Vydání 3-4/ 2020
POLITIKA, KONCEPCE
V.Chvála: PROČ POTŘEBUJEME PRO NOVOU ZVLÁŠTNÍ ODBORNOU ZPŮSOBILOST NOVÉ KÓDY?
Podle vyhlášky č. 286/2013 Sb. je obor psychosomatika (909) nástavbovým oborem. A zůstává nástavbovým oborem certifikovaných kurzů podle § 21 zák. č. 95/2004 Sb. i podle bodu 35. příl. 1 vyhl. č. 152/2018 Sb. o nástavbových oborech vzdělávání lékařů a zubních lékařů, která nabyla účinnosti dne 18. srpna 2018 ve všech věcně připadajících základních oborech specializačního vzdělávání.
Nástavbová atestace z psychosomatiky je určena pro lékaře se specializovanou způsobilostí ve většině základních oborů specializačního vzdělávání s malými výjimkami. Skutečnost, že psychosomatika patří mezi obory certifikovaných kurzů lékařů podle cit.zák.č.95/2004 Sb. sebou přináší ten veřejnoprávní následek, že se zároveň, vedle toho, jedná o obor státem veřejnoprávně regulovaných zdravotních služeb podle zák. š. 372/ 2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů. Tento obor (909) však doposud nemá vyjednané žádné kódy pro léčebně preventivní činnost lékařů ve vyhlášce č.134/1997 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami ve znění pozdějších předpisů. Lékaři po náročném studiu a nástavbové atestaci nemohou proto svou nově nabytou zvláštní odbornou způsobilost nijak ekonomicky zhodnotit. Zákon o veřejném zdravotním pojištění (zák.č.48/1997 Sb.) ani jiný zákon nijak zvlášť nepodmiňuje hrazení zdravotních služeb v oboru psychosomatiky z veřejného zdravotního pojištění, natož aby jejich hrazení věcně či jinak vylučoval, jedná se proto podle zákona o zdravotní služby plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění (Telec, 2018). Kódy lékařských výkonů psychosomatiky nechybí jen lékařům, ale ani pojišťovny dnes nemohou mít kontrolu nad tím, kdy lékaři vykonávají činnost v původním oboru a kdy v nástavbové specializaci 909. Tuto mezeru v právním zakotvení nové specializace se svým návrhem snažíme zacelit.
Musíme vzít v úvahu, že studium lékařů zařazených do nástavbového oboru psychosomatika je časově náročné (min. 24 měsíců), zahrnuje i tzv. sebezkušenost, práci s vlastními emocemi, nikoli jen nové informace. V pregraduální přípravě zcela chybí tyto základy pro implementaci bio-psycho-sociálního přístupu k nemoci a zdraví, jak ji definuje WHO. Proto se setkáváme v praxi (i při vynikající kvalitě našeho zdravotnictví) s překvapivými nedostatky v kontaktu lékařů s pacienty. Důsledky nedostatečného vzdělání v této oblasti jsou však nejen etické a psychické, ale především ekonomické. Pokud je v čekárnách našich praktiků až 40 % psychosomatických pacientů a pacientů s MUS (medicínsky nevysvětlenými symptomy), pak chybami v přístupu k nim dochází ke chronifikaci zbytečné léčbě, která významně zatěžuje zdravotní pojišťovny (Reid, a další, 2001).
Hlavní důvod, proč potřebujeme nové výkony pro naši odbornost je fakt, že čas lékařského výkonu v psychosomatice nelze kondenzovat, tak jak se to postupně stalo u většiny lékařských výkonů zaměřených především na biologické aspekty stonání. Čas lékaře, věnovaný výhradně rozhovoru s pacientem, je hlavním nástrojem lege artis prováděné psychosomatické léčby, nemůže být krácen. Proto musí být hrazen z veřejného pojištění podle definovaných pravidel vypracovaných odbornou společností. V opačném případě by docházelo u lékaře s nástavbovou atestací ke snížení příjmů, což by mělo za následek naopak útlum zájmu o studium a využívání bio-psycho-sociálně orientovaného přístupu mezi lékaři. Je to navíc v rozporu s principem, že vyšší erudice má být více odměňována. Naše odborná společnost vydala a obhájila ve spolupráci s odbornou Společností praktických lékařů ČLS JEP doporučený postup „Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlitelné příznaky“ pro VPL, kde je jasná klasifikace psychosomatických poruch i postup při jejich léčbě (Chvála, a další, 2015).
