PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

VERONIKA PROCHÁZKOVÁ: SEKUNDÁRNÍ NEPLODNOST?  (PSYCHOSOM  21; (1-2) 2023, s. 7-19) 

Při diagnostice a léčbě neplodnosti může kromě gynekologického a andrologického vyšetření pomoci i reprodukční imunologie a psychosomatika, potažmo psychoterapie. Následující kazuistika poukazuje na omezení výše zmíněných metod, ale i na osobní terapeutické limity autorky.

 

„Setkáváme se s případy neobjasněné neplodnosti, u nichž jsou všechny, nebo téměř všechny v současnosti známé laboratorní ukazatele v normálu. Není vyloučeno, že také psychoterapie může napomoci překonat určitou hormonální nerovnováhu, která bývá, zejména u žen (sic!), psychologického původu. Příčina naprosté většiny případů nedostatečně kvalitních spermií je neznámá, a proto pro ně nelze v současnosti stanovit žádnou léčbu.“

In vitro fertilizace – 200 otázek a odpovědí /6/

SUMMARY: Secondary infertility, Psychosom 2023; 21(1-2), pp. 7-19   During the diagnosis and treatment of infertility, in addition to gynecological and adrological examinations, reproductive immunology and psychosomatic, respectively psychotherapy can also be helpful. The following case study shows the limitations of the above named methods as well as personal therapeutic limitations of the author.

 

Úvod aneb od vyhoření k psychosomatice

Po absolutoriu jsem působila na dětském oddělení krajské nemocnice, dále v ambulantní praxi jako klinická alergoložka a imunoložka. Změna oboru přišla v pravý čas, způsob práce mi nevyhovoval, zvyk, že se po službě nechodí domů, mě ubíjel, nebyla jsem schopná po probdělé noci odvádět adekvátní pracovní výkon. Loajalita s kolegy, kterou s odstupem vnímám jako neostrost osobních hranic, mi nedovolila po službě odejít, zůstávala jsem a cítila vztek na systém a k sobě, nedokázala jsem si prosadit a obhájit své potřeby. Zpětně hodnotím jako syndrom vyhoření po střetu snaživé, leč na realitu zcela nepřipravené absolventky a českého zdravotního systému. Řešila jsem, jestli s medicínou neskončit úplně a poohlížela se po vhodných alternativách. Řečeno spolu s MUDr. Honzákem, v účetní knize v rubrice dala se mi vršilo spáchané dobro, zatímco oddíl dostala zel prázdnotou (1). Nic z toho jsem si ale nezvědomovala a cítila únavu a ztrátu smyslu vykonávané práce.

Praxe na lůžkách mi ale poskytla první vhled do psychosomatické problematiky, pracovala jsem s několika osvícenými lékařkami a lékaři, kteří na oddělení strávili celý profesní život, a přesto se pro ně děti nestaly pouhými pacienty a jejich rodiče trpěným doprovodem a zdrojem informací. Naučila jsem se, jak důležité je všímat si způsobu, jakým dospělí o potížích referují, způsobu společné interakce, a přirozeně jsem začala vnímat nemoci jako problém celého rodinného systému. Na straně druhé jsem vnímala jako problematické řešit v záplavě akutních případů chronické bolesti hlavy, břicha, únavu…kromě vyloučení organické příčiny potíží a nezbytné ordinace psychologického vyšetření, na které se pro enormní vytížení psycholožky čekalo velmi dlouho, se s dětmi dále nijak nepracovalo, maximálně se rodičům doporučilo najít si po propuštění psychologa nebo psychoterapeuta. Rozladěnost mladých pacientů a jejich rodičů přispívaly i k mojí frustraci.

Posléze jsem objevila obor, který nebojácně proklamuje, že vždy onemocní celá biopsychosociální jednotka známá také jako člověk (2). Sledovala jsem boj o zařazení mezi atestační obory a po zkoušce z imunologie se do něj zapsala. Povinné curriculum je časově i finančně náročné, ale hodnotím jej jako přínosné.

Souběžně s předatestační přípravou jsem začala rozvíjet praxi mindfulness. Když delší dobu vynechám formální meditaci, sklouznu k autopilotovi místo vědomé všímavosti, a kromě okamžiků všedního dne mi to naruší i zvládání dlouhodobých stresových situací (3). Díky všímavosti vnímám uzdravování, tedy ne léčení, “jako možnost změnit vztah k nemoci díky tomu, že se naučíme dívat očima celistvosti, což vychází z procvičování základní schopnosti pobývat v otevřeném prostoru uvědomění, které je samo spojeno s hlubokým fyziologickým a psychologickým uvolněním, stejně jako se schopností přijmout vlastní obavy, omezení a zranitelnost. Síla mindfulness spočívá v tom, že žijeme každý z okamžiků tak plně, jak je to možné, přijímáme ho takový, jaký je, a jsme plně otevřeni tomu, co přichází, tedy dalšímu okamžiku přítomnosti” (4).

V tomto období jsem absolvovala také kurz akupunktury při IPVZ. 

Spolu s otcem konceptu Nenásilné komunikace Marshallem B. Rosenbergem můžu pouze konstatovat, že “pokud mluvčí kritizuje, odsuzuje, nebo posluchače obviňuje, jde o rozkaz. A když se někdo domnívá, že mu dáváme rozkazy, buď se jim podřídí, nebo se vzbouří” (5). Když se podíváme na mnohdy zoufalé pacienty hledající pomoc prakticky u kohokoliv, kdo jim bude ochoten naslouchat, pochopíme hlubokou pravdu předchozího sdělení. Ostatně většina z nás má ještě v živé paměti kauzu zařízení Aktip.

