PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

VERONIKA ŠÍPOVÁ: OD HUBNUTÍ K OSAMOSTATŇOVÁNÍ

PSYCHOSOMATICKÝ PŘÍSTUP K LÉČBĚ PACIENTA S ATYPICKOU PORUCHOU PŘÍJMU POTRAVY V ORDINACI DĚTSKÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘKY

Souhrn: Kazuistika uvádí případ osmnáctiletého mladíka s trávicími obtížemi, které se rozvinuly v restriktivní atypickou poruchu příjmu potravy. Symptomy vznikly pravděpodobně v kontextu vývojové a situační krize pacienta, který vykazuje introvertní neurotické osobnostní nastavení s alexithymií. Práce popisuje symptomatologii, diagnostiku a teoretické možnosti terapie atypické poruchy příjmu potravy (dále jen ARFID). Léčba vedená praktickou dětskou lékařkou se zřetelem na bio-psycho-sociální pojetí onemocnění a psychosomatické nástroje práce s pacientem probíhala 9 měsíců. Studie diskutuje možné hypotézy souvislostí a příčin onemocnění a možnosti oslovení těchto aspektů v terapeutické práci.

SUMMARY: ŠÍPOVÁ V.: FROM WEIGHT LOSS TO INDEPENDENCE. PSYCHOSOM 2022; 20 (1-2),pp.: 8-25:   The case report presents the case of an 18-year-old man with digestive problems who subsequently developed a restrictive atypical eating disorder. The symptoms probably arose in the context of a developmental and situational crisis in a patient exhibiting an introverted neurotic personality setting with alexithymia. The study describes the symptomatology, diagnostics and theoretical possibilities of therapy of avoidant restrictive food intake disorder (ARFID). The treatment led by a primary care pediatrician with regard to the bio-psycho-social model of the disease and the psychosomatic tools of working with the patient lasted for 9 months. The study discusses possible hypotheses about the context and causes of the disease and the possibilities of addressing these aspects in therapeutic work.

Key words: reflux gastropathy, eating disorder, ARFID, alexithymia, bio-psycho-social approach, psychosomatic tools in therapy

ÚVOD A ROZŠÍŘENÁ ANAMNÉZA
Vzhledem k ambici této práce zachytit nemoci a obtíže Járy jako propojenou bio-psycho-sociální zkušenost zapisuji paralelně anamnézu běžným způsobem, který akcentuje biologická fakta, a k nim rozhovorem zjištěné psychosociální souvislosti (v textu kurzívou).
RA: rodiče i prarodiče bez vážnějšího chronického onemocnění.
OA: Z I./I. fyziologické gravidity, porod v 42. týdnu spont. záhlavím, p.h. 3700 g/ 52 cm, Apgar score 9-10-10, další adaptace bez komplikací. Jára se narodil, když mamince bylo 39 let a tátovi čtyřicet, byl kojen do 3 let. Od 2 měsíců věku s ním maminka docházela na fyzioterapii pro posturální nestabilitu a predilekční pravostranné držení hlavy a trupu, psychomotorický vývoj pak pokračoval v mezích širší normy. V 18 měsících byl 11 dní hospitalizován pro popáleninu ruky a tváře (celkově 2,1 procenta BSA) – spadl do ohně. Ve 3 letech podstoupil appendektomii. Zhruba od 4 let sledován alergoimunologem pro recidivující infekty horních cest dýchacích, prokázána polyvalentní alergie.
Ve stejné době také začal docházet k psycholožce, byl k ní odeslán praktickou lékařkou po konzultaci s matkou: Jára měl problémy zařadit se do kolektivu v mateřské školce - nechtěl tam chodit, nezvládal hru a úkony, které se od něj očekávaly, působil uzavřeně a ustrašeně. Prudkým brekem a děsem reagoval na jakoukoli separaci od maminky. Psycholožka usuzovala, že reakce souvisí s traumatickým oddělením od matky během Járových předchozích hospitalizací. Nápadné byly také reakce na silné emoce kýváním trupu a třepotáním horními končetinami. V předškolním věku též psycholožka uvádí ve zprávě poruchu soustředění a dyspraxii, objevuje se i označení LMD (lehká mozková dysfunkce). Postupně se však Jára v kolektivu adaptoval, na základní školu nastupoval v 6 letech a již dle svých slov vycházel s vrstevníky „normálně“.
V 8 letech byl vyšetřován pro píchání na hrudi po námaze i v klidu, vyšetření neprokázala organickou příčinu, začaly také migrény. Ten samý rok pro chronickou obturaci nosu, rhinolalii (nosovou výslovnost) a respirační nemocnost absolvoval tenotomii (odstranění nosní mandle).
Ve 12 letech rozvod rodičů, o tom, jak ho tehdy vnímal a prožíval, nechce hovořit.
Od 12 do 17 let návštěvy ordinace sporadické.
FA: léky v předchorobí žádné neužíval. AA: alergické obtíže již několik let nemá. SA: žije v bytě v centru Prahy s matkou, studuje tříletý výuční obor Operátor skladování, je ve 2. ročníku. Neguje abúzus návykových látek, abstinent, nekuřák.

NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ, VYŠETŘENÍ PŘED HOSPITALIZACÍ
Jára se do ordinace dostavil koncem ledna 2021: už od minulého září mívá pocit plnosti břicha po jídle, je mu nevolno – nejdřív se to stávalo zhruba jednou za týden, po těžších pokrmech, od Vánoc má ale obtíže zhruba obden. Na cílené dotazování doplňuje, že nikdy nezvracel, opakovaně ho pálí žáha, regurgitace (návrat potravy do úst) nepozoruje, má chuť k jídlu, nehubne, nemá průjem ani zácpu. Při klinickém vyšetření byl nález chudý, vyslovila jsem podezření na gastroezofageální refluxní původ obtíží. S Járou jsem dohodla provedení odběrů, vyšetření antigenu Helicobactera pylori a vyšetření břicha ultrazvukem, probrala jsem vhodná režimová a dietní opatření a předepsala užívání omeprazolu.
Při kontrole za 2 týdny i potom v březnu referuje zhoršování obtíží. Přestože dodržuje dietu, tlačí ho žaludek skoro po každém jídle, říhá, nově má zácpu. Ověřuji, že od poslední preventivní prohlídky (na jaře 2020) 6 kg zhubnul. Vyptávám se na psychosociální souvislosti: jaká je pro něj „covidová zimní sezona“. Jára odpovídá s odmlkami, v jednoduchých větách, nevypadá, že by mluvit nechtěl, spíš snad ani moc neví, co by řekl. Mají školu pořád online, nebaví ho to. Ani když do školy chodil, se spolužáky si nerozuměl a to, co se učí, ho nezajímá. Měl praxi ve skladu, tam ho to celkem bavilo, ale tu teď kvůli epidemickým opatřením taky zrušili. A co jinak dělá? Ven chodí málokdy, a když, tak sám. Máma kvůli epidemii pracovala míň, tak jsou nějak spolu doma… s tátou se vídá jednou týdně… jo, v pohodě… většinou jde k němu domů na návštěvu. Chtěla bych z něj „vytáhnout“ víc, jeho emočně chudý projev i záhada, jak tráví tu spoustu času doma, mě dráždí, ale cítím, že si chrání svou soukromou osobní sféru a že taky v podstatě nechápe, jakou by tyhle osobní záležitosti mohly mít souvislost s jeho nechutenstvím. Snažím se nepodcenit vyšetření eventuálního organického podkladu obtíží, ale zároveň poukazovat na možnou spojitost s tím, co teď prožívá. USG břicha, odběry (FW, CRP, bil, jaterní testy, chol, TGC, urea, kreatinin, screening celiakie a hormony štítné žlázy, KO+diff), Ag HP, moč – vše bylo v pořádku. Do ordinace ho opakovaně provází matka, několikrát jsem s ní i v telefonickém kontaktu. V ambulanci se maminka pasuje do role mluvčího, eventuálně Járu ponouká, „ať to přeci řekne sám“, a poté jeho kusé údaje opravuje a doplňuje, sem tam i komentuje Járovy příznaky poněkud shovívavým až zlehčujícím způsobem. Když Járovy obtíže pokračují, vyžaduje další vyšetření a hledá pro Járu alternativní léčebné prostředky. Celkově na mě působí dojmem autoritativní ženy, která prosazuje svou a příliš nevnímá možnost odlišného postoje svého téměř osmnáctiletého syna.
Do konce března 2021 postupně Jára vyřazuje z jídelníčku další a další potraviny, které mu nedělají dobře. Na jeho poměry obšírně popisuje, co se mu děje po medu, co po vejci a v jaké tepelné úpravě může požít tu kterou zeleninu. Žaludek má „podrážděný“ a „stažený“. Omeprazol mu vůbec nepomohl, a ještě se mu po něm udělala vyrážka, takže ho vysadil. Stojí schlíple uprostřed ordinace, nejistě přešlapuje, při hovoru si pořád pokládá ruku na břicho. Zabývání se jídlem a zažíváním se stává „denním chlebem“, hubnutí pokračuje. I já si tak uvědomím, že je na čase, abych opustila koncept „léčíme refluxní gastropatii“, jenže mi není jasné, jaký odlišný klíč by k Járovým obtížím pasoval. Tehdy už si také rodiče dělají o Járu čím dál větší starost, z maminky cítím značnou nedůvěru vůči mému postupu, žádá další vyšetření. Předpokládám významný podíl psychosomatiky a ráda bych s Járou pracovala na tom, aby si začal všímat této provázanosti i on, zároveň si však netroufám ponechat ho bez dalšího „vyšetřování“ v situaci, kdy dál ztrácí váhu a rodiče na mě naléhají. Odesílám ho tedy ke gastroenterologovi, který volí diagnostickou hospitalizaci.

