Vydání 1-2/ 2020
PRO PRAXI
Hodnocení uživatelů: 5 / 5
LAPKOVA Z.: HRANICE PSYCHOSOMATICKÉ KONZULTACE A PSYCHOTERAPIE U POHLEDU SOMATICKÉ LÉKAŘKY
SOUHRN: Hlavním tématem v článku je schopnost lékaře rozpoznat hranice mezi psychosomatickou konzultací a psychoterapií. Každý lékař, jakéhokoli základního oboru medicíny, který se věnuje vzdělávání v psychosomatice a nemá psychoterapeutický výcvik se dostane na toto rozmezí. Kam až může dojít a neublížit?
Primum non nocere. Otevírá se téma důležitosti sebezkušenosti a sebereflexe a poznávání vlastních emocí a pocitů, které jsou na terapeuta přenášeny v průběhu konzultace. Prožívání vlastních pocitů v terapeutickém vztahu, nikoli detaily pacientova příběhu, jsou hlavním sdělením této kazuistiky.
SUMMARY: LAPKOVA Z.: THE BOUNDARIES OF PSYCHOSOMATIC CONSULTATION AND PSYCHOTHERAPY FROM THE PERSPECTIVE OF A SOMATIC DOCTOR. PSYCHOSOM 3-4_2020, PP. 97-106
The main topic of the article is the doctor's ability to recognize the boundaries between psychosomatic counseling and psychotherapy. This topic is known to any doctor, any basic field of medicine, who is engaged in education in psychosomatics and does not have psychotherapeutic training. How far can we go and do not hurt? Primum non nocere. The article opens the topic of the importance of self-experience and self-reflection and learning about self-emotions and feelings, which are transmitted to the therapist during the consultation. Experiencing own feelings in a therapeutic relationship, not the details of the patient's story, are the main message of this case study.
KEYWORDS: BOUNDARIES, SELF-EXPERIENCE, SELF-REFLECTION, EXPERIENCING THERAPEUTIC RELATIONSHIP
ÚVODEM
Pracuji jako lékařka v ambulanci alergologie a imunologie, dětské pneumologie a provozuji také respirační fyzioterapii, která je součástí komplexní péče o pacienty s chronickými, většinou respiračními onemocněními.
V medicíně se od dob mých studií změnilo mnoho, tedy ve smyslu nových biologických objevů, lékařských postupů, ale méně v přístupu k pacientům, lékařům a studentům. Jsem hodně citlivý člověk, a tak jsem si brzy začala uvědomovat, jak důležitý je vztah s pacientem. Kolik pacientů si přijde popovídat, kolik jich potřebuje potvrzení, že jsou nemocní, kolik z nich se zlobí, že jim nic nepomůže, od bolesti, dušnosti, kašle, nemocnosti a tak. Někteří z nich jsou nespokojení až zoufalí, ale jakoby uvízlí v té nemoci. Brzy jsem si uvědomila, jak mé pacienty vnímám já. Je to směs všech emocí a pocitů. Někdy jsem zvědavá a těším se, co mi povědí, někdy cítím napětí, stažení krku. Tohle jsem si uvědomovala dávno a postupně narůstal pocit, že jakkoli si vážím všech mých znalostí a specializací, jenom s nimi nevystačím. Začala jsem se více zajímat o přenos a protipřenos. Chtěla bych jim lépe rozumět a naučit se s nimi pracovat. Během let jsem začala vnímat i vliv různých událostí v životě pacientů na jejich zdraví.
Tohle všechno mě vedlo nakonec k tomu, že jsem se přihlásila do nástavbového specializačního kurzu v psychosomatice, abych v červnu 2020 složila atestaci. Tahle atestace má v mém životě jiný smysl než ty předchozí, nejlépe to lze vystihnout slovy, že k této atestaci jsem dozrála. Za vzdělávání v tomto oboru jsem vděčná, zvláště za sebezkušenost, kterou jsem absolvovala s MUDr. Radkinem Honzákem a MUDr. Alenou Večeřovou-Procházkovou. Neméně významná byla stáž na Psychosomatické klinice pod vedením školitele MUDr. Jaromíra Kabáta. A to skvělé, co mě doufám ještě bude dlouho těšit, jsou nové kontakty a přátelství s kolegy, kteří se o psychosomatické souvislosti zajímají.
