PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Eikelbooma E. M. et al.: A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnoses in functional somatic symptoms. J Psychosom Res. 2016 Sep; 88:60-67

Jako funkční somatické symptomy (FSS) jsou hodnoceny uváděné tělesné obtíže a tělesné příznaky s nejasnou etiologií, které nejsou aktuálně plně vysvětlitelné známou somatickou patologií. Lékaři se s touto diagnózou často rozpakují, obávají se rizika, že by mohli přehlédnout somatickou patologii. Cílem této studie byla revize dostupné literatury o procentu pacientů, jimž byla chybně diagnostikována FSS a později zjištěna somatická porucha, která vysvětlovala předchozí obtíže. Autoři probrali systematicky zdroje Medline, Embase a PsycINFO databází vybraných článků z období 1980 – červenec 2014 bez jakéhokoliv jazykového omezení. Studie uváděly procento zjištěných somatických patologií bezprostředně po stanovení první diagnózy FSS a dále v katamnestických sledováních (=zjišťujících stav a vývoj). Bylo sledováno procento chybných diagnóz. Autoři prošli šest aktuálně hodnotících studií (n=1804) a šestnáct katamnestických studií (n=2440) a došli k následujícím závěrům: procento aktuálně revidovaných diagnóz bylo 8,8 % (95 % CI 1,0-22,2 při p´0,007) a procento chybných diagnóz v katamnestických studiích činilo pouze 0,5 % (95 % CI 0,01-1,5 při p=0,03). Nebyly shledány zpětně ani žádné raritní diagnózy a nebyla také více nebo méně chybně diagnostikována žádná z kategorií. Autoři uzavírají své úvahy tím, že procento chybných diagnóz je malé, a přesto by se na ně mělo vždy myslet. RH  

Musalek M.: From Evidence-based Medicine to Human-based Medicine. in Psychosomatics. Acta Derm Venereol 2016; Suppl 217: 14–17

  Humanisticky orientovaná medicína (=holistická) je takový přístup, který se nezabývá jen fragmenty a konstrukty, ale celým člověkem. Nenachází své zakotvení v pozitivismu, který je typický pro moderní dobu, ale v základních maximech postmoderního ideálu, podle něhož nalezení konečné pravdy nebo identifikování konečné příčiny onemocnění pro nás zůstává skryté, a to z čistě teoretických důvodů. Medicína založená na důkazech (EBM) a humanistická medicína nestojí tedy proti sobě v opozici; spíš, navzdory povrchním rozdílům v metodách diagnostiky a léčby, musí být EBM integrována do humanistické jako její neopominutelná součást. Pravděpodobně největší rozdíl mezi oběma přístupy najdeme v terapeutických postupech. V humanistické medicíně není dovoleno nechat zmizet „illness“, ale naopak umožnit pacientovi, aby se vrátil do života, který bude autonomní a šťastný, jak je to jen možné. Lidská bytost se všemi jejími možnostmi a omezeními se má stát mírou všeho. Z toho také vyplývá, že multidimenzionální diagnóza humanistické medicíny je orientovaná nejen na symptomy, patogenezi, a porozumění procesu onemocnění, ale také ve značné míře na pacientovy vlastní zdroje. Léčebné možnosti a způsob terapie neklade do centra pozornosti konstrukt nemoci, ale má především zájem na znovuotevření možnosti větší autonomie a radosti v životě pacienta RH  

Co lze najít v červencovém-srpnovém čísle PSYCHOSOM MED 2016:

