PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

IVA JAKLOVÁ: CHRONICKÉ PELVIALGIE

ÚVOD
Jsem lékařka s atestací z rehabilitace. Pracuji ve zdravotnickém zařízení, kde současně ordinuje více rehabilitačních lékařek a lékařů. Pacienti jsou objednáváni kolegyněmi z recepce, zpravidla telefonicky. Při objednávání pacientů není v podstatě možné předem určit, zda pacient bude potřebovat psychosomatickou intervenci. Povětšinou se tedy stane, že si pacienty k následné psychosomatické péči vybírám sama.

Během prvního setkání s pacientem jej důkladně vyšetřím z pohledu rehabilitační lékařky a povětšinou navrhnu vyšetření zobrazovacími metodami a u kolegů-specialistů. Mám štěstí, že si mohu velmi svobodně zvolit, na která rozličná vyšetření pacienta pošlu. A to i v případě, že neočekávám, že bude něco v nepořádku. Jsem klidnější - je lepší vědět, než si myslet.
Pokud mám pocit, že obtíže pacienta jsou z velké části způsobené „nesrovnalostmi mezi tím, co by v životě potřeboval, a co v tuto chvíli může dostat“, přemýšlím, zda pacienta získat i pro pohled „z druhé strany“. Mám zvláštní, pro mě bohužel nepříjemně se rozrůstající skupinu pacientů, kterým se neodvažuji tento pohled navrhnout během prvního setkání. Intuitivně mám pocit, že bych spíše vyděsila. Ne zcela ojediněle tento můj pocit trvá i na kontrolních návštěvách. Někdy to zkusím, někdy ne, někdy si přijdu natolik v úzkých, že téma nakousnu – málokdy úspěšně.
Radostnější jsou situace, kdy pacient sám sdělí, že vnímá i druhou stranu problému, popř. je vděčný, když ji odhalím a domluvíme se, krom rehabilitace a vyšetření, i na práci psychosomatické. Mám štěstí, že mě zaměstnavatel podporuje i v této práci, dává mi velkou svobodu.
Styl mojí práce
Jelikož nevím o žádném jasném doporučení, jak psychosomaticky pracovat, stanovila jsme si svůj systém, který zatím dodržuji. Při úvodním setkání si s pacientem vyjasníme, že pro psychosomatickou práci se uvidíme ještě na maximálně čtyřech hodinových setkáních. Taktéž pacient dostane ode mne ujištění, že je toto setkávání zcela mimo rámec mé „doktorské“ péče - o tu nepřichází a ta se tím nijak nemění. Doposud toto spojení nečinilo u žádného pacienta problém. Avšak jsem si vědoma hlasů, které říkají, že nelze spojit somatickou a psychologickou péči v jedné osobě. Jsem na začátku, utvářím si názor, pozoruji.
Výběr pacientů
Pro svoji práci jsem si vybrala pacienta a pacientku s chronickými pelvialgiemi. Petr M. se ke mně dostal méně obvyklým způsobem – doporučila jej kolegyně – rehabilitační lékařka. Byl tedy plně somaticky vyšetřen u ní a ke mně přišel s jasnou poptávkou – podívat se také „z druhé strany“. S Janou N. jsme se domluvily na psychosomatické konzultaci poté, co jsem ji plně vyšetřila v rámci vstupního rehabilitačního a zobrazovacích vyšetření.
Postupovala jsem v rámci svého systému a domluvili jsme se na čtyřech hodinových setkáních. V minulosti jsem absolvovala část jungiánského výcviku a pod vedením supervizora vedla i vlastní psychoterapeutickou praxi. Zdá se mi, i na základě konzultace s kolegy pracujícími psychosomaticky, že pracuji více psychoterapeuticky než je obvyklé. Jelikož mám vyhrazená jen čtyři setkání, dávám si bedlivý pozor, abych se pohybovala více na povrchu, nenořila se s pacientem do hlubin, ze kterých bych mu nemohla pomáhat ven.
Smysl svojí intervence vidím především v tom, že pacientovi v podstatě potvrdím, méně často ukáži, že psyché je nedílnou součástí jeho somatického stonání a vice versa. Často stačí vytvořit časovou osu. Pacient pak sám přijde se „souvislostmi“.
Výsledkem našeho setkávání může být doporučení nějaké četby či vyhledání psychoterapeuta k dlouhodobé spolupráci. Za cenné považuji, když pacient začne smýšlet jinak, vidí obtíže z jiného úhlu, klade si jiné otázky, zahlédne možnosti.

