kohortou jako celku (děti s genderovou dysforií a děti v neklinické skupině). Analýza poskytla významné výsledky [$2(7) = 47,08; p < 0,001], vysvětlující 45 % (Nagelkerke R2) variace v rizikovém attachmentu, přičemž 79,8 % případů bylo správně klasifikováno. Na základě těchto mezi-výsledků byla identifikována významná pozitivní souvislost v rodinné konstelaci a riziko attachmentu, u dětí žijících v netradiční rodinné konstelaci je třikrát více pravděpodobné, že bude klasifikován jako středně a vysoce rizikový attachment.(zvýraznění red.)
Stejně tak významná pozitivní asociace byla identifikována mezi ACE a rizikovou citovou vazbou, což naznačuje, že u každého dalšího ACE, pravděpodobnost zařazení dítěte do skupiny se středním až vysokým rizikem vazby vzrostla 1,6krát. Mezi nimi byla také identifikována významná negativní souvislost mezi věkem a rizikovým attachmentem, což naznačuje, že pro každý rok, kdy se věk snížil, pravděpodobnost, že dítě spadne do skupiny se středním a vysokým rizikem vazby vzrostla o 0,8. Protože genderová klinika byla zřízena pro malé děti – prepubertální děti a děti v rané pubertě – tato asociace pravděpodobně odráží zaujatost doporučení. Všechny ostatní hodnoty proměnných byly nevýznamné (viz tabulku 8).
DISKUSE
V této studii jsme použili DMM lingvistickou analýzu rozhovorů ke zkoumání vzorců strategie citové vazby/sebeochrany u dětí s genderovou dysforií a neklinických dětí, odpovídající věku a biologickému pohlaví a čerpající ze široké škály SES. Zatímco děti z neklinické skupiny byly většinou zařazeny do normativní vazebné strategie, děti s genderovou dysforií byly většinou zařazeny do rizikových strategií citové vazby (attachment). U dětí s genderovou dysforií byla také zjištěna vysoká míra nevyřešených ztrát/traumat a vysoká míra modifikátoru deprese.
Zjištěná témata týkající se nevyřešených ztrát/traumat zaslepenými kodéry byla v souladu s historií vývoje – a vysokou mírou ACE (včetně špatného zacházení) – hlášené dětmi a jejich rodinami během procesu hodnocení rodiny. Mnoho rodin zažilo nestabilitu, konflikt, psychické poruchy rodičů, finanční stres, události špatného zacházení a vztahové trhliny, včetně odmítnutí nebo opuštění dítě otcem, sourozencem nebo matkou. Pro mladého člověka projevujícího se genderovou dysforií, byly tyto ACE (prožitky traumatických událostí) kombinovány se zkušenostmi se šikanou – které byly běžné – a tím více děti popisovaly ve svých vyprávěních hledání a udržování blízkých přátelství. V rámci pohlavně-dysforické skupiny byly děti pocházející ze socioekonomicky znevýhodněných rodin a děti, které zažily špatné zacházení (fyzické zneužívání, sexuální zneužívání, emocionální zneužívání, zanedbávání a vystavení domácímu násilí) klasifikovány s větší pravděpodobností do vzorců rizikové vazby. Podobně jako řada předchozích zpráv také tato studie ukázala, že komorbidní psychiatrické diagnózy byly také běžné, stejně jako historie sebepoškozování, sebevražedné myšlenky a příznaky úzkosti.
