PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

zamlžení problému... telec_placebo_4_2016_zlom

Souhrn: Telec I.: Zdravotní služby a placebo: Porozumění, nebo zamlžení problému? Psychosom 2016; 14(4), s. 248 258 Komplementární a alternativní medicína je v některých kulturně srovnatelných zemích zahrnutá do hlavního proudu zdravotních služeb, například v Německu, Švýcarsku, Lichtenštejnsku. Část lékařské komunity ale vysvětluje účinnost některých metod, přípravků nebo přístrojů komplementární a alternativní medicíny pouze cestou placebo efektu. Takový účinek je znám z experimentální farmakologie a lékařského výzkumu. Není pochyb o tom, že některé jevy, jako je autosugesce nebo sugesce, mohou zdraví ovlivnit. Ve zdravotních službách platí právní zákaz užívání placeba, jako úmyslného zkreslování informací poskytnutých pacientovi o účinku účinné látky, postupu nebo přístroje. S jedinou výjimkou pokud by se pacient vzdal svého práva na informace o jednotlivých navrhovaných léčebných postupech. Abychom mohli používat některé formy komplementární a alternativní medicíny, musíme uvést, které postupy, léčivo nebo přístroje jsou skutečně efektivní. To znamená přinést důkaz, zejména na základě kvalitativního výzkumu v oblasti zdraví. Celkově lze shrnout, že experimentální princip placeba nelze použít ve zdravotních službách. Jedinou výjimkou je vzdání se pacientova práva na informace.

Klíčová slova: Komplementární, alternativní medicína, placebo, právo

Abstract: Telec I.: Health Care and Placebo: Understanding or Misunderstandig of the Problem? Psychosom 2016; 14(4), pp. 248 258 Complementary and alternative medicine is in some culturally comparable foreign countries included to the mainstream health services, e.g. in Germany, Switzerland, Liechtenstein. Part of the medical community but explains the effectiveness of some methods, substance or device of the complementary and alternative medicine using only a placebo effect. Such an effect is known from experimental pharmacology and medical research. As to as some phenomena, such as autosuggestion or suggestion, we have no doubt about health affect. In the health services pay legal ban on the use of placebos. This is a deliberate misrepresentation putting the patient on the active substance, procedure or device. The only exception would be if the patient waives his right to information on the proposed individual treatment decisions. We can mention some health care of the complementary and alternative medicine which procedures, substance or devices are indeed effective. This is evidence in particular on the basis of qualitative health research. The overall conclusion is that the experimental principle placebo can not be used in the health services. The only exception is the patient's waiver of the right to information.

Key words: Complementary and alternative medicine, placebo effect

Při výkladu a praktickém používání zdravotnického práva se setkáváme s odborným pojmem placebo. Týká se to například rozmanité komplementární a alternativní medicíny nebo přírodního léčitelství. Používání různých postupů, látek a prostředků působení na zdraví je věcí svobody volby péče o vlastní zdraví (Kurierfreiheit).^[1] Lidské svobodě a poptávce z ní vyplývající má odpovídat nabídka služeb na trhu. Pojem „komplementární a alternativní medicína“ sice není českým právním pojmem, ale pro jeho zavedenost v klinické praxi jej používám i zde.^[2] V západním pojetí bývá tento lékařský pojem chápán v poměru ke konvenční biomedicíně či školské medicíně. Scelujícím pojmem bývá integrativní medicína, k níž se hlásí kupříkladu Severoatlantická aliance (NATO),^[3] jíž je Česko členem. Komplementární medicína se v některých částech stala součástí české školské medicíny, resp. zdravotnického vzdělávání, a to i v klinické výuce.

