Vydání 1-2/ 2019
PRO PRAXI III
-
Zobrazení: 0
STRUNZOVÁ V., JANOUŠKOVÁ L., HONZÁK R.: NEOBVYKLÉ SPOUŠTĚČE EPIZOD EMOČNÍCH PORUCH (KAZUISTICKÁ SDĚLENÍ)
Autorky a spoluautor uvádějí dva případy spuštění klinicky závažné epizody emoční poruchy u predisponovaných osob cestou somatického inzultu. V prvním případě šlo o mladou ženu s diagnózou bipolární poruchy, u které vypukla depresivní epizoda bezprostředně po tetováži cca 40x40 cm na zádech, zřejmě jako důsledek působení prozánětlivých cytokinů na CNS.
Druhý je muž s dobře zaléčenou panickou poruchou a diabetem II. typu, kterému praktický lékař bez zjevného důvodu zdvojnásobil dávku metforminu, a tím po pěti letech klidu provokoval do několika dnů panickou ataku. Mechanismus spuštění panik vidíme ve vzestupu sérové koncentrace kyseliny mléčné – známého panikogenu – jako častého nežádoucího účinku metforminu.
SUMMARY: STRUNZOVA V, JANOUŠKOVÁ L, HONZÁK R: UNUSUAL TRIGGERS OF THE DEPRESSION AND ANXIETY EPISODES (CASE REPORTS)
The authors present two cases of sparking the episodes od mental disorders by the events, which may be preventable. In the first case the cause of immediatelly relaps of depression was the extensive tattoo, in the second the panic attac was triggered by elevation of peroral antidiabetic metformine dose.
Key words: depression – panic disorder – triggers – tatoo – metformine – lactic acid
ÚVOD
Etiologie většiny psychických poruch je neznámá, připisovaná mnohočetným vlivům od genetických po stresové, většina má chronický průběh, při úspěšné léčbě průběh intermitentní s epizodami, které vážně narušují běžný chod a běžný život postižených. Remise jsou částečně spontánní, částečně dosažené cílenou léčbou poruch, epizody mohou být spuštěny řadou situací, z nichž některým lze předejít (o tom jsou naše kazuistiky). Známe-li potenciální spouštěče, můžeme vést pacienty k tomu, aby se jim vyhnuli.
Spouštěčů (triggers) je řada, počínaje těmi, jimž se vyhnout nelze, jako je například jarní a podzimní rovnodennost s možností rozkolísání vnitřních cirkadiánních rytmů, až po psychosociálně náročné situace zachycené Holmes-Raheho dotazníkem životních událostí, abúzus psychotropních látek, poranění, nedostatek spánku, tělesné choroby a jejich léčení některými farmaky, zejména ale zánětlivé produkty – cytokiny – ovlivňující řídící systémy.
Svá pozorování publikujeme s úmyslem upozornit na možné spouštěče epizod emočních poruch, kterým je možné se vyhnout. Tyto informace je možné pacientům zařadit do edukačních programů. Zejména rozsáhlé tetování, které se stává módou nejen v okrajové subkultuře, má v sobě kromě zohavujícího efektu skrytý i další potenciál – různě velkou zánětlivou reakci. A tak, jak se rozšiřují naše poznatky, vstupují mechanismy systémového zánětu velmi významně i do psychopatologických dějů.
POPIS PŘÍPADŮ
25letá žena, svobodná, které byla před dvěma roky diagnostikována bipolární afektivní porucha se střídáním epizod depresivních a hypomanických, nicméně v posledním půlroce v dobře stabilizované remisi při 2x100 mg lamotriginu, plně fungující v osobním životě, jakož v průměrně náročném zaměstnání úřednického typu s nevelkou mírou osobní odpovědnosti. Zašla odpoledne do tetovacího salonu, aby si nechala vytetovat na záda jakýsi malý ornament, nechala se ale majitelem přesvědčit, že jí udělá „velké dílo“. Výsledkem byla rozsáhlá tetováž o rozměrech cca 40x40 centimetrů.
Po neklidném a neosvěžujícím spánku měla ráno subfebrilie, rozrážely ji pocity chladu, cítila se podrážděná, unavená, v práci se omluvila. Další den už měla problémy se sebepéčí, těžko vstávala a velmi rozumně zamířila k ambulantnímu psychiatrovi.
Zde byla plačtivá, nevýpravná, zpomalená, měla problémy se soustředěním, byla pesimistická, vyprávěla o ztrátě perspektivy, podceňovala se nejen nyní, ale i do minulosti, ačkoliv k tomu skutečně objektivní důvody nebyly. Bolesti na ilustrovaných zádech a bolesti v kloubech. Anhedonická, bez suicidálních myšlenek.
Doporučení k hospitalizaci na otevřeném oddělení přijala, zde nastala bezprostřední úleva, což hodnotíme jako vliv chráněného prostředí. Nasazen citalopram 20 mg denně. Na oddělení strávila několik dní, zažádala o propuštění především proto, že jako silná kuřačka měla problémy s režimem. Doma zůstala ještě tři týdny v pracovní neschopnosti, pečovala o ni matka, která ji zpočátku vzala k sobě. Antidepresivum bylo možné vysadit za další tři měsíce, pacientka zůstala nastavena na 2x100 mg lamotriginu.