SHRNUTÍ HOSPITALIZACE A TERAPEUTICKÝ KONTRAKT PO NÍ
Při příjmu má Jára 63 kg/ 193 cm, BMI 16,9 kg/m2. Během krátké hospitalizace (mimochodem: za hospitalizace má právě 18. narozeniny) absolvuje obsáhlá laboratorní vyšetření a gastroskopii, vše s normálním nálezem. Kardiologické a oční vyšetření k vyloučení Marfanova syndromu je též bez patologických nálezů. Psychiatrička konstatovala jako pravděpodobnou příčinu obtíží ARFID (Avoidant Restrictive Food Intake Disorder). V tomto smyslu nutriční terapeutka doporučila Járovi znovu zařadit odmítané potraviny a zdůraznila, že za stávajícího způsobu stravování má Jára výrazně nedostatečný příjem všech složek potravy i hrubě nedostatečný energetický příjem. Járovi byl doporučen skupinový program Stacionáře pro léčbu poruch příjmu potravy (na zařazení do programu se však týdny až měsíce čeká), individuální psychoterapie a ambulantní sledování v nutriční poradně.
Po hospitalizaci přichází Jára ke mně se zprávou (polovina dubna 2021). Poprvé se vůči něčemu jasně vymezí: rozhodně si nemyslí, že by patřil mezi „ty hubený vyšinutý holky“ a psychologa taky nepotřebuje. Hospitalizace ho přesvědčila, že to má v břiše v pořádku, a on chce jíst, takže teď už začne. Zvažuji, zda si můžu dovolit ponechat léčbu ve svých rukou, jak ji uspořádat a s Járou vykomunikovat. Přijde mi, že Jára ke mně má důvěru, a naopak odmítá, že by mu cokoli užitečného mohl nabídnout psychiatr a psychoterapeut. I kdybych na spolupráci s těmito specialisty tlačila, pravděpodobně by se k nim vůbec nedostavil a nebylo by to ku prospěchu věci. Kromě toho je i dostupnost těchto služeb velmi složitá. Konfrontuji ho s tím, že jeho nechuť k zařazení do skupiny pro poruchy příjmu potravy sice do značné míry chápu, nicméně jeho somatický stav je vážný. Domlouváme kontrakt: bude postupně jíst větší porce a vracet do jídelníčku odmítané ingredience a každých 14 dní přijde do ordinace na kontrolu. Pokud váha půjde nahoru a spolupráce bude fungovat, nebudu trvat na IPT ani skupinové terapii. Pokud by se cíle nedařily naplňovat, pošlu ho k hospitalizaci na oddělení poruch příjmu potravy. Naše ujednání vnímám jako výhodné pro obě strany – oba jsme výsledky hospitalizace získali větší jistotu, že za symptomy nevězí nějaká závažná organická příčina a Jára je motivovaný k zlepšení výživy. Při pravidelných návštěvách mám příležitost zavést terapeutický rozhovor, a přitom si nechám „zadní vrátka“ v podobě rehospitalizace, pokud by ambulantní postup nenesl ovoce.
Uvažuji dále, zda usilovat o rodinnou formu terapie. Jsem „vycvičená“ zavzít do léčby, pokud možno celou rodinu, a ozřejmit tak systemický rozměr i dynamiku fungování nemoci v rodině. Naproti tomu ovšem považuji za podstatné, že se Jára jeví až symbioticky propojený se svou matkou a v její přítomnosti se sotva dostane ke slovu, natož k nějakému svébytnému projevu. Otce bych pro léčbu (resp. pro Járu) chtěla získat, ale Jára i matka opakovaně brání ho přivést s sebou. Ve výsledku se vědomě rozhodnu zvát si na kontroly Járu samotného, abych ho i svým přístupem podporovala v autonomii a odpovědnosti za sebe sama a aby dostal prostor jen a jen pro sebe. Rodinný koncept si chci „podržet v hlavě“, ale pracovat v individuálním modu. Pravidelné čtrnáctidenní kontroly plánuji vždy tak, aby přicházel jako poslední pacient ten den a měla jsem na něj vždy alespoň 30 min.

SYMPTOMY ARFID A JEJICH KVALIFIKACE
Diagnóza avoidant restrictive food intake disorder (ARFID) byla nově zařazena do DSM-V klasifikace v r. 2013, v odborné literatuře se pak studie zaměřující se specificky na ARFID objevují teprve od roku 2018. ARFID představuje klinicky heterogenní jednotku z okruhu poruch příjmu potravy, kde pozorujeme úbytek hmotnosti (resp. v období růstu déle trvající selhání v dosažení adekvátní váhy/výšky nebo adekvátních výživových parametrů vzhledem k věku) a restriktivní jídelní chování, ale BEZ úmyslu hubnout. Pacienti zpravidla jedí velmi omezený výběr potravin, popřípadě jedí velmi malé porce. Porucha narušuje psychosociální fungování pacienta.
DSM-V rozlišuje 3 podtypy choroby podle příčin, které stojí za vyhýbavým jídelním chováním pacientů, v praxi se však důvody mohou kombinovat:
(1) „nízký apetit“ – jako vedoucí známka je uváděn nezájem o jídlo. V literatuře nazýváno též ARFID - limited intake subtype. (Tento podtyp tvoří odhadem třetinu pacientů ARFID);
(2) „vybíravost při jídle“ – pacienti nechtějí jíst široké spektrum potravin, zpravidla kvůli senzorickému odporu, který v nich vzbuzují: nesnáší konzistenci, texturu, vůně (tuto charakteristiku má asi 20 % pacientů s ARFID); tzv. ARFID – limited variety subtype;
(3) „obavy z jídla“ – pacienti výrazně omezují příjem potravy z obavy před obtížemi, které po jídle zakoušejí: nauzea, bolest břicha, říhání, průjem, škytavka (tento typ má odhadem 50 % pacientů); tzv. ARFID – aversive subtype.
Okruh symptomů:
• pokles hmotnosti,
• zácpa, bolesti břicha, vágní gastrointestinální obtíže (tlak v žaludku, pocit plnosti po jídle, křečovité bolesti, refluxní obtíže, škytavka),
• snižování repertoáru tolerovaných potravin, nechutenství, odpor vůči určitým senzorickým vlastnostem potravin, strach z dušení jídlem nebo zvracením,
• intolerance chladu, studené končetiny, studený pot,
• letargie, ztráta energie,
• poruchy soustředění, poruchy spánku,
• svalová slabost, závratě, kolapsy,
• zhoršené hojení ran, alterace imunity,
• suchá kůže, lámavé nehty a vlasy, lanugo,
• může být přítomna závislost na enterální výživě nebo tekutých výživových suplementech.