Pohled k sousedům

V nedalekém a kulturně spřízněném Bavorsku, kam někteří čeští lékaři odcházejí za výdělkem, po pětadvacet let působí nemocnice zaměřená na tradiční čínskou medicínu, TCMKlinik Bad Kötzting.^[4] Vedle ní můžeme zmínit například mnichovskou nemocnici Krankenhaus für Naturheilweisen,^[5] navazující na Münchner homöopathische Spitalverein založený roku 1851. Mnichovskou integrovanou nemocnici tvoří odborná klinika vnitřního lékařství, přírodně léčebné péče a homeopatie. Naturheilkunde je tam zavedenou součástí zdravotnictví a celé společnosti.^[6] Setkat se můžeme s lékařskou odborností Arzt für Naturheilverfahren. Připomenout si také můžeme hamburskou podnikovou nemocniční pokladnu Securvitas nebo wuppertalskou zdravotní pojišťovnu Barmenia. Obojí nabízí zdravotně pojistné služby v oboru Naturheilverfahren, včetně smluvního připojištění hrazení nákladů léčitelských služeb (Heilpraktikern). Zdravotní pojišťovna Barmenia ve věcném rozsahu pojistitelné přírodně léčebné péče uvádí čtyřicet druhů této péče. Švédská rehabilitační klinika Vidarklinikem v Järna se zase věnuje antroposofickému lékařství a patří do sítě jedenácti klinik nebo nemocničních oddělení, jejichž kvalita je osvědčována záruční ochrannou známkou AnthroMed; většinou jde o kliniky německé, vedle jedné švýcarské. Pharmakopöe Helvetica, Švýcarský lékopis, obsahuje například antroposofické přípravky, které jsou distribuovány i u nás. Švýcarská spolková ústava po lidovém hlasování z května roku 2009 praví: „Spolek a kantony pečují v rámci rozsahu svých pravomocí o zohlednění doplňujícího lékařství.“ (čl. 118a nazvaný Doplňující lékařství, Komplementärmedizin).^[7] V Lichtenštejnsku patří například přírodní léčitelé mezi zdravotnická povolání. ^[8] V Německu mají postavení specifického povolání, podrobeného odborné zkoušce.^[9] V Rusku před lety odstranili některé pochyby tím, že výslovně umožňují působení diplomovaných léčitelů ve zdravotnických zařízeních. Ve Spojeném království platí zákony o osteopatech a chiroprakticích. Od května 2017 mají mít ve Švýcarsku čtyři léčebné obory komplementárního lékařství stejný zdravotnickoprávní význam jako konvenční medicína, a to pokud jde o úhrady služeb z veřejného zdravotního pojištění.^[10] Akupunktura má toto postavení již nyní. Důsledně tak má být provedena zdravotně politická legitimizace těchto, celkem již pěti, oborů. Odstraní se tím některé možné právní pochyby a posílí se právní postavení slabší strany, tj. pojištěnců (a pacientů). Tolik na úvod. Ostatně do dubna 1997 byla v Česku hrazena akupunktura z veřejného zdravotního pojištění, včetně pulzní diagnostiky. Jak známo, akupunktura nebo požehování pracují s úplně odlišným obrazem světa a vnímáním člověka než například klinické inženýrství. Podobně indická ájurvéda, japonské lékařství aj. Kupříkladu akupunkturní pojetí je vitalistické, a to oproti pozitivisticky laděným proudům západní biomedicíny. U nás v Evropské unii patří komplementární a alternativní medicína mezi výzkumná témata financovaná z veřejných zdrojů; viz např. A panEuropean research network for Complementary and Alternative mediciene (CAM) z let 2010 až 2012 pod názvem CAMbrella.^[11] Koordinace výzkumné sítě se odvíjela od Technické univerzity v Mnichově. V Evropě působí řada lékařských a jiných profesních spolků, jejichž činnost souvisí s naším tématem. Některé z nich jsou sdruženy v CAMDOC Aliance.^[12] Svou roli sehrává společenství EuroCAM sídlící v Bruselu. Lékařské nebo jiné profesní spolky podobného zaměření působí i u nás. Některé otázky komplementární a alternativní medicíny již dříve dospěly k přístrojovým technickým řešením chráněným patenty na vynálezy nebo užitnými vzory.^[13] Statistická Klasifikace oborů vzdělání vycházející z mezinárodního standardu UNESCO obsahuje, vedle zdravotní péče, též „Tradiční a alternativní medicínu a terapie“, což platí i v Česku (sděl. č. 348/2015 Sb.). Z blízkého Německa si připomeňme tamější univerzitní stolice: Lehrstuhl für Naturheilkunde, Lehrstuhl für Naturheilkunde und Integrative Medizin, jakož i Lehrstuhl für Medizintheorie, Integrative und Anthroposophische Medizin.^[14] Pokud by se snad někdo měl stát univerzitním profesorem z „oboru placebo“, nezbylo by než těmto otázkám věnovat i právní a zdravotně vzdělávací pozornost. Totéž by platilo pro zdravotní pojišťovny. Těžko by obstála péče řádného hospodáře například německé zdravotní pojišťovny, resp. nemocenské pokladny, která by hradila zdravotní výkony založené buď na „ničem“, anebo na „něčem jiném“. I proto nelze vyloučit, že věci se ve skutečnosti mají poněkud jinak, než bývá částí lékařské nebo přírodovědecké obce tvrzeno. Vyloučit nelze, že spor o placebo může být pouhou zástěrkou skutečného sporu světonázorového, resp. ideologického, včetně možné osobní řevnivosti apod. subjektivních činitelů v přírodní vědě.

Neúčinné metody, látky a prostředky?

