Vydání 3-4/ 2020
RECENZE (1)
Hodnocení uživatelů: 5 / 5
DAVID SKORUNKA: MYSL, MOZEK A VZTAHY OPTIKOU INTERPERSONÁLNÍ NEUROBIOLOGIE
Už je to dávno, kdy jsem se účastnil před-atestačního vzdělávacího kurzu v psychiatrii a otráveně poslouchal výklad jednoho z lektorů kurzu. Probíraly se biologické mechanismy vzniku závažných duševních poruch, takže jsme se tehdy dozvěděli mnoho detailů o neuronálních spojích, neurotransmiterových systémech, druhých a třetích poslech atd. Prostě o všech možných aktérech složitých dějů v lidském mozku, které dle mnohých vědců a psychiatrů hrají důležitou roli v etiopatogenezi duševních poruch. Nějak jsem v té záplavě informací o mikrosvětě nebyl schopen najít propojení s klinickou praxí a vůbec v ní zahlédnout celého člověka.
Možná jsem tehdy disponoval málo znalostmi a zkušenostmi, nebo jsem prostě narazil na meze vlastního chápání. Na konci výkladu jsem se s drzostí sobě vlastní zeptal, i když to byla spíše poznámka s otazníkem, zdali na popisované biologické procesy nemají vliv také reálné zkušenosti, zejména vztahové, v kritických obdobích raných fází vývoje jedince. Vždyť jedinec a potažmo jeho mozek přeci nežije a nevyvíjí se ve vakuu, oddělen od okolního dění a vytržen ze vztahové sítě, již tvoří zpočátku hlavně ti nejbližší. Lektor jen s lehkým povzdechem konstatoval, že to je samozřejmé, ale že vliv vztahových okolností na vývoj struktur a funkcí mozku je tak složitý, že to nikdo nezkoumá.
Recenze: Siegel, D. (2020) The Developing Mind; How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are, 3rd Edition. New York: Guilford, 674 stran, pevná vazba, ISBN-10: 1462542751.
Kdyby se taková situace opakovala dnes, tázající by se s takovou odpovědí určitě nespokojil. Místo toho by se pustil do vášnivé diskuse. Obzvláště pokud by měl po ruce aktuální vydání publikace The Developing Mind Daniela Siegela, dětského psychiatra, psychoanalytika, jednoho z předních reprezentantů současných neurověd, iniciátora vzniku tzv. interpersonální neurobiologie. Daniel Siegel je aktuálně profesorem na lékařské fakultě University of California a ředitelem Mindsight Institute. Druhé vydání The Developing Mind jsem recenzoval v roce 2013 na stránkách prvního čísla tehdejšího ročníku Psychosomu.1, 2 Už tehdy šlo o knihu oblíbenou ve světě širokým čtenářstvem a oceňovanou odbornou komunitou. V tehdejší recenzi jsem publikaci vnímal jako pokračování vývoje systemického bádání a ocenil za mimořádný přehled vědeckých argumentů pro rozvoj psychosomatické medicíny a psychoterapie včetně rodinné terapie. Neuplynulo ani deset let a máme k dispozici vydání třetí. Jak si stojí s ohledem na výše řečené a v kontextu současného poznání?
Začněme tím, že prof. Siegel měl během přípravy třetího vydání tentokrát „k ruce“ dokonce osmnáct pracovitých postgraduálních studentů. Dostali následující úkol: „Dokažte, že předpoklady a poznatky interpersonální neurobiologie obsažené v druhém vydání The Developing Mind jsou mylné!“ Splněním tohoto zadání měli vybraní mladí vědci pomoci autorovi, aby se zbavil všech neopodstatněných tvrzení, nesprávných závěrů a nahradil je aktuálními poznatky včetně výzkumu. Ambiciózní mise vedla k tomu, že třetí vydání publikace již na první pohled trochu „přibralo“. 3 Přesně o 168 stran, přičemž 500 stran z celkových 674 tvoří text, zbytek index, poznámky, glosář a seznam literatury. Již po přečtení více jak čtvrtiny publikace (cca. 150 stran) mohu říct, že jde skutečně o doplněné, přepracované vydání, nikoli o pouhou recyklaci a přidání pár drobností. Jednotlivé názvy kapitol také doznaly drobných změn, až na tu první, úvodní, ve které autor nastiňuje zaměření knihy a představuje základní východiska interpersonální neurobiologie. Již v úvodní kapitole (Introduction „What Is the Mind, Anyway?“: An Interpersonal Neurobiology Perspective) jsou ale znát obsahové změny v textu, nové úvahy a odkazy na „čerstvý“ výzkum. A pak už to jede: 1) Embodied Brain, Awareness, and the Nature of Energy; 2) States of Mind; Cohesion, Subjective Experience and Complex Systems; 3) Memory and Narrative; 5) Attachment and Sense of Self; 6) Emotion as Shifts in Integration; 6) Representations and Mental Reality; Modes of Processing and the Construction of Experience; 7) Regulation and Coherence; 8) Interpersonal Connection and the Relational Mind; 9) Integration Within and Between; 10) Belonging, „Self“ and an Integrated Identigy as Me plus We = MWe: A Framework for Cultivating Integration.
