Vydání 1-2/ 2020
PRO PRAXI
Hodnocení uživatelů: 5 / 5
RADKIN HONZÁK: DRÁŽDIVÝ TRAČNÍK A EMOCIONALITA. Pocta Jaroslavu Zaorálkovi
Kasuistika muže trpícího obtížemi typu dráždivého tračníku v zátěžových situacích. (Chapman, 2011) Psychoterapie zaměřená na ovlivnění vegetativního systému relaxací a přestavbu miniscénáře "musíš být dokonalý" podle metod transakční analýzy a farmakoterapie nízkou dávkou amitriptylinu vedla k rychlému ústupu příznaků a návratu k fyziologickému stavu do tří měsíců.
SUMMARY: HONZÁK R: IRRITABLE BOWEL SYNDROME AND EMOTIONS. PSYCHOSOM 1-2/2020, PP.
Case presentation of man suffering from IBS in stresfull situations. Brief psychotherapy oriented to relaxation training and restructuralization of miniscript "be perfect" by methods of transactional analysis and pharmacotherapy by low dose of tricyclic antidepressant amitriptyline led to normalization of GIT functions within three months.
KEY WORDS: Irritable bowel syndrome - vegetative training - miniscript - amitriptyline
PREAMBULE
Jaroslav Zaorálek, 1896 – 1947, vynikající překladatel, seznámil v krátkém časovém intervalu, který mu zde byl osudem poskytnut, českou veřejnost s rozsáhlou částí francouzské literatury a také s dalšími díly italskými a španělskými, pro mě je ale především autorem publikace Lidová rčení, o níž sám netušil, jak hodnotnou psychosomatickou učebnici pořídil. Proto tuhle krátkou kasuistiku s úctou a s díky připisuji jemu.
ÚVOD
Dráždivý tračník je syndrom vyznačující se poruchou motility GIT, zvýšenou bolestivostí, poruchou sekrece s často změněnou konzistencí stolice. Z hlediska symptomatologie se liší pacienti trpící průjmy od těch, kteří trpí zácpou a od převážně bolestivých projevů, z hlediska patogenezy jsou dva základní typy: bottom-up vesměs postinfekční, kdy do patogeneze přistupují postinfekční změny sliznice a top-down s mnohovrstevnou patogenezí (Lukáš M: Syndrom dráždivého tračníku. Interní Med, 20079 (12):544-547).
Pacienti trpící postinfekčním dráždivým tračníkem vzniklým mechanismem bottom-up vykazují především významnou neuroimunitní odpověď Příčinou změn střevní motility i bolestí se zdá být zánět svaloviny vyvolaný žírnými buňkami z rizikových faktorů pro dlouhodobější přetrvávání obtíží jsou významné: ženské pohlaví, psychosociální stres, kouření, čerstvé závažné životní události a neurotické rysy. (Wouters, 2011)
U dalších osob trpících dráždivým tračníkem typu top-down se nicméně také předpokládají určité somatické odchylky. Jsou to především genetické faktory, jak potvrzují studie na dvojčatech, dieta a zánět nízké intenzity Tyto faktory ovlivňují střevní endokrinní buňky, jejichž denzita je u těchto pacientů snížená. Jejich abnormity pak mohou vysvětlit viscerální hypersenzitivitu, narušenou střevní motilitu i abnormální střevní sekreci. (El-Salhy, 2015) Co se týká střevního mikrobiomu, jsou potvrzovány odchylky ve smyslu převahy Firmicutes nad Bacteroides, specifické změny ukazující konkrétně na kuzální vliv některých bakterií ale prokázány nebyly. (Sung Noh Hong, 2014) Vlivy emocí jsou prokazovány u obou typů. (Muscatello, 2014)
Že emoce jsou tělesné děje, věděla lidová moudrost a umělci mnohem dřív než věda, která to často, ba většinou, nebere ve svých teoretických koncepcích a praktických aplikacích a výstupech na vědomí dodnes. Nicméně bez ohledu na oficiální školskou medicínu bádání v této oblasti pokračuje dál a jednou ze zajímavých hypotéz o vlivu emocionality na některé zdravotní problémy, je teorie o působení pozitivní afektivity (PA) a negativní afektivity (NA) na celkový psychosomatický stav.