Část lékařské obce vysvětluje účinnost některých metod, látek nebo prostředků komplementární a alternativní medicíny pouze pomocí efektu placebo, pokud vůbec. Jde o pojem, který je kontrolně metodicky znám a používán ve zdravotním výzkumu a při klinickém hodnocení léčiv. Zjednodušeně řečeno jde o kontrolně pokusné použití neúčinné látky, metody nebo prostředku namísto účinného, aniž o tom nemocný člověk ví. Fakticky by tak šlo jen o nepřímou účinnost „něčeho“ nebo „ničeho“, když vlastní fyziologickou účinnost by příslušná metoda, látka či prostředek vůbec neměly nebo by byla zanedbatelná. Srov. některá lékařská tvrzení o neúčinnosti homeopatických přípravků, včetně specifických humánních homeopatických přípravků s léčebnou indikací podle lékového práva, které jsou u nás dostupné jen na lékařský předpis. Dále k tomu srov. Evropský lékopis podle Úmluvy o vypracování Evropského lékopisu z roku 1964 a Protokolu k ní (sděl. č. 255/1998 Sb.), jakož i Český lékopis úředně vydávaný Ministerstvem zdravotnictví. Stranou ponechávám různé vědecké hypotézy nebo přírodovědecké či psychologické teorie mechanismu účinku efektu placebo. Pro právní posouzení zdravotních služeb nemají význam. Na danou otázku nahlížím s ohledem na plnění závazku péče o zdraví (výkon zdravotní služby). Běžná zkušenost říká, že různá „soběvemlouvání“ (autosugesce) nebo cizí podmanivá chování (sugesce) mohou přispět k úlevě u méně závažných chorob, třeba typu duševní nepohody. Zřejmě i u podpůrné léčby závažných onemocnění. Vzpomeňme jen na osmé přikázání skautského zákona: „Skaut je veselé mysli!“ Dosáhnout alespoň úlevy je žádoucí, byť by třeba šlo jen o úlevu dočasnou. V těchto případech se běžně mluví o účinku placebo, ponechámeli stranou určité techniky psychoterapeutické apod. Vlastní postoj k sobě samému nebo cizí postoj k nám může pomoci, včetně změn chování nebo prostředí apod., zvláště u psychosomatických neduhů. Někdy stačí i jen pouhé pomyšlení na dostupnou pomoc vnímavého člověka, v něhož klademe důvěru bez ohledu na jeho veřejnoprávní odbornost. Nakonec i advokát někdy sehrává roli racionálního „laického terapeuta“, namísto manželského a rodinného poradce, ve sporech rodinněprávního charakteru týkajících se klientových obtížných životních situací, nemluvě o mediátorovi. Zdá se ale, že tímto způsobem se někdy pokoušíme objasnit i takové zdravotní jevy, které bývají složitější a hlubší, ačkoli by snad byly rozumově vysvětlitelné jinak. Pokud by pouhé „vlídné slovo“, sebeklam anebo cizí podmanění, ale i jen cizí vnímavost, skrývané do vágního „placeba“, byly pokaždé či ve většině případů zásadně účinné, ušetřili bychom si odbornou práci, část dlouhého studia a náklady z veřejného zdravotního pojištění.^[15] Zřejmě tomu tak ale pokaždé zdaleka není anebo jde jen o doprovodný efekt, byť vítaný a pomáhající. Někdy může zpověď nebo modlitba zlepšit duševní zdraví či alespoň pohodu, například snížením duševního napětí či úlevou. Podle některých lékařů a fyziků se tak stává tehdy, jeli zpověď nebo modlitba psychoenergeticky vydatná; tzn. upřímná a vroucná. Podle jiných lékařů a fyziků, světonázorově zaujatých ateismem a hrubým materialismem, ale půjde o „šarlatánství“. Křesťanská svátost pokání a smíření je nezajímá a její eventuální vliv na uzdravení berou za přírodovědecky neprokázaný, tudíž neexistující (leda jako sebeklamné „placebo“). Výzkumy v tomto směru berou za zbytečně vynaložený čas a peníze a možným pokusným důkazům nevěří. Odmítána tak bývá sama pastorální medicína, anebo jí zůstává formálně systematicky vyhrazené místo „stranou“, tj. v praktické teologii mimo zdravotní služby, kam ale věcně pronikla v podobě klinické pastorační péče.^[16] Tím došlo k podstatné proměně obrazu zdravotních služeb samých. Částí lékařské vědy nebo lékařského stavu bývá účinnost některých komplementárních a alternativních, tzv. nekonvenčních, metod zdravotní péče spatřována v placebovém účinku služby či zdravotního výkonu téměř „čarodějného“ lékaře. Logicky je tento závěr opřen o racionální úsudek, že musí jít o účinek placeba, jeli zde vůbec nějaký účinek, jestliže jinak je určitý postup, látka nebo prostředek fyzikálně či chemicky neúčinný, popř. na hranici účinnosti; tedy účinek žádný anebo zcela zanedbatelný. Mluvíme pak o tzv. zůstatku ve smyslu logické úvahy, „když nic jiného, tak toto“. Logicky vzato by podle tohoto názoru mělo jít o „soběvemlouvání“ (autosugesci) účinků „ničeho“, popř. o podmanivé působení, vemlouvání, například praktického lékaře pro dospělé vůči zkušenému dospělému pacientovi. A obdobně veterinárního lékaře podmanivě, téměř „čarodějně“ působícího třeba na včely či jiná hospodářská zvířata, u nichž v ekologickém zemědělství od roku 2000 platí legální povinnost přednostního používání přírodně rostlinných nebo homeopatických látek před alopatiky. Podotýkám, že jak homeopatie, tak alopatie, resp. homeopatické nebo alopatické přípravky jsou zákonnými pojmy lékového práva, aniž by kterémukoli z nich byla právně dávána přednost – vyjma výše uvedený případ upřednostňování homeopatik před alopatiky. Podívejme se na věc právně.