Údaje z této studie naznačují, že vývoj dětí s genderovou dysforií – při reflexi vzorců attachmentu (citové vazby) – jsou formovány, alespoň částečně, ACE (včetně špatného zacházení), ztrátami stability a soudržnosti rodiny, a socioekonomickým znevýhodněním. Tato zjištění jsou v souladu s širší literaturou, která ukazuje souvislosti mezi ACE a zdravím a pohodou (inverzní), ACE a SES (inverzní) a SES a zdravím a pohodou (pozitivní) (Barnett et al., 2012; Allen a kol., 2014; Kerker a kol., 2015; Donkin a kol., 2018; Hanlon a kol., 2020). I když jsou tyto asociace dobře zavedené v publikované literatuře, kauzální cesty jsou složité a nelineární, a procesy a mechanismy, kterými nepřízeň osudu ovlivňuje vývoj mozku a těla, stejně jako pohodu dětí a dospívajících, jsou stále v procesu objasňování. (Dudley a kol., 2011; Barnett a kol., 2012; Babenko a kol., 2015; Shonkoff, 2016; Dagan a kol., 2018; Agorastos et al., 2019; Rasmussen a kol., 2019; Hanlon a kol., 2020)
Nicméně z pohledu teorie citové vazby a systémového myšlení se problémy problémových dětí, včetně těch s genderovou dysforií, vynořují z komplexní situace a stále na sebe navazující souhry mezi genetickými faktory, zkušenostmi (včetně ACE a kvality vazby dítěte vztahy), biologickým zakotvením zkušenosti prostřednictvím epigenetických a neuroplastických mechanismů v těle a mozku, a sociopolitickými a kulturními faktory (včetně socioekonomických nevýhod) (Bowlby, 1973a, 1988). K této souhře dochází napříč časem v průběžném způsobu počínaje předchozí generací, po celou dobu života dítěte – od početí do smrti — a do dalších generací (viz obrázek 4). V tomto kontextu jde vzorec vazby dítěte řadou cest napříč vývojem. Vzorec na počátku vývoje citové vazby je adaptivní. Odráží snahu dítěte organizovat se k sebeochranně v reakci na specifický vztah dítěte a kontextu ke zvýšení pravděpodobnosti získání komfortu a ochrany před připoutanými postavami a pro některé děti i ochranu před nebezpečnými postavami.
Později ve vývoji se stávají strategiemi rizikové vazby rizikovým faktorem pro následnou tíseň, psychopatologii a maladaptivní vývoj. Představují riziko, protože z velké části to, co bylo dříve ve vývoji adaptivní – ve specifickém vztahu s vlastními rodiči dítěte – u jiných může být méně vhodné, a to jak ve vztazích v rodině, tak i mimo ni. Takto riziková vazba, zpočátku ochranná, postupem času se stává jak predisponujícím, tak udržujícím faktorem pro úzkost a ohrožený vývoj (viz část „Diskuse“ v horním indexu strategie citové vazby níže) (viz obrázek 4).
Podobnosti mezi výsledky současné studie a se závěry Giovanardiho a kol. (2018) u dospělých s genderovou dysforií jsou nápadné. Navzdory použití dvou různých klasifikačních systémů – systém ABCD ve studii dospělých versus DMM (viz obrázek 2 a rámeček 2) – obě studie zjistily, že pouze malé procento narativů bylo klasifikováno do normativních vzorců citové vazby (odmítavé, bezpečné a vyhýbavé v systém ABCD a A1-2, B1-5 a C1-2 v systému DMM).
Místo toho bylo velké procento příběhů klasifikováno jako vysoce rizikové vzorce citové vazby (dezorganizovaný/nevyřešený stav mysli v systému ABCD a A3-4/A5-6, C3-4/C5-6 a vyrovnávání v systému DMM). Při lingvistické analýze se vysoce rizikové vzorce vyznačují nedostatkem soudržnosti: mluvčí není schopen poskytnout ucelený příběh o svých vztahových vazbách (označované jako nedostatek koherence). V DMM tento nedostatek koherence zahrnuje následující: zkreslení ve zpracování informací (Crittenden a Heller, 2017); nekonzistence mezi různými paměťovými systémy; opakující se jazykové nesourodosti (dysfluence) spolu s neregulovanými fragmenty úzkostné myšlenky, pocity a vzpomínky kolem konkrétní ztráty nebo traumatické události; a v některých případech všudypřítomný pocit marnosti, protože strategie nefungovala, což mělo za následek, že se děti snažily uspokojit základní potřeby rodičů, jejich pohodlí a ochranu.