Podstatnou okolností, která je charakteristická a odlišuje pacienty s ARFID od MA, je, že vnímání tělového schématu (body image) pacientů není změněno: vnímají proporce svého těla adekvátně, nechtějí hubnout a ztrátu váhy prožívají negativně. Pro stanovení diagnózy ARFID je samozřejmě třeba vyloučit jiné příčiny malnutrice (viz. dif. dg. níže). Pokud jsou ve vyšetřeních pro bolesti břicha, nauzeu apod. zachyceny somatické změny, tíže symptomů neodpovídá tíži klinických nálezů a nevysvětluje poruchu jídelního chování pacienta – toto kritérium tedy odkazuje ARFID do okruhu MUS (medically unexplained symptoms).
V objektivních klinických a laboratorních vyšetřeních lze zachytit v různé míře důsledky nutriční deficience – pokles tepové frekvence eventuálně i TK, změny na EKG při hypokalemii, anemii, pokles ostatních hodnot krevního obrazu, elevaci jaterních enzymů, hyponatremii, hypofosfatemii, hypoproteinemii, deficit Fe, B12, vitaminu D3. Při déle trvajícím průběhu onemocnění bývají patrné důsledky hormonální dysfunkce (amenorea) a snížení kostní density s rizikem patologických fraktur. Více viz /8/

Predispoziční faktory:
• ADHD, nižší intelektové schopnosti, poruchy učení, poruchy autistického spektra, OCD,
• vybíravost v dětství,
• anxiózní nastavení (až 60 – 75 % dětí s ARFID dle Nicely et al. 2014, /18/),
• častější u osob z nižších socioekonomických vrstev,
• častější u chlapců/mužů než u dívek/žen,

Spouštěcí faktory:
• stres,
• poruchy separace (Dhiman et al. 2021, /13/),
• spouštěcím faktorem může být dietní opatření doporučené lékařem nebo jiným odborníkem (ústně od Papežová 2021).

Porucha může postihovat osoby v každém věku, většina pacientů ale uvádí začátek ve 4 až 11 letech. Choroba dlouho může probíhat subklinicky, aniž by vážněji narušovala zdraví a psychosociální fungování jedince, v zátěžovém období však pravděpodobně pacienti své jídelní chování zvýrazní a obtíže se stávají klinicky závažnější a patrnější pro okolí. Pro statistiku incidence ARFID prakticky postrádáme validní data. Australská populační studie uvádí prevalenci v dospělé populaci kolem 0.3 %. Podle amerických autorů cca 5 až 14 % pacientů, vyžadujících hospitalizaci na specializované klinice pro poruchy příjmu potravy, bylo diagnostikováno ARFID. Pacienti většinou mají za sebou několikaleté obcházení lékařů různých specializací (gastroenterologové, ORL, nutriční specialisté), než dospějí ke „své“ diagnóze a adekvátnímu přístupu k léčbě. Autoři upozorňují na pravděpodobně značnou poddiagnostikovanost a na dlouhé zpoždění mezi nástupem prvních příznaků a zahájením adekvátní léčby ARFID.
Ve srovnání s mentální anorexií (dále jen MA) jsou pacienti s ARFID častěji chlapci než dívky, mívají menší podváhu než MA, jsou v průměru mladší (7–11 let), mají delší průběh choroby v době stanovení diagnózy, později se odhodlávají k řešení problémů. Jsou častěji závislí na krmení sondou a na výživových suplementech. Na rozdíl od MA nemají poruchu body image. ARFID je signifikantně častěji než MA, spojen bývá s různými neurokognitivními poruchami (viz výše), podobně jako u MA mohou být současně přítomny poruchy nálady, zejména ve smyslu depresivity.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA ARFID A JEJÍ LÉČBA
V anamnéze je třeba vyptat se podrobně na jídelní zvyklosti dítěte v minulosti i v poslední době, zjistit, zda v předchorobí nemělo traumatickou zkušenost při jídle – např. epizodu dušení, zvracení, průjmů – nebo zda neabsolvovalo lékařskou proceduru spojenou s nepříjemnými gastrointestinálními symptomy (př. RTG polykacího aktu, farmakologicky indukované pročištění střev před kolonoskopií, různé striktní diety apod.). Podrobně zaznamenáme reálnou skladbu a množství přijímané potravy a tekutin, všímáme si eventuálních manipulací s jídlem: epizody přejídání, zvracení, drobení potravy na malé kousky, užívání laxativ, anorektizujících léčiv/doplňků stravy, dietních nápojů (Nutridrink, Nutrison, Mana aj.) Zjišťujeme farmakologickou anamnézu, u dívek anamnézu menstruačního cyklu (primární/sekundární amenorea).
V diferenciální diagnóze pátráme po symptomech širokého okruhu nemocí spojených s malnutricí – zejm. celiakie, další potravinové intolerance a alergie, Crohnova choroba a ulcerózní kolitida, malignity, hypertyreóza, Addisonova choroba, kachektizující (oslabující) infekce jako tuberkulóza, HIV/AIDS. Pozornost věnujeme též možné poruše polykání (při achalázii, hypertrofii tonsil apod.)
Dotazováním ověřujeme náhled pacienta na své tělo a poruchu, zjišťujeme, jak se jeho obtíže promítají v zařazení do kolektivu, fungování ve škole a v rodině, jak ovlivňují jeho vztahy, aktivity a zájmy. Pátráme po známkách poruchy soustředění, nálady, sebehodnocení. Dál mapujeme stresové faktory a způsoby, jakými stres zvládá (coping mechanismy, faktory resilience). Je užitečné vědět, zda někdo z rodiny nemá také atypické jídelní chování, zda netrpí nějakou formou poruchy příjmu potravy nebo jiným psychiatrickým onemocněním. Pro objektivizaci poruchy lze využít různé diagnostické dotazníky (SCOFF, BAT, NIAS, PARDI). V češtině většina dosud nebyla validizována a v praxi se používají spíše okrajově.
Z popisu ARFID jasně vyplývá, že pacienti budou profitovat z multimodální terapie, ideálně léčbou vedenou v rámci multidisciplinárního týmu, ať už v rámci hospitalizace nebo stacionární/ambulantní formou. Kromě potřebné výživové suplementace a komplexní edukace pacienta i rodiny lze zařadit i farmakoterapii (anxiolytika, antidepresiva, olanzapin, cyproheptadin ke zvýšení chuti k jídlu), klíčové jsou však různé psychoterapeutické modality. V zahraniční literatuře se hovoří o profitu relaxačních technik, kognitivně-behaviorální terapie (existuje i specifický program KBT pro ARFID: CBT-AR), FBT (family based therapy). V terapeutickém týmu by neměl chybět nutriční specialista, logoped (nácvik polykání), ergoterapeut, osvědčují se též podpůrné skupiny pro rodiče (oddíl o ARFID zpracován dle /6,8,13,14, 16-20, 23/).