Závazek péče o zdraví a otázka klamání pacienta

Při záměrném používání placeba při plnění závazku péče o zdraví by lékařsky šlo o nepoctivé, tudíž i zakázané (§ 6 odst. 1 o. z.) uvádění pacienta v právním styku – mimo zdravotní výzkum nebo klinické hodnocení léčiv – v omyl o účinné látce, prostředku nebo metodě. Podstata farmakologického (méně již lékařského) pokusného principu placeba totiž spočívá v pacientské nevědomosti, že jde o neúčinnou látku, popř. postup či prostředek. Šlo by proto o úmyslné klamání slabší strany závazku, zranitelného (a někdy i duševně nebo fyzicky skutečně zraněného) pacienta, při zdravotní službě na trhu o povaze farmakoterapeutického nebo jiného zdravotního výkonu, a to podnikatelem za účelem zisku. Poskytnutí zdravotní služby nemocnému člověku nelze zaměňovat za experimentální farmakologický nebo zdravotní výzkum a pacienta za pokusnou osobu. Je pravda, že pacient se při zdravotní službě může vzdát pohledávky na informační plnění o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách, které by jinak muselo být srozumitelné a dostatečné [viz § 32 odst. 1 ve spojení s § 31odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách č. 372/ 2011 Sb.]. K tomu, aby se vzdal práva, ale nelze nikoho nutit, navíc v tak citlivé sféře, jako je zdraví a potažmo i život sám. Zdraví patří právně mezi osobnostní stránky každé lidské bytosti. Pánem zakázky je zákazník (pacient), o jehož vlastní zdraví jde. Záznam o tom, že se pacient výše uvedeného práva vzdal, by musel být obsažen ve zdravotnické dokumentaci podle § 32 odst. 1 cit. zák. Nabízí se přitom otázka, proč by se běžný pacient, například chronicky nemocný, vůbec měl vzdávat svého práva na informace o navrženém individuálním léčebném postupu. Bylo by vůbec možné pokaždé uplatnit pacientovu součinnost požadovanou právem veřejného zdravotního pojištění? Rozumná otázka zní: Proč vůbec by to běžný pacient o své vůli, dobrovolně, činil? Rozhodování pacienta ve věcech individuálního léčebného postupu má závažný význam, včetně práva na druhý odborný názor v rámci konzultačních služeb. Nicméně dispozitivnost je jistě namístě, jestliže se pohybujeme v soukromém právu. Pokud by se pacient skutečně vzdal svého výše uvedeného práva, jeho informovaný souhlas [§ 34 odst. 1 písm. b) cit. zák. č. 372/2011 Sb.] by zřejmě spočíval ve volním projevu „dělejte si se mnou, co uznáte za vhodné, mně je to jedno“. Zde by mohl spočívat právně otevřený prostor pro léčbu placebem. Zdravotní osvěta se ale rozrůstá, lidé si vyměňují a šíří zdravotní informace, až se někdy stávají zkušenými laiky, kterým není jedno, co někdo cizí bude provádět s jejich duší nebo tělem, leckdy i na jejich náklady. Právo souhlasit, zde navíc souhlasit poučeně, patří mezi přirozená lidská práva. Takovéto právo vyvěrá ze samotné lidské podstaty (heart of man), která se vyznačuje svobodnou vůlí. I kdyby výše popsaný stav při konkrétní zdravotní službě na trhu nastal, bylo by otázkou, zda by klamání pacienta o účinnosti určité látky, metody či prostředku odpovídalo etickým pravidlům, kterých se dovolává zákon o zdravotních službách [§ 49 odst. 1 písm. a)]. Srov. též řády České lékařské komory, zejména Etický kodex této komory, stavovský předpis č. 10. Obecně vzato, klamat jiného člověka (zákazníka na trhu) není slušné, poctivé ani mravné. Těžko na něčem takovém vybudovat celé zdravotnické obory anebo systém zdravotního pojištění, alespoň v cizině. Otázka proto zní, zda podobná klamání patří mezi „náležitá léčebná opatření, která zdravotní stav nemocného vyžaduje“ (§ 3 odst. 1 cit. kodexu); též srov. lékařskou informační povinnost o zamýšlených diagnostických a léčebných postupech včetně rizik podle § 3 odst. 4 cit. kodexu, kterou však Česká lékařská komora neuvedla do souladu se zákonem o zdravotních službách, ač měla a mohla; viz pacientovu možnost vzdát se práva. Něco jiného je kontrolní, a tedy i metodické pokusné používání placeba při klinickém hodnocení léčiv nebo ve zdravotním výzkumu, o což zde nejde. Plnění závazku péče o zdraví nelze běžně založit na úmyslném klamání věřitele, byť by snad nakonec mohl být eventuálně spokojený, anebo nikoli. Právně vzato, šlo by o nepoctivé zahrávání si s dobrou vírou pacienta či s jeho oprávněným očekáváním, resp. o úmyslně klamavé navozování pacientova vnitřního stavu upřímného a pevného přesvědčení o účinnosti neúčinného, popř. stavu očekávání účinnosti neúčinného. Ospravedlnit to zájmem pacienta nelze, protože o svém zájmu si rozhoduje pacient sám. Mimořádné otázky „milosrdné lži“ ponechávám stranou. Pacient důvodně očekává, že bude skutečně léčen, nikoli klamán lékařem. Přesněji právně řečeno, používání léčebných účinků placebo při zdravotních službách brání povinnost poskytovatele těchto služeb informovat o navržených zdravotních službách, mj. o povaze navrhovaného zdravotního výkonu apod., [§ 31 odst. 2 písm. b) zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů]. Tudíž by ani nemohlo jít o získání informovaného souhlasu pacienta s takovým postupem [§ 34 odst. 1 písm. b) cit. zák.)]. Patřičná informace by totiž musela obsáhnout sdělení o neúčinnosti látky apod., čímž by ovšem byl zmařen účel placebo, který je farmakologicky pokusně založen na principu pacientovy nevědomosti o neúčinnosti zkoušené látky. Platí to ale jen za předpokladu, že by se pacient svého práva na informace o individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách nevzdal; viz výše. Existuje zde i jedno zdravotní nebezpečí. Nezabereli lékařský klam u jedinečného pacienta, může být na straně poskytovatele zdravotní služby promeškána jiná léčba, která by byla přímo účinná, a tím hrozí újma na zdraví nebo alespoň vzrůst nákladů z veřejného zdravotního pojištění. Takové náklady by byl poskytovatel zdravotní služby povinen nahradit zdravotní pojišťovně, která by je vynaložila. Záznam o použití placeba by musel být obsažen ve zdravotnické dokumentaci, protože by šlo o postup při poskytování zdravotní služby, resp. o její průběh či výsledek [§ 53 odst. 2 písm. d) cit. zák. č. 372/2011 Sb.]