SYNDROM CHRONICKÉ PÁNEVNÍ BOLESTI (CPPS)
Jako CPPS označujeme bolest nesouvisející s infekčním, maligním či jiným jasně definovaným onemocněním, vyskytující se u mužů i žen ve strukturách uložených v pánvi. Ve všech případech má bolest negativní kognitivní, behaviorální, sexuální a emocionální důsledky. Může být spojena s mikční, sexuální, gastrointestinální či gynekologickou dysfunkcí (1).
Bolesti v podbřišku u žen, bez zjevné organické příčiny, mohou být jak akutní, tak chronické. Akutní se často pojí s nevědomým protestem ženy proti její aktuální situaci (2), kdežto chronické s celkovou nespokojeností s rolí ženy vůbec. Do podbřišku je vědomě i nevědomě lokalizována ženská sexualita a vše, co je s ní spojené. Pacientky s chronickými záněty vaječníků se nápadně často musí rozhodovat mezi dvěma partnery (2).
U mužů se nejčastěji setkáváme s tzv. prostatodyniemi, často léčenými antibiotiky, ačkoli zánětlivé postižení prostaty není prokázáno (3).
U více než poloviny pacientů a pacientek se objevují funkční sexuální poruchy, nejrůznější obtíže s močením, vyprazdňováním, bolestmi v kříži a dolních zádech, diskomfortem v okolí řiti a genitálií. To vše pak spojené s celkovou únavou, neradostností až depresemi (3).

KASUISTIKA Č. 1 – PETR M.
Stručný popis obtíží pacienta, anamnéza, somatická vyšetření, pracovní diagnóza rehabilitační lékařky
Petr M. přichází do našeho Centra poprvé v listopadu 2019 pro bolesti obou třísel s projekcí do varlat a pro bolesti v oblasti bederní páteře. V té době je již urologicky plně vyšetřen extramurálně, nález je bez patologie. Uvádí, že záda jej bolí zhruba rok. Bolesti se datují do doby, kdy začal více cvičit v posilovně. Bolesti třísel škáluje na začátek vizuální analogové škály, trvají zhruba jeden měsíc. Anamnéza pacienta není ničím nápadná kromě skutečnosti, že prodělal příušnice v 25 letech-není si však vědom komplikovaného průběhu. Má sedavé zaměstnání, chodí celkem pravidelně běhat, dříve upřednostňoval fitness. Klinicky vykazuje pro toto století typické vadné držení těla charakteristické trupovou instabilitou, horním typem dýchání a plochonožím, jinak je v pořádku. Pracovní diagnóza zní oboustranné bolesti adduktorů a pacient je odeslán na vyšetření zobrazovacími metodami. Rentgen kyčelních kloubů ukazuje počínající oboustrannou koxartrozu. Na rentgenu bederní páteře je patrné blokové postavení. Dle ultrazvuku břicha má hraniční velikost jater i sleziny a písek v levé ledvině. Absolvuje sérii fyzioterapií, které pozitivně ovlivní bolesti beder a nemají zcela žádný vliv na bolesti varlat.
Po necelém půl roce přichází znovu na kontrolu k rehabilitační lékařce. Trápí jej bolesti varlat, jiný problém neudává. Je stále ve sledování urologické ambulance extramurálně. Veškerá vyšetření zůstávají negativní, příčina bolestí varlat není objasněna. Dostává nový předpis na další sérii rehabilitací a doporučení k neurologovi a ortopedovi. Zároveň se objednává ke mně na psychosomatické vyšetření, které doporučil urolog.

První setkání
Poprvé se vidíme v dubnu 2020. Do ordinace vchází atraktivní, mladý muž, vzhledem k nařízením vlády v souvislosti s pandemií Covid-19, v roušce, ruku si po vzájemné dohodě podáváme. Dívá se do očí, rychle se orientuje. Působí sebevědomým, živým dojmem. Je trochu klackovitý. Usedá na nabídnutou židli, trochu se schoulí, zdá se, že neví, jak se na židli pohodlně uspořádat, po chvíli odsune telefon, který mu znemožňuje naši vzájemnou větší blízkost. Krátce si objasníme, že oba známe důvod našeho setkání. V podstatě vždy začínám větou “Co Vás přivádí? Co se děje?”. Dozvídám se, že jej posílá urolog pro bolesti varlat. Chodí na fyzioterapii do našeho Centra, je „spokojený, i když bolesti do varlat to neřeší”. Urolog mu nastínil, že obtíže by mohly souviset s psychikou, a tak to jde zkusit. Pobídnu jej, ať mi něco o sobě řekne.