Názvy jednotlivých kapitol zde záměrně nepřekládám. Nikoli proto, abych vypadal světově. Ale pro některé obraty nemáme plnohodnotné a zažité české ekvivalenty. Překládat „embodied brain“ jako ztělesněný mozek zaprvé není zvukomalebné ani plně výstižné. A za druhé ponechání obsahu v originálním znění může potenciálnímu čtenáři pomoci v rozhodování, zda si cizojazyčnou a vskutku hutnou knihu za 41 amerických dolarů a 25 centů (pevná vazba) pořídí. Přeci jen nejde o čtení na dobrou noc a byla by škoda, kdyby na takový literárně-odborný klenot odložený někde v knihovně sedal prach. Jako „návnadu“ přidávám překlad krátké části z úvodní kapitoly, kde autor jednoduše shrnuje, o čem bude na následujících stranách řeč: „Jedna z hlavních myšlenek je to, že integrace koherentní zkušenosti je základním mechanismem zdraví. Mezilidské vztahy mohou podporovat, nebo naopak komplikovat neurobiologický potenciál k takové integraci. V raných fázích života jedince se vztahy podílejí na vývoji těch neuronálních struktur, které vytvářejí reprezentace zkušeností a umožňují vytvoření koherentního pohledu na svět. Vztahová zkušenost v podstatě přímo ovlivňuje, jak mentálně konstruujeme realitu. Tento proces probíhá po celý život, ale je klíčový právě během raných fází v dětství. Vzorce vztahů a emoční komunikace přímo ovlivňují vývoj mozku. Studie na zvířatech například ukazují, že dokonce krátké chvíle mateřské deprivace mají významně negativní vliv na neuroendokrinní a epigenetické procesy, které jsou rozhodující pro rozvoj schopnosti zvládat budoucí zátěžové situace. Studie u lidí odhalují, že rozdílné vzorce citové vazby mezi rodičem a dítětem jsou spojeny s odlišnými fyziologickými procesy, různými způsoby vnímání světa a rozmanitými interpersonálními vztahovými vzorci. Komunikace emočních prožitků je velmi pravděpodobně hlavním prostředkem, jak zkušenosti v rámci citových vazeb spoluutvářejí vyvíjející se mysl. Výzkum naznačuje, že emoce jsou centrálním organizujícím prvkem v mozku. Individuální schopnost zpracovávat a organizovat emoce, což je částečně výsledek rané zkušenosti v rámci citových vazeb, přímo ovlivňuje schopnost mysli integrovat zkušenost a adaptivně reagovat na různé zátěžové situace v dalších fázích života.“ 4
Pro psychoterapeuty, zejména z psychoanalytické komunity, nebude citovaná část textu nijak ohromující. Vždyť to samé, nebo v mnoha ohledech podobné, hlásali mnozí vlivní reprezentanti psychoanalýzy, byť trochu jinými pojmy a bez „důkazů“ v podobě tzv. tvrdých dat. Ale zkuste výše citovaný odstavec převyprávět některým lékařům nebo ortodoxním přírodovědcům a setkáte se v tom lepším případě s nedůvěrou, zpochybňováním, případně s tvrzením, že pro takové závěry není dostatek důkazů. Přičemž lze pochybovat, že slovutní kolegové svůj skeptický postoj zakládají na důkladné znalosti stavu poznání v dané oblasti. Pochopitelně to nejsou jen současní psychoanalytici, kteří zaplesají, že jim konečně věda dává za pravdu. U některých pasáží zbystří například rodinní terapeuti, především ti, kteří si ještě pamatují nebo z literatury znají klasiky tohoto psychoterapeutického „odvětví“. Když Daniel Siegel popisuje význam rovnováhy mezi diferenciací různých oblastí mozku a jejich vzájemným propojením pro co nejkomplexnější