Do atestační kazuistiky jsem si vybrala pacientku, se kterou jsem velmi rychle navázala terapeutický vztah. Překvapil mě její příběh, který bych ani při podrobném alergologickém vyšetření neodkryla. Když jsem dostala možnost kazuistiku uveřejnit v Psychosomu, velmi mě to potěšilo. Vzhledem k tomu, že jsem nepředpokládala, že by pacientka souhlasila s uvedením jejího příběhu a detailů vztahů v její rodině, napadlo mě jiné řešení. Rozhodla jsem se sdílet své pocity, které mě provázely během našich konzultací s tím, že podrobnosti ze života pacientky zveřejňovat nebudu. Přiznávám, že to je pro mě výzva, v téhle chvíli ani nevím, zda to bude splnitelné a smysluplné. Tak uvidíme.
TEORETICKÝ ÚVOD
Literatury o psychosomatice existuje hodně, odborné i té méně odborné. Vzpomínám na první knížky, kde jsme hledala, jak spolu zdraví a psychosociální okolnosti souvisí. Jedním z titulů, který bezesporu mezi odborné patří, byla Psychosomatika od Gerharda Danzera a to i přesto, že sám autor uvádí, že je tato kniha koncipována jako „kniha ke čtení“. Kniha má dvě části, obecnou a speciální, kde jsou představeny konkrétní obrazy nemocí z pohledu lékaře psychosomatika. V obecné části je podrobněji samotný pojem psychosomatika zkoumán. Autor vychází z předpokladu, že u člověka vlastně nikdy neonemocní primárně jen duše, duch nebo tělo, vždy ochoří celá „bio-psycho-sociální jednotka člověk“, i když se přitom do popředí dostanou jednotlivé aspekty (Danzer.G. 2010).
Zvažuje různé pohledy psychosomatiky, z pohledu pacienta, zdraví, nemoci a lékařství. V kapitole Školy a směry psychosomatiky jsou historické náhledy do německých škol psychosomatiky, Berlínská a Heidelberská škola, dále Daseinanalytická a hlubinně psychologicky ovlivněná psychosomatika. Pohled do různých psychoterapeutických směrů je zajímavý a to nejen z historického hlediska. Psychosomatika je zde, z mého úhlu pohledu, vnímána jakou součást psychoterapie. Odpověď na to, co je hranice psychoterapie, která patří do rukou terapeuta s psychoterapeutickým výcvikem a psychosomatické konzultace, kterou provádí lékař s psychosomatickou atestací, jsem v této široce nahlížející knize ale nenašla.
Doporučenou literaturou psychosomatického vzdělávání je kniha Základní psychosomatická péče od německých autorů Wolfganaga Trese, Johannese Kruse a Jurgena Otta. Vždyť právě v Německu bylo zavedení základní psychosomatické péče již v roce 1984. Bazálním konceptem je cyklický maladaptivní vztahový kruh, který odhaluje primární vztahové vzorce, prostřednictvím introjekce, internalizace a identifikace (Tress W., Krusse J., Ott J., 2008). V kapitole Cíle a metody léčby v základní psychosomatické péči, se již k hranicím psychosomatiky dostáváme. Definovaným cílem základní psychosomatické péče je co možná nejčasnější diferenciálně-diagnostické vyjasnění komplexních klinických obrazů nemoci (současné somatické, psychické a psychosociální aspekty). A pokud lékař usoudí, že je to nutné, doporučí pacientovi psychoterapii. Na druhou stranu, to nepotřebují všichni pacienti. Těm, kterým stačí základní psychosomatická péče, lékař s psychosomatickým vzděláním může poskytnout verbální intervenci, kdy zohledňuje a využívá pro nemoc specifické interakce mezi ním a pacientem, v nichž se znázorňuje vztahově-patologický základ nemoci (tamtéž). Je doporučeno psychoterapeuticky zaměřené vedení rozhovoru, které podněcuje introspekci pacienta, jeho vhled do psychosomatických souvislostí nemoci a projasňuje význam konfliktů, které nemoc způsobují. Jsou doporučena i nácvikové a sugestivní techniky, jako například autogenní trénink a další uvolňující metody. Ve smyslu základní celostní terapie jsou jak verbální intervence, tak nácvikově-sugestivní metody v rovnováze se somatickými léčebnými přístupy, jako například s cílenou a časově omezenou psychofarmakoterapií, jejíž opomenutí může představovat chybu v odborném přístupu (tamtéž). Hranice psychosomatiky a psychoterapie lze tušit, ale nevím, zda je možné je po přečtení této základní psychosomatické učebnice jasně cítit a rozumět jim.