LÉČBA: PRŮBĚH NÁVŠTĚV DUBEN – PROSINEC
Jára během 5 měsíců zhubnul o 15 kg, jeho BMI po hospitalizaci je hluboce pod 3. percentilem pro daný věk a výšku. Járova diagnóza ARFID se jeví jako pravděpodobná – komplexní vyšetření nenalezla možný organický původ obtíží, u Járy je patrné výrazné zaměření na sebepozorování tělesných prožitků, stejně tak silný strach z požití širokého spektra potravin, zároveň má neporušený body image. Jde tedy o averzivní subtyp ARFID. Srovnáme-li Járovy obtíže s dostupnými údaji z literatury, má nástup onemocnění pozdější, než se uvádí jako průměr, záchyt byl vzhledem k rychlému úbytku váhy a časnému vyšetření psychiatrem velmi včasný (zhruba 4–5 měsíců od začátku onemocnění). Z predispozičních faktorů se v Járově anamnéze můžeme dopátrat jídelní vybíravosti v dětství, poruchy pozornosti a obratnosti, dále obtíží se separací od matky a socializací v předškolním věku. Má jistě dlouhodobě neurotické ladění a odhadem intelektově spíše mírně podprůměrný potenciál. Faktor, který se v literatuře explicitně neuvádí, ale jsem přesvědčena, že má pro rozvoj i léčbu onemocnění veliký význam, je Járova alexithymie a omezená schopnost introspekce. Jára se bezprostředně po hospitalizaci nachází v podstatě ve stavu akutního fyzického ohrožení, přičemž jeho psychický prostor zůstává jemu i mně velmi málo přístupný. To je výchozí bod naší možné práce. Je tedy nutné 1) podporovat nárůst hmotnosti a obnovu normálního příjmu potravy, 2) pokusit se různými modalitami podle Járových možností oslovovat širší souvislosti somatického problému.
Při prvních návštěvách po hospitalizaci Járu vždy vyšetřím a trvám na vážení jen ve spodním prádle, abych měla přesnou kontrolu nad hmotností a abych nezanedbala odhalení eventuálních somatických abnormalit. Později již Járu „nesvlékám“ a nedotýkám se ho, ruku v ruce s tím, jak se od těla snažím obracet pozornost k „nehmatným“ širším souvislostem.
Na Járu je zprvu žalostný pohled. Kachektický kluk, tipovala bych mu spíš 13 než 18 let, vysoká klátivá postava s kulatými zády, hlava s kudrnatou čupřinou, tlustými brýlemi a aknózní pletí, na hrudníku zdálky spočítám všechna žebra. Ruce má jak lopaty a neví co s nimi. Na pokyny reaguje většinou trochu zmateně, jako by se bál, že špatně porozuměl a neví kudy kam. V rozhovoru odpovídá maximálně dvouslovně a tak nějak nevýtěžně – sice odpovídá, ale ve mně narůstá frustrace, že se dozvídám málo, resp. že nejsem sto dozvědět se nic, co by mi přišlo „otevírající“ a „nosné“ pro další práci. Odpověď se někdy omezuje na „Ani nevim“ nebo „tak různě“, takže potom s otázkami pomyslně couvám. Probíráme jeho zájmy, trávení času v lockdownu vs. před ním, na to, co mu dělá radost a co ho třeba štve …dozvídám se, že by se chtěl zas pořádně najíst, to by mu udělalo radost. Jinak je v pohodě, tráví čas doma na internetu, občas luští křížovky. U babičky si půjčil jednu její knížku, babička říkala, že je to hezký, tak si to zkusí přečíst. Ven moc nechodí, neví kam a nemá s kým. S mámou jdou občas na procházku nebo na návštěvu ke známým. Jednou za týden chodí k tátovi, přes léto spolu jezdí na chalupu, pracují tam, to má rád. Na sporty moc není, dřív hrál občas s klukama fotbal, v poslední době už nic. Pragmaticky hodnotí volbu školy: on chtěl jít na řemeslo, ale mámě přišlo, že z tohoto oboru bude mít lepší uplatnění. Je mu to líto? Bez zabarvení v hlase odpovídá: „Je to tak, jak to je …a vlastně se to ukázalo jako dobrá volba. Díky covidu bych přišel o velkou část praxe, to by mi v řemeslném oboru chybělo, kdežto tady to tolik nevadí …teď už to dodělám, budu to mít hotový.“ Zdá se, že z něj spíš mluví matka resp., řečeno abstraktněji, racionalizace.
Jára svůj problém vnímá zprvu téměř výhradně v kontextu somatickém („Měl jsem stres, žaludek se mi nějak podráždil a stáhl, a pak už jsem vůbec nemohl jíst“), hodně se zabývá tělesnými prožitky (někdy je žaludek sevřený, někdy je v něm tíha, po vajíčku to tady píchá…). Rozebírání snášenlivosti potravin nepodporuji, dávám najevo, že mu věřím, ale že mi tyto konkrétní detaily nepřijdou důležité, a téma postupně mizí z hovoru. Ptám se Járy, jestli zkoušel, když se zas nějaký tlak nebo bolest ozve, je trochu ignorovat? V jaký den mu jde lépe se od somatických prožitků odklonit a kdy to jde hůř? Máme takovou zkušenost, že „připraveností“ k vnímání bolestí a somatických dyskomfortů je vlastně tak trochu podporujeme, a naopak, když o ně „není zájem“, často už se pak neobjevují tak často… Zkoumáme, kdy vítězí obavy z následků pozření potraviny, a kdy vítězí Jára. Postupně se mu daří jíst větší porce i rozšiřovat repertoár potravin.
Při každé kontrole se ho vždy ptám, jak se má, co dělal, jaký má názor na to či na ono. Snažím se zachytit, kde vykukuje něco „jen jeho“, hledám jeho přání a názory – a on jako by se cítil krůček po krůčku odvážnější a trošku důležitější. Odpovídá stručně, zůstává ve vnějších údajích, ale mluví ochotně, při návštěvách ordinace je celkově o něco uvolněnější, občas se společně něčemu zasmějeme. Jednoduchými dotazy zaměřenými na jeho prožívání a vnímání se snažím jednak obrátit pozornost k jeho emocím a jednak jaksi „stimulovat jeho nesmělé Já“, křesat v něm osobitost, a Jára jako by opravdu postupně „rozkvétal“. Jakoukoli drobností v našich interakcích se snažím podpořit jeho samostatnost a odpovědnost za sebe a za své zdraví. Když např. volala na přeobjednání termínu jeho maminka, požádala jsem ji, aby volal přímo Jára, což nadále dobře fungovalo. Považuji za podstatné, abych s Járou mluvila jednoduše a jasně – přizpůsobuju spíš intuitivně tempo i jazyk jemu, strukturuji průběh sezení, aby věděl, co může čekat, snažím se vždy dodržet to, co jsme si řekli.
Do konce května má Jára při každé návštěvě přibližně o kilogram až dva víc než při předchozí – jásám a oceňuju jeho aktivní přístup. Zároveň u mě opadává vnitřní napětí a nejistota. I já se od „biologické medicíny“ mohu klidněji obracet k psychosomatickému komplexnímu přístupu. V květnu se vrací prezenční výuka do škol a Jára přichází s žádostí o omluvu z vyučování i praxí do konce školního roku. Říká, že je ještě dost slabý a nezvládl by fyzicky náročnou praxi, navíc se stydí za to, jak je ještě hubený… výuku by si prý doma doplnil a učitelé už s distančním dostudováním ročníku počítají. V rychlosti se snažím na misce vah vyhodnotit, zda mu mám vyhovět: na jednu stranu ho nechci podporovat v pasivitě a izolaci doma, na druhou stranu je vlastně báječný krok, že si o něco sám řekl, a chtěla bych ocenit, že přichází s vlastním řešením situace, a věřit, že se v této věci odpovědně rozhodl… Omluvenku mu tedy vystavím. Na konci ročníku opravdu napíše v pořádku všechny závěrečné testy a zdá se, že mu „pohovění doma“ prospělo.
Pokouším se obrátit Járovu pozornost k možným stresorům, které snad k hubnutí vedly, ale Jára tvrdošíjně téměř žádné nevidí. Na podzim začal jako prevenci proti covidu jíst hodně česneku a pít po ránu studenou vodu, to mu asi podráždilo ten žaludek, a pak už to jelo. Snažím se nabízet, že nejen česnek a voda, ale i strach z nemoci a dyskomfort ze všech změn, do kterých nás covidová situace uvrhla, mohou být významným spouštěčem obtíží. Zároveň poukazuji na to, že jeho symptomy mohou být zcela pochopitelným způsobem reakce těla na ztíženou situaci. Že může jít o „normální reakci na nenormální podmínky“. „Naťukávám“, co bych v Járově situaci mohla pociťovat – chaos, obavy o zdraví, strach, co se mnou bude, naštvání nebo snad smutek, že si nemůžu dělat, co bych chtěla… V průběhu hovorů s Járou se opakovaně vracím k normalizaci, nabízím propojení tělesných pocitů s emocemi. Jára zpravidla reaguje s váhavým přitakáním, které vnímám s licencí – není zvyklý dát najevo nesouhlas a vymezit se. Když se pak občas ozve ve smyslu „takhle to asi nemám“, oceňuji, že je teď vidět, že vnímá, co se v něm děje, a že se v sobě vyzná. Občas s drobnými úspěchy Járovi „nahazuju udičku“: „Dneska přicházíš nějak zvesela. Máš z něčeho radost?” nebo „Připadáš mi teď nějak unavenej – jak se cítíš?“ Balint používal trefné heslo, že je třeba usilovat „převést nemoc znovu na problém“ – v tomto duchu tedy stáčím pozornost od svírání a bolestí žaludku, k tomu, co by mohlo být za nimi (1).
Hovoříme velmi prostě i o schopnostech a dovednostech, které mu pomáhají překonávat těžkosti. Co se mu v minulosti osvědčilo? Čeho si na sobě váží? Čeho si na něm váží jiní, třeba rodiče? Co mu pomáhá vyrovnat se s problémy? Pojmenováváme coping strategie a zdroje. Jára sám sebe vidí jako spíše uzavřeného samorosta, kterému nedělá problém „dělat si věci po svém“, je hrdý na to, že se nepřizpůsobuje vkusu spolužáků, nemusí se chovat tak jako oni. Zároveň vidí odvrácenou stranu solitérství, vrstevnických vazeb má pomálu, není na sociálních sítích a jeho zájmy před covidem nebyly úplně mainstreamovými hobby. Vždycky byl prý takový odolný a taky v jídle nevybíravý. V tom, co ho nedávno potkalo, se nepoznává, ale na své odolnosti může stavět i teď. Nikdy se v sobě nešťoural a nedělal z komára velblouda, snaží se ke všemu postavit zpříma. A když mu něco dělá starosti nebo má blbou náladu, nechává si ji pro sebe nebo za někým jde? „Jo, to mám jednoho kámoše, s kým se dá bavit.“
Hned ze začátku Járu učím uzemnění a uvědomění tělového centra – grounding a centering. V ordinaci z toho vypadá tak nějak nesvůj, ale doma pak denně techniku zkouší a oceňuje, že ho to prý „tak nějak usadí“. Také se snažím vložit prvky všímavosti – nehodnotící laskavosti – vůči svým tělesným pocitům. Mluvíme o vlně, která se vzedme a klesne, až vyprchá, snažíme se ji sledovat a nechat proběhnout bez snahy ji jakkoli soudit nebo ovlivnit.
Snažím se vést Járu k aktivnějšímu přístupu k jídlu. Zdá se, že nákupy potravin i vaření obstarává téměř výhradně máma. Ptám se, zda by mu nechutnalo líp, kdyby si jídlo aspoň do jisté míry připravoval sám. Může si nachystat svačinu, tak aby hezky vypadala i chutnala, tak jak to má rád právě on. (Napadá mě, že separace puberťáka z rodiny probíhá i tím, že individualizuje své jídelní zvyklosti. Kéž by Jára učinil pokroky tak, že bude pěstovat svoje chuťové preference a připravovat si jiná jídla, než chystá máma.)
Aktivizuji Járu i v oblasti trávení volného času. Covidová opatření povolují a blíží se léto. Mohl by jít Jára každý den na krátkou procházku, vyzkoušet, co mu tělo dovolí? Možná že má rád jiný typ pohybu, možná by se mu líp chodilo ven s kamarádem nebo se psem. Co by se mu líbilo a je pro něj dostupné? Co dalšího by ho bavilo? Co měl rád, kvůli covidovým opatřením to nešlo a teď by se to dalo obnovit? Navrhuje, že dřív občas hrál s nějakými známými na kytaru. Třeba by se mohli zase domluvit. Někdy v létě se Járy ptám, jestli vlastně dodatečně oslavil osmnáctiny a jestli se osmnáctinami u něj něco změnilo. Oslavu žádnou nedělal, ale když se po lockdownu otevřely hospody, šel s kamarádem na pivo. Narozeninami se pro něj fakticky nic moc nezměnilo, ale se smíchem pravil, že „teď už si do různých věcí nenechá kecat“. Z téhle věty mám velkou radost a vnímám ji jako téměř slavnostní moment dokazující, že se v Járovi cosi důležitého proměňuje.
Přes letní prázdniny byly návštěvy v ordinaci řidší, ale Járova váha nadále stoupala a po létě již jedl s chutí a bez obtíží pestrou stravu. Během podzimu docházel do ambulance zhruba jen jednou za měsíc, chodil do školy a v rámci praxe pracoval osmihodinové směny ve skladu. Stále bydlí s mámou, vycházejí spolu dobře, Jára uvádí: „Zatím do budoucna nemám žádné zvláštní plány, teda kromě toho, že chci dodělat tu školu.“ V prosinci 2021 dosáhl 78 kg, což byla jeho nejvyšší dosažená hmotnost před začátkem obtíží a zároveň přibližně minimální cílová hmotnost dle obvyklých antropometrických doporučení. Jára se cítí dobře a ukončíme plánované kontroly v ambulanci. Nadále se může objednat, pokud by cokoli potřeboval.

