Honzák R.: Dissociativní (hysterické) poruchy včera a dnes

Recenze knihy Suzanne O´Sullivan: It´s all in your head. Chatto & Windus, London, 2015, 326 s. ISBN: 978-0-099-59785-8. Cena v ČR: 299.- Kč

Autorka, irská rodačka, nyní londýnská neurologická konzultantka s pětadvacetiletou praxí, získala za svou prvotinu letos výroční cenu Wellcome book v hodnotě 30 000 liber pro „new insights into the relationship between the body and the mind“. Autorce ocenění přeju, ale pokud je její pohled vydáván za „nový vhled“, jsou porotci nejméně o jedno století pozadu za vývojem medicínského myšlení. Bohužel jsou tam spolu s většinou společnosti a dvojnásob bohužel také s velkou částí lékařů. Kniha, jak upozornili někteří angličtí recenzenti, znovu poukazuje na to, že část medicíny je stále více uměním než vědou. Funkční obtíže jsou problémy, které se chovají tak, jak jsme zvyklí, že se chová klasické tělesné onemocnění, postrádají však jakýkoliv patologicko-anatomický korelát. Přestože reálně existují, jsou výtvorem „mysli“ v nejširším smyslu tohoto slova, nikoliv výsledkem chorobných procesů v těle. Je jich, jak v rozvinutých, tak nerozvinutých zemích, něco kolem 20 % mezi vší směsí, s níž se pacienti na lékaře obracejí, a ryze biologicky orientovaná medicína založená na důkazech (EBM – Evidence Based Medicine) si s nimi rady neví. Z celé psychosomatické oblasti pokrývá autorčin text jen část spadající do neurologie, a to ve většině případů v diagnostické kategorii dissociativních poruch, označovaných dříve (a všeobecně známých dodnes) jako hysterické. Autorka prezentuje několik případů dramaticky působících poruch (záchvaty křečí, slepota, obrny, totální amnézie atd.) a jejich podrobnou medicínskou a současně s plným pochopením prožitého trápení velice lidskou analýzou upozorňuje na skutečnost, že naše vědomí a nevědomí hraje při jejich vzniku nejvýznamnější úlohu, což je jak většinové populaci, tak zastáncům EBM těžko přijatelné a těžko pochopitelné v plném významovém rozsahu. Tito pacienti trpí, svou nemoc si nevymýšlejí, nesimulují, nepodvádějí; jen jejich utrpení psychické je podivuhodným způsobem přetvářeno do tělesných příznaků, pro které žádají stejné vysvětlení (vedeni descartovskou ideou porouchaného stroje) jako pro ostatní choroby a tvrdošíjně odmítají připustit, že by to mohlo být „jen v jejich hlavě“. Kdybych knihu doplňoval pro příští vydání, zde bych doporučil přidat jako pádný argument nezpochybnitelné poznatky z posledních dvou dekád, a to že utrpení psychické a psychická bolest se v mozku zobrazuje na týchž místech jako bolest tělesná, že obě jsou doprovázeny zvýšenými koncentracemi substance P – že tedy ve výsledku mezi oběma není rozdílu. Autorka splétá text z několika proudů. Jedním jsou dramatické příběhy pacientů trpících dissociativní poruchou: popisy klinického obrazu s detailními diferenciálně diagnostickými úvahami (někdy dokonce v podobě celých kazuistik) a hledáním souvislostí mezi prodělaným psychotraumatem a tělesnými příznaky. Jsou zde také podrobně rozebrány dvě další kategorie, které mohou přicházet v úvahu: simulace a Münchhausenův syndrom, který autorka dle anglického zlozvyku prezentuje jako Münchausenův. A ještě mizející kulturně vázané syndromy s bizarními projevy, od běsnícího amoku po koro, které postižené muže ohrožuje retrakcí penisu a jeho zanořením do dutiny břišní. Druhý proud je tvořen historií onemocnění považovaného nejprve za působení putující dělohy (děloha – řecky hysterón; odtud název) a jejích škodlivých účinků na všech místech těla, kde se objeví. Antické – původně ovšem staroegyptské – patogenetické názory a představy měly neobyčejně dlouhou životnost, a teprve neurologové z konce 19. století začínají hledat příčiny jinde. Ale ještě i legendární Pierre Marie Charcot považoval za příčinu velkých záchvatů organickou poruchu mozku. Teprve jeho následovník Pierre Janet definitivně prosadil názor o funkčním charakteru těchto obtíží. Patřičná část textu je pak věnována Sigmundu Freudovi i jeho spolupracovníkovi v počátcích kariéry Josephu Breuerovi a pochopitelně jejich pacientce známé jako Anna O, civilně pak vystupující jako zapálená feministka Berta von Pappenheim. Jsou zmiňovány i novější teorie, jako třeba Pilowského „nemocné chování“ (sick illness behavior), maladaptivní řešení stresu (coping), špatná percepce tělesných pocitů a další. Třetí část je naplněna úsilím překlenout dualistický psycho- versus somatický pohled na problematiku, ať už jde o konkrétní pacienty, nebo o pohled části lékařů a většiny veřejnosti. V tomto směru je publikace pedagogicky adresná, přesto snaha lékařky O´Sullivanové vyznívá často naprázdno ku škodě pacientů. Autorka O´Sullivanová má ale smířlivý postoj: Potřebuje-li někdo hůl, nemá smysl mu ji brát, potřebuje-li nemoc jako hůl na cestu životem, těžko mu zazlívat, že ji potřebuje. Soudě podle ohlasu v tisku, sklidila publikace ve své vlasti úspěch, který je určitě zasloužený. Někteří recenzenti autorce vytýkali, že její klinické příběhy nedocházejí do jasného konce, nejspíš typu: „a žili šťastně až do smrti“. Takové konce totiž neexistují. Osobnost nadaná jednou reagovat tímto způsobem by mohla mít pluk andělů strážných, přesto nikdy nebude mít umetenou cestu životem tak, aby při příští náročnější příležitosti nezareagovala stejně. To bych autorce rozhodně nevyčítal, stejně jako to, že „nekriticky věří tomu, co jí pacient říká“, jak namítali někteří kolegové v diskusích pod recenzemi. Ona totiž také opakovaně zdůrazňuje, že je potřeba dávat nemenší pozor na to, co pacient/ka lékaři neříká. Komu je publikace určena? Všem čtenářům, kteří mají IQ vyšší než 110 a touhu poznat problematiku lidí s opravdu velkými psychosomatickými obtížemi. Mezi zdravotníky tedy i těm, kteří se s takovými pacienty denně nepotkávají. Je napsána velice napínavě, čtivě, a přitom je celá prodchnutá nefalšovaným humanismem. Suzanne O´Sullivan: It´s all in your head. Chatto & Windus, London, 2015, 326 s. ISBN: 978-0-099-59785-8. Cena v ČR: 299 Kč