. A to bez ohledu na to, zda se pacient vzdal své pohledávky na výše popsané informační plnění. Na záznamy ve zdravotnické dokumentaci se také vztahuje předpoklad znalosti a pečlivosti, což jsou obecné legální znaky jakékoli odborné péče, spjaté s postavením odborníka podle § 5 odst. 1 o. z. Srov. též záznamy o předepsaných nebo podaných léčivých přípravcích či o jejich vybavení pacienta podle vyhl. č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů. Bezvýznamné je, zda jde o záznamy o péči ambulantní nebo lůžkové, včetně denních záznamů (dekursů) při hospitalizaci pacienta. Nahlédnutím do zdravotnické dokumentace by se pacient dověděl, že byl farmakoterapeuticky obelstěn (i s eventuálním zdravotním nebezpečím z toho pro něho vyplývajícím), aniž by s něčím takovým souhlasil. Tím by mohla být podstatně narušena pacientova důvěra k lékaři, resp. poskytovali zdravotní služby na trhu. Napodruhé by již ani nebylo možné podobnou lest opakovat, protože by byla vyzrazena, resp. je potenciálně vyzraditelná vždy. Nepravdivé nebo pravdu zkreslující údaje ve zdravotnické dokumentaci by zase znamenaly porušení odborné péče a nebyly by ani přezkoumatelné pro případ pacientovy stížnosti nebo ochrany soukromého práva u soudu, tudíž by byly vadné a protiprávní, navíc na úkor slabší strany. Nepravdivost nebo zkreslenost zdravotnické dokumentace, kupříkladu v důsledku neúplných údajů, jde k tíži odborníka (§ 5 odst. 1 o. z.). Pacienta nelze uvádět v omyl v tom, jaký způsob léčby byl nebo má být u něho prováděn, již s ohledem na možné návaznosti zdravotní péče, a to ani u jiného poskytovatele zdravotních služeb. Nemluvě o otázce pacientova souhlasu či nesouhlasu. Je věcí pacienta, nikoli sloužícího poskytovatele zdravotní služby, zda souhlas k určitému postupu udělí, nebo neudělí. Eventuální odborné mlžení typu „podání nějakého léku na snížení bolesti“ by bylo nepřístojné právě pro ignoranci pacientova práva souhlasit, jak má být léčena jeho duše nebo tělo. Šlo by proto o bezohlednost vůči jeho svobodné vůli.^[17] Nelze ani vyloučit, že některý pacient vůbec nebude chtít být vystaven údajným zdravotním účinkům pouhého placeba z jakéhokoli důvodu, který nezbývá než vzít na vědomí. Pakliže se ale pacient potenciálně ze zdravotnické dokumentace dozví, že byl léčen neúčinnou látkou, těžko lze u něho napříště použít stejný postup. Léčebný efekt, pokud by zde vůbec byl, do budoucna by byl zmařen. Z toho všeho vyplývá, že zákaz používání postupu placebo při zdravotních službách se ani tak netýká legálních znaků „náležité odborné úrovně“ zdravotních služeb neboli postupu lege artis medicinae, tedy „pouhé“ odbornosti, nýbrž širší právnosti, resp. zákonnosti. Může se ale týkat etických pravidel, která právně pojmově nespadají do „náležité odborné úrovně“, protože jde o „náležitou úroveň“ mravní, resp. o veřejnou morálku povolání. Obsahová prolnutí odbornosti a etiky, potažmo práva, ale nejsou vyloučena. Sama právnost doznává jiného záběru tím, že není obsahově vyčerpána pouze „náležitou odbornou úrovní“ (§ 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách č. 372/ 2011 Sb.). Mohlo by se proto stát, že použití postupu placebo při zdravotních službách by sice splňovalo znaky oborových pravidel (lege artis), například by bylo v místě a čase uznávaným medicínským postupem v určitém oboru, avšak stalo by se protiprávní z jiného důvodu; viz výše otázku souhlasu pacienta, jeho informovanosti o službě a záznamu ve zdravotnické dokumentaci, který může mít význam pro navazující nebo opakované služby. Přistupme proto k právnímu závěru. Spočívá v tom, že farmakoterapeutické používání principu placebo při plnění závazku péče o zdraví je zakázáno pro rozpor se zákonem o zdravotních službách [§ 31 odst. 2 ve spojení s § 34 odst. 1 písm. b)]. – Ledaže by se pacient o své vůli rozhodl vzdát se svého práva na informace o navrženém individuálním léčebném postupu a o všech jeho změnách. Ryze soukromoprávně resp. právně teoreticky si to jistě lze představit a zákon s tím také počítá, avšak v běžné klinické praxi může jít spíše o nestandardní pacientské chování, k němuž nesmí být nucen. Mimořádné stavy, jako je krajní nouze, zejména u některých duševních stavů nebo poruch ponechme stranou. Uvedený soukromoprávní závěr je pro praxi zdravotních služeb významný. Nemusí ale být pro tyto služby „likvidační“ ani zásadně ohrožující pacientovo zdraví. Jednak proto, že přinejmenším vedlejší efekty lékařské „přívětivosti“, jako je pacientovo možné pocítění duševní úlevy již proto, že mu je věnována odborná pozornost, anebo proto, že začal svůj zdravotní stav řešit apod., zde budou zřejmě pokaždé. Také ale proto, že v případě účinnosti některých metod, látek nebo prostředků komplementární a alternativní medicíny nebo přírodního léčitelství nemusí jít o pouhý nepřímý efekt placebo (nebo nikoli pouze o něj). Srov. např. bioenergetický vzorec lékařství,^[18] fyzikální teorie éteru (tzv. volné energie i k léčebnému využití), některé teorie kvantové fyziky anebo vlastní pravidla homeopatického oboru či tradičního korejského nebo čínského lékařství apod. Oborová pravidla mohou mít jim vlastní teorie s možnými důkazy teoretickými nebo empirickými. Srov. například vědecké poznatky kvalitativního zdravotního výzkumu. Poznávací roli sehrávají různé filosofie zdraví a života, obrazy světa a vědy, jakož i pluralitní metodologie atd. Někdy proto jde o spory spíše ideologické, světonázorové, popř. osobní, než o spory vědecké. V posledních naznačených případech by proto mohlo jít o skutečnou a přímou účinnost dané látky, postupu apod. Mechanismy účinků některých léčebných působení na lidské nebo zvířecí zdraví nejsou konvenčně přírodovědecky známy anebo vědecké důkazy o nich nejsou pokaždé spolehlivé či hodnověrné. Srov. však možné kazuistiky, klinickou zkušenost, a to i po generace zobecnělou a sdílenou, anebo tradici na základě dobrého zavedení do klinické praxe apod. Eventuální přírodovědecké důkazní pochyby, včetně formalizované epidemiologické soustavy nadřazených důkazů, samy o sobě nemají vliv na právní posuzování příčinnosti jevů, které se odvíjí v nezávislém právním řádu na základě volného hodnocení důkazů. Nikomu nelze odepřít spravedlnost v jeho věci jen pro možné neshody v lékařské obci, lékařské vědě nebo filosofii vědy. Příčinnost je právně kvalifikována na základě přezkoumatelného racionálního soudcovského, popř. úřednického úsudku o míře pravděpodobnosti příčiny určitých dějů v právním smyslu. A to na základě prokázaných skutkových dějů v konkrétním právním případě. Nejde proto o vyjádření orgánu veřejné moci, například České lékařské komory, ani o podání znalce z oboru zdravotnictví o skutkovém ději u nemocného. Důvodem je to, že půjde až o právní kvalifikaci skutkového děje, která následuje po jeho zjištění, byť by k tomuto zjištění byl přibrán třeba znalec pochodů (skutkových dějů) v těle.