Systém DMM má částečnou výhodu v metodologii zpracování informací používaných ke kódování přepisů, na rozdíl od systému ABCD v kategorii „neorganizované“. V rámci modelu DMM je reprezentovaná řadou možných dílčích vzorců, které poskytují další informace o mluvčích vývojové cesty. Současná studie identifikovala velký shluk vyprávění o citové vazbě – více než polovina vzorku – ve kterém dítě použilo jeden nebo více z vysokých indexů strategie citové vazby (A3-6), s významným podílem dětí používajících nebo zkoušejících používat A6 (nutkavě soběstačná strategie). Patricia Crittenden popsala vývojovou cestu, která vede k použití vysokého indexu Strategie A (Crittenden, 1999; Crittenden a Landini, nepublikovaný rukopis2). V kojeneckém věku je připoutaná postava necitlivě a předvídatelně nereagující na úzkost dítěte.
V reakci na to dítě inhibuje projevy negativního vlivu a místo toho odvrací pohled od připoutané postavy, když je v tísni (vyhne se citové vazbě v kojeneckém věku). V předškolních letech vztahová osoba reaguje ochranně, pokud je dítě v nebezpečí ale netoleruje negativní vliv, když je dítě v bezpečí. Dítě se následně nadále brání projevům negativního vlivu, když je to nepříjemné nebo je v úzkosti. Nicméně, protože vyhýbání (odvracení pohledu) není pro triangulaci přijatelné – je-li postava vnímána jako hrubá – dítě se učí líbit se tím, že se zapojí do preferovaných činností a tím projevuje pozitivní vliv při takových činnostech (Typ strategie A1-2). Pokud strategie A1-2 dítěti neumožňuje, aby získalo dostatečnou ochranu a pohodlí v triangulaci vztahu – protože rodič je i nadále předvídatelně nespokojený s dítětem nebo dokonce rozzlobený nebo odmítající – dítě možná bude nuceno použít triangulaci typu A s vyšším indexem strategie. Děti používající strategii A3 (kompulzivní péče) „inhibují negativní vliv a chrání se tím, že chrání svou vazebnou postavu. V dětství se snaží rozveselit nebo se starat o smutné, odtažité a zranitelné postavy připoutanosti“ (str. 40) (Crittenden a Landini, nepublikovaný rukopis2). Děti pomocí strategie A4 (kompulzivní dodržování) „snaží se zabránit nebezpečí, potlačují negativní vliv a chrání se tím, že dělají, co postavy citové vazby po nich chtějí, aby udělali,“ zvláště pokud postavy citové vazby jsou „rozzlobené a výhružné“ (str. 40), nebo pokud odejmou lásku a souhlas, když dítě nevyhovuje očekáváním. A konečně, pokud se strategie A3-4 nepodaří vyvolat pohodlí a ochranu pro starší dítě/dospívající školního věku, může začít používat strategii A6 (kompulzivně soběstačná).
Obvykle se „strategie A6 rozvíjí v dospívání u dětí které zjistily, že nemohou regulovat důležité chování, nebezpečné nebo nechránící pečovatele“ (str. 44). Děti používající strategii A6 „inhibují negativní vliv a snaží se chránit se tím, že se nespoléhají na nikoho jiného než na sebe samy. To chrání sebe před nebezpečím, které představuje spoléhání na jiné, ale za cenu ztráty pomoci a pohodlí. Stahují se z blízkých vztahů, jakmile jsou dost staří na to, aby se o sebe postarali“ (str. 44). Protože v dospívání tito mladí lidé používající strategii citové vazby A6 shledávají blízké přátelství nepohodlným nebo nepotřebným, vyhýbají se takovým spojením a je pro ně obtížné udržet trvalé romantické vztahy.