V obecné rovině můžeme emoce kótovat na třech osách: nabuzení – útlum, přiblížení – oddálení a soupeření – spolupráce. V oscilaci mezi nabuzením a útlumem máme tendenci nedosahovat pomyslného aritmetického středu, ale odchylovat se od něj spíše k oblasti nabuzení, kde se cítíme čilí, živí, akční, kompetentní a schopní. Také větší blízkost a větší míra spolupráce jsou vnímány jako příjemnější, a tedy také žádoucí.
K těmto dvěma faktorům se v posledních letech připojuje třetí označený v angličtině jako hyperarousal (HA), tedy extrémně zvýšené nabuzení. Setkáváme se s tímto konceptem u lidí s diagnózou deprese a úzkostné poruchy. Úzkostní pacienti mají vysoké skóry NA i HA, zatímco depresivní také vysoké hodnoty NA, ale negativní PA (tedy nulové HA).
Emoce se může vynořit a zase vymizet (state) a pak je zajímavé, jaký práh je dostatečný k jejímu vyvolání, jaká je mohutnost emoční odpovědi, doba potřebná k dosažení vrcholu, smysl té emoce pro řešení problému a doba trvání emoční vlny do jejího úplného odeznění. Emoční naladění ale může být, a také bývá, dlouhodobou součástí až téměř trvalým rysem osobnostní výbavy (trait) a pak pochopitelně emoční nastavení s aktivací a útlumem různých systémů působí dlouhodobě na organismus a na jeho kondici.
Pozitivní afektivita (PA) a negativní afektivita (NA) nejsou míněny jako dva extrémní protipóly jednoho kontinua, ale jako samostatné konstrukty, na jejichž generování se podílejí jiné mozkové struktury. PA se vyznačuje emocemi radosti, entuziasmu, štěstí, mentální čilostí, pocitem energie a výraznou motivaci k aktivnímu životnímu stylu. Při něm je pozorována aktivace v přední oblasti levého frontálního laloku. Jeho nedostatek se projevuje útlumem a pocitem únavy. Negativní afektivitu (NA) charakterizují emoce distresu, smutku, zlosti, odporu, frustrace, viny, ustrašenosti a deprese. Pokud se manifestně projevuje, aktivuje se přední část pravého frontálního laloku. Tyto stavy se projevují nejen v CNS, ale také v systému imunity, kdy NA je doprovázena vyššími koncentracemi prozánětlivých cytokinů (IL-6, TNF) a dalších prozánětlivých působků (C-reaktivní protein) a poklesem protizánětlivého IL-10. V běžné praxi se do značné míry překrývá s charakteristikami D-osobnosti a neuroticismu z Velké pětky (Big Five), která je považována za inventář intrapersonálně stabilních charakteristik pravděpodobně biologicky podmíněných.
Neuroticismus sdružuje negativní emotivní ladění: úzkostnost, depresivitu a hostilitu, vysokou reaktivitu a pohotovost k fyziologickým změnám a emoční nestabilitu, snadnou zranitelnost stresem a pohotovost k impulzivním reakcím. Extraverze přináší jedinci pozitivní emoce, vřelost, vyhledávání podnětů a aktivitu. Otevřenost vůči lidem a ke zkušenostem sebou přináší vyšší úroveň tvořivosti, představivosti a bohatou fantazii, myšlenkovou pružnost. Vstřícnost je charakterizována prosociálním postojem, altruismem, přímostí a důvěrou. Svědomitost je charakterizována jako odpovědnost, kompetentnost, smysl pro pořádek a sebekázeň.
