PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Tak jsme se letos v červnu opět sešli po necelých dvou letech v Liberci. Staří známí i nové tváře, dělníci praxe i poslové vědy, zkušení bardi i studenti, „čistokrevní“ psychosomatici i ti, kteří si k psychosomatické medicíně hledají cestu. Na pódiu a v hledišti se bez výraznějších střetů potkávali reprezentanti oborů, v nichž se bez psychosomatické perspektivy nelze obejít (a když, tak jedině v neprospěch pacientů), spolu se zástupci těch lékařských specializací, které si do nedávné doby od psychosomatiky držely úctyhodný odstup. Letošní konference se vyznačovala několika primáty. Poprvé se konala v architektonicky impozantních prostorách liberecké Technické univerzity (TUL). Účastníci zvyklí z předchozích let na komorní atmosféru v prosluněné liberecké knihovně neměli až na výjimky s touto změnou zásadní problém. Pravda, někteří nešťastníci bloudili ve čtvrtek ráno mezi regály beletrie nebo dorazili k jiné části univerzity na opačné straně města. Tyto ojedinělé případy ale nijak nenarušily klidný průběh odborné akce. Druhé letošní novum spočívalo v tematickém zaměření – Psychosomatika v klinických oborech. Díky němu se v přednáškové aule potkaly osobnosti, jejichž vystoupení na jednom pódiu by se ještě před několika lety jevilo jako zcela nepravděpodobné. Vysokou laťku programové kvality nasadili přednášející hned první den v úvodním bloku přednášek. Pavel Pafko, jeden z nestorů české medicíny, se podělil o svůj pohled na psychosomatiku v chirurgii. A že bylo čemu naslouchat! S pomocí sugestivní prezentace se profesor Pafko vyjádřil k mnohým neduhům současné medicíny a zdravotnictví, jako jsou: opomíjení základní slušnosti v běžných klinických situacích, empatie a vztah mezi lékařem a pacientem, přemíra byrokracie spojená s tzv. defenzivní medicínou, syndrom vyhoření a profesionální přístup lékaře. Z vystoupení bylo zřejmé, že slušné jednání, respekt k pacientovi a oddanost profesi nejsou pro pana profesora prázdné pojmy. Potěšilo mne, že můj pohled na některé diskutabilní situace v současné medicíně, který sdílím se studenty na Lékařské fakultě, zastávají i takové kapacity, jako je profesor Pafko. Na druhou stranu, některá vyjádření přednášejícího byla provázena šumem v sále, a posléze diskusí v kuloárech. Například jeho postoj k syndromu vyhoření v medicíně, a speciálně v chirurgii. Pan profesor prý za celou svou úctyhodnou kariéru neviděl „vyhořelého“ chirurga. To není nic překvapivého, vezmeme-li v potaz jeho tvrzení, že průměrná doba hospitalizace na chirurgii je šest a půl dne a za tak krátkou dobu není možné, aby si chirurg k pacientovi vytvořil nějaký vztah. Ano, za tak krátkou dobu se vztah mezi dvěma lidmi zpravidla nevytvoří. Operatér je v kontaktu s nemocným krátce, bezprostředně po operačním zákroku vidí výsledek svého úsilí, a pokud nenastanou v průběhu či po výkonu komplikace, mívá obvykle dobrý pocit z dobře vykonané práce. Pokud nastanou komplikace později, řeší je obvykle jiní specialisté na jiném oddělení. V medicíně jsou i jiné obory, v nichž se lékaři pravidelně i po dobu několika let setkávají s nemocnými, jež sužují dlouhodobá, chronická onemocnění. Pak je terapeutický vztah nevyhnutelný, včetně přiměřené míry emoční angažovanosti. Výsledek vlastního úsilí nepřináší vždy ovoce, práce lékaře není o jednom či několika heroických výkonech, ale o dlouhodobé péči, doprovázení, a někdy i nevděčné, mravenčí práci, jež bývá navíc komplikovaná systémovými jevy, které sám profesor Pafko zmiňoval. V takových okolnostech se syndromu vyhoření pochopitelně daří mnohem lépe než na odděleních chirurgie a intervenční medicíny. V této souvislosti stojí za zmínku práce Christine Maslach, profesorky