HYPOTETIZOVÁNÍ
V průběhu terapeutických setkání se mi vynořovaly různé úvahy a hypotézy, které jsem v dialogu s Járou ověřovala, zpřesňovala i opouštěla. V období před chorobou Jára uvádí déle přetrvávající stres spojený s covidovými sociálními omezeními a přechodem na online výuku. Bolest se stažením žaludku a pocit neschopnosti pozřít potravu lze volně překládat jako somatické projevy zvýšeného psychického napětí, sympatikotonické symptomy. (Více viz Ruegg /10/)
Jára je prakticky neschopný uvědomovat si, resp. popsat své pocity, naproti tomu se soustřeďuje na popis somatické bolesti a dyskomfortů. P. Sifneos v roce 1973 tento rys pojmenoval alexythymií. Dle Bermonda (2007, /12 /) vykazuje tento deficit v rozpoznávání a vyjadřování jednotlivých emocí několik znaků, které mohou domněnku alexithymie podpořit. Jsou to 1) obtíže ve čtení výrazů obličeje a neverbální komunikace, 2) omezená představivost, 3) vysoká citlivost na tělesné prožitky, 4) odosobněné vztahy s druhými. Honzák zdůrazňuje primárně tělesnou podstatu emocí, které jsou coby pocity překládány do vědomí. Poté nás mohou orientovat ve vnějším světě a směřovat nás k dalšímu jednání. (více viz /5/) Gjuričová /3/ cituje terapeutickou zkušenost z rodinné praxe: existují rodiny citlivé na pocity a rodiny citlivé na bolesti. Opakovaně mi toto rčení znělo v uších při hovoru s Járou. Rodiče vlastně od útlého dětství svými reakcemi zpětnovazebně pěstují u svých dětí senzitivitu k jazyku vlastního těla a emocí i vlastní kulturu vyjadřování uvědomovaného. Lze předpokládat, že takové učení bude mít výrazný vliv na formování tělesně-emočního prožívání v dospělosti. Jak postupovat v léčbě psychosomatického pacienta s nízkou schopností introspekce a s alexithymií? Terapeut může opakovaně zapojovat nejrůznější modality rozvíjející schopnost emočního vnímání a vyjadřování. V představách se můžeme odrazit od jednoduchého trojúhelníku tělo-mysl-emoce, kde předpokládáme, že jedincova schopnost sebereflexe (a na ni navazující dovednosti pocítit a realizovat změny tak, aby se cítil dobře) je optimální, pakliže má tyto tři atributy v rovnováze a dobře propojené (21). Užitečné nám budou různé techniky vedoucí k zvědomování emočního pole, dotazování na prožívání různých situací v pacientově životě, zcitlivování vůči tomu, jak se cítí tady a teď, prvky focusingu či mindfulness a jakékoli formy bodyterapie obecně.
Obrátíme-li pozornost k OPD diagnostickému manuálu a Heidelberské škále strukturální změny (Holub, Teherovský /4/), v ose I OPD se explorativní dotazník zaměřuje i na zhodnocení předpokladů pro psychoterapii. Ve zkratce vyhodnocujeme, 1) zda jsou obtíže do značné míry psychologicky podmíněné a zda o nich takto pacient uvažuje, zda hovoří o psychologických a vztahových faktorech vzniku „své“ nemoci, 2) zda má k dispozici ego funkce a psychické zdroje, zda je schopen introspekce a psychického myšlení, 3) zda nemá silné vnitřní odpory či strukturální deficity (hraniční či dezintegrovaná struktura osobnosti), 4) zda má jen malé sekundární zisky z nemoci. Jára psychické souvislosti svého onemocnění vnímá jen okrajově, jeho schopnosti introspekce a psychického myšlení jsou omezené, ohniskem problému se vědomě nezaobírá. Cítí tlak symptomu a potíže ve vztazích, které však do kontextu se symptomy nedává. Pro mě je takové zpřehlednění apelem nepřinášet do terapie přímo konfliktní fokus, ale soustředit se na trpělivé provázení Járy, kdy „půjdu maximálně krok před ním“.
Járovu abstinenci od jídla lze vnímat i ve smyslu snahy o získání kontroly. Každý z nás potřebuje mít pocit, že má svůj život (do jisté míry) pod kontrolou. V situaci, kdy se kolem nás dějí subjektivně významné změny, které jsou mimo naši možnost ovlivnění, můžeme nevědomě reagovat snahou o zvýšenou kontrolu toho, co kontrolovat lze, tedy například příjem potravy. Zajišťuje nám to (náhradní) uspokojení z kontroly nad svým tělem, zprostředkovaně ze sebekontroly celkově. Tento rys se pochopitelně zdůrazňuje při neurotickém a alexithymickém typu osobnosti.
Zajímavé je zamyslet se nad Járovým onemocněním v kontextu psychoanalytických vývojových teorií. Ve vývoji pacienta můžeme uvažovat o přetrvávajícím symbiotickém vztahu s matkou. Freud zdravý vývoj osobnosti a sexuality člověka podmiňoval zdárným absolvováním orálního, análního a falického stadia. Inspirací nám mohou být úvahy, zda souvisí snaha excesivně zadržovat příjem potravy s regresivní tendencí rebelovat tímto způsobem vůči úzkému vztahu s matkou. Ego dítěte se vytváří v průběhu vývoje skrze zrcadlení od matky. Tím získává zkušenosti se sdílením emocí, postupně si uvědomuje rozdíly mezi světem matky a svým. Narůstá uvědomování si své autonomie, a tedy i možnost oddělování svého Ega od Ega matky. Pokud je matka narcistická, zrcadlení i následné oddělování dítěte jsou omezené. Jako by se vývoj dítěte řídil mateřským krédem „Mám tě ráda, pokud zůstáváš jako já“. Rozvolňování vazby Járy a maminky pravděpodobně neprobíhalo adekvátně Járově věku. A nyní, v osmnácti letech, se ocitl v situaci, kdy mu jeho adaptační mechanismy velí se vůči symbiotickému soužití vymezit, zároveň však zažitý imperativ „je nepřípustné mít s matkou konflikt“, vymezení brání. Potřeba separace, kde je konflikt vlastně vývojovou nutností, naráží na hluboko uloženou poddajnost a potřebu vyhovět, aby byl přijímán.
Spíše, než české označení příjem potravy se mi líbí instruktivnější výrazy z lat. in-korporace či anglické in-take: předponou „dovnitř“ jasněji asociují začleňování čehosi cizího do sebe. K takové inkorporaci potřebujeme umět vlastní a cizí rozlišovat a svými funkcemi „Já“ tento příjem a sycení regulovat, což platí jak doslovně v případě potravy, tak přeneseně v sycení svých dalších fyzických i psychických potřeb. Nyní se u Járy mohou objevovat snahy o opožděnou sebekontrolu, seberegulaci a separaci, které jsou však v kontextu jeho slabého Já komplikované.
Erikson /2/ charakterizuje vývojové období 12–19 let konfliktem identity vs. konfuze rolí. Adolescenti formují identitu svého ega. Jsou vedeni touhou být respektováni ve svém jedinečném sebepojetí a ve svých kompetencích, hledají své směřování a uplatnění. Pokud tato bouřlivá a mnohovrstevná fáze probíhá na bázi úspěšného řešení předchozích stadií, měl by z ní mladý člověk vzejít s přesvědčením: „Znám své Já, jsem OK takový, jaký jsem, znám své místo ve světě a ve vztahu k vizi vlastní budoucnosti, dovedu s druhými sdílet sebe sama.“ Zdá se mi podnětné přemýšlet nad Járovou poruchou příjmu potravy právě v kontextu poruchy Eriksonovského 5. stadia a poruchy separace z primární rodiny, se kterým jsou puberta a hledání vlastní identity nerozlučně spjaty.
Trapková a Chvála /11/ modelují separační postup jako analogii průchodu děložním kanálem při porodu dítěte. Adolescentní „rození“ z primární rodiny k samostatnému životu je delikátní proces, v kterém můžeme rozeznat fáze přiblížení mladistvého nejprve k matce a pak k otci a „přes něj“ ven. Pokud dítě zůstává nefyziologicky „přilepené“ k matce nebo chybí otcovský vliv, který by pomohl dítě „povytáhnout“ v separačním procesu dál, sociální porod stagnuje. Náš Jára ve svých bezmála osmnácti letech v podstatě nevykazuje žádné známky vlastních snah, jakékoli rebelie a konfliktu vůči rodičům a pozoruji jen minimum momentů, v kterých bych mohla spatřovat formování vlastních přesvědčení a autonomních projevů. Dá se potom „zlobení s nejezením“ interpretovat jako nezralá separační tendence? Může být odpírání potravy formou rebelování vůči matce a získávání jakési autonomie v oblasti, která je Járovi dosažitelná a zároveň je na ni rodinný systém citlivý? Zahledím-li se na Járu, vidím hubeného kluka, úzký obličej s akné a s rozvernou čupřinou na hlavě, tělo spoře ochlupené, „dlouhé bidlo“, zcela asexuální vzezření. Přemýšlím o jeho nemoci i jako možnosti, jak zbrzdit psychosexuální vývoj: kachexie umožňuje zůstat poněkud přerostlým chlapcem a nedorůst v chlapa.
V poslední řadě je namístě zvážit možné sekundární zisky z nemoci. Járovo hubnutí mu pravděpodobně zajišťuje zvýšenou pozornost rodičů, jejich zvýšené obavy i ohledy na něj. S matkou sdílí domácnost a tráví s ní hodně času, otázkou zůstává, nakolik ho matka „vidí“ a „cítí“, nakolik poskytuje emočně živou pozornost a taky kolik jí Jára právě v této fázi potřebuje. Nemoc Járovi může zaručovat i jakési „právo na inaktivitu“ – je unavený a fyzicky spoustu věcí nezvládne. Verbalizuje obavy, že nebude schopný chodit na školní praxi do skladu, stydí se za svou slabost a vyhublost. Na druhou stranu však reálně jeho spokojenost z těchto možných sekundárních zisků nepozoruji a Járovo chování nesměřuje k zachování těchto „výhod“ – dá se tedy usuzovat, že celkově sekundární zisky nehrají v obrazu onemocnění významnější roli.