POSOUZENÍ MEDICÍNSKÉ EFEKTIVITY
O účinnosti psychologických intervencí u pacientů s medicínsky nevysvětlitelnými příznaky, kteří významně zatěžují náš zdravotnický systém, není v odborné literatuře pochyb (Řiháček, a další, 2017), (Koelen, a další, 2014). Fakt, že většina lékařů nemá znalosti a trénink v oblasti psychosociálních aspektů stonání, znemožňuje tento potenciál využít. Nestačí tyto pacienty jen odkázat na klinické psychology a psychoterapeuty. Je třeba diferencovat pacienty na ty, kteří jsou vhodní pro psychoterapii, od takových, u kterých lékaři stačí psychosomatické vzdělání. Pacienti potřebují motivovat, nikoli odesílat. Výzkumná skupina kolem Baudiše a Škody už v osmdesátých letech na základě výzkumu psychiatrické nemocnosti v ordinaci praktického lékaře navrhla, že vzdělání lékařů v bio-psycho-sociálním pohledu na zdraví a nemoc může významně zlepšit náklady na vyšetřování a ošetřování těchto pacientů (Baudiš, a další, 1991). Na jejich realizaci u nás však nedošlo. Ale týž vzdělávací program v Německu realizovali už v r. 1986 především díky zdravotním pojišťovnám z důvodů ekonomických. Dnes mají nejlépe rozvinuté vzdělávání v psychosomatice jak v pre- tak postgraduálním vzdělávání lékařů. Zahraniční zkušenosti jsou v tomto směru velmi povzbuzující (Kleinstäuber, a další, 2011). Správné zaměření pozornosti lékaře a dovednost posoudit význam psychosociálních okolností stonání vede k významnému snížení množství vyšetření i léků a řadu let funguje výjimečně i u nás (Chvála, 2009). Efektivita a dlouhodobá účinnost psychosomatické léčby byla potvrzena v řadě studií. V rozsáhlé metaanalýze, která sledovala 103 takových studií, je uváděna efektivita Hedges=0,71. Silné efekty byl zaznamenány při hodnocení celkové kvality života, střední pak u psychologických a tělesných symptomů (Albani, a další, 2020). Jinde kontrolovaný efekt psychologických intervencí na intenzitu somatických symptomů v metaanalýzách vychází mezi d = 0,22 a 0,40 (Menon, a další, 2017) (van Dessel, a další, 2014) (Gerger, a další, 2015) (Kleinstäuber, a další, 2011) (Lakhan, a další, 2013).
Pre/post efekty (čili velikost změny, která během terapie nastala, ale kterou nemůžeme spolehlivě celou připsat terapii) vychází u somatických symptomů mezi d = 0,70 (Kleinstäuber, a další, 2011) a d = 0,80 (Koelen, a další, 2014) .
EKONOMICKÝ DOPAD
Je-li v ordinacích praktických lékařů až 40% pacientů, kteří potřebují psychosomatický přístup, a u specialistů (podle oborů) 20-40%, bude mít i u nás postupné zavádění psychosomatického přístupu do praxe významný ekonomický dopad. Na jeho zavedení není potřeba vynakládat velké prostředky. Lékaři, kteří získají zvláštní odbornou způsobilost v psychosomatice budou pracovat ve svých stávajících ordinacích s indikovanými pacienty své klientely ve vyhrazeném čase pod odborností 909, a v této době nebudou pochopitelně vykazovat výkony své odbornosti. Proto v segmentu specialistů nepovede zavedení nových kódů k podstatnému zvýšení nákladů pojišťoven. Pouze u části pacientů ošetřených pod odborností 909 dojde přechodně ke zvýšení nákladů na rodné číslo. To proto, že výkony v psychosomatice nelze časově kondenzovat. Ekonomicky se jejich nová erudice projeví snížením počtu pacientů a žádoucím zvýšením kvality jejich léčby. To povede ve svém důsledku k úspoře až 1/3 nákladů na ordinace, jak prokazují dlouhodobé zkušenosti z Německa nebo Izraele (Matalon, 2002). Pojišťovně zavedení nových kódů v segmentu specialistů nevznikají krátkodobě náklady navíc, v dlouhodobé perspektivě povedou k úsporám (Liebherz, a další, 2013).