Jako velmi důležitou vnímám snahu výboru naší společnosti prosadit spolupráci s pojišťovnami a tedy kódy. V momentě, kdy budou propláceny, přestane být tato péče do jisté míry privilegovaná, protože ne každý pacient má dostatečně erudovaného lékaře, čas nebo dostatek financí, rozvíjet adekvátně psychosociální souvislosti svých problémů. Ačkoli si mnozí, v čele s předsedou ČLK, myslí něco jiného a MUDr. Kubek se nezdráhá označit psychosomatiku za placebo.

Finanční hledisko poskytované psychosomatické péče bychom neměli pouštět ze zřetele. Při četbě atestačních prací kolegů v periodiku Psychosom jsem si uvědomila, že zatím pouze praktici srdnatě střeží první linii a umožňují psychosomatický vhled pacientům v průřezu všemi sociálními vrstvami. My ostatní máme pacienty většinou už “předpřipravené” nebo k této práci nastavené.

Psychosomatickým konzultacím jsem se věnovala v rámci běžné ambulantní praxe, po atestaci chci svůj systém trochu pozměnit. Stanovila jsem si jako nepodkročitelné minimum běžného vstupního vyšetření hodinu a kontrolního třicet minut, zaměstnavatel mi naštěstí vyšel vstříc. V uvedeném časovém horizontu se dají oslovit psychosociální souvislosti i u pacientů, kteří přicházejí k běžnému vyšetření. U pacientů, kde neprobíhaly psychosomatické konzultace, ale cítila jsem po jejich odchodu silné emoce, a byli to tedy adepti k supervizi nebo do balintovské skupiny, jsem si zapisovala pocity a postřehy. Z této skupiny se původně rekrutovala i pacientka z prezentované kazuistiky, neboť už první setkání s ní ve mně vyvolalo silnou potřebu reflexe přenosových jevů.

Na určitou dobu jsme si “zbyly” s reprodukční imunologií, kterou jsem provozovala vedle své běžné alergologické praxe. Toto pole přímo vybízí k hledání souvislostí ukrytých za více či méně normálními laboratorními výsledky, kterých byla většina. Psychosomatickou konzultaci jsem nabízela párům, kde jsem cítila, že by nás to mohlo posunout dále, tj. ne rutinně všem.

Francouzská psycholožka a psychoanalytička Desjardins-Simon uvádí, že “neplodnost je symptom, který přináší utrpení, ovšem zrovna tak může být symptomem i plodnost (sic!). Mnozí lidé ve stavu velkého vnitřního napětí, poznamenaní traumaty, v obdobném psychickém i historickém kontextu jako lidé neplodní, mohou mít hodně dětí, o které se budou starat v rámci svých vlastních nedostatků. V některých případech je tak plodnost symptomem podvědomé snahy napravit traumata vlastní historie”. Autorka předchozích slov působí přes 15 let v centru asistované reprodukce a ukazuje, že sterilita nemusí být jen záležitostí biologickou, ale může spočívat v nevědomí jednoho nebo obou partnerů a bývá spojena s rodinnou historií, s prožitky a prožíváním vztahů v raném dětství. Psychoterapie může pomoci blok uvolnit. Pro každého z partnerů jsou důležité otázky: Proč dítě chci? Jaké jsem měla v dětství vztahy s rodiči? V jaké skupině sourozenců jsem žil? Jaké bylo její složení? Nezaujal už někdo místo dítěte? Nehrozí nějaké nebezpečí nám dvěma nebo dítěti, které by se narodilo? Rodinná historie se přenáší z generace na generaci (tajné porody, potraty, nemanželské děti, zabití dítěte) a může plodnost blokovat (6).

Vlastní kazuistika aneb sekundární neplodnost

Rozlišujeme dva typy poruch reprodukce: sterilitu, tj. neplodnost, neschopnost oplodnění při pravidelném nechráněném pohlavním styku, trvající déle než rok. Sekundární neplodnost označuje stav, kdy i přes pravidelný nechráněný pohlavní styk, po dobu jednoho roku, nedochází k početí, či úspěšnému završení těhotenství porodem, i přesto, že v minulosti žena byla schopná porodit nebo počít. Dále pak infertilitu, kdy je žena schopná otěhotnět, ale není schopná donosit a porodit životaschopné dítě pro opakované potraty nebo těhotenské ztráty. Indikační kritéria k imunologickému vyšetření splňuje snaha o koncepci delší než rok. Vyšetřujeme vždy celý pár.