Toto téma sebedůvěry nebo odpojení od připoutávajících vztahů – příběhy, které „nepřikládaly důležitost zkušenosti s připoutaností“ (str. 8) (Giovanardi et al., 2018) – bylo také identifikováno Giovanardi et al. (2018) v příloze s vyprávěním dospělých s genderovou dysforií kódovaných metodou ABCD. Současná studie identifikovala druhý shluk narativů – od více než čtvrtiny dětí – které využívaly strategii C5 (posedlý pomstou). Crittenden popsala vývojovou dráhu, která vede k použití Strategie C5 (Crittenden, 1999; Crittenden a Landini, nepublikovaný rukopis2). V kojeneckém věku vztahové postavy dítěte reagují nekonzistentně a nepředvídatelně na kojencovy signály nouze. Kojenec zůstává velmi utrápený a vyjadřuje úzkost při stále nižších prahových hodnotách vzrušení s velkou intenzitou (C/ambivalentní citová vazba kojence). V předškolních letech schopnost odzbrojit stydlivým chováním – které se objevuje zhruba od 18 měsíců věku — umožňuje dítěti používat střídavě projevy hněvu, strachu nebo odzbrojujícího chování ke zvýšení rodičovské předvídatelnosti a schopnosti reagovat (strategie typu C1-2). Pokud strategií C1-2 nedokážou vyvolat pohodlí a ochranu – to znamená, pokud budou i nadále vztahové postavy nepředvídatelně reagovat na signály hněvu dítěte a úzkosti – dítě předškolního nebo školního věku může zvýšit intenzitu afektivních projevů. Zlostné chování eskaluje až do agrese a odzbrojující chování do předstírané bezmoci, oběma způsoby signalizuje dítě věrnost (a idealizování) pečovateli s kterým žilo (obvykle matka) — a na kom závisel jeho každodenní blahobyt – a zároveň odříznutí (a derogace) od pečovatele, který byl vytlačen z rodiny (obvykle otec). Intenzita rodinného konfliktu — silný tlak, aby se postavilo na jednu stranu – ztěžovalo dítěti udržet si věrnost oběma rodičům, protože jakýkoli pokus držet vyváženější perspektivu by vystavila dítě riziku hněvu a odmítnutí od pečovatele, na kterém byli závislí.
Ve stejném duchu Giovanardi a kol. (2018) ve svém zkoumání narativu citové vazby dospělých s genderovou dysforií (kódovaná metodou ABCD) také identifikovali shluk narativů, vyznačujících se vysokou úrovní hněvu a derogace vůči jednomu z pout (často otec) a idealizace vůči jiné připoutané postavě (často matka). To naznačuje, že podskupina dětí a dospívajících s genderovou dysforií bude přenášet používání triangulované strategie C5 do dospělosti.
V aktuální studii jsme porovnávali naši kohortu dětí projevující se genderovou dysforií nejen s dětmi z neklinické skupiny, ale kohortou dětí školního věku projevujících se smíšenými psychiatrickými poruchami (smíšená psychiatrická skupina), které byly převezeni do stejné nemocnice na oddělení před několika lety (Crittenden et al., 2010). Svými vzorci připoutanosti/sebeochrany a míry nevyřešených ztrát a traumat a modifikátoru deprese, byly děti s pohlavní dysforií k nerozeznání od dětí se smíšenými psychiatrickými diagnózami. Tato zjištění jsou v souladu s nálezy Giovanardi a kol. (2018), který tuto vazbu také našel ve vyprávění dospělých s genderovou dysforií, kde byla nerozeznatelná od jiných klinických kohort.
V současné studii jsme také identifikovali vysokou úroveň úzkosti u dětí s genderovou dysforií. Zatímco v nouzi, týkající se pohlaví nebo šikany či stigmatizace ve vztahu k rodu, je často v publikované literatuře zdůrazňována lingvistická analýza vyprávění o citové vazbě. Tyto práce zdůrazňují, že děti také zažily vysokou úroveň úzkosti týkající se nevyřešené ztráty nebo traumatu jako modifikátoru deprese, v souvislosti s rodinným konfliktem, nedostatkem ochrany od vztahové osoby, se ztrátovými událostmi, týráním, domácím násilím a odmítáním, popř. opuštěním vztahovými figurami. Stejně tak úzkost těchto dětí byla v historii jejich vývoje v rodině kvůli vysokému počtu ACE v příběhu vyprávěného dítětem a rodinou doslova hmatatelná (viz tabulka 2).
Tyto údaje naznačují, že prezentace dítěte se genderovou dysforii je třeba posuzovat v kontextu žité zkušenosti dítěte, žité zkušenosti předchozí generace (prostřednictvím epigenetiky) a komplexních a nelineárních trajektorií, kterými takové zkušenosti formují zdraví a pohodu (Nelson, 2013).