Závěr

Používání efektu placebo při poskytování zdravotních služeb, aniž by pacient věděl, že nejde o neúčinnou metodu, látku nebo prostředek, je zakázané pro rozpor s pacientským právem souhlasit, informační povinností poskytovatele služby a jeho povinností vést zdravotnickou dokumentaci, a to podle zákona o zdravotních službách. Výjimkou by bylo, kdyby se pacient vzdal práva na informace o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách. Takový volní projev by ovlivnil i předpokládaný informovaný souhlas pacienta, který by se tak v zásadě stal „neinformovaným“. Pokud by naopak pacient věděl, že jde o léčebně neúčinnou zdravotní péči, které se mu dostalo, pak by byl zmařen pokusný princip placebo, neboť je založen právě na pacientově nevědomosti. Nemohlo by se proto ani odborně o takovou pokusnou techniku vůbec jednat. Nadužívání pojmu placebo může vést k zamlžení poznatků vlastní účinnosti některých metod, látek nebo prostředků, zejména v oblasti komplementární a alternativní medicíny, resp. tradiční nebo přírodní medicíny, popř. přírodního léčitelství. Nelze vyloučit, že v případě uváděných jevů nekonvenční medicíny půjde přinejmenším po stránce teoretické, resp. též empirické, o vědecky prokázanou vlastní účinnost, například kvalitativním zdravotním výzkumem. A to přesto, že mechanismus účinku nemusí být pokaždé přírodovědecky znám nebo dostatečně prozkoumán konvenčními postupy přírodní vědy. V případě právního sporu o pohledávku na plnění závazku péče o zdraví půjde o volné hodnocení důkazů účinnosti podle příslušného procesního předpisu.  