POSTŘEHY Z LÉČBY
Járova léčba přinesla z hlediska medicínského jednoznačný úspěch. V rámci mé práce považuji za mnohem zajímavější zaměřit se na faktory, které vlastně o tomto úspěchu rozhodly. Proces terapie se odvíjí od vnitřního postoje terapeuta, který si troufnu pro sebe definovat jako zvědavost a otevřenost k reflexi zažívané v setkání s pacientem. Je jasné, že příležitost rozvíjet takový přístup může nastat pouze v atmosféře důvěryhodného vztahu lékaře s pacientem. Ten se postupně vyvíjí a je na citlivosti terapeuta, jak se přizpůsobuje konkrétním okolnostem v rámci momentální situace. Pro mě bylo velmi obtížné orientovat se „jak si s Járou stojím“ jednak kvůli nedostatku zkušeností, jednak kvůli Járově nesdílnosti, jednoduchosti a emoční „neprůhlednosti“. Postupně jsem se ale snažila být trpělivější, přizpůsobit se tak, abychom mohli „jít společným krokem“, a vycházet z mých pocitů zažívaných v terapii. Našla jsem si body, v kterých mi Jára v mých očích „zkrásněl“. Během terapie zůstává samozřejmě většina interakcí v neuvědomované a intuitivní rovině. I hypotézy a prvky terapie předložené výše jsem si formovala z velké části až v rámci supervize a při psaní práce. Hlavní vědomý cíl, který jsem si dala po uzavření kontraktu s Járou, je dávat mu prostor a pozornost respektujícím způsobem a snažit se ho podpořit kdekoli, kde bude „vykukovat něco osobitého“. Jak poznamenala supervizorka, návštěvy v ordinaci jako by se podobaly pravidelnému zalévání květiny: poskytuji jednoduchou pravidelnou péči a čekám, jak květinka zareaguje.
V první fázi léčby jsme se více soustředili na tělesnou sféru: tematizovali jsme tělesné prožitky. Járu jsem vyšetřovala, vážil se svlečený. Postupně se pak Jára v ordinaci neodhaloval, nestarali jsme se už tolik o biologické potřeby, ale soustředili se na „dospělejší“ stránky. Jako by průběh terapie kopíroval vývoj dítěte od nesamostatného miminka, které se nahaté dává do péče rodičů, k dospělejší formě, kdy je Jára „zahalen ve své důstojnosti“ a důvěřuje se mu, že o své potřeby zvládne pečovat sám. V tomto kontextu je důležité zmínit, že zatímco péče matky pravděpodobně byla podmíněná očekáváním Járovy lásky k ní, péče lékaře/terapeuta má být nenároková: zajímám se, aniž bych od něj očekávala naplnění jakýchkoli mých zájmů.
Jára za rozhodující bod obratu považuje ujištění z hospitalizace, že „tam ve mně nenašli nějakej ten vřed nebo něco“. Já považuji za rozhodující přijetí přesvědčení, že přijímat potravu, sytit se, není pro něj ohrožující. „Moje“ formulace zůstává po celou dobu implicitní, hypotetická, explicitně v terapii nediskutovaná. Stejné je to i s většinou hypotéz: v rozhovoru jsme se dotýkali tématu rodinných vztahů, Járových vlastností, názorů apod., ale k hovoru o symbióze s matkou, sebekontrole skrze regulaci potravy, o ustavování identity a o separaci opravdu nedošlo. Pouze z náznaků a detailů mohu usuzovat, zda na té které hypotéze „něco bude“.
Hlavní symptom byl problém s příjmem potravy, logický začátek podpory „stimulace Járova Já“ tedy vede přes podporu konzumace jídla. Zdá se, že Jára extrémní restrikci potravy v návaznosti na žaludeční bolesti opravdu vytvořil coby způsob jak podpořit pocit sebekontroly v subjektivně chaotické životní situaci. Pravděpodobně se u něj protnul vliv covidových změn, které vykolejily jeho životní styl a významně ho stáhly zpět do sféry mateřského vlivu, s vývojovou potřebou vymezit se vůči symbióze s matkou. Jeho coping mechanismy nestačily, tlak neuvědomovaného konfliktu sílil a postupně našel své vyjádření v somatizaci. Symbolicky zasáhl střed těla. Anglosasové mluví o core – jádře. Zpětně vnímám jako jasný precipitační faktor obtíží i mé doporučení antirefluxní diety, která jako by Járovi poskytla důvod k dalšímu zkoumání efektů různých potravin a akcentovala restriktivní jídelní chování. Mé doporučení zafungovalo jako jakési „přiložení uhlí pod kotel“ – efekt autoritou doporučené diety jako spouštěče poruchy příjmu potravy potvrzuje i prof. Papežová (ústní sdělení, 2021).
Snaha regulovat obtíže vedla k restrikci sycení. Ujištění zvenku, že není třeba považovat „děje v břiše“ za cosi cize nepřátelského, dala Járovi možnost otočit kormidlo. Jsem přesvědčená, že v sobě Jára od počátku měl proaktivní potenciál, díky němuž se po návratu z hospitalizace hned „chytil“ a nastoupil na cestu kýženým směrem. V souvislosti s psychoanalytickým výkladem jsem spekulovala, že vzdor v přijímání potravy se v osmnácti letech jeví jako regresivní reakce. Obvykle si v této situaci představíme batole odstrkující máminu ruku se lžící a vehementně prskající pokrm do širokého okolí. V Járově kontextu je ale restrikce potravy v podstatě progresivní tendencí, kterak dost možná poprvé pádně realizovat autonomní snahy.
Až postupem času jsem si uvědomila, že se mi z mozaiky drobných dojmů skládá představa o Járově vnitřním konfliktu: Separační síly narážejí na imperativ být hodný, bezkonfliktní kluk. Představa o sobě („Zakládám si na tom, že nejsem vybíravý v jídle ani v jiných věcech“) naráží na realitu „Děje se mi, že vůbec nemůžu nic jíst“. V symbolické rovině Jára hledá a potřebuje nové způsoby sycení a zároveň je mu to znemožňováno. Intrapsychický konflikt je pro něj neúnosný, není pro něj možné řešit jej v rovině psychosociální a organizuje se v rovině somatické. Toto ohnisko konfliktu si ponechávám ve své hlavě, domnívám se, že oslovovat ho v terapii přímo by nebylo užitečné. Jára se nesměle staví na vlastní nohy, aniž by téma jakkoli verbalizoval. Považuji za klíčové nevnášet ho, pokud na ně není připravený. Sám formuluje svůj úkol „naučit se znovu jíst“ a já se krotím a opakuju si, že vytěsněné motivy konfliktu vlastně tematizovat nepotřebuji. V postupu léčby se snažím „netlačit ani netahat“, postupovat Járovým tempem, předkládat jen to, „co může strávit“, a repertoár toho, co je schopen přijímat, postupně rozšiřovat.
V průběhu léčby se snažím reflektovat své prožívání: Jára mě zprvu irituje svým zaměřením na hodnocení somatických dyskomfortů a bolesti po jídle (můj vnitřní hlas pohrdlivě komentuje „nimrá se v sobě!“), frustruje mě i plochost a nevýtěžnost rozhovoru („to je tak neefektivní!“). Popuzuje mě, že zatímco já měla v osmnácti plno plánů, zájmů a aktivit, on sedí doma s mámou. („Cože? To snad není pravda!“). Protipřenosové vlivy pak vyvstávají i v závěrečné fázi léčby: Chtěla bych víc, než aby se Jára zakulatil. Chci posun v jeho introspekci a sebereflexi, posun v separaci, chci potvrzení svých domněnek, satisfakci za svůj výkon. Járovo somatické vyléčení je vlastně dost hmatatelný a výrazný úspěch, já ale neodbytně toužím po „terapeutickém vítězství“, po zázračné proměně do druhého dne. V tomto směru jsem se prací s Járou mnohé naučila. Opakovaně reflektuji své emoce, krotím své ambice a netrpělivost, učím se netlačit na pilu, akceptovat Járu takového, jaký je. Snažím se zbrzdit před projekcí svých potřeb do terapeutického vztahu.
Můžu snad shrnout, že se mi podařilo Járovi nabídnout rámec terapie, ve kterém se cítil bezpečně, kde se cítil přijímaný, kde se dařilo přiměřeně vyvážit péči o něj s navozením určitých nároků tak, aby mohl k léčbě zaujmout proaktivní přístup. Nenásilná podpora snad mohla být tím, co mu umožnilo nad nemocí zvítězit. V Járově chování se za půl roku udály nenápadné změny, které ale svědčí o určitém nárůstu pocitu autonomie i sebevědomí. Je v kontaktu uvolněnější, častěji vyjádří svůj názor, např. když vysvětlí, že školu chce dokončit, jako by se pro ni teď rozhodl podruhé už sám za sebe. Vynořuje se mi pět základních potřeb dle Pesso Boyden psychomotorického systému /9/: potřeba místa, sycení, podpory, ochrany a hranic. Terapeutické setkání má potenciál ozřejmit a dodat člověku individuálním způsobem tyto potřeby a zdá se, že se to do jisté míry zdařilo i v našem případě.