Specialista, který si vyčlení 1 den na práci se svými psychosomatickými pacienty, může použít tento kód denně maximálně u 4 pacientů (celkem 8 hodin), to znamená 24 za měsíc, tedy teoreticky 264 vyšetření za rok. Protože však musí s těmito pacienty dále pracovat (jiné kódy) bude jich jen 132/ rok. Počet lékařů se získanou speciální odborností bude pomalu narůstat, předpoklad podle situace v jiných zemí je, že u nás bude 100-150 takových odborníků, tedy kapacita pro tento kód je 13000-20000/rok.
Dále navrhujeme, aby byli finančně oceněni bonifikačním kódem praktičtí lékaři a lékaři pro děti a dorost, kteří zvýšili svou kvalifikaci absolvováním certifikovaného kurzu základní psychosomatické péče. Využití tohoto kódu v segmentu, kde je zavedena kapitace, představuje při částce 45 Kč za práci s psychosomatickým (složitějším) pacientem nevelké a pozvolné zvýšení nákladů na primární péči. Je to minimální motivace zdravotníků ke studiu psychosociálních aspektů stonání a jejich zavádění do běžné praxe, i když víme, že hlavním jejich ziskem je zvýšení kvality práce s tou částí klientely, která je pokládána za nejobtížnější. Kolegové, kteří mají několika letou zkušenost s psychosomatikou v ordinaci VPL odhadují náklady na zavedení bonifikačního kódu takto: Má-li lékař např. 15 pacientů denně s novým symptomem, u 5 z nich předpokládá psychosomatický kontext, pokud vykáže u daného pacienta jen 1x /měsíc s frekvenční limitací 6x na 1 r.č./rok, pak měsíční bonifikace bude cca 4.500 Kč. Časem klesají náklady na léky a na vyžádanou péči až o 1/3. Kurz Základní psychosomatické péče IPVZ má kapacitu 50 osob a trvá 3 roky. Náklady na bonifikaci proto nebudou velké, ani náhlé.
POROVNÁNÍ S PROKÁZANÝM LÉČEBNÝM PŘÍNOSEM EXISTUJÍCÍCH POSTUPŮ VE STEJNÉ ČI OBDOBNÉ INDIKACI
V současnosti je typický psychosomatický pacient vyšetřen praktickým lékařem, odebrána laboratoř a podle výsledků odeslán k vyloučení patologie podle symptomatologie k příslušnému specialistovi, vše hrazeno pojišťovnou. V typickém případě není nalezena příčina potíží (MUS), ale úleva nepřichází. Proto se pacient vrací k praktickému lékaři. Znovu je provedena laboratoř a stále složitější tělesná vyšetření a další specialisté vylučují příčinu potíží. Pokud se najde i jen malá odchylka od normy, často se předpokládá, že je to „přeci jen“ příčina potíží. Následuje zpravidla dlouhodobá a bohužel i zbytečná léčba. Pokud lékař bez psychosomatické erudice pomyslí na psychogenní zdroj potíží a odešle pacienta k psychiatrovi, zpravidla se setká s prohloubením nedůvěry pacienta, nebo psychiatr zjistí, že pacient je z jeho hlediska normální, možná sekundárně depresivní pro své somatické potíže. Zkusí tedy medikaci antidepresivy, ale ani to obvykle nevede ke změně symptomů. Část neurotických pacientů může z psychiatrické léčby profitovat, pokud je ve hře především úzkost, nebo deprese. Bez prohloubení náhledu bude následovat dlouhodobá a nákladná medikace. To všechno představuje pro pojišťovny značné ekonomické ztráty. Pokud je praktický lékař erudován alespoň v základní psychosomatické péči, už na začátku tohoto nepříznivého vývoje může zasáhnout, obrátit pozornost k podstatným psychosociálním aspektům pacientova stonání v dobrém vztahu s ním, a významně tak snížit náklady na vyšetřování a léčbu (Chromý, a další, 2005). Praktičtí lékaři mají doporučený postup pro léčbu těchto pacientů už od r. 2015. (Chvála, a další, 2015) (dostupné zde: https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Psychosomaticke-poruchy-a-lekarsky-nevysvetlitelne-priznaky.pdf )