65letý muž, důchodce, dříve velmi čilý obchodník žijící ve stylu „hard working, hard drinking“, který putoval dva až třikrát měsíčně mezi Prahou a Šanghají s čajem, zastavil tuto svou turbulentní aktivitu před pěti roky, kdy ho přepadly panické ataky a nijak závažná, leč upozorňující DM II. typu. Jak tak strach ze smrti doprovázející panickou ataku „ukázní“ své oběti, stalo se tak tomuto muži, který začal žít polepšeným stylem Jeana Valjeana. Ukončil kšefty, přestal pít (bez větších abstinenčních příznaků) a snad si ponechal jen zpěv.
Panická porucha se zvládla po několika měsících s ad hoc alprazolamem do výšky 2 mg denně, postupně zcela vysazeným a se sestupnými dávkami citalopramu do udržovací dávky 10 mg/den a alprazolamem ad hoc. V roce 2017 jsme uskutečnili „lékové prázdniny“ na téměř devět měsíců, pak jsme se vrátili k udržovací dávce citalopramu. Diabetes byl dobře kontrolován.
V dubnu 2018 se pacient dostal do péče nového praktického lékaře, který z neznámých důvodů zvýšil dávku metforminu na dvojnásobek. Během tří dnů se objevily „nálety“ úzkosti a čtvrtý den klasická panická ataka. Návrat k původním dávkám metforminu bez ohledu na názor praktika a z psychiatrického hlediska původním dávkám citalopramu a alprazolamu během dvou týdnů zcela zabránil dalším panickým atakám a dosud pokračuje dávkování citalopramu 20 mg/den s úvahou snížení eventuálně vysazení v horizontu dvou až tří měsíců.
DISKUSE
Co se týká prvního popsaného případu, vztahy mezi prozánětlivými cytokiny a depresí se kromě badatelského zájmu už stávají i objektem cílené léčby podložené úvahou, že některé typy depresí zdaleka nejsou jen záležitostí poruchy CNS a dalších řídících systémů, ale je třeba na ně pohlížet jako na poruchu postihující více orgánových systémů. Nejsme tak extrémních názorů, že by deprese byla zánětlivým onemocněním „per se“, nelze však opominout poznatky poslední dekády o existenci osy enterální nervový systém včetně mikrobiomu – centrální nervový systém a nesporný vliv cytokinů na signální cesty, změny v glutamátovém, monoaminovém a neuropeptidových systémech až po pokles BDNF vyvolaný těmito mechanismy. Imunologická zátěž vyvolaná poškozením kůže v rozsahu 40x40 cm představovala patrně dost silný podnět, který rozkolísal stabilitu vulnerabilního nervového systému.
Ve druhém případě přičítáme kauzální úlohu vlivu vzestupu sérového laktátu, který byl vyvolán zdvojnásobenou dávkou metforminu bez zjevného důvodu, protože diabetes byl dobře kontrolován a hodnoty cukru i glykovaného hemoglobinu byly dlouhodobě v normě. Vztahy mezi vyššími koncentracemi laktátu a panickými atakami je známý od počátku vyčlenění této diagnózy. Po předávkování metforminem nedochází k poklesu glykemie, ale někdy i k vzestupu laktátu ohrožujícímu život . Úvaha o této souvislosti je tedy naprosto logická.
Praha – 12.3.2019
MUDr. Věra Strunzová, Klinika ambulantní psychiatrie a psychoterapiie, Tychonova 44/3, 16000 Praha 6
Autoři jsou z těchto pracovišť:
1. Psychiatrická nemocnice Bohnice, Ústavní 91, 18100 Praha 8
2. IKEM – Vídeňská 1958, 14000 Praha 4
3. ÚVL – 1.LF UK Praha, Albertov 7, 12800 Praha 2
4. Klinika ambulantní psychiatrie a psychoterapie, Tychonova 44/3, Praha 6
Literatura:
1.Raison CL, Miller AH: Is Depression an Inflammatory Disorder? Curr Psychiatry Rep. 2011 Dec; 13(6): 467–475
2.Felger JC, Lotrich FE: Inflammatory Cytokines in Depression: Neurobiological Mechanisms and Therapeutic Implications. Neuroscience. 2013 Aug 29;246:199–229
3.Lernar A, et al.: The Gut Microbiome Feelings of the Brain: A Perspective for Non-Microbiologists. Microorganisms. 2017 Dec; 5(4):66
4.Sheehan DA: The Anxiety Disease: New Hope for the Millions Who Suffer from Anxiety. Bantam Books, 1986.
5.Lader M, Bruce M: States of anxiety and their induction by drugs. Br.J.clin.Pharmac, 1986;22:251-261
6.de Ridder S, Kuijpers P, Crijns H: Lactate: panicking doctor or panicking patient? BMJ Case Rep. 2010; 2010: bcr10.2009.2319
7.Yeh HC, Ting iw, Tsai CW, et al.: Serum lactate level and mortality in metformin-associated lactic acidosis requiring renal replacement therapy: a systematic review of case reports and case series, BMC Nephrol. 2017; 18: 229
Web7master s.r.o.