zpracování podnětů a následně co nejplněji integrovanou zkušenost, mohou se u některých čtenářů vynořit zajímavé analogie či vzpomínky. Třeba na Salvadora Minuchina a jeho rozlišení rodinných systémů na ty „rozvolněné“ (disengaged), s malou soudržností a někdy až přílišnou autonomií jednotlivých členů rodiny, a ty „propletené“ (enmeshed), v nichž se jedinečná individualita členů rodiny rozvíjí a prosazuje obtížně. Tyto extrémy v uspořádání a fungování rodiny považoval Minuchin za jedny z problematických rysů, které mohou neblaze ovlivnit vývoj rodiny, jednotlivých členů a zvyšovat riziko vzniku tzv. patologie. 5
Přeneseme-li se v uvažování z mikrosvěta rodinných vztahů na úroveň společenských systémů, najdeme zajímavou analogii s neurobiologickým pohledem na integraci i zde. Na jedné straně máme státy (společenské systémy) zdůrazňující význam kolektivu, komunity apod., v případě tzv. totalitních režimů zcela na úkor práv, svobod a blaha jedinců (ekvivalent výrazně propojených oblastí mozku bez adekvátní diferenciace). Na druhé straně pak máme státy, jejichž aktuální situace je charakteristická erodovanou soudržností, roztříštěností na mnoho zájmových klastrů, s mnoha příkopy a přebujelým individualismem (ekvivalent výrazně diferencovaných oblastí mozku bez adekvátní konektivity a synchronizované spolupráce). Průvodními jevy jsou chybějící zodpovědnost k celku a uvědomování si nutnosti přesahu vlastního života. Asi je zbytečné zde zdůrazňovat, že optimální je rovnováha neboli vyváženost a také, vzhledem k předvídatelným a nepředvídatelným událostem, přiměřená flexibilita.
K podobně širokospektrým úvahám nemusí pochopitelně vybízet každá stránka publikace obzvláště při prvním seznamování s jejím obsahem. Vyplatí se princip tzv. třetího čtení, které doporučoval Milan Machovec, významný český filozof druhé poloviny dvacátého století. 6 Kniha je totiž nabitá mnoha poznatky, některé pasáže jsou velmi abstraktní, čtenářsky náročné. Platí to zejména, ale nikoli výlučně, pro kapitoly věnované problematice vědomí, subjektivní zkušenosti a stavům mysli, v nichž autor během vysvětlování těchto složitých, neuronálně a vztahově podmíněných, procesů vychází ze současné teorie komplexních systémů obohacené matematickými modely. Při čtení těchto částí se mi občas zdálo, že je třetí vydání o něco náročnějším textem než vydání předchozí. Ale je také možné, že můj vlastní kognitivní aparát je po těch letech unavenější. V každém případě je potřeba knihu číst pomalu, přečtené promýšlet a propojovat s vlastní praxí, zkušeností, k některým pasážím se vracet. Také je užitečné sledovat citované zdroje, aby bylo jasné, odkud vítr vane. Je to užitečné kvůli doplnění detailů, ale také pro ujištění, že citované zdroje jsou seriózní, aktuální nebo navazují na dřívější významné práce v různých oborech. Takto důkladné čtení, zahrnující sledování odborných „pramenů“, má smysl zejména pro čtenáře, kteří sami potřebují něco sepisovat nebo chtějí využívat publikaci k výuce, tak jak je to běžné na některých severoamerických univerzitách. Pak musí prostě jít ke zdroji, a ještě více do hloubky. Pečlivé sledování citovaných zdrojů může být obohacující, protože se dozvíme o projektech, výzkumech a poznatcích, o nichž jsme neměli ani tušení.