ZPŮSOB ÚHRADY V DALŠÍCH ZEMÍCH
Nejlépe zavedená je psychosomatická léčba v německých zemích. Výkon základní psychosomatické péče (15 min) hrazen pojišťovnou (16,7 EUR), možno vykazovat u pacienta na jednu diagnózu 3 x za 3 měsíce. Psychosomatické výkony mohou dělat všichni praktici, protože v rámci VPL musí absolvovat Psychosomatische Grundversorgung, jinak nemohou přistoupit k atestaci. Specialisté, pokud si chtějí účtovat psychosomatické výkony, musí si 80hodinový kurs dodělat (V ČR běží tento kurz se stejným obsahem pod IPVZ už více než 10 let) Pak může účtovat 35100 (diferenciální diagnostické objasnění psychosomatických chorobných stavů) a 35110 (verbální intervence ve stavech psychosomatických chorob). Více zde: https://seminstfuchs.com/kursinformationen/ebm-abrechnung/#bedeutung
Kód 35100 účtují 1x za čtvrtletí tehdy, pokud je třeba prohloubit anamnézu o psychosociální okolnosti u somatického příznaku navíc k běžnému vyšetření 15 minut. Všechna další sezení (s frekvenčním omezením 3x čtvrtletně) jsou 35110, rovněž nejméně 15 minut.
Podrobněji také tady: https://www.iww.de/aaa/kassenabrechnung/ebm-2015-psychosomatische-grundversorgung-achten-sie-auf-die-abrechnungsvoraussetzungen-f85803 Kdokoli v pozici Hausarztmedizin může psát 03230 (problémově orientovaná lékařská diskuse) za každých 10 min rozhovoru, což je frekvenčně omezeno.
Ve Švýcarsku mají od r. 2000 možnost účtovat za psychosomatickou terapii stejnou částku jako za 5 min. své praxe. Běžný lékař může tento kód vykázat 4x, tedy 20 min. Lékař certifikovaný SAPPM (u nás nástavbová atestace z psychosomatiky) může účtovat až 12x (tedy 60 min).
NAVRHUJEME PSYCHOSOMATICKOU LÉČBU HRADIT SADOU 7 KÓDŮ:
1. KOMPLEXNÍ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ (120 min.)
2. CÍLENÉ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ (60 min.)
3. KONTROLNÍ PSYCHOSOMATICKÉ VYŠETŘENÍ (30 min.)
4. VERBÁLNÍ INTERVENCE U PSYCHOSOMATICKÝCH STAVŮ I (15 min., až 4x denně)
5. VERBÁLNÍ INTERVENCE NEBO PRÁCE S RODINOU PSYCHOSOMATICKY NEMOCNÉHO (30 min., až 4x denně. Rozdíl je v tom, že nositel má kromě zvláštní odbornosti v psychosomatice také výcvik v psychoterapii)
6. INTERDISCIPLINÁRNÍ PŘÍPADOVÁ KONFERENCE (kód vykazuje každý odborník interdisciplinárního týmu účastný na diskusi)
7. BONIFIKAČNÍ VÝKON ZÁKLADNÍ PSYCHOSOMATICKÉ PÉČE (určen pro praktiky a fyzioterapeuty s kurzem ZPP)
Takto strukturované kódy mohou rozvinout psychosomatickou péči postupně a s nevelkým zvýšením nákladů zdravotních pojišťoven, které navíc budou mít dobrou kontrolu nad jejím rozvojem.
MUDr. Vladislav Chvála
Společnost psychosomatické medicíny ČLS JEP
Citované zdroje
ALBANI, C., a další. Krankenhausbehandlung im Gebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Berlin: DGPM Fortbildungsakademie gGmbH, 2020. ISBN 978-3-9822265-0-7.