Michael Balint vycházel z předpokladu, že lékařova osobnost může na pacienta působit jako placebo. Učil lékaře, aby svoji osobnost používali ve prospěch léčby a využívali pozitivní a otevřený vztah k pacientům k usnadnění procesu léčby (Balint, M., 1998).
V termínech dnešní psychologie můžeme říci, že se zabýval psychosomatickou stránkou nemoci, vztahem mezi lékařem a pacientem a využitím tohoto vztahu k lepší compliance a adherence pacienta (Pačesová, M, 2004).
Jan Poněšický ve své knize „Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky“ pokládá otázku, jaký druh psychoterapie je u psychosomatických pacientů nejefektivnější. Připomíná, že psychosomatická onemocnění představují naši tělesnou reakci na nějakou zátěžovou situaci, se kterou si jinak nedokážeme poradit a kterou často ani dostatečně jasně nevnímáme, z důvodu nevyvinuté schopnosti toto vnímat nebo je tato schopnost potlačena. Nedoporučuje čistě psychoanalytickou terapii ani čistě nácvikovou, behaviorální terapii nebo hypnózu, bez konfrontace s dosavadními traumaty a funkcí těla, které na tyto situace reaguje.
Ideální by byla tedy terapie, kde bychom spojili vhled do našeho vnitřního života s léčbou zaměřenou na tělesnost a na nácvik nových interakcí spolu s jejich aplikací v osobním životě (Poněšický J., 2014). Pro psychosomatické pacienty doporučuje Interakční psychoterapii. Tím je pacientovi umožněno získávat nové zážitky, korektivní zkušenosti, kdy terapeut cíleně reaguje jak na vyhýbavé chování pacienta, tak i na jeho pokusy o autentičtější a emotivnější, diferencovanější prožívání a chování (Pačesová,M., 2004). Zároveň doporučuje nepřeceňovat svoji vlastní naučenou terapeutickou metodu a nárok na perfektnost. Zdůrazňuje naopak osobnost terapeuta a kvalitu jeho vztahu k pacientovi.
Dovolím si uvést ještě u nás dobře známého autora Irvina D. Yaloma, dlouholetého psychoterapeuta, který miluje a velmi dobře zná své povolání. Z jeho četných titulů si dovolím uvést jeden, který je průvodcem psychoterapií, Chválu psychoterapie. Kniha je populárně odborná a nabízí autorovy myšlenkové pochody, které se v jeho psychoterapeutické praxi osvědčily. Tento titul uvádím proto, že mě na tu hranici psychoterapie pocitově dovedl, z jednotlivých kapitol je zřejmá jeho terapeutická dovednost a zároveň lehkost sdělení. I když si v té knize ráda čtu, nelze ji chápat jako návod pro každého. Ostatně sám autor to takto popisuje. Nechápejte tedy mé typické intervence jako specifické recepty, jak postupovat, představují můj vlastní styl a hlas. Mnoho studentů zjistí, že jim osobně sedí jiné teoretické polohy a technické styly (Yalom, I.,D., 2012).
Důsledné rozlišování psychosomatické péče a psychoterapie u nás lze najít u Chvály a Trapkové, kteří za hlavní nástroj psychosomatického lékaře pokládají systemické myšlení a respekt jak k biologickým tak k psychologickým ale i sociálním aspektům stonání. Při intervenci v kterékoli této vrstvě dochází k vyladění ostatních dvou vrstev. Psychosomatický lékař s rozšířeným vzděláním v psychologických i sociálních vědách může tak činit vědoměji, než lékař orientovaný pouze na biologické aspekty.( Chvála V., Trapková L., 2020)
PRVNÍ SETKÁNÍ A ALERGOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Pacientka přichází k alergologickému vyšetření se zcela běžnou až banální diagnózou chronického kašle, který je zároveň skoro nejčastější diagnózou na alergologii. Je to mladá slečna, ve věku 25 let, kterou trápí asi čtyři roky chronický kašel. Má za sebou vyšetření v plicní ambulanci, ORL i gastroenterologii, žádné z provedených vyšetření ale dosud nepomohlo vyjasnit příčinu obtěžujícího kašle. Ani z mého alergologického vyšetření nevyplývalo žádné vážné podezření na astma bronchiale nebo jiné respirační zánětlivé či alergické onemocnění. Kožní alergologické testy i spirometrické vyšetření byly v normě. Již při prvním setkání jsme se domluvily na psychosomatické konzultaci. Tuší, že klinické projevy kašle mají širší souvislosti, ale nerozumí tomu. Umí poznat, zda kašle při nachlazení nebo jinak. Jednou měla záchvaty kašle, dechovou tíseň a bušení srdce tak velké, že si zavolala RZP, ale nic vážného se nenašlo a bylo jí sděleno, že prodělala panickou ataku. Několik měsíců pak docházela na psychoterapii, to jí hodně pomohlo cítit se lépe.