Vedle nich bývají z psychologického hlediska považovány za významné další dvě charakteristiky: alexithymie, což stručně řečeno je neschopnost převést emoční signály do úrovně pocitů a vnímání pouze jejich somatických symptomů a D-typ osobnosti vyznačující se negativními emocemi a sociální inhibicí.
Jsou to složky přiřazované k temperamentu, který je z větší části vrozený, nicméně nejde o mendelovskou dědičnost, protože genotyp může být - epigeneticky zejména vlivy z nejčasnějších období života - pozměněn. V současnosti se prokazuje, jak silný negativní vliv může mít strádání a chudoba, a to včetně přenosu změněné informace do dalších generací. Temperamentem se rozumí zásadní nastavení přístupu ke světu, zda jedinec se bude chtít světu přiblížit, nebo naopak se od něj stáhnout a rychlost reakcí. Děti stahující se od zevních podnětů jsou posléze charakterizovány vyšší NA a ustrašeností v situacích, které jsou pouze nové, ale zdaleka ne ohrožující nebo strašidelné. U nemocných s dráždivým tračníkem NA je také spojována s větší zaměřeností na prožitky bolesti ve stresových situacích.
Je nutné zde upozornit, že uvedené osobnostní charakteristiky patří do širší normy a nejsou rozhodně hodnoceny jako patologie ve smyslu duševní poruchy. Skutečnost, že u mnoha pacientů trpících dráždivým tračníkem se vyskytuje jako duální chorobný stav depresivní nebo úzkostná porucha představuje jiný okruh problémů. Bohužel velká část provedených léčebných studií tyto dva okruhy nerozlišuje. Nicméně jak psychologické charakteristiky, tak psychické poruchy se mohou podílet na náchylnosti k onemocnění dráždivým tračníkem, mohou významně ovlivňovat životní styl a také způsob copingu v případě onemocnění.
POPIS PŘÍPADU
Pan AB, 35letý ekonom pracující jako dealer neboli obchodní cestující s produkty jedné nadnárodní firmy. Objíždí své klienty autem a za volantem tak stráví nejméně 6 hodin denně. Ženatý, dvě děti, v manželství spokojen, s rodinou tráví víkendy, někdy den navíc, protože pracovní rajon má 300 km vzdálený. Tamtéž má rodiče, o které se zajíždí postarat, spíš zatím jen dohlédnout na ně a v místě svého narození si staví dům, do něhož se chce s celou rodinou časem přesídlit. Protože si vzal hypotéku, musel rozšířit i svůj rajon.
Vždy měl "citlivé trávení" a reagoval průjmy na dientní chyby, většinou větší tukovou zátěž. Pak se přidaly obtíže v podobě nutkavých průjmů po svatbě, kdy sám na to nahlíží jako na stav, kdy pocítil zvýšenou odpovědnost, a navíc věci často nešly tak, jak si představoval. To ho jednak znejišťovalo, zúskostňovalo, jednak zlobilo. Emoční výkyvy ale nikdy nedošly do takové intenzity a takového trvání, že by je bylo možné považovat za úzkostnou poruchu. Na podzim loňského roku zjistil, že jeho střeva pracují rychleji, když se nad čímkoliv rozčílí nebo když nestíhá všechny cíle, které chtěl navštívit. To odpovídá zjištěním, že agresivní emoce zrychlují peristaltiku. (Welgan, 1988) Obtíže se začaly objevovat na jeho pracovních cestách autem prakticky denně a jedině včasné dojezdy na WC při benzinových pumpách zabránily debaklu. V lednu letos se nepříjemně zrychlená činnost střev začala projevovat i v dopravních zácpách. Dá se to shrnout lapidárně: v dopravní zácpě dostal průjem, a jak by jistě s radostí zaznamenal Jaroslav Zaorálek, jednou se dokonce přihodilo, že "když se nasral, tak se posral".