na University of Berkeley v Kalifornii. Paní Maslach se dlouhodobě věnuje výzkumu syndromu vyhoření. Významně se též podílela, byť nepřímo, na proslulém Stanfordském experimentu, který řídil její tehdejší partner a současný manžel, Phillip Zimbardo. V rámci svého zkoumání se Christine Maslach věnovala i tomu, jaké faktory na pracovišti výrazně zvyšují riziko vzniku syndromu vyhoření u personálu. Moc by mě zajímalo, kolik z oslovených českých lékařů by vypovědělo, že se s těmito faktory na svém oddělení či klinice pravidelně nesetkávají. I kdybychom měli pochybnosti o výsledcích nedávno publikovanému výzkumu o syndromu vyhoření mezi českými lékaři, je k dispozici spousta jiných prací, které dokládají, že tento fenomén není jen důsledkem slabosti nebo malé odolnosti již delší dobu „doutnajících“ kolegů. Druhý páteční blok se nesl v duchu praktického lékařství a pediatrie. Bylo povzbuzující slyšet oba zástupce praktického lékařství (doc. MUDr. Bohumila Seiferta a MUDr. Michaelu Ročňovou), jak se snaží konceptuálně i prakticky začlenit psychosomatické uvažování do odvětví primární péče. Vždyť v ordinaci praktického lékaře často vše začíná a někdy také končí. Praktický lékař může díky své jedinečné pozici a svému pravidelnému kontaktu s nemocným (popřípadě i s jeho rodinou) ovlivnit průběh stonání a charakter terapeutické spolupráce. Také může do značné míry usnadnit práci psychiatrovi anebo psychoterapeutovi tím, že k této formě spolupráce bude nemocného přiměřeně motivovat. Někdo by si mohl myslet, že to praktický lékař má oproti jiným medicinmanům snazší. Ale zkuste si představit to neustálé zvažování a vyvažování: Co je příčinou pacientova trápení? Kdy je na místě odeslat nemocného k dalšímu vyšetření, k jinému specialistovi? Kdy je potřeba psychoterapeuticky rozvinout diskusi jiném směrem a jak přitom pacienta nevystrašit? Kdy je vhodné přizvat ke kontrole další členy rodiny? Kdy a jak je naopak výhodné využít možnost návštěvy pacienta v jeho domově? A jak komplexní přístup v ordinaci praktického lékaře včetně sladěné spolupráce s ostatními odborníky udržet v současné roztříštěné medicíně? A to zdaleka nejsou všechny věci, které praktický lékař ve své ordinaci denně řeší. Troufám si ale tvrdit, že v odpovědích na tyto otázky se mimo jiné objeví důraz na konzultační dovednosti, o nichž ve svém příspěvku hovořil docent Seifert, mimochodem s odkazem na klasika lékařské antropologie a narativní medicíny Arthura Kleinmana (myslím, že je profesorem na Harvard University School, kdyby si s ním někdo náhodou chtěl dopisovat). Součástí druhého pátečního bloku bylo též vystoupení pediatričky Barbory Branné. Moc zajímavá prezentace, během níž bylo možné pozorovat, že kolegyně toho měla na srdci více, než jí časová svěrací kazajka dovolila sdílet. Nestihl jsem jí o přestávce sdělit následující: „Barboro, bylo to skvělé, poučné, moc se mi líbila tvá ukázka interakce s půlročním kojencem, vůbec bych se nebál se svými potomky chodit do tvé ordinace. Škoda že kamera nezabírala i tvou tvář, pak by ukázka vzájemného vylaďování byla dokonalá.“ V dalších blocích jsem napjatě očekával vystoupení Heleny Máslové. Svůj přístup nazývá psycho-gynekologií. Asi před rokem jsem četl výborný rozhovor s ní v pátečním magazínu Lidových novin. Jeden z mála rozhovorů, kdy se psychosomaticky orientovaný lékař v médiích vyjadřoval srozumitelně, bez brutálně zjednodušující zkratky, bez častého používání tajemně znějících termínů pocházejících z jiných kultur. A přitom se nebála pojmenovat věci pravým jménem, upozornit kriticky na praktiky odborných společností a varovat před důsledky některých společenských trendů. Příspěvek mě nezklamal, i když mnohé z řečeného pro mě nebylo nové a z