Poznámka z fyziologie
Kašel je symptom, který je primárně obranný. Je to obranný reflex, který odstraňuje cizí částice, plyny a sekrety z dýchacích cest. Sliznice dýchacích cest má schopnost tvořit hlen, který obalí to, co je potřeba odstranit (odumřelé buňky, bakterie, viry a nečistoty) a díky řasinkám na epitelu dýchacích cest je hlen posouván orálním směrem, tedy ven z dýchacích cest. Mukociliární transport je velmi důležitá složka neimunologické ochrany dýchacích cest. Pokud kašel není efektivní a hlen v dýchacích cestách zůstává, například u pacientů s primární ciliární dyskinezí, kde jsou řasinky nepohyblivé nebo se nepohybují správně, hlen se hromadí v dýchacích cestách a poškozuje je mechanicky i chronickým zánětem. Uvádím to proto, abych zdůraznila důležitost kašle jako obranného mechanismu a zároveň připomínám, že se kašel, stejně jako každý jiný obranný mechanismus, může obrátit proti danému jedinci. Akutní kašel trvá většinou 2–4 týdny, pokud trvá déle než 8–12 týdnů, je to už kašel chronický. U pacientů, kteří přicházejí do mé ordinace k vyšetření, je běžná doba kašle několik měsíců až let. Kašel je symptom, nikoli diagnóza. Při pátrání po příčině chronického kašle procházejí pacienti celou řadou vyšetření. Většinou začíná tato cesta u praktického lékaře, dále ORL, plicní vyšetření, zobrazovací metody, rentgen hrudníku, někdy CT hrudníku a funkční plicní vyšetření, spirometrie a bronchodilatační nebo bronchoprovokační testy. Alergologické a imunologické vyšetření je obvyklou součástí tohoto kolečka. Pokud tato vyšetření příčinu nevysvětlí, bývá kašel označován jako psychogenní. Tam většinou pátrání na nějakou dobu skončí. Celostní pohled na pacienta ale může rozkrýt zajímavé psychosomatické souvislosti.
Reflexe vlastního prožívání
Pokud mohu porovnat pocity při první psychosomatické konzultaci a při prvním vstupním alergologickém vyšetření, byly velmi rozdílné. Při psychosomatické konzultaci jsem cítila nervozitu, chyběla mi rutina běžné praxe, klid zkušené lékařky. Ta nervozita mě rušila, chtěla jsem více vnímat nejen pacientku, ale i mé pocity.
Domluvily jsme si předběžně alespoň tři setkání, nakonec jich bylo sedm. Ke každému se krátce zmíním. Zakázkou pacientky bylo více rozumět svému tělu.
PŘÍBĚH PACIENTKY
Během dalších setkání mi vyprávěla příběh své rodiny, který byl velmi překvapující. Komplikované vztahy v rodině, někdy až bizarní obrazy, které v tomto sdělení nebudu, s ohledem na pacientku, podrobně uvádět. Myslím, že podrobnosti důležité nejsou. Uvedu jen rámec příběhu. Velmi dusivé prostředí od raného dětství, skoro denní hádky i fyzické násilí rodičů, strach z otce, který svou slabost utápěl v alkoholu, násilném chování vůči matce. Matka je nestabilní, histrionská a manipulativní. Vyhýbá se hlubšímu rozhovoru o minulosti, kterou překrucuje a upravuje podle toho, jak se jí hodí. I když spolu rodiče nežijí, spokojení nejsou. Rody matky a otce se nesnášejí, dělají si naschvály, a přesto, že žijí v nedaleké vzdálenosti, nestýkají se a ani společensky spolu nekomunikují.