Petr nemá velký problém začít. S úsměvem v očích sděluje, že vždycky začíná tím, že je jedináček, z malého města. Měl bezstarostný život, občas sice něco neklapalo mezi rodiči, ale to nepocítil, měli jej rádi. Všechno šlo vlastně až moc dobře. Lehké rozkolísání absolutní spokojenosti přišlo odchodem do Prahy na vysokou školu, ale bylo to v pohodě, osamostatnil se bez obtíží. Jednoznačná rána přišla až s odjezdem na Erasmus do zahraničí. To bylo opravdu těžké. Narušilo to jeho potřebu sdílet čas, prostor s obdobně smýšlejícími lidmi. Přetrpěl půl roku. Avšak mělo to i následnou výhodu – díky této těžké zkušenosti získal svojí první práci.
Záhy se stáčíme k problému, kvůli kterému přichází. Petr o něm nemá vůbec žádný problém mluvit. Možná spíše já si říkám, že takto mladý chlap mluví o intimním problému bez zábran, zaváhání, necítím žádné emoce. Bolesti varlat prostě už v minulosti měl, vždycky samy odezněly. Výrazněji se objevily až v r. 2018, a v r. 2019, kdy vlastně již vůbec nepřecházely, to začal řešit s urologem. Jak jej varlata bolela se však nedozvídám ani během následujících setkání. Musela bych být mnohem intruzivnější, než mi připadá nezbytné.
Na časové ose se dozvídáme, že zhoršení předtím namátkových obtíží, přišlo ve vztahu s přítelkyní Pavlou. Pro Petra vztah představoval hodně velkou investici, která se mu nevracela. Měnil na sobě spoustu věcí. Pavla chtěla svalovce, tak začal chodit do fitka, což jej nebaví. Dle Petra vztah vlastně nebyl nikdy dobrý. O Pavlu se dlouho ucházel, pak se spolu po pracovní párty vyspali, sice spolu chodili, ale Pavla si nepřála, aby o tom někdo věděl. Kamarádi nevěděli, co se děje. Aby jim to nemusel vysvětlovat, tak se s nimi raději nestýkal. Současně nebyl spokojený v práci a hodně energie investoval do pomoci svojí mamince, která v té době organizovala velký projekt ve městě, ze kterého pochází. S Pavlou si neměl co říct, hodně se snažil, ale ona se s ním po dvou měsících rozešla. Co však vztah činilo doposud jedinečným, byl sex. Byl dobrý a spontánní. To nikdy předtím nezažil. S předešlými přítelkyněmi jej sex vlastně ani nebavil.
Před Pavlou měl dva vážnější vztahy, které nevyšly víceméně kvůli jeho minimální investici do společného soužití. Nemile jej překvapila Maruška, která jej nakonec opustila. Nějak myslel, že na něj prostě počká, až se vrátí od kamarádů. Od vztahu nic moc neočekával, ale hodně a na dlouho jej ranilo, když partnerka našla sílu nevyhovující vztah ukončit.
Nad celým naším setkáním se neustále vznáší téma srovnávání s kamarády. Petr vidí svoji situaci jako neutěšenou. Je mu příliš mnoho let na to, aby neměl přítelkyni, vlastně budoucí manželku a matku svých dětí. Je rodinný typ. Obdobně jako to mají jeho vrstevníci. Všichni mají nějaký vztah a začínají hnízdit. Jen on nic. Na vině jsou jistě bolesti varlat. V podstatě už jenom čeká, kdy zase udeří. Přiznává, že je vlastně rád, když přijdou. Je to jeho jistota. V tento moment bezpečně ví, že nikam nepůjde. Zůstane doma, se svými bolestmi. Fungující vztah nedokáže navázat, protože kvůli bolestem si nic nemůže domluvit – kdyby přišly, pak by musel vše rušit, to přeci nikdo nepochopí. Nechce se mu pořád vysvětlovat, že jej něco bolí.
