Vydání 1-2017
Teorie 2
HONZÁK R.: DŮKAZY ÚČINNOSTI PSYCHOSOMATICKÉHO PŘÍSTUPU, PSYCHOSOM 2017; 15(1) S.7-14
Účinnost psychosomatického přístupu je prokazována klinickými výsledky a dnes je možné pomocí zobrazovacích a dalších metod z oblasti neurověd objektivizovat děje, které jsou za to odpovědné. Autor shrnuje současné teorie podložené objektivními nálezy zjišťovanými v průběhu terapie.
KLÍČOVÁ SLOVA: psychosomatický přístup – objektivní nálezy – terapeutický vztah
Honzák R.: Effectivity evidence of the psychosomatic approach, Psychosom 2017; 15(1) pp.7-14
We can report efficience of psychosomatic approach and we can identify key elements that drive an intervention’s effect too. The author summarizes recent theories supported by objective signs detected in the course of therapy.
KEY WORDS: psychosomatic approach – objective evidence – therapeutic relationship
Medicína založená na důkazech (EBM) snáší důkazy statistického charakteru o výsledcích biologické léčby. Bere-li se tento v zásadě redukcionistický postup jako jediný doporučovaný, není možné si nevšimnout, že se liší od zásad ústavy WHO, které definuje zdraví jako stav fyzické, mentální a sociální pohody, a tím výslovně požaduje nikoliv redukovaný, ale komplexní, celostní biopsychosociální přístup . k lidem ve zdraví a nemoci. EBM také ponechává stranou všechny nemocné, kteří se do jejich statistik nevejdou, což je něco kolem čtvrtiny z těch, kteří zavítají za lékařem první linie a jsou jim zde diagnostikovány funkční/somatizační poruchy, s nimiž si EBM nevědí rady.
Jak je patrné ze schématu systémového modelu, teoretický rámec a z něho plynoucí léčebný biomedicínský zásah se odehrává na úrovni řídicích a řízených systémů. Vyšší etáže systému nebere v konkrétních případech v úvahu, maximálně se na ně odvolává v rámci obecných hypotéz, a to deklaruje jako bio-psycho-sociální přístup. K tomu je nutné dodat, že o existenci střevního mikrobiomu, podstatné součásti řídicích systémů a jeho fyziologickém a patofyziologickém významu, nebylo před desetiletím ani ponětí a dodnes je velmi málo seriózních údajů o tom, jak skutečně pracuje, co je příčina, co důsledek a co epifenomén. Máme tady – stejně jako behavioristé ve svých začátcích – jakousi černou skříňku, v níž „cosi“ probíhá, možná tak, jak si představujeme, možná že zcela jinak . Příliš mnoho starých jistot se tak hroutí a těch nových pravd přibývá mnohem pomalejším tempem, nicméně je dnes jasné, že jsme spíše koexistující než nezávislé bytosti.
Co se týká neřešených stavů u člověka, EBM má ještě podstatný dluh v oblasti emocí, které jako biologické recepční a současně řídicí systémy s jasně patrnými a detekovatelnými neurochemickými ději nedokázala ještě akceptovat, natož integrovat. Jediná podoba emocí, jimž se věnuje, jsou emoce těžce patologické nebo zcela vykloubené a dezintegrované v psychiatrii, a to je jistě málo.
Teorie systémů nám říká, že dobrá funkce systému je závislá na dobré funkci subsystémů a že změna jednoho subsystému vede ke změnám v subsystémech dalších, nikoliv přímým vlivem, ale jejich vlastním, speciálním způsobem. Psychosomatická medicína plně respektuje biologickou podstatu člověka a nezpochybňuje postupy ani výsledky EBM, chce jen, aby přinejmenším v indikovaných případech byly brány v diagnostice, léčbě, prevenci a celkovém chápání člověka ve zdraví a nemoci stejně vážně subsystémy psychosociální, jako ty biologické.