některých údajů a následné diskuse jsem se cítil trochu deprimovaný. Jak ty problematické trendy v naší lidské společnosti zvrátit? Chce vůbec někdo naše pozorování a zkušenosti z klinické praxe slyšet, kromě nás, co spolu chodíme, tedy setkáváme se na psychosomatických konferencích v Liberci? Vždyť některé z poznatků uváděných doktorkou Máslovou by měly už dávno mít své místo v přednáškách a seminářích fyziologie, patologické fyziologie a gynekologie na lékařských fakultách! Zkusím s tím něco udělat a se svolením autorky si pro svou osvětovou kampaň vypůjčím některé z vtipných obrázků, kterými svou prezentaci okořenila. Nemohl jsem si nechat ujít vystoupení Markéty Gerlichové věnované muzikoterapii jako jednomu z možných psychosomatických přístupů. Síla hudby je dobře známá, zvláště té hudby, která léčí! Dobrou zprávu je, že k využití léčivého potenciálu hudby není nutné mít hudební sluch nebo znát noty. I když mám sám k hudbě pozitivní vztah, v příspěvku kolegyně Gerlichové jsem slyšel spoustu nového. Muzikoterapii lze rozmanitě využít v rehabilitaci/fyzioterapii při nejrůznějších obtížích, včetně vážnějších následků různých onemocnění a úrazů mozku, v paliativní péči apod. Muzikoterapie se také vědecky zkoumá, dokonce v rámci doktríny evidence based medicine, vyučuje se prý i na vysokých školách, ale bohužel ne u nás. Muzikoterapii lze využít při zvládání prožitků stresu, uvědomování a vyjadřování emocí, při párové terapii. Působivé videoukázky vyvolaly v sále úžas, smích a otázky. Ve dvou po sobě jdoucích videonahrávkách dva manželské páry střídavě ozvučovaly nějaký strunný nástroj a xylofon. Skvělá ukázka odlišného přístupu k nástroji a vzájemné mužsko-ženské interakce. Všiml jsem si, že kontakt mužů s nástroji a jejich skladatelská invence vyvolaly v publiku (hlavně v ženské části, řekl bych) pobavený, více či méně kontrolovaný smích. Ani já jsem se smíchu zcela neubránil, ale v duchu jsem si říkal: „Co je na tom k smíchu? Že do toho ten chlap mlátí jako Slovák do hodin (idiom, který jsem v dětství často slýchával od svého otce)? To by měl hrát stejně jako ta ženská? A když budeme všichni hrát na ty hudební nástroje stejně, jemně, nezmizí nám nějaké důležité rozdíly, neprojeví se to i jinde? Kolega z branže by mi asi odpověděl, že o všem moc přemýšlím a do všeho rýpám. Něco na tom bude, ale stejně, ideální asi je, když jsme schopni jak jemného, procítěného brnkání, tak razantního hrábnutí do strun, podle potřeby a situace. Naštěstí vše na pravou míru uvedla kolegyně Gerlichová a já si uvědomil, že můj vnitřní, polemický dialog se zřejmě vztahoval k někomu jinému. Krátce o několika jiných vyslechnutých přednáškách. Tradičně výbornou úroveň svých sdělení udrželi Jiří Šimek, Marek Vácha, Jaromír Kabát, Vladislav Chvála a Ludmila Trapková. Docent Šimek fundovaně osvětlil potíže, které se objevují během supervizních setkání s lékaři a dalšími pracovníky ve zdravotnictví. Je to s námi lékaři opravdu někdy těžké. Díky specifickému a dlouholetému socializačně-vzdělávacímu procesu si vytvoříme sofistikované obranné mechanismy, a pak na nás někdy neplatí otevřený dialog ani přímočará provokace. Jaromír Kabát, známý svým odvážným přesunem z operačního sálu do Psychosomatické kliniky, připomněl, že psychosomatický přístup do chirurgie jednoznačně patří. Mimo jiné proto, že operační výkon je jenom jednou, byť zásadní, součástí procesu chirurgické léčby. Svým skromným projevem v kombinaci s nápaditou vizuální prezentací ukázal, že i chirurgickou léčbu včetně přístupu k nemocnému lze pojímat různě. A že i v chirurgii mají své místo emoce. Marek Vácha se zhostil nelehkého úkolu seznámit publikum se základními principy epigenetiky. Jak on to dělá? Složité téma podá s