Setkání pro mě přináší jedinou emoci, a tou je údiv. Údiv nad nesrovnalostí mezi stížnostmi Petra na nedostatek intimních vztahů a jejich množstvím a délkou trvání. Údiv nad tím, že v 31 letech vnímá tak velkou potřebu pracovat progresivně na vztahu s jasnou perspektivou rodinného života. Údiv nad neustálým srovnáváním s přáteli, a nakonec vyplynuvší skutečností, že tyto bájné vztahy vlastně za moc nestojí. Kamarádi jsou vesměs svobodní a zdá se, že hledají stejně jako Petr.
Výraznou, naprosto vybočující emoci, přináší až poslední Petrova věta: „O mámě mluvím pořád. Hrozně jí obdivuji.“ Jedná se o typickou větu „v šatně“. Jedná se o skutečnost, kterou jsem předpokládala po celou dobu našeho setkání, ale v žádném případě se nesnažila hovor o mámě vyvolat. Věta mě přesto zasáhne hodně a vyvolá ve mně obrannou reakci. Reaguji útěkem, poukazem na vypršení našeho času. Neslibuji, že o mámě budeme mluvit příště. Jsem si téměř jistá, že nebudeme. Jsem si téměř jistá, že o ní mluvit nebudeme moci, jelikož to hodně přesahuje moje kompetence.
Petr odchází s úsměvem, podáním ruky a s jasnou domluvou dalšího setkání.

Druhé setkání
Při druhém setkání do místnosti přichází trochu povadlejší mladý muž. Nesrší z něj taková vitalita, jako při prvním setkání. Je bez roušky a já jsem překvapená, že zbytek obličej není v úplném korelátu s klukovskýma očima. Vypadá trochu starší, sevřenější.
Sám od sebe mě informuje o návštěvě u urologa – dostal další antibiotika pro bolesti varlat a teď musí čekat dva měsíce, jestli zaberou. Je to opravdu k vzteku. Dva měsíce čekat a nemoci žít, nemoci pracovat na vztazích. Vlastně ani neví, na co antibiotika má. Je to tak trochu další zkouška, jestli něco zabere.
Už jej to nebaví. Touží založit rodinu, ne jenom s někým žít, přetvařovat se. Pro bolesti varlat nemá ale na nic chuť, ani na sex. Pokud jej varlata bolí již ráno po probuzení, ví, že se to bude během dne zhoršovat. Pokud ráno bolesti nejsou, den bude dobrý. Zajímavé bylo, že jej jednou po antibioticích bolela hlava – to pak varlata dala pokoj. Jestli by nebyla tedy lepší ta bolest hlavy?! Ale ono se s ní také nedá moc fungovat!
Bavíme se o právě probíhajících vztazích – Laura přes Tinder, nyní mladší Kateřina – není to prostě ono. Vlastně pořád má nějaký vztah, ale když to vezme upřímně, tak žádnou z žen asi nemiloval. V této souvislosti si vzpomíná na opakující se sen: „Jsem na vlastní svatbě, pokaždé s někým jiným, naposledy s Olinou, rozešla se se mnou, dva roky jsem byl mimo – nic nebylo připravené, nevěsta tam nebyla, neměl jsem věci na sebe, hrozilo, že půjdu v něčem jiném, to nemám rád, že něco vybouchne – chtěl bych mít opravdu hezkou svatbu, všechno se hroutilo, nevěsta tam nikdy nedojela, skončilo do ztracena“. Sen mu přijde divný už tím, že se stále opakuje, ale jeho význam asi nechápe. Mě v tuto chvíli nepřijde vhodné pouštět se do rozboru snu. Máme před sebou maximálně dvě další setkání. A vlastně mám pocit, že Petr smysl snu vnímá, jen pro něj není nyní bezpečné pouštět se do výkladu.
Je toho názoru, že si vlastně nemá na co stěžovat, nerozumí si. Má přeci úspěšnou mámu, koupil byt, povýšili jej v práci, rozjel vlastní věc. A myslel, že se celou dobu budeme bavit o jeho rodičích! S tátou se totiž nedá bavit – má na všechno vlastní názor a později vše použije proti němu. Taky věří hrozně v horoskopy a Petr neví, co je on a co horoskop. S problémy se ženami by se otci nikdy nesvěřil! To mámě ano, s tou se baví, ta jej vyslechne, všechno chápe. Ale zase neporadí.
Domlouváme se na strategii do příštího setkání. Petr se mnou souhlasí, že vztahy navazuje až příliš horečně a že by bylo dobré trochu více v tomto směru abstinovat, nevystavovat se neustálé frustraci začátků dalších vztahů. Přijde mu to dobré také proto, že nyní usiluje o vztah se ženou, kterému hodně věří. Tentokrát by to nechtěl pokazit. Ivanu zná již delší dobu a vždycky ho zajímala.