Vyhledal pomoc psychoterapeutky, která ho po čtyřech měsících poslala za mnou se stručnou zprávou: Dochází od ledna 2019, vzhledem k velké vytíženosti nechodí příliš pravidelně a často, zatím 4x. Perfekcionista, odpovědný, příliš zaměstnaný v práci, a i na stavbě domu, při práci nucen stále cestovat. Problémy s dráždivým trakčníkem od svatby, zhoršují se ve větším stresu a vytížení. Doporučen pravidelný režim, pravidelná strava, zvolnění, pravidelné procházky. Prováděn nácvik relaxace a dýchání. Vstřícný, ale změny v životě zavádí jen pomalu.
Jeho dvě emoce spouštějící trávící problémy byly ty dvě nejstarší, které sem před 250 miliony let přinesli dinosauři, a to strach a vztek. To jsme věcně probrali, včetně somatických projevů a významu nácviku autogenního tréninku. Psychoterapeutická podpora spočívala v ujištění, že při kompetencích, které má, má více než dostatečné schopnosti, což mu zajišťuje navíc jeho smysl pro zodpovědnost, pečlivost a svědomitost. Dal jsem mu povolení (permission - v transakčně analytickém duchu) pochválit sám sebe za enormní výkon, který odvádí a přestat hrát miniscénář, "musíš být dokonalý", protože dokonalost neexistuje.
U vědomí, že s tím by dlouho nevystačil, jsem přidal Amitriptylin v dávce 50 mg na noc a jednu cennou mantru do znervózňujících okamžiků zcela v Zaorálkově duchu.
Po dvou týdnech hlásil telefonem výrazné zlepšení, po třech měsících je stav střevní peristaltiky zcela v normě, dokonce nereagoval ani na dietní chybu, po které očekával, že by se "něco" mohlo objevit. Referuje také, že je to najednou příjemnější, že "nemusí být všude první", což byl jeho hnací motiv v náročných a nepřehledných dopravních situacích, kdy bylo také evidentně zvýšené riziko nějaké kolize. Pokračujeme v medikaci s představou, že lékové prázdniny přicházejí v úvahu až příští rok.
DISKUSE
V uvedeném případě šlo v první fázi terapie především o to, jak ovlivnit emocionální impulzy vycházející z psychologického disstresu a spouštějící patofyziologické děje v GIT a jak změnit prožívání v náročných situacích. Šest prvků autogenního tréninku jde přímo proti proudu stresových mechanismů a lze tak nacvičit změnu emočních stavů připsychické zátěži. Amitriptylin jako déle než půlstoletí používané antidepresivum první generace (skupina tricyklik) má jednak antidepresivní a anxiolytické účinky, jednak účinky analgetické a naposledy nežádoucí účinky anticholinergní, které v tomto případě mohou být využity ke zpomalení střevní motility. Jak uvádí studie provedená na 19 pacientech v roce 2008, amitriptylin snižuje hypersenzitivitu rektální sliznice na podněty vyvolané elektrickým drážděním a také snižuje prokrvení rektální sliznice bez ohledu na vegetativní tonus. (Thoua, 2008)
Léčebných účinků amitriptylinu u pacientů trpících dráždivým tračníkem úspěšně využívám od naší první studie, která prokázala účinnost u 90 % pacientů. (Honzák, 1979) Vynikající výsledky studie byly nesporně potencovány enormním zájmem řady mých spolupracovníků, kteří na studii participovali (Hawthorne effect), nakonec se v praxi efektivita ustálila přibližně na 60 %. V tom, že amitriptylin je v malé dávce bezpečný a úspěšný se shoduje řada dalších autorů, (Rajagopalan, 1998) (Vahedi, 2008) (Bahar, 2008) a používám ho rád, přestože Trinkley a Nahata v metaanalýze z roku 2014 ho řadí až do méně účinné skupiny na druhé místo za skupinu zahrnující rifaximin, lubiprostone, linaclotide, mátový olej a doplnění diety vlákninou. (Trinkley, 2014) Co se týká využití amitriptylinu u dětí, údaje nejsou jednotné. (Cooper, 2017) (Saps, 2015) Zatímco studie z Cochran Database neshledává námitek proti jeho použití, materiály FDA nabádají k opatrnosti.