Zatímco v minulosti byla neplodnost vnímána hlavně jako ženská záležitost, v posledních letech se zjistilo, že příčina neschopnosti počít se vyrovnává mezi obě pohlaví. Za neplodnost páru je zodpovědný ve 40 % případů muž a ve 40 % žena. V případě zbývajících 20 % párů je způsobena kombinací faktorů u obou partnerů. Jednou z příčin poruch fertility může být u obou pohlaví porucha imunitního systému. V současnosti je popisováno několik desítek imunopatologií, které mohou vyústit ve sterilitu, případně infertilitu. Skutečnost, že se geneticky odlišný plod může úspěšně vyvíjet v těle matky, představuje jednu z největších záhad fyziologie. Reprodukční imunologie zasahuje do charakteru, činnosti a vývoje germinativních buněk, tj. spermie a vajíčka. Zabývá se vzájemnými vztahy imunitního systému, především ve vývoji spermie a oocytu, embrya a jeho vazby na matku, a dále časnou i pozdní graviditou v podobě různých, též imunologicky podmíněných, poruch těhotenství. Sem patří např. potrácivost, preeklampsie či jiné komplikace u matky spojené se základním onemocněním, eventuálně vázané na samotnou in vitro fertilizaci. Odhaduje se, že 15 % párů s poruchou plodnosti má dysbalanci právě v imunologických reakcích a obor reprodukční imunologie má před sebou velkou budoucnost (7). Důležitý faktor je věk ženy, který proces IVF limituje, zdravotní pojišťovny se podílí na léčbě neplodnosti pacientkám mladším 40 let, tj. maximálně ve věku 39 let a 364 dní (39+). Podle novely zákona o umělém oplodnění mají ženy nárok na tři cykly umělého oplodnění a za určitých podmínek na cykly čtyři, které mohou být provedeny pouze v případě, že během předchozích výkonů bylo do dělohy umístěno pouze jedno embryo. U samoplátců je IVF omezeno pouze věkem (do 48+ let), tj. pro pacientky, které nedosáhly věku 49 let. Provedený IVF cyklus se vykazuje pouze na rodné číslo ženy, muž může s další partnerkou absolvovat další cykly umělého oplodnění (sic!).

S pacientkou J. jsem se poprvé setkala v únoru 2019 a na naše pracoviště dochází doposud. Kazuistika má demonstrovat, že kolekce biopsychosociálních dat a kontinuální zpracování přenosových jevů má smysl, ať už pracujeme na oficiální psychosomatické konzultaci, nebo se s pacientem setkáváme v rámci běžného vyšetření. Zároveň jsou zde patrné osobní terapeutické limity.

Vstupní vyšetření únor 2019

První ambulantní vyšetření proběhlo standardně, odebrala jsem anamnézu, zhodnotila provedená vyšetření, sdělení laboratorních výsledků spolu s dalším plánem kontroly proběhlo telefonicky.

Co obsahuje běžná dokumentace:

• Žena, ročník narození 1986, astma bronchiale intermitentní, alergická rinokonjunktivitida II-V od 2003. Status praesens obj. nález zcela v normě, pouze na HKK sušší ekzematická ložiska

• RA: matka, HT, AB, matka matky + ca dělohy v.s., otec: AI thyreoiditida v.s. sourozenci: 2 sestry, pacientka prostřední, obě zdrávy, děti: dcera, 2015, recidivující virózy

• FA: úlevově Ventolin inh, anamn. IKS, sezónně antihistaminika, Disp.: 0

• OA: v dětství AT, TE pro recidivující KHCD, anamn. sledována na kožním pro atopickou dermatitidu, zhoršení výrazné v pubertě, v graviditě

• zvíře 0, plíseň 0, vlhkost vzduchu norma

• GA: 1 porod, 2015, s.c. pro nepostupující porod, abortus 2018, gravidita nondesiderata, UPT, COC neužívala a neužívá

• SA: SŠ zemědělská, VOŠ, t.č. administrativní pracovnice, sport běh, jóga, rozvedená

• Abusus: EX nikotinismus 4 roky, drogy 0, káva černá 4-5 denně

• NO: Pacientka kašel občas, spíše po ránu, cca 1 x za 1-2 týdny, vazba na fyzickou aktivitu, jídlo 0, alergické projevy letos zatím nejsou. Posledních cca 5 měsíců časté virózy, dcera nosí domů z MŠ, 2x ATB, dušnost, pískoty, alergické projevy, bolest na hrudi neguje, artralgie myalgie subfebrilie únava 0

• Testy: spirometrie-mírná periferní obstrukce, FeNO 44 ppb, kožní testy - běžné inhalační alergeny - senzibilizace na domácí roztoče, pyly břízy, olše

• Laboratorní vyšetření: prokázán atopický terén, IgE mediovaná senzibilizace na pyly olše, břízy, hraniční elevace ANA - 1:160 IgM, ostatní bez nápadností

• Doporučení: nyní přechodně IKS, při kašli Ventolin 1-2 vdechy d.p., zapisovat datum a čas použití, do virozy/při potížích Aerius 1 tbl. denně, pravidelné ambulantní kontroly 1 x za ½ roku, při zhoršení kašle dříve, na výsledky laboratoře telefonická konzultace, po domluvě pacientkou objednávám na vyšetření dceru

Co běžná dokumentace neobsahuje: Rozhovor a přenosové jevy

Přichází usměvavá mladá žena, podáváme si ruku, má pevný stisk, to kvituji, při odebírání anamnézy se zaměřuje hlavně na dceru, nechala by ji u nás vyšetřit, má o ni strach (nemůže to být ještě něco mnohem horšího?), má pocit, že pediatrička problém zlehčuje, nechce nic přehánět, ale ani zanedbat, bohužel se na internetu dočetla, že častými virózami se mohou ohlašovat i velmi vážné nemoci, neměla to vůbec číst. Navíc cítí vinu za rozvod, který iniciovala ona, s manželem si dlouhodobě nerozuměla, ten teď má zase novou přítelkyni, dcera je u nich zřejmě ráda, ale stejně má strach, že s rozvodem mohou dcery potíže souviset, i o tomto spojení si něco načetla.