Třetí setkání
Přichází opět trochu smutnější mladý muž. Chová se lehce rozpačitě. Já jsem velmi zvědavá, s čím přichází. Minule se mi zdálo, že se motáme v kruhu více či méně nevyhovujících přítelkyň. Nad vším pak visí jako těžké mračno téma matka, potažmo otec. Jsem přesvědčená, že bolesti varlat „chrání“ Petra od početí s nevhodnou ženou. Možná jej chrání i před fungujícím vztahem vůbec. Neboť takový vztah nikdy nebude mít rozměry vztahu s jeho matkou, která se zdá být dokonalá.
Petr mne informuje, že se rozešel s poslední přítelkyní. Dal na moji radu, ví, že to bylo správné. Jen jej trochu překvapilo, že byla smutná, to nečekal. No a v pátek má rande s Ivanou. To se hodně těší. Zkusí se na varlata vykašlat a uvidí, jak to dopadne.
Opět se začínáme zamotávat ve vztazích. Petr má sem tam slzy na krajíčku. Já jeho emoci moc nechytám, nevím, k čemu slzy patří, necítím dojetí, smutek, spíše se nudím – pro mne je to opět to samé, jako při minulých dvou setkáních. Čekám, naslouchám.
Petr náhle, bez většího varování, říká, že „jsou lidi, kterým toho hodně dluží“. Kdo třeba? „Máma!“, a rozpláče se. Umožním mu se prožít. Zbytek konzultace mluvíme o tom, že by pro něj bylo dobré se na téma matka, potažmo otec podívat více do hloubky. Nastavení našeho setkávání to však neumožňuje, a proto mu dávám kontakty na psychoterapeuty, které znám z osobní zkušenosti.
Odchází klidný, spokojený, že jsme se spolu mohli sdílet. Já ze setkávání nemám špatný pocit. Potvrdilo se mi, co jsem od začátku tušila. Hodně by mě zajímalo, jak si povede dál, ale necítím možnost domluvit další konzultaci. Vnímám ji jako uspokojení vlastní potřeby, nikoli pomocnou pro Petra.
Další vývoj somatických vyšetření tak, jak jsem jej mohla z dálky sledovat
Den následující po naší poslední konzultaci je vyšetřen neurologem, který vidí příčinu obtíží čistě somaticky - provádí obstřik facetových kloubů bederní páteře, odesílá pacienta na magnetickou rezonanci bederní páteře a vyslovuje domněnku, že bolesti varlat jsou důsledkem komplikovaného průběhu příušnic před pěti lety. Za týden pak navštíví ortopeda, který se soustředí na kyčelní klouby a doporučí vyšetření kyčelních kloubů magnetickou rezonanci.
Magnetická rezonance bederní páteře je bez podstatnější patologie. Výsledkem magnetické rezonance kyčelních kloubů je vyslovení podezření na hojící se únavovou zlomeninu na rozhraní předního acetabula a horního raménka stydké kosti vlevo.
Tento nález jako první vidí neurolog, který pacientovi doporučuje klidový režim s vynecháním jakékoli sportovní zátěže a brzkou kontrolu u ortopeda. Ortopedem je viděn za tři týdny a je doporučena fyzioterapie. Obtíže vidí spíše v impingement syndromu kyčelního kloubu, doporučí kontrolní rentgen kyčle a navrhne možné operační řešení při setrvalých obtížích, nyní jej však neindikuje.
Pacient navštíví i internistu, který jej prohlásí z pohledu internisty za zcela zdravého muže. Projde řadou dalších rehabilitací, i extramurálně a na kontrolním vyšetření u ortopeda je mu doporučena artroskopie kyčelního kloubu na konci tohoto roku pro přetrvávající bolesti kyčelních kloubů, více vpravo, po zátěži.

Závěr
Petr je 33letý muž, který do našeho Centra přišel pro lumbalgie, bolesti adduktorů a varlat. Vždy jej nejvíce obtěžovaly bolesti varlat, které jej limitovaly v denních aktivitách, interferovaly s jeho sexuálním životem, zabraňovaly v radostném prožívání partnerských vztahů. Během roku, po který byl klientem našeho Centra, prošel řadou vyšetření, včetně invazívních, absolvoval mnoho sérií fyzioterapií, extramurálně několikrát odevzdal ejakulát k vyšetření, pro nejednoznačný nález snědl několikery antibiotika.