Už jste podobný příběh někdy slyšeli? Myslím, že ano, a další detaily nejsou potřebné. Na druhou stranu platí, že každé pátrání po tom, co znamená příznak, se kterým pacient přichází, je naprosto jedinečné. Bývá překvapivé, co všechno prožíváme a jak na to naše tělo reaguje. Někdy je pochopitelné, proč se symptom tak urputně drží, je to ochrana, která umožní jednodušší nebo méně bolestivé prožívání nebo přežívání. To už je jakási volba, nevědomá a někdy i vědomá, konkrétního člověka. Příběh je důležitý pro každého jedince, ale v tomhle sdělení se pokouším popsat pocity terapeuta, psychosomatika, který má sice dlouhodobé zkušenosti s pacienty, ale v psychosomatickém vyšetření teprve sbírá zkušenosti.
Reflexe vlastního prožívání a hypotetizování
Na konci tohoto setkání jsem byla zahlcená informacemi. Počáteční mírné napětí bylo pryč, vystřídal ho pocit únavy. Zároveň i docela dobrý pocit spolupráce a důvěry. Při prvním alergologickém setkání byla pacientka tichá, spíše nenápadná. Na psychosomatické konzultaci to bylo úplně jiné, hodně vyprávěla, takže otázek z mé strany bylo jen několik. Zpočátku jsem byla mírně nervózní, měla jsem obavy, zda splním očekávání pacientky. Složitost jejich rodinných vztahů mě překvapila a také to, jak, na rozdíl od prvního setkání hodně vyprávěla. Cítím se zasypaná informacemi, je toho na mě moc. Mám možná podobný pocit jako pacientka, na kterou je toho také hodně. Ve fantazii si představuji, jak se potřebuje obtíží zbavit kašlem. Tělo se nějak hlásí ke slovu. Na konci sezení jsem unavená.
Od tohoto setkání jsem zvažovala, že si ji vyberu do mé kazuistiky. Zvažovala jsem i jiné pacienty a jejich příběhy. U této pacientky mě přesvědčila hlavně její chuť spolupracovat a asi trochu i fakt, že mám skoro stejně starou dceru.
PSYCHOSOMATICKÁ KONZULTACE NEBO PSYCHOTERAPIE?
Mám potřebu pacientku pojmenovat. Budu jí říkat Katka. Zvažuji, na kolik jsou podrobnosti příběhu důležité. Určitě ano, ale také je možné se bez nich obejít. Každý terapeut nebo lékař, který má empatický vztah s pacientem, si umí velmi dobře představit, že vztahy v rodinách nejsou vždy dobré, že sdělení pacientů bývají překvapivá, často frustrující, smutná i neuvěřitelná, vzbuzující soucit a údiv. Prožívání příběhu pacienta se zesílí, pokud nám připomíná někoho z vlastní rodiny. Ještě tak umět uchránit se od předčasných interpretací, umět si poradit s protipřenosem, porozumět vzteku, který cítíme na rodiče i širší rodinu pacienta. V mém případě přestat v duchu dávat matce přezdívku manipulátorka a otci slaboch. Sebereflexe a sebezkušenost jsou důležitou částí přípravy v psychosomatice.
Při třetím setkání s Katkou jsem měla dobrý pocit. Nějak jsem si informace po dvou týdnech srovnala a utřídila. Počáteční nervozita ani nebyla. Mluvily jsme hodně o emocích a jejich projevech v těle. Katka si více všímala, kdy se kašel objevuje a co cítí. Měla jsem pocit, který asi nejlépe vystihuje slovo jednoduchost. Vše šlo hladce. Až moc. Takový klid před bouří. Dávala jsem si pozor, abych zůstala ve svých otázkách neutrální k rodičům Katky. Svoje názory na ně jsem si nechávala pro sebe a hledala u sebe pochopení. Oni oba to také neměli jednoduché, oba dva měli velmi komplikované vztahy ve svých rodinách. Jenom to břemeno nešťastných vztahů oba předávají dál.
Když jsme se setkali po čtvrté, příjemný pocit přetrvával. Katka se učila poznávat pocity, které vyvolaly některé emoční stavy. Více vnímala svoji osobnost, vymezovala se vůči okolí doma i v práci. Dokonce se zdálo, že se zlepšily vztahy v rodině. Pamatuji si na dobrý pocit z terapie. Katka byla k terapii motivovaná, je spokojená a já uvažuji o ukončení našich psychosomatických konzultací. Domlouváme si ještě jedno setkání a já mám pocit z dobře odvedené práce.
