Honzák R.: Psychosomatická medicína v Německu (excerpta)

Zipfel S., et al.: Psychosomatická medicína v Německu

Vývoj a současné postavení

V Německu na rozdíl od USA není psychosomatická medicína synonymem konzultační psychiatrie, ale představuje samostatný ucelený specializovaný obor a v důsledku toho má podstatně silnější institucionální základy, než je tomu v jiných zemích. Nicméně podobně jako jinde měla i německá psychosomatika kořeny v psychoanalýze. Měla ale také jiné zdroje, nezávislé na současném biopsychosociálním modelu, a to integrativní internistický model Uexkühlův a s ním neurologický Weizsäckerův, které konceptualizovaly trochu jinak vztahy „těla a duše“ a v nichž tělesné příznaky nebyly chápány jen jako projevy psychiky, ale v kontextu modelu, v němž senzomotorické a další aktivity psychiku (mysl) spoluvytvářejí. (Je to v podstatě myšlenka, kterou dnes prosazuje Andy Clark: Pro tvory, jako jsme my, jsou tělo, svět a čin spolutvůrci té nepostižitelné věci, které říkáme mysl.) Německá psychosomatika není subspecializací psychiatrie, přestože s ní má některé společné oblasti a překrývá se s ní v péči o některé skupiny pacientů. Na některých univerzitách, jako například v Heidelbergu a Tübingenu, jsou psychosomatická oddělení součástí interních klinik. Nezávislost na psychiatrii je dána nejspíš skutečností, že psychiatrie dlouho odmítala integrovat do svých metod psychoterapii jako jednu z klíčových. Tím se také psychosomatická medicína vyvíjela samostatně. Pokud jde o klinickou část, počítá psychosomatická medicína do své kompetence péči o pacienty s následujícími obtížemi: somatoformní (funkční) poruchy, poruchy příjmu potravy, somatopsychické problémy (včetně psychoonkologie, psychokardiologie a dalších) a psychotraumatologie. Přesah do psychiatrické oblasti tvoří depresivní, úzkostné a osobnostní poruchy. Psychosomatická zařízení a jejich struktura První psychosomatická nemocnice byla otevřena v Berlíně r. 1927 a od té doby vzniklo mnoho nejrůznějších lůžkových zařízení. Současný počet klinik je 223 s celkovým počtem kolem 10 000 lůžek, na nichž pacienti stráví průměrně 40 dnů. Za zmínku stojí, že počet lůžek se v tomto tisíciletí ztrojnásobil oproti stavu v roce 2000. Rovněž je zřetelný nárůst denních stacionářů. Současné typy lůžkových zařízení:

  1. Nemocnice pro psychosomatickou medicínu na superregionální úrovni se specializovanými odděleními (například pro PTSD, poruchy příjmu potravy, chronickou bolest atd.) s více než 200 lůžky.
  2. Psychosomatická oddělení na regionální úrovni jako součást větších nemocnic, zajišťující zde také konzultační-liaison službu, s kapacitou 9–36 lůžek.
  3. Psychosomatická a psychoterapeutická oddělení při univerzitních nemocnicích s 20–70 lůžky, zajišťující péči o pacienty, výuku a výzkum.
  4. Psychosomatická oddělení při psychiatrických zařízeních (20–30 lůžek).
  5. Konzultační-liaison služby při všeobecných a univerzitních nemocnicích bez vlastní lůžkové kapacity.

Zdravotní pojišťovny, státní nebo soukromé, hradí léčení z rozpočtu odděleného od rozpočtu psychiatrie. Ceny se odvíjejí více od nutné délky léčení než od diagnostických skupin. Tento systém se pravděpodobně bude v blízké budoucnosti měnit. Vedle zdravotního pojištění je v Německu ještě zvlášť další systém pro rehabilitační centra v klinických oblastech kardiologie, onkologie, neurologie, ortopedie a psychosomatické medicíny. Ta se zaměřují na aktivity bránící vývoji do disability a jejich provoz je kryt z penzijního pojištění. Center pro psychosomatiku je 141 a mají celkem okolo 16 000 lůžek s průměrným pobytem 37 dnů. Program jednoho psychosomatického léčebného lůžko-dne zahrnuje většinou multimodální aktivity, kombinovanou individuální a skupinovou psychoterapii, často s kombinací jak dynamické, tak kognitivně behaviorální. Podle základní diagnózy jsou k dispozici další postupy, jako například techniky redukující stres, fyzioterapie, terapie zaměřená na tělo, kreativní terapie (muzikoterapie, arteterapie) a další. Na vztahovou problematiku se zaměřuje rodinná terapie často s přizváním partnerů a s nácvikem některých sociálních dovedností. V současném systému hrazení je za klíčovou část považována psychoterapie. Efektivnost integrované psychosomatické péče Multimodální lůžková péče se ukazuje jako efektivní v mnoha naturálních studiích; z etických důvodů není možná klasická randomizovaná kontrolovaná studie (RCT). Nicméně přehledy a metaanalýzy provedené v poslední době ukazují na to, že při skupinovém hodnocení velikosti účinku je možné konstatovat ústup příznaků (g=0,72) i pozitivní změny meziosobních problémů (g=0,35). Nicméně nově se RCT začínají uskutečňovat k porovnání výsledků vycházejících z hospitalizace ve srovnání s denními stacionáři. Většina psychosomatických oddělení a nemocnic je zařazena do programu sledování kvality programů, a to jak z hlediska odborného, tak z hlediska transparentnosti péče pro pacienty. Zdroj: Zipfel S., et al.: Psychosomatic medicine in Germany: More timely than ever. Psychother Psychosom, 2016;85(6):26226 R.H.