Bolesti varlat jej přešly, aniž se zjistila organická příčina obtíží.
Jevil se jako zcela zdravý mladý muž. Během psychosomatických konzultací postupně vyšel najevo jeho problematický vztah s rodiči, který jsme však, pro nedostatek času a mojí kompetence, dále nerozebírali. Společně jsme nahlédli na opakující se, nenaplňující, vztahové vzorce s partnerkami. Jsem přesvědčena, že právě tyto stojí bezprostředně za obtížemi pacienta. Zdá se (dle dostupné dokumentace), že poslední partnerský vztah vybočuje z řady, jak z hlediska postupné absence pelvialgií, tak především celým settingem. Otázkou zůstává, zda se dalším zástupným problémem nestaly bolesti kyčlí.

KASUISTIKA Č. 2 – JANA N.
První sezení
Jana N., 32 let, poprvé přišla do mojí ambulance rehabilitačního lékaře v únoru 2020 pro čtyři roky trvající bolesti v podbřišku, které se šířily pod pravý žeberní oblouk, kde setrvale trápily. Poprvé se objevily po prvním porodu a znovu před druhým těhotenstvím. Oba porody byly císařským řezem, první v roce 2011 a druhý 2015. Druhému otěhotnění předcházely dva spontánní potraty. Oba porody byly spojeny s revizí. Po druhém porodu trpěla po nějakou dobu stresovou inkontinencí. Vždy měla bolestivou menstruaci. Po druhém porodu se též objevily parestezie pravé poloviny těla. V té době byla kompletně vyšetřena se závěrem latentní tetanie, od té doby s efektem užívá Magnosolv.
Významné zhoršení bolestí v podbřišku přišlo v září 2019, poté, co začala hodně aerobně i anaerobně cvičit. Od té doby se bolestí v podstatě nezbavila. Musela přestat posilovat a přejít jen na lehkou jógu. Byla opět kompletně vyšetřena, opět bez patologického nálezu.
Nyní trpí tahavou až křečovitou bolestí, někdy pálivou, v pravém podžebří, která se ozve, jakmile ráno vstane. V noci nebudí, úlevovou polohou je leh. Též se vrací časté záněty močových cest, respektive stažení podbřišku s negativním nálezem v moči, na které občas užívá antibiotika. Nedlouho před návštěvou u mě začala zničehonic bolet celá pravá dolní končetina, nyní již nebolí.
Anamnéza
Pacientka kromě Magnosolvu neužívá žádnou trvalou medikaci, není trvale nikde sledována. Jiné operace kromě dvou císařských řezů s revizí neměla. Má sezónní alergii. Pracuje jako učitelka ve školce. V rodinné anamnéze nemá nic nápadného.
Status preasens
Pacientka přichází dle objednání, chová se společensky přiléhavě, působí energicky, pokud se směje, tak spíše sarkasticky, oční kontakt navazuje střídavě, ztrácí jej, pokud přemýšlí. Je normální výživy. Ve stoji je patrná asymetrická taile a hýždě a hypertonus pravé poloviny těla. Má oboustranné příčněpodélné plochonoží, inspirační postavení hrudníku a insuficientní břišní stěnu s výrazně anteverzním postavením pánve. Při chůzi pánev sune dopředu. Na pohmat má bolestivý mečík a pravý žeberní oblouk. Břicho bez nálezu rezistence, dobře prohmatné, jizvy po císařských řezích jsou místy aktivní. Neurodeficit horních ani dolních končetin nenacházím. Má hypertonus pánevního dna a výrazně bolestivou špičku kostrče. Páteř pruží normálně a nebolí.
Závěr první návštěvy a doporučení
Pracovně uzavírám jako poruchu trupové stabilizace s výraznou stranovou asymetrií, u pacientky po dvou císařských řezech s aktivními jizvami, opakovaných zánětech močových cest, ovšem často bez mikrobiologického průkazu a vyslovuji domněnku psychosomatických obtíží.
Doplňuji vyšetření, která pacientka ještě neabsolvovala, tj. rentgen a ultrazvuk kyčelních kloubů, a na žádost pacientky magnetickou rezonanci břicha. Doporučuji pacientce fyzioterapii a dávám ke zvážení, zda absolvuje psychosomatické vyšetření.