• Do redakce přišlo 8. 11. 2016
• Do tisku zařazeno po recenzi 15. 11. 2016
• Střet zájmů: není znám

  O autorovi: prof. Ivo Telec Prof. JUDr. Ivo Telec, CSc., profesor občanského práva a vedoucí katedry soukromého práva a civilního procesu Právnické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, kde též vede výzkumnou skupinu práva duševního vlastnictví; advokát a mezinárodní rozhodce. Představitel vysokých škol v Akademickém sněmu Akademie věd České republiky. Původně státní notář a úředník. Od roku 1991 působil na brněnské právnické fakultě, později i na fakultě informatiky. V Ústavu soudního inženýrství Vysokého učení technického v Brně se zabývá znaleckým právem. Přednášel též na Fakultě práva Panevropské vysoké školy v Bratislavě. Byl hostujícím výzkumníkem v Ústavu Maxe Plancka pro zahraniční a mezinárodní patentové, autorské a soutěžní právo v Mnichově a v Mezinárodním ústavu pro sjednocení soukromého práva (UNIDROIT) v Římě. Působil ve vědecké radě Masarykovy univerzity v Brně, jiných akademických orgánech a oborových radách sociálních a ekonomických věd Grantové agentury České republiky a Grantové agentury Akademie věd České republiky (místopředseda oborové rady). Byl členem Vysoké skupiny autorskoprávních odborníků Komise Evropských společenství, konzultativního poradního orgánu prezidenta České republiky pro oblast práva a legislativy, rozkladové komise Úřadu průmyslového vlastnictví, pracovní komise Legislativní rady vlády pro občanské právo, řídícího výboru a rekodifikační komise Ministerstva spravedlnosti k novému občanskému zákoníku. Následně působil v expertní skupině Kanceláře pro aplikaci nové civilní legislativy téhož ministerstva. Spolupodílel se na vypracování českého autorského zákona z roku 2000 a mnoha dalších právních předpisů. Stal se „Právníkem roku“ 2006 v kategorii právo duševního vlastnictví na základě odborné ankety. Je nositelem Ceny rektora Masarykovy univerzity, dvou Čestných uznání rektora Univerzity Palackého a slovenské Medaile univerzitního profesora Štefana Lubyho. Odkaz na další pozurhodné texty autora: http://zdravotnickepravo.info/zdravotnisluzbypodlepravidelvedyprispevekproftelce/ a http://zdravotnickepravo.info/technickenormyvkomplementarniaalternativnimedicine/   [1] Viz autorův příspěvek Máš právo léčit se, jak chceš. Lidové noviny, 24. 9. 2016, příloha Orientace, s. 24 (VI) – 25 (VII).

[2] Srov. např. CAMLaw blog, http://www.camlawblog.com/, [cit. 14. 8. 2016]. Blog provozuje M. H. Cohen; k tomu viz též knižní práce cit. autora tam uvedené.