BAUDIŠ, P., a další. Psychiatrischer Kranker beim Allgemeinarzt. Psychiatria Polska. 1991, 25 (2), str. 109-114.
CHROMÝ, K. a HONZÁK, R. Somatizace a funkční poruchy. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-635-40.
GERGER, H., HLAVICA, M., GAAB, J., MUNDER, T., & BARTH, J. Does it matter who provides psychological interventions for medically unexplained symptoms? A meta-analysis. Psychotherapy and Psychosomatics, (2015). 84(4), 217-226. https://doi.org/10.1159/000380914
CHVÁLA, V. Dvacetiletá zkušenost s léčbou pacientů s psychosomatickou poruchou ve středisku komplexní terapie v Liberci. Psychosom. 2009; 7(2), str. 93-103.
CHVÁLA, V. a další. Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlitelné příznaky: doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství, 2015. ISBN 978-80-86998-84-8. Dostupné z: https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Psychosomaticke-poruchy-a-lekarsky-nevysvetlitelne-priznaky.pdf.
KLEINSTÄUBER, M., WITTHÖFT, M. a HILLER, W. Efficacy of short-term psychotherapy for multiple medically unexplained physical symptoms: A meta-analysis. 2011; Clinical Psychology Review, 31(1), str. 146-160.
KOELEN, J. A., a další. Effectiveness of psychotherapy for severe somatoform disorder: Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry. 204, 1, str. 12-19. [Online] [Cit 2020-11-11] Dostupné z: https://doi.org/10.1192/bjp.bp.112.121830.
LAKHAN, S. E., & SCHOFIELD, K. L. Mindfulness-based therapies in the treatment of somatization disorders: A systematic review and meta-analysis. PloS One, (2013). 8, e71834. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0071834
LIEBHERZ, S. a RABUNG, S.Effectiveness of Psychotherapeutic Hospital Treatment in German Speaking Countries: A Meta-Analysis. Psychother Psychosom Med Psychol. 2013; 63(09/10), str. 355-364.
MATALON, A., NAHMANI, T., RABIN, S., MAOZ, B., HART, J. A short-term intervention in a multidisciplinary refferal clinic for primary care frequent attenders. PubMed.gov. [Online] [Cit. 2020-11-22]. Family Practice, 19(3), str. 251–256. Dostupné z: https://doi.org/10.1093/fampra/19.3.251
MENON, V., RAJAN, T. M., KUPPILI, P. P., & SARKAR, S. Cognitive behavior therapy for medically unexplained symptoms: A systematic review and meta-analysis of published controlled trials. Indian Journal of Psychological Medicine, (2017). 39(4), 399. https://doi.org/10.4103/IJPSYM.IJPSYM_17_17
REID, S., a další. Medicaly Unexplained Symptoms in Frequent Attendees of Secondary Health Care: Retrospective Cohort Study. BMJ (Clinical research ed.) 22(7289), 767. [Online] [Cit. 2020-11-11]. Dostupné z: https://doi.org/10.1136/bmj.322.7289.767.
ŘIHÁČEK, T., PAVLENKO, P. a FRANKE, H. Účinnost psychoterapeutických postupů u pacientů s medicínsky nevysvětlenými tělesnými symptomy: Shrnutí metaanalýz a přehledných studií. Československá psychologie. 2017, 61 (4), str. 350-362.
TELEC, I. Právní novinky v psychosomatice a psychoterapii . [Online] [Cit. 2020-08-8]. Publ. 2018-10-01 na https://zdravotnickepravo.info/. Dostupné z: https://zdravotnickepravo.info/pravni-novinky-v-psychosomatice.
VAN DESSEL, N., DEN BOEFT, M., VAN DER WOUDEN, JC KLEINSTÄUBER, M., LEONE, S. S., TERLUIN, B., NUMANS, M. E., VAN DER HORST, H. E., & VAN MARWIJK, H. Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medically-unexplained physical symptoms (MUPS) in adults. Cochrane Database Syst Rev, (2014). 11(6), CD011142. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011142.pub2
Web7master s.r.o.