Konečně, v aktuální kohortě, spolu s prezentací příznaků genderové dysforie, u sedmi z osmi dětí také trpí jednou nebo více komorbidními poruchami duševního zdraví: deprese, úzkosti, poruchy chování a autismu. Toto zjištění je v souladu s jinými studiemi, které ukazují, že genderová dysforie je vysoce komorbidní se širokou škálou symptomů duševního zdraví a poruch (Reisner et al., 2015; Holt et al., 2016; Van Der Miesen a kol., 2016; Bechard a kol., 2017; Mann a kol., 2019; Strauss a kol., 2020a; Warrier et al., 2020). S nově vznikající literaturou ukazuje souvislost mezi ACE a multimorbiditou – přítomnosti dvou nebo více dlouhodobých poruch zdraví (včetně duševního zdraví) (Barnett et al., 2012; Donkin et al., 2018; Hanlon a kol., 2020).
Výsledky současné studie zdůrazňují některá důležitá témata, která se prolínají s příslušnou širší literaturou o zdraví a pohodě dětí v jednadvacátém století. Za prvé, nárůst dětí, který prezentují zdravotní služby s genderovou dysforií je součástí širšího kontextu. Současně vidíme nárůst mladých lidí, kteří navštěvují zdravotnické služby s úzkostí a řadou psychiatrických symptomů – úzkostí, depresí, sebevražednými myšlenkami, sebepoškozováním, pokusy o sebevraždu a autismem – často komorbidní jeden s druhým (Weinberger et al., 2018; Světová zdravotnická organizace [WHO], 2019; Maenner a kol., 2020; May a kol., 2020). Za druhé, jelikož odolnost souvisí s anamnézou podpůrné péče (Sroufe, 2013), rizikový typ citové vazby je rizikovým faktorem pro rozvoj úzkosti, potíže s adaptací, a psychiatrických poruch obecně (Carlson, 1998; Kobak et al., 2006; Crittenden a kol., 2010; Spruit et al., 2020). A také se nyní dostává do centra pozornosti v případech genderové dysforie. Za třetí, bylo dobře zdokumentováno, že ACE jsou nepřímo úměrné všemu následujícímu: zdraví a pohoda napříč vývojem (Viner et al., 2012; Kivimaki et al., 2020); socioekonomický status rodiny (SES); a schopnost rodičů vychovávat a chránit děti (sociopolitická perspektiva nárůstu počtu prezentujících se dětí ve zdravotnických službách s úzkostí, depresí, autismem, obezitou, pohlavní dysforií a potenciálně dalšími formami úzkosti nebo špatného zdraví odráží to, co Marmot v současnosti označuje jako „chybové linie“ ve společnosti (Marmot, 2020), eroze dobré společnosti (Marmot, 2017) a dlouhodobý pokles neboli „pomalý metabolismus“ (str. 1413) (Marmot, 2020) nebezpečného nebo narušeného rodinného, sociálního a politického prostředí). V této souvislosti je přitom důležité rozvíjet služby, které podporují prezentaci dětí a dospívajících s genderovou dysforií – a jejich rodinami – je také důležité konceptualizovat fenomén genderové dysforie v širším vztahovém a sociopolitickém kontextu a podporovat sociopolitické iniciativy, které upřednostňují zdraví a pohodu dětí obecněji (Donkin et al., 2018).
Důležitým omezením současné studie je opatrnost v hodnocení mezigeneračních rizikových faktorů – např. kvalitu rodinného prostředí a přítomnosti rodiče ACE v životě rodičů i prarodičů – nebyla provedena. Protože mezigenerační procesy a biologické zakotvení těchto procesů bude pravděpodobně důležité téma v rostoucí míře genderové dysforie, komorbidity duševního zdraví a poruchy fyzického zdraví (Dudley a kol., 2011; Babenko a kol., 2015; Golding a kol., 2019), mohou být důležitým cílem budoucího výzkumu. Dalším omezením je průřezový charakter této studie, která nám neumožňuje dělat kauzální závěry nebo sledovat bod v čase (z hlediska vývojových trajektorií), že citová vazba začíná přispívat k formování vývoje dítěte — a k vývoji mozku zvláště. Velké, prospektivní studie – s více body sběru dat, sledující průběh od narození do dospělosti – jsou vhodnější k rozmotání podílů u více vzájemně se ovlivňujících faktorů. Konečně, naše hodnocení úzkosti na základě posudku lékaře provedl klinik v konsensu zahrnujícím formální spolehlivost mezi kodéry. I přes tato omezení má studie také významné silné stránky. Většinou, zejména prostřednictvím přísné a respektované metodologie, která se neopírá jen self-reporty, ale vychází ze strukturovaných rozhovorů a DMM lingvistické analýzy, jsme byli schopni identifikovat vzorce attachmentu u velké řady dětí, které předložily k posouzení svou genderovou dysforii týmu psychologické medicíny v naší multidisciplinární genderové službě.