ZÁVĚR
Práce předkládá kazuistiku osmnáctiletého mladíka s restriktivní formou atypické poruchy příjmu potravy (ARFID), jehož potíže se rozvinuly v kontextu vývojové a situační krize. ARFID je pravděpodobně značně poddiagnostikovaná jednotka, symptomy pacientů zůstávají dlouho bez souvztažnosti s poruchou příjmu potravy. Beru tedy tuto kazuistiku jako poučení, že vidíme až tehdy, když víme, co můžeme vidět. Optimální léčba „mého“ pacienta s ARFID by vyžadovala komplexní týmovou spolupráci, v našem případě jsem se z popudu pacienta i z terapeutické nouze uchýlila k sólo péči, která se může nazývat komplexní pouze optikou mého pohledu dětské praktické lékařky s psychosomatickým přesahem. Rozšířený přístup umožňuje zahlédnout pacientovo stonání v širším kontextu a jednoduchými prostředky orientovat léčbu se zřetelem k bio-psycho-sociálním potřebám pacienta. Nutnou podmínkou je pečlivá sebereflexe lékaře-terapeuta a reflexe terapeutického vztahu s pacientem. Za nutnost považuji i dostupnost supervize a týmu specialistů, na které se lze obrátit, pokud by se léčba nedařila. Takový způsob léčby rozhodně nesupluje psychoterapii a vyžaduje značné časové nároky i angažovanost lékaře. Tento konkrétní případ však může dokumentovat úspěšnost a zároveň celkovou úspornost takového přístupu. Pacient již nevyhledává další vyšetření a v nosném terapeutické alianci se mu daří aktivně navozovat změny ve prospěch jeho zdraví. Lékař v procesu spolupráce s pacientem balancuje míru „opatrování“ versus „zplnomocňování“. Vyvažuje uspokojování potřeby péče versus volání k autonomii a vlastní pacientovy odpovědnosti za své zdraví.
Tento případ mě naučil lépe „jít s pacientem“, zvědomovat si pacientovu psychosociální realitu, respektovat jeho potřeby a tempo i jeho způsob komunikace, a zároveň se jemně snažit jeho možnosti rozšířit. Cílem léčby se tak nestává pouhé odstranění somatických symptomů, ale navození takových změn, které by zlepšily pacientovo vnímání vlastního těla i psýché, zvýšily jeho adaptabilitu a schopnost práce sama se sebou. Věřím, že se i tento „očima neviditelný“ motiv podařilo částečně naplnit. Praktický lékař může být svou dosažitelností i důvěryhodností vhodným opěrným bodem a průvodcem pro léčbu, taková spolupráce přináší prospěch pacientovi a vyšší satisfakci z naší práce nám samotným.