Pacientka referuje o potížích, hlavně dcery (ne svých- ty přechází dost rychle, trpitelsky, bolestínsky), snaží se působit mile, ochotně, ale já se u toho cítím nepříjemně, připomínám si část ženské linie mé rodiny líčící problémy obdobným způsobem („na tváři lehký smích, hluboký v srdci žal“), cítím, že si držím odstup a vybavuje se mi nespočet rodinných rozhovorů na téma prezentace potíží (“tak je jí blbě nebo není?”), nemůžu se zbavit pocitu, že pacientce “blbě” není, mám chuť s ní trochu zatřást, abych protrhla mlhu jakési melancholie(?), která ji obklopuje, zároveň si silně uvědomuji, že tyto pocity nepatří jí. Je mi nepříjemně, což přebíjím přehnanou ochotou vysvětlovat výsledky provedených vyšetření a uklidňovat její obavy z mírně odchýlených hodnot, obšírně líčím i problematiku viróz u předškolních dětí, cítím tenzi vůči ní i sobě, odhaduji, že u J. převládá úzkost nepatřící pouze nynějším obtížím, kterou asi maskuje obdobně jako já.

Vstupní vyšetření dcery duben 2019, J.  jako doprovod

Dcera, 4 roky, status praesens i provedená vyšetření kromě lehké pozitivity v kožních testech na domácí roztoče v normě, provedeny laboratorní odběry, výsledky matce opět sděleny telefonicky.

Rozhovor a přenosové jevy

Pacientka sděluje, že má přítele a je spokojená, ale zároveň smutně pronáší „za všechno se platí“ („co to má jako být?“). Podivuji se v duchu, proč má tendenci mi toto sdělovat, nechápu souvislost s dnešní návštěvou, vzápětí se ale stydlivě s mírným koketním úsměvem (úklonem hlavy na stranu mi připomíná lady Dianu a napadá mě, že se ke mně vztahuje jako Lady Di k otravné novinářce, kterou ale potřebuje) ptá, zda by se mohli objednat na reprodukční imunologii, dočetla se o této možnosti na našich webových stránkách, snaží se o dítě a u ní je všechno v pořádku, jak jí sdělil gynekolog, prý maximálně podpoří medikamentózně ovulaci. Podivuji se proč, pokud ovulaci má, pacientka sama neví, ale pan doktor to říkal, partner se ale o početí pokoušel s předchozí partnerkou mnohem déle a nepovedlo se. Nyní zřetelně cítím své odtažení se od ní jako sevření na hrudníku, podoba s částí mé rodiny se tentokrát hlásí i přehnaným respektem před autoritami, když mluví o svém gynekologovi. Souhlasím, i když se mi nechce kontakt s ní nějak významně rozšiřovat („už jsem přijala do péče dceru, teď ji navíc budu mít i na reprodukční imunologii“). Mé pocity zlepšuje právě dcera, milé spontánní dítě, vypráví mi, že i její kamarádka byla u doktora, takže ona se nebojí, navíc jí máma všechno vysvětlila, co se bude dít, a četly si spolu knížku, jak takové vyšetření probíhá. Pediatrička se ve mně nezapře, rozhovor s dítětem si užívám, oceňuji, jak matka holčičku na dnešní návštěvu připravila a jak spolu uvolněně komunikují, což je v ostrém protikladu převládající neurčité staženosti, kterou nadále vnímám ve vztahu ke mně. Konečný pocit z dnešní návštěvy je nakonec mírné těšení se na další společnou práci.

Reprodukční imunologické vyšetření červen 2019

Přichází k vyšetření s partnerem, L., 44 let, snažil se o početí i s předchozí partnerkou, necelé čtyři roky, ale nepodařilo se, vyšetření žádná nepodstoupili, partnerka je odmítala, chtěla nechat na přírodě, on by i k lékaři šel, ale podřídil se. Rodinná i osobní anamnéza vzhledem k důvodu návštěvy bez nápadností, objektivní nález zcela v normě.

Domlouváme se opět na telefonické konzultaci výsledků, tyto za 4 týdny sděleny.

V reprodukčním imunologickém panelu pacientky mírně snížené AMH, tj. antimülleriánský hormon, který je u žen produkován granulózovými buňkami vaječníků, řídí proces dozrávání vajíček a jeho hladina přímo souvisí s jejich počtem. Podle množství v krvi se dá odhadnout, kolik vajíček ženě ještě zbývá a jakou má šanci na přirozené početí, nebo kolik se povede získat vajíček při IVF.

Reprodukční imunologické vyšetření muže včetně spermiogramu je vzhledem k anamnéze-pro mě překvapivě-zcela v normě.

Rozhovor a přenosové jevy

působí vedle partnera uvolněně, připomíná mi to návštěvu s dcerou, možná se s určitou ambivalencí vztahuje pouze ke mně? K autoritám? Nevím. L. působí vůči pacientce ochranitelsky, galantně, zcela jistě k tomu přispívá i fyziognomie páru, kdy gracilní žena a vyšší robustnější muž tvoří na první dojem kompatibilní jednotku, oba jsou navíc hezcí lidé, mají pevný stisk ruky a dobře udržují oční kontakt, mám z nich pocit harmonie a stability. Když L. referuje anamnézu, je patrné zaváhání při popisu rodinné situace, byl jedináček, rodiče se rozvedli, otce už mnoho let neviděl, takže neví, jestli se s něčím léčí, má tři nevlastní sestry, v dětství viděl občas jednu, nejstarší, prostřední jej nedávno kontaktovala na sociální síti, ráda by se sešla, ale on váhá. (Měl L. v dospívání mužský vzor, ke kterému by se mohl vztahovat? Souvisí toto s neplodností, která se objevuje už ve druhém dlouhodobém vztahu?)