Zobrazovací vyšetření
Rentgen a ultrazvuk kyčelních kloubů prokáží nález úměrný věku. S žádankou na magnetickou rezonanci břicha pacientka na vybraných pracovištích neuspěje, dostane doporučení k provedení CT břicha s kontrastem. Vzhledem k tomu, že přijde mimo moji ordinační dobu, žádanku jí vystaví kolegyně a pacientka skutečně toto vyšetření absolvuje – s negativním výsledkem.
Fyzioterapie a lékařská kontrola
Pacientka absolvuje velmi nepravidelně pět ze šesti doporučených hodinových fyzioterapií, na vlastní žádost u dvou různých fyzioterapeutek – zcela bez efektu na prožívané obtíže.
Před poslední fyzioterapií, v říjnu 2020, ke mně přichází na kontrolu pro polytopní stesky. Udává, že obtíže na chvíli odezněly a znovu se vrátily ve stejné míře. V mezičase ještě absolvovala kolonoskopii – s negativním výsledkem.
Obtíže se vrátily v podstatě s nástupem do zaměstnání a přidaly se vlastně ještě bolesti na pravé hrudi, mezi druhým a třetím žebrem, s pocitem dechové nedostatečnosti.
Pacientku tedy odesílám na rentgen plic a na ultrazvuk kostosternálních skloubení. Rentgen plic je zcela bez patologie. Ultrazvuk ukáže možnou starší distorzi či infrakci druhého žebra a kolegyně doporučí magnetickou rezonanci tohoto prostoru. Pacientka na ní trvá, a tak vydávám žádanku. Na oslovených pracovištích se dozví, že toto vyšetření se neprovádí. Domluvíme se tedy s kolegyní, že doplníme alespoň rentgenový snímek přímo zaměřený na tento prostor. Pacientka si vyzvedne žádanku, ale na vyšetření již nepřijde. Též se opakovaně omluví z konzultací u naší psycholožky a zbylých fyzioterapií.
Psychosomatické konzultace
Na první psychosomatickou konzultaci se pacientka objedná záhy po absolvování prvních dvou fyzioterapií. Vidíme se dvakrát. Další setkání si pacientka již nepřeje a nadále ke mně chodí jako k čistě somatickému lékaři. Vždy s úsměvem a zlehčováním “nadhodí”, že obtíže má asi „od hlavy“, že to ví, ale neumí s tím nic dělat a při každé další návštěvě si vyžádá další zobrazovací vyšetření. Skutečnosti, které vyplynuly z našich dvou psychosomatických setkání, již neotvíráme.
Obsah setkání
Po krátkém úvodu, který pacientka věnuje vyjmenování svých somatických stesků, uzavírá, že má vlastně bolesti a neví přesně čeho a z čeho. Je jí to divné, protože je spokojená, s dětmi, s manželem. Uvědomuje si, že se po narození dětí změnila-začala být úzkostná, bát se nemocí, že se něco stane; taky má panickou hrůzu z narkózy (“před dětma jsem byla fajn, hodně jsem studovala, bavilo mě to ...”). První dítě bylo v pohodě, pak ale několikrát potratila, začaly všechny ty obtíže, absolvovala řadu vyšetření, která všechna byla v pořádku. Manžel sice nikdy neřekl, že jej to štve, ale je si jistá, že musí.
Jí samotnou nejvíce štve, že nechce být jako její matka: „Tu vždycky něco bolelo, neměla pro svoje obtíže čas, pořád si stěžovala, odbývala nás ... “. Dětství si nepamatuje, asi jej úplně vytěsnila, nebylo snad špatné – rodiče byli přísní, máma hodně křičela, fackovala, pořád odpočívala, ležela, nehrála si, otec hodně pracoval, nebil, nekřičel, spíše nemluvil … „Táta byl přes tu psychiku a máma přes fyzické tresty”. Se starší sestrou musely pořád uklízet, musely mít výborné známky ve škole. „Máma si třeba podepsala šunku, tu jsme nesměly sníst, my jsme měly Vysočinu“. Každou chvíli se někam stěhovali do pronajatých bytů, přestože měli neustále málo peněz, máma strašně kouřila-to ji hodně štvalo, že utrácela tolik ze společných peněz.
Ví, že jako malé dítě byla hodně nemocná, měla časté zápaly plic a byla často v nemocnici-určitě sama, bez mámy, ta s ní snad byla jen v ozdravovně.