lehkostí a vtipem, a přitom nám nenápadně v krátkém čase sdělí spoustu poznatků, ke kterým bychom se pracně dostávali několikaměsíčním studiem odborné literatury. Měli by ho slyšet někteří kolegové z královéhradecké lékařské fakulty. Podpora rozvoje psychosomatiky na tomto místě zřejmě nebude možná bez toho, aby někdo promluvil k přírodovědcům fundovaně jejich vlastní řečí. K Vladislavu Chválovi a Ludmile Trapkové není co dodat. Srozumitelně a dvojhlasně podané důležité téma sexuality ve vztahu k somatizaci a psychosomatickému přístupu udrželo publikum v soustředěné pozornosti. Je obdivuhodné, z kolika různých zdrojů autoři čerpají (Elán, Erickson, Freud, Jung, Luhmann, Zoja) a zároveň neztrácejí kontakt s mnohovrstevnatou realitou díky vlastní dlouholeté klinické praxi. Parafrázi jejich závěrečného shrnutí si snadno zapamatuje každý: Není to jen hudba, co dokáže léčit! Ještě bych rád zmínil vystoupení Ivana Verného, psychiatra a procesově orientovaného terapeuta. Jeho vystoupení jsem bohužel zmeškal kvůli nutné účasti v jiné části programu. Ale několik kolegů o setkání s doktorem Verným vyprávělo s takovým nadšením, že mi přijde škoda o tom krátce nenapsat. Pozorovatelé si všimli, že způsob práce Ivana Verného se v lecčems podobá jiným, prožitkově zaměřeným terapeutickým přístupům. Sám Verný se prý nechal slyšet, že „v procesové práci si bereme inspiraci, kde můžeme, a dáváme to pak originálně dohromady“. Podle výpovědi několika účastníků workshopu Ivan Verný názorně ukázal, jak pracuje. Byl nadmíru vnímavý nejen ke klientovi, ale i k publiku, k prostoru, k vlastnímu projevu. Šlo o výbornou demonstraci navazování kontaktu s klientem a vylaďování, včetně vlastního zrcadlení klientova tělesného projevu. Po ukázce Verný nenechal publikum v němém úžasu a zároveň zaplavené otázkami, co se to vlastně před chvíli dělo. Srozumitelně popsal, co a proč dělá/dělal, s jakým záměrem, jaké byly další možnosti atd. Odkázal na teoretické zdroje a propojil je s vlastním způsobem práce. Zní to ideálně, moc se těším, až se mi podaří zažít práci Ivana Verného osobně. Ostatní aktivní účastníky, zde v textu nezmiňované, prosím o prominutí, ale více jsem toho vzhledem ke své křehké konstituci nezvládl absolvovat. I díky zaslechnutým ohlasům, mohu směle prohlásit, že letošní konference se vydařila, dokonce dle vyjádření některých účastníků ještě lépe, než ta předchozí. Díky skladbě přednášejících, tematickému zaměření, širokospektrému rozpětí příspěvků a kupodivu i nově zvoleným prostorám. Tedy, mně osobně se trochu stýskalo po rodinné atmosféře liberecké knihovny a po blízkosti mého oblíbeného café. Ale z různých zdrojů zaznívalo, že prostory pavilonu G Technické univerzity byly přehlednější. Zároveň svou vzdáleností od rozptylujících lákadel centra a architektonickým uspořádáním (aula) umožnily účastníkům důkladnější oddělení od vnějšího světa a zanoření do samotného konferenčního dění a témat. Snad mohlo být trochu více časoprostoru pro diskusi mezi jednotlivými příspěvky, ale to je jediná kritická poznámka. Sluší se poděkovat všem, kdo se podíleli na perfektní organizaci a rozsáhlé komunikaci s přednášejícími a účastníky, tedy všem členům organizačního výboru, z nichž většina působí v SKT Liberec, LIRTAPS, SPM ČLS J.E.P. a dalších psychosomatických institucích. Letošní konference přinesla i povzbuzení do budoucna díky účasti několika studentů medicíny. S jistou nadsázkou bychom mohli říci, že Matouš (nebo to byl Šimon?) a další kolegové-junioři jsou možnou nadějí české psychosomatiky. Třeba to zjistíme za dva roky. Už teď jsem zvědavý. O čem bude psychosomatická konference příště?  

• Do redakce přišlo 26. 6. 2016
• Do tisku zařazeno 29. 8. 2016
• Konflikt zájmů není znám