Posléze probíráme detailně gynekologickou anamnézu, hormonální antikoncepci nikdy nebrala, takové svinstvo, doufá, že ji nebude brát ani její dcera, jakoby mimoděk dodává, že její matka kromě tří porodů prodělala snad dva potraty, sestra jí říkala, že nebyla pokaždé těhotná s jejich otcem, ale ona přesně neví, a ani po tom nebude pátrat, ještě by se dozvěděla něco, co nechce vědět, matky se na to neptala, rodiče se stejně rozvedli, možná ty potraty měla s mužem, se kterým pak dlouho žila, nevíme. Nonverbálně působí, že této informaci připisuje velký význam, ale nedoptávám se dál, v tuto chvíli mi informace stačí, a hlavně nás už tlačí čas. („Za tolik let se nezeptala? To ji to nezajímá? Jsou si vážně tak vzdálené, jak to působí?“ Cítím nepochopení, pro mě důležitá informace z rodinné historie). Loučíme se, sdělím výsledky telefonicky. Rychle si dopisuji postřehy, v ideálním případě bych teď potřebovala další hodinu k utřídění myšlenek, ale jsem vděčná za časový prostor, většina kolegů tento luxus nemá.

Za čtyři týdny dle domluvy páru telefonicky sděluji výsledky, nabízím, že by byla možná psychosomatická konzultace. Rozmyslí si to, J. se ozývá cca za 3 dny a objednává se, partner už přijít nechce, což mě vlastně mrzí, myslím si, že bych si s ním rozuměla lépe než s J., cítím lehké podráždění a spekuluji, co ho k rozhodnutí vedlo. (Nesedla jsem mu coby lékařka? Je v tom něco osobního? Nebo se jen nechce „přehrabovat“ v osobní historii? Jaké obrany nemají být prolomeny?)

Psychosomatická konzultace-  časová osa září 2019

Scházíme se už při čtvrtém typu setkání, atmosféru vnímám jako uvolněnou, přátelskou, možná mi už důvěřuje, možná se cítí při očekávaném probírání psychosociálních souvislostí svého životního příběhu svobodněji než při líčení “somatických hrůz”, možná si ode dneška slibuje určitý posun, možná si tento posun přeji hlavně já. Vysvětluji situaci a své momentální kompetence, domlouváme se zatím na jednom sezení, rozmyslí si, zda bude chtít potom pokračovat dále, v současné době nabízím sezení maximálně tři. Souhlasí, něco si už o vlivu psychiky na početí četla, připouští, že je to možné, s první dcerou otěhotněla téměř ihned, nechápe, proč to nyní nejde, v tomhle partnerství je mnohem spokojenější, než byla v tom předchozím, asi hraje roli i věk, ale že by podvědomě dítě nechtěla, se jí nezdá, ani to na ni nesedí.

Časová osa

1986

Pacientka narozena jako druhé dítě v rodině, prostřední ze tří dcer, tři sestry prostě, směje se, otec si asi přál syna, ale moc neví, v rodině toto nebylo zase tak silné téma, spíš to jen tak cítila, navíc otec měl starší sestru jako takového kluka, který přebírá štafetu  („no tak to bylo téma a pěkně velké!“), měla špatné kyčle, musela mít široké balení a často chodit na kontroly, matka se bála, protože sama měla tak pěkné nohy, tak aby její dcera mohla jednou nosit minisukně, taková hloupost, to ona by u vlastní dcery neřešila, stav se pak upravil, kyčle v pořádku.

Předškolní věk

Hodně chybí ve školce, často nemocná, jednou byla i v nemocnici, kde se jí dost stýskalo, narodila se nejmladší sestra, pamatuje si, jak žárlila, umírá babička, matka matky, asi na rakovinu dělohy, přesně neví, hodně krvácela, doma byli všichni smutní a plakali, děti nemohly na pohřeb, ale ona by bývala šla, babičku měla ráda.

1996

Rodiče se rozvádějí, matka má přítele, kolegu z práce, zřejmě s ním byla už delší dobu, opakuje informaci z minulé návštěvy, že matka kromě porodů prodělala asi i dva potraty, s kým to asi byla těhotná, ale předpokládá, že s J., jejím přítelem, vůbec by se nedivila, pacientka se snažila s ním vycházet, ale bylo to těžké, neměla ho ráda, četla rozhovor s Terezou Brodskou a pocity, které popisovala, když její matka žila s Jaromírem Hanzlíkem, měla přesně i ona, lépe by to neřekla, bývá opět často nemocná, je pak ráda sama doma, všichni odejdou, je prázdný byt a ona má klid, mají společný pokoj všechny tři holky dohromady, což není nic moc, ani jedné to nevyhovuje, ale nejde to jinak  („syndrom prostředního dítěte?“)

ZŠ, SŠ

Eskalující hádky s matkou, nesnáší jejího přítele, matka chce, aby mu děti říkaly tatínku, vybavuje si strach, že bude mít matka s přítelem další děti, mluvilo se o tom, ale neměli, přitom byla tolikrát těhotná, s otcem se vídá i někdy v týdnu, má novou přítelkyni, ta je fajn, starší než otec, má dvě děti, se kterými kamarádí, ale postupně se s otcem vídat přestala, měla hodně svých zájmů, prostě to nějak vyšumělo a on se taky s kontaktem nepřetrhl, nejvíc se s ním vídala a asi pořád vídá nejstarší sestra, nejmladší ani moc ne, ta je takový matčin mazánek  („rodiče jsou tedy rozebraní a vytížení dětmi i novými partnery, koho má ona?“)