Teď se s mámou moc nevídá, ani jí nevolá. Máma je strašně přeslazená, doma má hrozný nepořádek, když se jí narodil syn, řekla jí, že táta i ona měli mimomanželský poměr, ale nakonec se nerozvedli.
První setkání uzavíráme s tím, že si je vědoma nějakých souvislostí mezi obtížemi, které ji trápí a tím, co se dělo v jejím předchozím životě. Domlouváme se, že příště zkusíme nakreslit časovou osu.

Druhé setkání
Přichází o trochu dříve, velmi energicky až naštvaně. Po krátkém úvodu, v němž mi s nejistě vyzývavým úsměvem sděluje, že somatické obtíže rozhodně neodezněly, se bez pobídky pustí do hodnocení minulého setkání. Měla z něho zvláštní pocit, všechno bylo hrozně otevřené, mluvila o věcech, o kterých předtím nikdy nemluvila, myslela si, že už v jejím životě nejsou. Teď je hrozně rozpolcená, nevidí souvislosti. Chtěla by vědět, co se děje, proč se jí to děje a co může udělat, aby nebyla taková. Chce se toho zbavit.
Znovu a znovu se mě ptá, zda její obtíže jsou psychosomatické a pokaždé si sama odpoví, že nejspíše ano. Po celou dobu našeho setkání mám pocit, že vůbec nestojí o moje odpovědi a reakce. Je jako rozbouřená řeka, která si vymílá koryto tam, kde to povolí. Útočí, zda si myslím, že její obtíže, to všechno, má nějakou souvislost s její matkou, s jejím dětstvím. Avšak o odpověď nestojí. Sama by řekla, že nějaké, byť jistě hodně nepřímé, tam budou.
K časové ose se vůbec nedostaneme. Pacientka si žádá předčasné ukončení našeho setkání, neboť nevidí smysl v něčem ještě pokračovat. Nadále chce ke mně chodit jako k rehabilitační lékařce. Abych ji zbavila somatických obtíží.
Podaří se mi předat kontakt na naši psycholožku. Tam se pacientka objedná až za půl roku a opakovaně termín, v tuto chvíli bez náhrady, ruší.

ZÁVĚR
Jana N. je pro mne jednou z pacientek, se kterými si do jisté míry nevím rady.
Myslím, že plně rozumím její velmi silné obranné reakci vůči traumatizujícím vzpomínkám na složité dětství. S odstupem si říkám, že jsem možná udělala chybu, neboť jsem dopustila, aby tyto vzpomínky vylezly na světlo hned při prvním setkání. Posléze se mi pak již nepodařilo pacientku nasměrovat na cestu psychoterapie.
Jako by si ze mne vždy dělala legraci, dokazovala mi, jak jsem selhala, vysmívala se mi. Naše následná setkání se vždy nesla ve stejném duchu-pacientka mi s šibalským úsměvem pochválila nový účes, šaty apod., pak mě “nadšeně” sdělila, že má nové obtíže nebo se ty staré zase vrátily, že je jí jasné, že je to všechno psychosomatické a záhy mne požádala o další vyšetření, na které má jistě právo, když si platí členství. Vyšetření pak nic neprokázala, což jí vedlo k tomu, že začala stonat s něčím jiným.
Pro sebe si případ Jany N. a obdobných pacientek a pacientů uzavírám s tím, že k léčbě, a především k psychoterapii nelze nikoho nutit. Mým úkolem je především neškodit, což pro mne znamená vyhovět pacientům v jejich požadavcích na různá vyšetření, pokud se nejedná o zbytečně invazivní vyšetření pozbývající zcela logiku a zprostředkovat možnost psychologicko-psychoterapeutického setkání.

LITERATURA
1. Poněšický, Jan; Psychosomatika pro lékaře
2. Morschitzky, Hans, Sator, Sigrid; Když duše mluví řečí těla
3. Poněšický, Jiří; Úloha psychosomatiky v urologii, prolekare.cz
4. Danzer, Gerhardt; Psychosomatika
5. Faleide, Asbjørn; Vliv psychiky na zdraví
6. Tress, Wolfgang; Základní psychosomatická péče
7. Honzák, Radkin; Psychosomatická pavouka
8. Chvála, V., Trapková, L.: Rodinná terapie a teorie jin-jangu
9. Siegel, Daniel; Všímavý terapeut
10. Yalom, Irvin; Chvála psychoterapie
11. Poněšický, Jan; Zásady prevence a psychoterapie neurotických a psychosomatických onemocnění

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0