Budeme-li definovat léčbu na obecné úrovni, je to proces, který navrátí aktuálně či chronicky vychýlený chod organismu zpět do oblasti zdraví, optimálně do stavu plné potenciality a obnovy regulačních zpětnovazebných mechanismů. V této obecné rovině tedy záleží na specifických informacích, které organismus dostane a které k této žádoucí změně povedou. Informace mohou mít jak charakter hmotný (odstranění, repozice, molekula působící na receptor), tak energetický (záření ničící nádorové buňky, fototerapie), rovněž ale charakter ryze psychosociální (přítomnost druhé osoby, slovo) nebo spirituální (víra). V oblasti přijatelných hypotéz zde navíc můžeme počítat s jistými samoúzdravnými mechanismy, které se jasně projevují například v placebových situacích. A nesmíme zapomínat, že ani ryze biologická léčba není pouze výsledkem interakce léku a organismu, ale že má též svůj psychologický a kulturní rozměr . Nechybějí ani názory zpochybňující teoretické principy současné EBM léčby nebo studie, ukazující na to, že při prodloužení časového intervalu se rozdíly mezi placebem a novými analgetiky stávají nesignifikantní a vyjadřující na základě toho pochybnost o větší účinnosti psychofarmak a analgetik u léků, které se dostaly na trh v posledních letech.
O významu dyády, jakož i širšího společenství, který nelze nikdy přecenit, „vědí“ už bakterie, které se dokážou v případě nouze obklopit svými rezistentními kamarády a kamarádkami a vzdorovat zhoubným účinkům antibiotik, jak nás informuje čerstvá studie v PLOS . Pamatuji se živě na údiv našich imunologů v IKEM, kteří v osmdesátých letech zjišťovali, že vyvolané defekty u myší se hojí rychleji, když jsou myši dvě, než když je trápené zvíře samotné. Mohl jsem jim tehdy nabídnout analogickou situaci týkající se prahu bolesti.
Dnes máme zprávy, že tahle skutečnost „analgetické pomoci“ se ve společenství laboratorních zvířat odehrává cestou empatie , musí ale jít o kamarádku ze společného ubytování; cizí myš empatii neprojeví. Exkluzivní vztah lékař – pacient je sice předmětem intenzivního zájmu psychoterapeutů, do klinické medicíny ale dosud tyto poznatky všeobecně nepronikly, a pokud ano, příliš se v ní neukotvily. Jestliže samy léčebné výsledky psychosomatického přístupu nejsou dostatečným argumentem, metody neurověd nám o něm přinášejí některé objektivní zprávy, ze kterých lze usuzovat, co se v terapii děje, a ukázat zatím jen některé biologické prvky celostního biopsychosociálního přístupu.
První podmínkou léčby je vytvoření terapeutického vztahu . Už tato skutečnost vlídného a nehodnotícího přijetí je pro mnohé pacienty (zdůrazňuji, že ne klienty, ale opravdu pacienty) zajímavým zážitkem, který prožívají často poprvé a z objektivně prokazatelných působků je zde zjišťována vyšší koncentrace oxytocinu . Protože je důvodné podezření, že u kořenů většiny psychosomatických a dalších psychických obtíží je narušená připoutávací vazba v časném dětství, což má za následek problémy v pozdějších vztazích, v nichž se postižení domáhají pocitu bezpečí a jistoty kontraproduktivním způsobem a jsou dále opakovaně frustrováni, je vytvoření náhradní vazby v terapeutickém vztahu významné. Spolu s oxytocinem zde najdeme zvýšené množství vasopresinu a endogenních opioidů. To svědčí o mírné úrovni eustresu – stavu výhodného pro kvalitní průběh kognitivních procesů v psychoterapeutické práci. Empatie terapeuta je základem k možnosti, aby si pacient vypracoval korektivní zkušenost.
Ta podle současných hypotéz spočívá v návratu k původně zraňujícím komplexům a k jejich dospěle bezpečnému emocionálnímu přehodnocení , , . Opakování korektivní zkušenosti vede k jejímu upevnění ve smyslu neurovědci prosazovaného principu nácviku, vyjádřeného sloganem: fired together – wired together. Zde participují ze struktur CNS především hipokampus, amygdala, prefrontální kůra, gyrus cinguli a další . To vše lze doložit pomocí zobrazovacích metod. Odstranění traumatických komplexů vede ke změně chování jak navenek, tak co se týká řídicích funkcí.
Do redakce přišlo 6. 1. 2017
Zařazeno k tisku 15. 1. 2017
Střet zájmů: není znám.
Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, přednosta doc. MUDr. B. Seifert, PhD, Albertov 7, 12800 Praha 2; IKEM Praha, ředitel MUDr. A Herman, MBA, Vídeňská 1958, 1400 Praha 4
Web7master s.r.o.