Náročnost textu si jistě uvědomoval i sám autor. Některé teze, předpoklady, či poznatky několikrát opakuje, zejména v první kapitole, ale i v těch následujících. To může být pro poučenějšího nebo jednoduše bystřejšího čtenáře poněkud nadbytečné. Možná by bylo lepší na místo opakování častěji použít nějakého příkladu. A to nejen ve formě podobenství vysvětlující některé složité a obtížně představitelé děje, ale také ve formě krátkých klinických příkladů, aby bylo zřetelnější propojení nových poznatků s praxí. To jsou ale jediné nedostatky, které si u takto mimořádné publikace dovolím kritizovat. Navíc je možné, že klinické příklady budou v dalších kapitolách, v nichž autor detailně rozebírá vývojové aspekty rozvoje konkrétních psychických funkcí a neurofyziologických systémů. Za zmínku ještě stojí autorova snaha vyhnout se patologizujícím termínům a obviňujícímu vyjadřování při popisování problematických vztahově-vývojových souvislostí, aniž by to ubíralo na důkladnosti popisu. Z textu totiž opakovaně vyplývá, že v průběhu vývoje neurofyziologických systémů a procesů mysli záleží na běžných každodenních interakcích mezi dítětem a rodiči/pečovateli od prvních okamžiků příchodu na svět. S tím souvisí s nadsázkou položená otázka, kdy je vhodné knihu číst. Pokud se do textu ponoří čtenář, který ještě není rodičem, může ho zodpovědnost spojená s vlastním působením v této roli od rodičovství odradit. Vždyť něco pokazit je tak snadné. A na druhou stranu, čtenář, který je již zasloužilým rodičem, si může společně s autorem recenze rvát vlasy kvůli tomu, co všechno přehlédl, opominul či lidově řečeno „podělal“. Naštěstí se můžeme utěšovat, že nejsme jediní, kdo vývoj našich potomků ovlivňuje. A na jednoduchou lineární kauzalitu u většiny dějů popisovaných v knize taky můžeme zapomenout.
Pokud to z dosavadního textu nebylo jasné, explicitně tvrdím, že třetí vydání The Developing Mind je zásadní publikací, která přináší komplexní pohled na provázanost jak tělesných dějů a psychických procesů, tak individuálního vývoje ve vztahovém kontextu opřený o aktuální, rozsáhlé výzkumy. Až na občasné příklady využití všímavosti (mindfulness) se v knize sice nedozvíme, jak léčit pacienty s tzv. psychosomatickými poruchami. Ale dozvíme se spoustu poznatků o tom, jaké procesy ke vzniku psychosomatických potíží mohou přispívat a jak důležitý je vztahový kontext terapie. Publikaci tak lze považovat za učebnici preklinických základů psychosomatické medicíny, jež vycházejí z aktuálního stavu poznání v různých oborech. Potřebuje-li někdo pádné argumenty pro podporu psychosomatické medicíny v méně přátelských kruzích akademické a klinické medicíny, v níž se kolegové spoléhají na zjednodušený biologický model a ohánějí se doktrínou evidence-based medicine, poskytne je tato kniha. Hledá-li někdo jediný zdroj, v němž lze najít důkladný popis procesů mysli, těla a „vztahového vývoje“ v jejich komplexitě, je to tato kniha. Jestliže potenciální čtenář leccos o zmíněných souvislostech tuší, zažívá je v osobním životě nebo klinické praxi, a rád by tyto zkušenosti „uchopil“ v odborném jazyce (třeba proto, aby se snáze dorozumíval s některými kolegy), pomůže mu v tom tato kniha. Aby bylo jasno, nemám od nakladatelství slíbená žádná procenta z prodeje. Vyjadřuji se o publikaci kladně proto, že je skutečně výjimečná. Poskytuje syntézu ohromného množství poznatků z rozličných disciplín. Je výsledkem náročného, systematického a tvůrčího zpracování rozmanitého a rozsáhlého výzkumu do relativně čtivého a srozumitelného textu. Jediným mým střetem zájmu je fakt, že jsem publikaci dostal od nakladatelství zadarmo s podmínkou, že na ni napíšu recenzi a budu ji doporučovat studentům. To rád činím a budu činit i nadále. Kdyby se náhodou našlo ochotné nakladatelství a trpěliví, „bilingvně“ zdatní, překladatelé, rád napíšu k budoucímu českému vydání předmluvu a budu mu dělat na všech frontách stejnou reklamu, jako americkému originálu.
Literatura:
1. Skorunka, D. (2013) Mysl, mozek, vztahy…a psychoterapie (recenze D. Siegel The Developing Mind, 2nd ed., 2012), Psychosom 11(1), s. 49-56.
2. Siegel, D. (2012) The Developing Mind; How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are, 2nd ed., New York: Guilford.
3. https://www.guilford.com/books/The-Developing-Mind/Daniel-Siegel/9781462542758, vyhledáno 2. 11. 2020
4. Siegel, D. (2020) The Developing Mind; How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are, 3rd ed., New York: Guilford, s. 19.
5. Minuchin, S. (1974) Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard Press.
6. Machovec, M. (1992) Filozofie tváří v tvář zániku. Praha: Nakladatelství „Zvláštní vydání“.
Do redakce přišlo 14. 11. 2020.
Zařazeno do tisku 15. 11. 2020.
Konflikt zájmů není znám.
Web7master s.r.o.