Etické aspekty:
Autorka si není vědoma konfliktu zájmů
Jméno pacienta bylo z důvodu možné identifikace změněno, pacient však poskytl souhlas s uveřejněním této kazuistiky.
Děkuji za cenné podněty svým supervizorům MUDr. Romaně Hronové, MUDr. Vladislavu Chválovi a doc. MUDr. Jiřímu Šimkovi.

 AUTORKA:
Jsem absolventka 2. lékařské fakulty v Praze – Motole, mám více než desetiletou praxi v oboru pediatrie a dětská alergologie a imunologie. Pracuji jako praktická lékařka pro děti a dorost ve vlastní praxi v Praze a věnuji se rodinnému poradenství při psychosomatických obtížích dětí a dospívajících. Vzdělávání v psychosomatické medicíně jsem získala v rámci stáže na Psychosomatické klinice a na Klinice dětské psychiatrie nemocnice Motol, absol-vovala jsem prezenční část psychoterapeutického výcviku Rodinné terapie psychosomatic-kých poruch Střediska komplexní terapie v Liberci.

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY:
Knihy:

/1/ Balint, M., 1998. Lékař, jeho pacient a nemoc. Praha: Grada
/2/ Erikson, E. H., 2002. Dětství a společnost, 1. vydání, Praha: Argo
/3/ Gjuričová, Š., Kubička, J., 2003. Rodinná terapie, Praha: Grada
/4/ Holub, D., Telerovský, R., 2013. Úvodní rozhovor v psychoanalýze a psychodynamické psychoterapii, 1. vydání, Brno: Masarykova univerzita
/5/ Honzák, R., 2017. Psychosomatická prvouka, 1. vydání, Praha: Vyšehrad
/6/ Hosák, L., Hrdlička, M., Libiger, J. a kol., 2019. Psychiatrie a pedopsychiatrie, dotisk 1. vydání, Praha: Karolinum
/7/ Langmeier, J., Balcar, K., Špitz, J., 2010. Dětská psychoterapie, 3. vydání, Praha: Portál
/8/ Papežová, H., 2010. Spektrum poruch příjmu potravy, 1. vydání, Praha: Grada
/9/ Pesso, A., Boyden-Pesso, D. a Vrtbovská, P., 2009: Úvod do Pesso Boyden System Psychomotor: PBSP jako terapeutický systém v kontextu neurobiologie a teorie attachmentu. 1. vyd. Praha: Sdružení SCAN
/10/ Ruegg, J. S., 2020. Mozek, duše a tělo, 1. vydání, Praha: Portál
/11/ Trapková, L., Chvála, V., 2017. Rodinná terapie psychosomatických poruch, 2. vydání, Praha: Portál
Články:
/12/ Bermond, B. et. al. , 2007. A cognitive and an affective dimension of alexithymia in six languages and seven populations. Cognition and Emotion, 21: 1125-1136.
/13/ Dhiman, R. ,Verm, R. , Gupta, M. , Kumar, K., 2021.Severe Nutritional and Psychosocial Deficits in Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID): Case Report, Turkish Journal of Psychiatry 2021;32(3):211−213
/14/ Hay, P., 2020.Current approach to eating disorders: a clinical update, Internal Medicine Journal 50 (2020) 24–29
/15/ Holub, D., Telerovský, R., Benešová, M., Karpíšek, R., Nondek, M., Peřich, T., Viktorinová, M., Tischler, L., 2019. Identifikace vynořující se dynamické scény během úvodního psychodynamického interview: klinická a výzkumná perspektiva. Psychoterapie. 13 (3), 222–243; ISSN 1802-3983
/16/ Meijing, A., Zhou, Q.,Younger, K., Liu, X., Kearney, J., 2020.Are Maternal Feeding Practices and Mealtime Emotions Associated with Toddlers’ Food Neophobia? A Follow-Up to the DIT-Coombe Hospital Birth Cohort in Ireland, International Journal of Environmental Research and Public Health
/17/ Murray, H., Dreier, M., Zickgraf, H., Becker, K., Breithaupt, L., Eddy, K., Thomas, J., 2021. Validation of the Nine Item ARFID Screen (NIAS) subscales for distinguishing ARFID presentations and screening for ARFID, Int J Eat Disord. 2021 October ; 54(10): 1782–1792. doi:10.1002/eat.23520.
/18/ Nicely, T. A., Lane-Loney, S., Masciulli, E., Hollenbeak, C. S., & Ornstein, R. M. ,2014. Prevalence and characteristics of avoidant/restrictive food intake disorder in a cohort of young patients in day treatment for eating disorders. Journal of eating disorders, 2(1), 1.
/19/ Seetharaman, S., Fields, E., 2020. Avoidant and Restrictive Food Intake Disorder, Pediatr Rev. 2020 December ; 41(12): 613–622. doi:10.1542/pir.2019-0133.
/20/ Zickgraf, H. F., Ellis, J. M., 2018. Initial validation of the Nine Item Avoidant/Restrictive Food Intake disorder screen (NIAS): A measure of three restrictive eating patterns. Appetite 123 (2018): 32-42.
Internetové zdroje:
/21/ Humpolíček, P. (2015). TETRIS jako nástroj sebe/reflexe a sebe/rozvoje. PsychoLogOn [online]. 1 (3), 51-57.https:// www.psychologon.cz/ component/ content/ article/14-psycholog-online/379-tetris-jako-nastroj-sebe-reflexe-a-sebe-rozvoje
/22/ Medalová Kristína: Alexithymie – když člověk nemluví jazykem emocí https://www.mentem.cz/blog/alexithymie/
/23/ NEDA: AVOIDANT RESTRICTIVE FOOD INTAKE DISORDER (ARFID)
https://www.nationaleatingdisorders.org/learn/by-eating-disorder/arfid

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0