2002

První vážná známost, takže moc neřeší matku a sestry, matka se v té době rozchází s přítelem, jí je to celkem jedno, stejně ho neměla ráda  („nedokončená separace a překotný únik od původní rodiny, jak to asi se separací vypadalo v předchozích generacích?“)

2005

Po maturitě řeší, kam dál, jestli VOŠ, nebo VŠ, teď si říká, že měla zkusit VŠ, tu má její otec i starší sestra, ale moc si nevěřila, podala tam přihlášku, ale na přijímačky nakonec nedorazila, protože se večer předtím hrozně opila, stejně by to asi nezvládla, není tak chytrá jako starší sestra („vážně tam byla úplně sama“)

2005-2009

Studium na VOŠ, šťastné období, na privátu, ale už tehdy řešila, že chce vlastní byt, nechápala, že její vrstevníci neřeší, nechtěla se už vracet moc k mámě, s tátou se vídala strašně málo, má hodně přátel, večírky, brigády, už rodiče nepotřebuje („pseudonezávislost?“)

2009–2013

Nastupuje do práce, velký podnik, užívá si to, mnohem více peněz než na škole, pronajímá si garsonku, dvě vážnější známosti, druhá její bývalý manžel, na škole i později v práci s naprosto minimálními astmatickými a alergickými obtížemi („proč si teď vzpomněla na alergické potíže?“)

2014

Svatba, moc si to všichni užili, taková velká party, byli tam oba rodiče a zvládli i sedět vedle sebe, to ji potěšilo, pozvala i bývalého přítele svojí matky J., z toho měla dobrý pocit, že ona zvládla pozvat ho a on přišel („plánuje teď svatbu s L.?“)

2015

Velmi traumatický porod, nepostupoval, byla hodně vyčerpaná po třech dnech kontrakcí, krvácela, prosila o provedení císařského řezu, ke kterému nakonec pro alteraci ozev přistoupeno, ale při operaci samotné slyší operatéra říkat, že to není skutečný porod, mrzí ji to, ale matka i starší sestra jí říkají vlastně to samé, má pocit, že selhala v tak důležité věci („nenapadá mě teď moc horších věcí, co mohla máma i doktor říct, nezpracované porodní trauma?“)

2015–2017

Po porodu se citelně zhoršily vztahy s manželem, doma jí nepomáhal s malou ani s domácností, byla na vše sama, neměl čas, nebo spíš se s ní nechtěl bavit o problémech, postupně už s ní nemluvil vůbec, stupňující se hádky a napětí, manžel má milenku, když na to přišla, nebyla co řešit, o rozvod požádala ona („historie se opakuje“)

2017

Rozvod, nemohla za něj, ale stále vnímá jako svoje velké selhání

2018

Otěhotněla po krátké známosti, dá se říct, že to byl pouze “úlet”, podstupuje potrat, otci dítěte nic neříká, byl nezodpovědný, nedovede si představit s ním být, dodnes si vyčítá, cítí, že to byl chlapec, možná nemůže mít nyní dítě kvůli trestu za interrupci, dělala si i rituál rozloučení, s kamarádkou, má pocit, že trochu pomohlo („tak to už je trochu moc věcí, které mohou další těhotenství blokovat“)

2018

Začíná se vídat s manželem své dobré kamarádky, to je L., se kterým je dosud, ani neví, jak se to seběhlo, neplánovala to, po několika měsících ji překvapuje, že z manželství kvůli ní odešel, děti L. a bývalá kamarádka neměli, ale dlouho se prý o ně snažili, kamarádka a ještě docela dost dalších lidí se s ní přestává bavit (ozývá se rozvod mých rodičů a vnitřní hlas se ptá „divíš se?“), je z toho smutná, matka se na ni delší dobu také zlobila, zato starší sestra je na koni, ta si žije své pohádkové manželství a má dokonalé děti, J. asi pohrdá, mladší to moc neřeší, bere věci, tak jak jsou, to má asi od otce. Je poprvé v partnerském vztahu opravdu spokojená, ale vyčítá si to, opravdu hodně, ta neplodnost bude určitě trest, nediví se tomu („může to souviset, ale je tu spousta dalších věcí“)

Zhodnocení časové osy

Pacientka při úvaze nad časovou osou opět sděluje své přesvědčení o trestu. Nebo si snad nemyslím, že nynější neplodnost může být trest za potrat nebo nevěru? Domnívám se, že záleží hlavně na smyslu, který těmto okolnostem přiřazuje ona sama. Nastiňuji, že jsou tu i další četná témata, která se můžou k jejímu problému vztahovat, po chvíli rozhovoru se opatrně snažím nadnést možnost psychoterapie, pacientka rázně odmítá, myslela, že bude stačit sezení u mě, neví, co by na psychoterapii řešila, protože problémy má každý, podobně to mají i její kamarádky, které otěhotní vždycky téměř ihned. Chápu, pokud by se rozmyslela, můžu jí dát kontakt na velice empatickou psychoterapeutku. J. až přehnaně zdvořile odmítá, cítím z ní rozladěnost, což je koneckonců i můj pocit. Loučíme se, nad časovou osou se ještě zamyslí, jestli tam nebylo něco užitečného pro ni. Dále navrhuji možnost samostudia, pokud bude chtít, mohu jí doporučit knihy s touto tématikou, zmiňuji se o působení literatury nebo filmů na problémy, které v životě řešíme, pacientka si promyslí. /8/