Další naplánované setkání se nekonalo. V den setkání jsem dostala e-mail, ve kterém se omlouvá, protože z důvodu nemoci nemůže přijít.
Reflexe, reflexe, reflexe
Byla jsem zklamaná. Zaskočilo mě to. Uvědomila jsem si, jak mě mrzí, že pacientka nepřijde. Na konzultaci jsem byla připravená, počítala jsem s tím. Překvapilo mě, že mám obavu, zda bude mít o další setkání zájem. Mail, ve kterém mi sdělovala, že nepřijde, byl strohý, žádné informace o tom, jak a čím onemocněla. Ten dobrý pocit z předchozí konzultace se změnil na pocit nejistoty.
Asi po dvou týdnech jsem jí napsala, jak se má a kdy se uvidíme. Byla jsem ráda, když mi přišla kladná odpověď a domluvily jsme si další setkání.
Zájem pacientky o další setkání mě potěšil. Zamýšlím se nad projevenou účastí z mé strany. Je pro mě přirozené mít zájem o své pacienty, těší mě jejich zpětná vazba. V tomto případě si uvědomuji, že je můj zájem o pacientku větší, než je běžné. Tahle sebereflexe mě dovádí k tomu, že si uvědomím silný protipřenos. Katka je přibližně stejně stará jako moje dcera, se kterou mám velmi blízký vztah. Jsou to již dva roky, co se má dcera osamostatnila, odstěhovala z rodinného hnízda. Vím, že osamostatnění mé dcery pro mě nebylo jednoduché. Přenos a protipřenos vzniká v každém terapeutickém vztahu, ale pouhá sebezkušenost, kterou jsem absolvovala v rámci psychosomatické přípravy, nestačí. Uvědomuji si hranici, kterou bych neměla překročit, jsem somatický lékař s psychosomatickým náhledem, ale nejsem psychoterapeut. Umím si dobře uvědomit, co cítím, ale jak s tím pracovat a ochránit pacienta?
K pátému setkání došlo až po třech měsících od poslední uskutečněné konzultace. Katka prodělala virový infekt s febriliemi, zimnicí, necítila se dobře, kašel se vrátil. Pak odjela za rodinou, domů, kde se stav ještě zhoršil, kašel ji dusil a přetrvává pořád. Dusily ji i rodinné vztahy, také to, že komunikace s rodiči je spíše nekomunikace, překrucují a zatajují se příběhy jejího dětství, v rodině si dělají různé naschvály. Absurdní vztahy panují i s prarodiči. Někdy kašle tak, že ji rodina upozorňuje na to, jak je to pro okolí nepříjemné, aby se už konečně nechala vyšetřit a nasadit léky, které konečně zaberou. Když to slyší, jde ven a kašle, je úleva to udělat a neposlouchat tyhle rady.
Reflexe vlastního prožívání a hypotetizování
Cítím opět určitou zahlcenost informacemi. Kupodivu s rodiči dnes mám soucit. Jsou uvězněni v nešťastném rodinném soužití a nemají vůli něco změnit. Přemýšlím, jak musí být těžké něco změnit pro Katku, a to hlavně ve vztahu k sobě a svému tělu. Kolikrát Katku matka asi v dětství objala, když byla malá? Napadají mě otázky, které by vedly k hlubšímu zamyšlení a prožitku minulosti, cítím směr, ale necítím svou jistotu. Připadám si jako na hranici a nevím, zda ji mohu překročit. Neudělám to. Vracím se zpátky k tělu a ke kašli. Probíráme předchozí i plánovaná vyšetření. Uvědomuji si, že tím získávám větší pocit jistoty, nyní se pohybuji ve známém terénu.
PODPORA LÉKAŘE – BALINTOVSKÁ SKUPINA
Až do té doby, než jsem začala studovat psychosomatiku, jsem jako somatická lékařka, alergoložka, nevěděla o možnosti pomoci a úlevy pro lékaře formou balintovské skupiny a supervize. Ty pojmy mi nebyly neznámé, ale byly zařazeny v kolonce: možnost pro psychoterapeuty, nikoli pro mě. Když zpětně uvažuji, proč to tak bylo, napadá mě, že to je tím, že se o tom při studiu medicíny nebo v postgraduálním vzdělávání ve specializovaném oboru a ani v jednotlivých odborných společnostech (kromě psychosomatické) moc nemluví. Nebo mě to nějak minulo. Proto mě ještě dosud překvapuje, jak silná tato podpora je. Není to hodnocení lékařského postupu. Je to zpětná vazba na vztah terapeuta a pacienta a pomoc v jeho pochopení. Uvědomění si vlastních pocitů, které ovlivňují to, jak s pacientem komunikujeme a co v nás jeho chování oslovuje. Není to direktivní návod, jen nabídka názorů a pocitů, ze kterých vybíráme jen to, co nás osloví.