Stručně řečeno, zjištění této studie naznačují, že genderová dysforie u dětí vzniká v souvislosti s vývojovými trajektoriemi – odrážející se v rizikových vzorcích attachmentu při vysoké míře nevyřešených ztrát a traumat – ty jsou formovány narušením rodinné stability a soudržnosti, ACE (včetně špatného zacházení) a SES (Golden a Oransky, 2019; Meyer-Bahlburg, 2019; Alonso-Zaldivar, 2020). Vedle další studie a perspektivy (Bechard et al., 2017; Giovanardi a kol., 2018; Churcher Clarke a Spiliadis, 2019; de Graaf a Carmichael, 2019; D'Angelo, 2020), naše studie potvrzuje důležitost konceptualizace genderové dysforie pomocí širokého zorného úhlu, který bere v úvahu více faktorů, které k tomu přispívají, jako je úzkost dítěte, potíže s adaptací, multimorbidita, a ztráta zdraví a pohody. Z tohoto širšího pohledu neurobiologické vysvětlující modely genderové dysforie musí zohledňovat prožité zkušenosti dítěte – a také předchozí generace — ve formování vývoje mozku a ve formování mozkové sítě zapojené do „vlastního těla a ego zkušenosti“ (Altinay a Anand, 2020). Stejně tak léčebné zásahy u těchto dětí vyžadují komplexní biopsychosociální posouzení s dítětem a rodinou, po kterém následují terapeutické zásahy, které řeší, pokud je to možné, šíři faktorů, které jsou propojeny s klinickými projevy každého konkrétního dítěte. V tomto kontextu jsou zahrnuty snahy o zvýšení pocitu přijetí a bezpečí u dítěte, rodiny a u vrstevníků.
Prohlášení o dostupnosti dat
Soubory dat uvedené v tomto článku nejsou snadno dostupné, protože pro umístění dat do veřejného úložiště nebyl získán souhlas od dětí a rodin, které se zúčastnily této studie. Údaje mohou být potenciálně zpřístupněny na žádost autorům po přezkoumání žádosti Etickou komisí sítě dětských nemocnic. Žadatel by měl předložit plán analýzy dat před vyžádáním údajů. Žádosti o přístup k datovým sadám směřujte na KK, kasia.kozlowska@health.nsw.gov.au.
Etické prohlášení
Studie byla přezkoumána a schválena výborem organizace Sydney Children’s Hospital Network Ethics. Písemný informovaný souhlas s účastí na tomto studiu zajistil zákonný zástupce účastníků.
Autorské příspěvky
Všichni autoři přispěli k článku a schválili jeho předloženou verzi.
Financování
Tato studie byla financována z výtěžků z výuky vedené autory tohoto rukopisu.
Originál: KASIA KOZLOWSKA A SPOL.: ATTACHMENT PATTERNS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH GENDER DYSPHORIA. ORIGINAL RESEARCH, PUBLISHED: 12 JANUARY 2021, DOI: 10.3389/ FPSYG.2020.582688
The open access information is below, and the full information about the journal is available here: https://www.frontiersin.org/journals/psychology/about#about-open
You are free to translate but must acknowledge the source. No permission from me is required. The license is here: https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/
Uveřejněno se souhlasem autorů. Autorka obr. 2 a 3, Patritia Crittenden svolila k uveřejnění svých obr. 1 a 2. Překlad V. Chvála
Web7master s.r.o.