Stále očekává trest, jako by měla připravený scénář, kde k jakékoli nedobré věci najde příčinu ve vlastním trestuhodném chování… neplodnost jako cena za to, že přebrala partnera kamarádce? Uvízla v roli oběti, uvědomuje si, že nikdo není oběť tady a teď, ale že si přehrává scény, které se naučila hrát v bolestné minulosti (9)?  Položila si otázku, zda má zpracovaný vlastní potrat, proč se vyhýbá dialogu s matkou o těch jejích, jedná se o obranu? Desjardins-Simon opakovaně uvádí, že „následky interrupce nebo spontánního potratu často zanechají pocity viny a může následovat neplodnost jako splátka dluhu” (6). Co vůbec vztah s matkou, když ten „je v dyádě s dcerou vždy zatížen určitou ambivalencí, a i zdánlivě nekonfliktní a radostný vztah není ušetřen rozporů”, natož tady (10)?  O otci se po rozvodu příliš nezmiňuje, mohla za těchto podmínek vůbec být dokončena separace od rodičů a proběhnout zdárný sociální porod? Otázkou je působení mužského vzoru i u jejího partnera, stálo by za to pokusit se zapojit do hry “otcovskou moc” k dokončení separace u obou a tím otevření prostoru k možnosti reálného fyzického těhotenství (11, 12)? Je zde naznačena rivalita se starší sestrou, jak se cítila jako prostřední dítě? Obě sestry měly, zdá se, v rodinné hierarchii pevnější postavení než ona, starší inklinovala k otci, mladší k matce, ke komu se mohla vztahovat, kam patřila? U sekundární neplodnosti přichází jako první na přetřes otázka postavení každého z partnerů mezi sourozenci v původní rodině (6). Zmiňuje se letmo o smrti babičky, o dalších lidech z této generace ne, může se jednat o určitou formu transgeneračního přenosu? Často se „až ve třetí generaci projeví ty nejzávažnější následky toho, co nesmělo být v historii rodiny před dvěma generacemi vysloveno a symbolizováno” (6;13). Mohla vzhledem k situaci v primární rodině navázat zralý a zdravý vztah, jak umí bránit a prosazovat své potřeby (14)?

 

Ambulantní kontroly 2020

Na jaře 2020 telefonicky sděluje, že je těhotná, gynekolog jí nasadil léky k podpoře ovulace, předtím byla na akupunktuře, tak těžko říct, co z toho pomohlo. Cítím opět jisté rozladění, mrzí mě, že jsem možná možnost dalších psychosomatických konzultací vzdala příliš brzy. Na psychoterapii pacientka nebyla a nezvažuje ji, měla jsem být ve vyjádření nabídky opatrnější, možná domluvit ještě druhé sezení, počkat? Očekávala jsem satisfakci v podobě těhotenství, „ale až po zahájení psychoterapie”.

Vzhledem k astmatu v graviditě a jeho zhoršení v předchozím těhotenství si domlouváme pravidelné ambulantní kontroly. Až na přechodnou hypertenzi, která je medikovaná na interně, je pacientčino těhotenství zcela fyziologické. Možnost psychoterapie ještě oslovím, ale J. už nevidí důvod, je přece těhotná. Nynější méně časté kontroly působí proti rozvoji výraznějšího přenosu i protipřenosu. Mezitím odcházím na mateřskou dovolenou, kolegyně mi sděluje, že J. porodila zdravého syna, zdravotní stav její i starší dcery je kompenzovaný.

Závěr aneb otázky zůstávají

S rozvojem moderní reprodukční medicíny se léčba sterility stává samostatnou vědní oblastí v rámci gynekologie. Přes vědomou touhu po dětech mohou nevědomě existovat obavy z těhotenství, porodu, života s dítětem, často má dítě také zvyšovat hodnotu vlastní role v rodině nebo dávat životu smysl. Jako užitečná se ukazuje otázka „K čemu potřebujete dítě?”, za předpokladu, že se nenecháme odbýt odpověďmi jako „Dítě přece k životu patří” nebo podobnými úniky. Bylo by přínosné, pokud by už na začátku léčby byla provedena psychodiagnostika, a ne až na jejím často neúspěšném konci. Vliv prostředí a nervového systému může působit na hormonální prostředí nebo vytvářením svalových křečí také na vejcovody. Diagnóza psychosomatické sterility by neměla být diagnózou per exclusionem, ale měla by být spojována s orgánovými nálezy. Nabízí se otázka, zda je dobré prolamovat operativně či invazivně nevědomou obranu těhotenství místo toho, aby byl poskytnut čas pro kauzální psychoterapii (15).

U J. je patrný kromě nedokončené sociální separace, nezpracovaného porodního traumatu a potratu i motiv trestu, kterého se obává, a proto tento pomyslný bič třímá v ruce sama, vyhýbání se zodpovědnosti za svůj život, tj. vlivu na to, jak bude žít, a ne pouhé rekce, co život přinese (16). Už Dostojevskij upozornil, že i biblické „Miluj bližního svého jako sebe sama” bychom měli chápat obráceně, v tom smyslu, že člověk může bližního milovat jen tehdy, když miluje sám sebe. Pregnantněji vyjádřil později stejnou myšlenku Marx (Groucho, ne Karel): „Ve snu by mě nenapadlo vstoupit do klubu, kde přijímají takové lidi, jako jsem já,” (17).

Problematické (v tomto případě poněkud předčasné) se mi jeví podání léku na indukci ovulace, když se dle ústního sdělení pacientky o anovulaci nejednalo, ale nejsem gynekoložka. Další otázka je možnost psychoterapie, s vhodným načasováním možnosti další terapie bychom měli být v poklidu srozuměni já i pacient, a to v tomto případě nenastalo (18).