Využila jsem možnost prezentace pacientky na balintovské skupině. Důvodem byly mé mateřské pocity, velký pocit ochrany a soucitu s pacientkou. Po posledním setkání jsem to vnímala velmi silně. Chtěla jsem dostat zpětnou vazbu na můj silný protipřenos a hledání hranic psychosomatiky. Myslím, že kolegyně v balintovské skupině vnímaly mou nejistotu ohledně přesahu psychosomatického rozhovoru a psychoterapie. Překvapovaly mě jejich fantazie. Objevovaly se obrazy dívky, která hledá matku a nevědomě využívá lékařku. A lékařka, která jde až za tu hranici, zkouší to, ale umí se vrátit do komfortní zóny svého působení symboly opuštěného rodinného hnízda, a tím vzniká i pro pacientku výhodnější postavení. Otázky a fantazie kolegyň mi daly zpětnou vazbu a zároveň potvrdily mé přesvědčení. Hranice je a bude vždy na svědomí lékaře nebo terapeuta.
PSYCHOSOMATICKÁ KONZULTACE A CESTA KE ZDRAVÍ
Na šestém setkání mluvíme hodně o tělesných projevech. O tom, co by kašel mohl znamenat, když se objevuje doma a v práci. Je to vlastně někdy pomocník, obrana v nesnázích, když Katka kašle většinou někam poodejde, nemusí komunikovat. Mohlo by se zdát, že chronický kašel jako psychosomatický příznak je ještě dobrý kompromis. Druhý úhel pohledu už tak jednoduchý není. Kašel jako pomocník brání také řešení problematických vztahů. Chápu, že je těžké mít vůli se do řešení komplikovaných vztahů pouštět. Mít sílu. Katka už hodně udělala tím, že se snaží kašli jako tělesné reakci porozumět. Je to přítel, nebo nepřítel?
Sedmé setkání bylo závěrečné. Takové shrnutí všeho. Mám radost, že si Katka uvědomuje, že kašel není infekční ani astmatický a není potřeba ho farmakologicky léčit. Ví, že ji přejde, když se zklidní, soustředí se na sebe. Už ji tolik neděsí. Také pozná, kdy přichází panická ataka, a nevolá rychlou záchranku, ale volá na krizovou linku a ví, že ji psychoterapeutická intervence pomůže a ataka úzkosti odezní. Z toho všeho mám radost, ale otázky zůstávají. Je tohle to dobré řešení? Chronický kašel jako symptom má své místo v životě pacientky. Někdy jí pomáhá řešit složité situace, ale také je zastiňuje. Brání řešení hlubších a skutečných problémů. Také si uvědomuji svou netrpělivost. Chtěla bych, aby Katka viděla hned, co všechno kašel v jejím životě ovlivňuje. Co všechno pro ni kašel znamená. Ona ale ušla velký kus cesty a kam až dojde, je jenom na ni. Myslím, že naučit se být trpělivá, je zase práce pro mě. Je důležité vidět všechny změny i úsilí pacienta. Více za něj terapeut udělat nemůže.
ZÁVĚR
Pro mě osobně je psychosomatické vzdělávání velkým přínosem v pracovním i osobním životě. Uvědomuji si, jak jsou důležité mé vlastní pocity při práci s pacientem a jak mě ovlivňují. Asi nejvíce mě v tomto pomohla sebezkušenostní skupina. Naše nastavení ovlivňuje naše chování, a to nejen ve vztahu s pacientem. Pochopit, proč se nějak chováme ve vztahu s konkrétním pacientem, je důležité jak pro pacienta, tak pro nás lékaře. Je to dynamický, stále pokračující proces a je nesmírně zajímavý. Je totiž hlavně o nás. Mohla bych teď napsat, že začít by se mělo už na studiu medicíny. Asi ano. Ale na druhou stranu si neumím představit, kde by na sebezkušenost vzal biologickým studiem zcela zahlcený medik čas. Někteří možná ano. Přesto si myslím, že k tomuto pohledu je nutné dozrát praxí a zkušeností. Nechci generalizovat, je to možné kdykoli v průběhu vzdělávání, a to v medicíně a sebezkušenosti nikdy nekončí. Kromě nabyté zkušeností a praxe je ještě jeden důležitý aspekt, zájem o poznání těchto vztahů.