Viz zvláštní číslo Medical Acupuncture, Vol. 27, 2015, No. 5, resp. závěrečnou zprávu tam zveřejněnou. [4] Viz rozhovor a přehled v TCM Revue, 13. 8. 2016, zde http://www.tcmrevue.cz/klinikatcmvbadkotztingslouzipacientumuz25let/, [cit. 3. 10. 2016]. Oproti tomu v českém lékařském prostředí jinak, posměšně, Ondřichová, L.: Kdo tu věří na sušenou oslí kůži? Tempus medicorum, 24, 2015, č. 7/8, s. 15. [5] https://www.krankenhausnaturheilweisen.de/, [cit. 15. 10. 2016]. [6] „Průměrný německý konzument zdravotních služeb při vyslovení pojmu »alternativní medicína« primárně nemyslí na oblast léčitelství, ale na racionálně orientovanou, oficiální či standardní medicínu, uznávanou pod názvem Naturheilkunde. Pod tímto pojmem se v Německu rozumí etablovaná přírodní medicína.“ Cit. dle (akt): Německo: Homeopatie jako oficiální přírodní medicína i součást nemocniční praxe. Zdravotnictví a medicína, 10. 2. 2014, zde: http://zdravi.euro.cz/clanek/mladafrontazdravotnickenovinyzdn/nemeckohomeopatiejakooficialniprirodnimedicinaisoucastnemocnicnipraxe474067#, [cit. 15. 8. 2016]. [7] Srov. např. německý vědecký časopis Forschende Komplementärmedizin/Research in Complementary Medicine, vycházející od roku 1994. Přehled dalších 40 zahraničních časopisů o komplementární medicíně zde: http://www.dialogforumpluralismusindermedizin.de/dpm_.dll?pageID=108, [cit. 6. 10. 2016]. [8] Lichtenštejnské zdravotnické povolání přírodního léčitele je odborně zaměřeno na tradiční evropskou medicínu, tradiční čínskou medicínu a homeopatii; viz osvětové materiály sekce komplementární medicíny Hospodářské komory Lichtenštejnsko pro živnosti, obchod a služby, zde: http://www.wirtschaftskammer.li/clientuploads/news/Komplementaeranlass_Praesentation.pdf, další materiály např. zde: http://docplayer.org/13703768Diesektionkomplementaermedizinderwirtschaftskammerliechtensteinheisstsieherzlichwillkommen.html, [obojí cit. 14. 8. 2016]. [9] Z literatury viz např. SASSE, R.: Der Heilpraktiker. Ein Gesundheitsberuf ohne Berufsasübungsrecht? Baden Baden: Nomos 2011. A dále literaturu tam uvedenou. Od téhož autora viz HeilpraktikerRecht. Düsseldorf: Freie Heilpraktiker e. V. 2013. Dále, ULUSAL, S.: Recht in der Naturheilpraxis. Stuttgart: Haug 2011. (Autorka je advokátka a léčitelka.) [10] Jde o homeopatii, antroposofické lékařství, bylinnou medicínu a tradiční čínské lékařství. [11] http://www.cambrella.eu/home.php, cit. 17. 10. 2016; viz též odkazy na příslušné zprávy v repozitáři. [12] Viz European Committtee for Homepathy, European Council of Doctors for Plurality in Medicine, International Council of Medical Acupuncture and Related Techniques a International Federation of Anthroposophic Medical Associations; viz http://www.camdoc.eu/Organisitions/ECPM main.html, [cit. 21. 1. 2016]. Poslání spočívá v podpoře svobody léčebných postupů a pacientského práva svobodné volby. Z prostředí uváděné aliance viz Model Guidelines for the Practice of Complementary Therapies (CAM) by Medical Doctors in the European Union. [13] Z poslední doby srov. např. 2 slovenské patenty, a to na vynález Způsobu měření vlastností biologických objektů, materiálů a jejich vzájemné interakce elektrografií (č. 285081 s právem přednosti od 9. 11. 2000) a na vynález Senzoru na měření energetických projevů biologických objektů, materiálů a jejich vzájemných interakcí (č. 285085 s právem přednosti k témuž dni), tzv. Aurograf. Majitelem obou patentů je Akademie ozbrojených sil generála Milana Rastislava Štefánika v Liptovském Mikuláši, státní vysoká škola vojenského druhu napojená na slovenský státní rozpočet prostřednictvím rozpočtové kapitoly tamějšího ministerstva obrany. K druhému vynálezu viz Komárek, K. – Chrapan, J. – Herec, I.: Senzor pre meranie biologických objektov a ich vzájemných interakcí – patent č. 285 085. In: Lalík, V. – Hybler, P. – Schwarz, M. (eds.): 8. Banskoštiavnické dni 2006. Zbor. Zvolen: Technická univ. 2006, s. 38 – 42. Dále viz Komárek, K. – Chrapan, J. – Herec, I. – Bučka, P.: Fyzikálne polia biologických objektov a triboelektrický jav v živých systémoch. In: Škrabálek, P. (ed.): XII. Štiavnické dni. Zbor. Banská Štiavnica: Združ. pre  reguláciu rizika z radónu 2011. V obou případech viz i další literaturu tam uvedenou. [14] Blíže, včetně univerzitních a výzkumných německých odkazů, zde: http://www.dialogforumpluralismusindermedizin.de/, [cit. 6. 10. 2016]. Z literatury viz např. ZUCK, R.: Das recht der anthroposophischen Medizin. 2. Auf. Baden Baden: Nomos 2012. [15] „Placebový efekt přispívá ke každému léčebnému úspěchu, umenšuje symptomy choroby a začasté je i jediným důvodem »uzdravení« z nemoci. Protože pak úspěch a reputace medicíny jsou založeny na schopnosti uzdravovat, je pochopitelné, že doktoři se zřídka odvolají na placebový efekt, protože stejný efekt může podpírat úspěchy jakéhokoli šarlatána a podvodného léčitele. Místo, jaké je věnováno placebu v učebnicích a přednáškách pro mediky je nepatrné, což překvapuje vzhledem k podstatné roli placeba v praktickém lékařství: tu odstavec v učebnici, onde zmínka při přednáškách nebo při praktikách. Jedním z důvodů, proč jsou lékaři motivováni moc nemluvit o placebovém efektu, je, že jeho moc podkopává jejich profesionalitu a efektivitu.“ Cit. dle Škrabánek, P. – McCORMICK, J.: Pošetilosti a omyly v medicíně. Praha: NLN 1995, s. 24 – 25. Překlad Holubův. Autoři ale neřeší otázku placeba u zvířat; např. ve spojení s veterinárními homeopatickými přípravky podle práva Evropského hospodářského společenství z roku 1992. [16] Kriticky o pastorální medicíně viz např. Bouchal, M.: Pastorální medicína. In: Vodseďálek, Ž. – Macků, J. (eds.): Věda, víra, pověra. Brno: Kraj. nakl. 1961, s. 41 – 47, Uher, M.: Pastorální medicína a porodnictví, ibid., s. 46 – 47. Jde o konferenční sborník z vědeckých akcí na brněnské lékařské fakultě v letech 1960 a 1961. [17] K opačnému právnímu, zjevně vadnému, názoru dospěli L. a J. Vondráčkovi, viz Vondráček, L. – Vondráček, J.: Placebo při poskytování zdravotní péče. Zdravotnictví a právo, 2011, č. 3, s. 21 – 22. Cit. spoluautoři nezohlednili všechny právní okolnosti věci, zejména to nejpodstatnější, čímž je souhlas pacienta a jeho právo na informaci o zdravotní službě, jakož i řádnost zdravotnické dokumentace. [18] Viz např. osteopatické modely, mezi něž patří i vzorec bioenergetický, podle české, převzaté evropské, technické normy ČSN EN 16686 Poskytování osteopatické zdravotní péče. Leden 2016, s. 20. Obecně srov. např. KOMÁREK, K.: Úvod do bioenergetických javov. Martin: Osveta 2005. Dále viz literaturu tam uvedenou. Učebnicově viz Chrapan, J. – Komárek, K.: Základy biofyziky. Ružomberok: Katolic. univ. 2006, 1. díl, s. 127 – 140.