Na prezentaci kazuistiky jsem demonstrovala výtěžnost sběru biopsychosociálních dat, ať se jedná o oficiální psychosomatickou konzultaci, nebo ne, a kontinuální zpracovávání přenosových jevů.

Na začátku vnímám svou tenzi a odtažitost nad prezentací pacientčiných potíží (můj vnitřní hlas popudlivě komentuje: „Stejná trpitelka jako moje teta a sestřenice! Vždyť se zase až tak nic hrozného neděje!“). V průběhu terapie k ní postupně nalézám cestu, kvituji její komunikaci s přítelem a dcerou („možná se takhle vztahuje k autoritám nebo doktorům, příjemná maminka a partnerka“), i když mě má hypotéza přehnaného respektu k autoritám zároveň rozčiluje („celá moje babička, co řekne doktor a navíc chlap, je svaté, haló, zamyslete se také nad mým názorem“).

Poté, co nad časovou osou vyvstává celá řada témat, která mohou souviset s neplodností a mají být podle mě zvědoměna a zpracována, cítím své terapeutické limity a namísto vděku, jak trefně odhaduji vlastní schopnosti a na jak šikovnou terapeutku předávám kontakt, se mi dostává odmítnutí, zároveň jsem si tím zavřela dveře k možnosti další psychosomatické práce. Poté, co pacientka otěhotní, a stále nechce psychoterapii zahájit, cítím rozčarování nad tím, že připisuje úspěch Clostilbegytu ke stimulaci ovulace, kterou zřejmě má („vždyť jsem to vysvětlila tak jasně, a ona si ty léky stejně nechala napsat“) a akupunktuře („to jsem mohla píchnout taky, k čemu mi ten aku kurz jinak byl“). Ve skrytu duše očekávám satisfakci za odvedenou práci, čekám na potvrzení své domněnky, že za otěhotněním mohla být i posílená pacientčina introspekce vztahů v původní rodině a maladaptivního schématu (negativní jádrové přesvědčení o sobě coby trestuhodné oběti, korekce vztahování se k problematickým činům v minulosti).

Opakovaně reflektuji své emoce a krotím očekávání zlepšení pacientčiny introspekce, uznávám její volbu a koriguji vlastní nenaplněná očekávání („zvědomit, zpracovat a až pak otěhotnět, takhle zůstává zátěž do budoucna“).

Na závěr ocituji MUDr. Honzáka, neboť „Harvardův zákon z Murphyho souboru nám říká, že za přísně kontrolovaných tlakových, tepelných a dalších fyzikálních podmínek se živý organismus chová, jak ho to zrovna napadne. Stresující zátěž, kterou někdo snese bez mrknutí oka, může druhý považovat za zničující, z přijaté a platné definice bolesti plyne, že ta je vždy subjektivní a její intenzitu tudíž nemůže posoudit nikdo jiný než její nositel, a na vyvolané emoce nelze žádnou normu nasadit. V každém jednotlivém klinickém případu musíme uvažovat o jedinci a jeho individuální reaktivitě, pochopitelně na pozadí obecnějších zákonitostí” (19).

Poděkování

Poděkování patří školitelce a supervizorce MUDr. Aleně Večeřové Procházkové, MUDr. Radkinu Honzákovi, MUDr. Vladislavu Chválovi, PhDr. Ludmile Trapkové, prof. MUDr. Haně Papežové a všem pro věc zapáleným lékařům, které jsem v průběhu absolutoria potkala.   Dětem, které jsou mými největšími učiteli, jakkoli na mém vzteku stále pracujeme, ale ony pro mě mají jistě ještě mnoho lekcí zenového klidu v zásobě.

Pacientce J., která souhlasila se zveřejněním svého životního příběhu, ostatním statečným pacientům a mým spolupracovníkům.

Veronika Procházková <vprochazkova@post.cz>;

1. Honzák, R: Jak žít a vyhnout se syndromu vyhoření, Grada, 2018
2. Danzer, G.: Psychosomatika, Portál, 2010
3. Williams, M., Penman, D.: Všímavost, ANAG, 2014
4. Kabat - Zinn, J.: Život samá pohroma, Jan Melvil Publishing, 2016
5. Rosenberg, M. B.: Nenásilná komunikace, Portál, 2016
6. Desjardins - Simon, J., Debras, S.: Nevědomé příčiny neplodnosti, Portál, 2015
7. Synlabinier, Reprodukční imunologie - laboratorní vyšetření, 2019
8. Gjuričová, Š., Kubička, J.: Rodinná terapie, Grada, 2009
9. Petitcollin, Ch.: Oběť, kat a zachránce ve vztazích a komunikaci, Portál, 2008
10. Poncet - Bonissol, Y.: O matkách a dcerách, Portál, 2015
11. Trapková, L., Chvála, V.: Rodinná terapie psychosomatických poruch, Portál, 2009
12. Chvála, V., Trapková, L.: Rodinná terapie a teorie jin-jangu, Portál, 2008
13. Tenenbaum, S.: Deprese, odkaz předků, Portál, 2018
14. Rohr, H. - P.: Závislé vztahy, Portál, 2016
15. Tress, W., Krusse, J., Ott, J.: Základní psychosomatická péče, Portál, 2008
16. Maté, G.: Když tělo řekne ne, PeopleComm, 2019
17. Watzlawick, P.: Úvod do neštěstí, Portál, 2010
18. Yalom, I.D.: Chvála psychoterapie, Portál, 2012
19. Honzák, R.: Psychosomatická prvouka, Vyšehrad, 2017

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0