Hranice mezi psychoterapií a psychosomatickou konzultací není ostrá. Je to spíše pásmo. Asi nelze určit přesný rozsah. Vždy je nutné mít psychoterapeutický aspekt na zřeteli, pokud vzniká terapeutický vztah mezi lékařem a pacientem. Lékař, terapeut, je tomto vztahu určující osobnost. Proto musí mít na paměti klasickou zásadu medicíny, primum non nocere. Myslím, že existují nástroje, jak si ty hranice uvědomovat. Kromě sebezkušenostního vzdělávání, které je základem, jsou to i balintovské skupiny a supervize. Pokud přetrvává pocit, že jsou i tak hranice konzultace těsné, je další možností psychoterapeutický výcvik.
LITERATURA
1. BALINT M. Lékař, jeho pacient a nemoc. Grada, Praha, 1998 ISBN 80-7169-734-6 (6)
2. DANZER G. Psychosomatika. Portál s.r.o., Praha 2010 ISBN 978-80-7367-3 (1): 13
3. DUŠEK K., VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ A. Diagnostika a terapie duševních poruch, 2015, dotisk 2019 ISBN 978-247-4826-9
4. GOLEMAN D. Emoční inteligence. Metafora s.r.o., Praha 2011 ISBN 978-80-7359-334-6
5. GURKOVÁ E. Nemocný a chronické onemocnění. Grada Publishing, a.s. 2017 ISBN 978-80-271-0461-1
6. HONZÁK R. Psychosomatická prvouka. Vyšehrad s.r.o., Praha 2017 ISBN 978-80-7429-912-4
7. CHVÁLA V., TRAPKOVÁ L. Nástroje psychosomatické léčby. In: Kolektivní monografie: Psychosomatická medicína 2020- Nástroje psychosomatické medicíny. Palestra s.r.o., Praha, ISBN 978-80-87723-60-9 (11)
8. YALOM I. D. Chvála psychoterapie. Portál s.r.o., Praha 2003, 2012 ISBN 978-80-262-0210-3 (10): 18
9. PAČESOVÁ M. Lékař, pacient a Michael Balint, Trinton, Praha 2004 ISBN 80-7254-491-8 (7): 14
10. PAPEŽOVÁ H. Anorexie, bulimie a psychogenní přejídání. Mladá fronta a.s., Praha 2018 ISBN 978-80-204-4904-7
11. PEŠEK R. Sám sobě psychoterapeutem aneb Co opravdu pomáhá zvládat úzkosti a deprese, Pasparta Publishing, Praha 2018 ISBN 978-80-88163-85-5
12. PONĚŠICKÝ J. Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky. Triton, 2014 ISBN 978-80-7387-804-7 (8) (9): 64-65
13. SHAZER S., DOLAN Y. Zázračná otázka, Portál s.r.o, Praha 2014 ISBN 978-80-262-0680-4
14. CHVÁLA V., TRAPKOVÁ L. Rodinná terapie a teorie jin-jangu, Portál s.r.o., Praha 2016 ISBN 978-80-262-0989-8
15. TRAPKOVÁ L., CHVÁLA V. Rodinná terapie psychosomatických poruch, Portál s.r.o., Praha 2017 ISBN 978-80-262-0523-4
16. TRESS W., KRUSSE J., OTT J. Základní psychosomatická péče, Portál s.r.o., Praha 2008, ISBN 978-80-7367-309-3 (2): 17, (3) (4): 30, (5): 31
O autorce
MUDr. Zuzana Lapková provozuje ambulanci v oborech alergologie a klinická imunologie, dětská pneumologie a respirační fyzioterapie. Celostní pohled na člověka a jeho okolí ji dovedl k atestaci z psychosomatiky. Vzdělávání v tomto oboru je zároveň jejím koníčkem a atestací v tomto oboru její cesta nekončí. Autorka pokračuje dále v psychoterapeutickém výcviku.
Do redakce přišlo 1. 7. 2020
Zařazeno k tisku po recenzní práci a úpravách 15. 11. 2020
Konflikt zájmů vyřešen.
Web7master s.r.o.