Co se týká transakčně analytických (TA) miniscénářů, jde o originální myšlenku britské psycholožky, terapeutky a astroložky Mavis Klein(ové), která do své publikace "Lives people live" shrnula celkem pět nesplnitelných Rodičovských příkazů (ve smyslu transakční analýzy-TA), které jejich obětem systematicky ztrpčují život. Musíš být dokonalý, vychází z rodičovských postojů: Ani to nejlepší není dost dobré a vede k honbě za nesplnitelným cílem se závěrečnou TA výplatou: Nestojím za nic! Dalšími příkazy jsou: Musíš být silný (a neříkat si nikdy o pomoc, protože to by znamenalo, žes selhal), musíš být vstřícný (a neumět říkat ne), musíš se snažit (ano, snažit, ale nedosáhnout cíle, trochu Sisyfos) a pospěš si (musíš být všude a tím vlastně nikde pořádně). Miniscénáře jako nevýhodné a neadaptivní způsoby jednání se zakládají v časném dětství, často se táhnou transgeneračně rodinami po staletí a k jejich přestavění většinou nestačí pouhý náhled – ačkoliv aha-moment je někdy silnou motivací - a je třeba pomoci psychoterapeuta.
V Praze 30.6.2019
LITERATURA:
1. Wouters MM. Boeckxstaens GE: Neuroimmune mechanisms in functional bowel disorders. Netherlands J Med, 2011;69(2):55-61
2. El-Salhy M: Recent developments in the pathophysiology of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2015 July 7; 21(25): 7621-7636
3. Sung Noh Hong, Poong-Lyul Rhee: Unraveling the ties between irritable bowel syndrome and intestinal microbiota. World J Gastroenterol 2014 March 14; 20(10): 2470-2481
4. Muscatello MRA, et al.: Role of negative affects in pathophysiology and clinical expression of irritable bowel syndrome. World J gastroenterol, 2014;20(24)“7570-7586
5. Chapman S, Martin M: Attention to pain words in irritable bowel syndrome: increasing orienting and speeded engagement. Br J Health Psychol, 2011;16(1):47-60
6. Welgan P, et al.: Effect of anger on colon motor and myoelectric aktivity in irritable bowel syndrome. Gastroenterology,1988;94:1150-1156
7. Honzák R, Skála I, Pirk F: Léčebné použití amitriptylinu u pacientů s dráždivým tračníkem. Čs Gastroent Výž, 1979;32(6):379-385
8. Rajagopalan M, Kurian G, John J: Symptom relief with amitriptyline in the irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 1998; 13:738–741
9. H, et al.: Clinical trial: the effect of amitriptyline in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:678–684
10. Bahar RJ, et al: Double-blind, placebo-controlled trial of amitriptyline for the treatment of irritable bowel syndrome in adolescents. J Pediatr 2008; 152:685–689
11. Trinkley KE, Nahata MC: Medication management of irritable bowel syndrome. [Review] Digestion. 89(4):253-67, 2014
12. Cooper TE. et al.; Antidepressants for chronic non-cancer pain in children and adolescents. [Review]Cochrane Database Syst Rev. 8:CD012535, 2017 08 05
13. Saps M, Lavigne JV: Abdominal pain endpoints currently recommended by the FDA and EMA for adult patients with irritable bowel syndrome may not be reliable in children. Neurogastroenterol Motil. 27(6):849-55, 2015 Jun.
Do redakce přišlo 14.7.2019
K tisku zařazeno v dubnu 2020
Střet zájmů není znám
Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze, přednosta doc. MUDr. B. Seifert, PhD.
Nefrologická klinika IKEM, přednosta prof. MUDr. O. Viklický, PhD.
MUDr. Radkin Honzák
ŮVL 1.LF UK – Albertov 7, 12800 Praha 2
radkinh@seznam.cz
Web7master s.r.o.