  Bjurström M. F., et al.: Reciprocal Relationship Between Sleep Macrostructure and Evening and Morning Cellular Inflammation in Rheumatoid Arthritis (printed ahead) Autoři studie se zaměřili na reciproční vztah mezi makrostrukturou spánku a stupněm zánětlivých změn u pacientů trpících revmatoidní artritidou. Ve srovnání s kontrolami je u nemocných menší spánková efektivita s větší fragmentarizací, větší množství 3. fáze. Více prozánětlivých složek: monocytů produkujících TNF a receptorů pro IL-6, jejichž koncentrace je větší ráno a večer. þ Anne van Gils, et al.: Self-Help for Medically Unexplained Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis Svépomocné skupiny vykazují významný ústup symptomatologie a lepší kvalitu života než standardní léčba nebo skupina v čekací listině. Sice vycházejí z lepších pozic, ale končí s adekvátně lepšími výsledky. Z několika set studií však bylo vybráno jen osmnáct odpovídajících tvrdým kritériím. Anne van Gils a její tým se systematicky věnuje funkčním poruchám (MUS), zejména vlivu sexuálního zneužití na jejich rozvoj. Pro zájemce odkaz na její dílo: https://www.researchgate.net/profile/Anne_Van_Gils/publications Aiello A. E., et al.: Income and Markers of Immunological Cellular Aging Výsledky studie naznačují, že nízký socioekonomický status je spojen s rychlejším stárnutím imunologického systému, na němž se podílejí CD4 a CD8 buňky a zhoršená obrana proti cytomegaloviru. þ Park H., et al.:Sleep and Inflammation During Adolescence Autoři sledovali hodnoty C-reaktivního proteinu (CRP) jako markeru zánětu a vztahy tohoto parametru ke kvalitě spánku pomocí aktigrafu a Pittsburgského dotazníku u 315 adolescentů ve věku mezi 14,5 až 18,4 roky. Hodnotili trvání a variabilitu a subjektivní hodnocení. Závěry: větší variabilita souvisí s vyššími hodnotami CRP, a to i po přepočtu na všechny další uvažované faktory. Pouze u mladších však je to s nižší dobou spánku, kterou je potřeba považovat za důležitý faktor. Subjektivní hodnocení není ve vztahu k CRP (což odpovídá platnému doporučení brát subjektivní hodnocení cum grano salis a víc se zaměřit na to, jak vypadá další den co do ospalosti, mikrospánků, potřeby spánku ve dne a výkonnosti, u starších lidí také tendencí k pádům). Smagula S. F., et al.: Actigraphy- and Polysomnography-Measured Sleep Disturbances, Inflammation, and Mortality Among Older Men Kratší trvání spánku a prolongovaná doba desaturace kyslíkem jsou faktory nezávisle spojené s větší zánětlivou zátěží, ale se slabou vazbou těchto spánkových charakteristik na úmrtnost. Životní styl a léčba zeslabují dále vazbu těchto faktorů k mortalitě. Na druhé straně se k ní vázaly větší fragmentarizace spánku, těžká desaturace kyslíkem a kratší trvání REM-fáze. také příliš dlouhá a příliš krátká doba spánku a všechny typy spánkových poruch představují větší riziko. Stahl S. T., et al.: Mortality After Bereavement: The Role of Cardiovascular Disease and Depression Truchlení po ztrátě partnerů v seniorském věku je spojeno s vyšší úmrtností. Autoři se zaměřili na zhodnocení vlivu kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a depresivních symptomů na úmrtnost starších mužů a žen. Analyzovali data z prospektivní studie „Cardiovascular Health Study a srovnávali mortalitu u souboru (n=593), který měl v dokumentaci zaznamenáno „bereavement“ mezi roky 1889-1899 se zbytkem pacientek nebo pacientů, kteří zůstali „married“ (také 593). Do tří let zemřelo celkem 17 % z celého souboru (n=199). Nebyla shledána souvislost mezi pouze truchlením a úmrtností, pokud byl uvažován celý soubor, byla však významně snížená úmrtnost u žen a zvýšená u mužů. Zajímavý byl vztah ke KVO: snížené riziko bylo pouze u žen s KVO, zatímco zvýšené u mužů netrpících KVO, u těch ale snižovalo riziko vysoké depresivní skóre. Autoři uzavírají, že úmrtnost spojená s truchlením po ztrátě partnera se liší nejen, pokud jde o muže a ženy, ale i zásadním způsobem, pokud jde o přítomnost KVO. Herrmann-Lingen C., et al: A Stepwise Psychotherapy Intervention for Reducing Risk in Coronary Artery Disease (SPIRR-CAD): Results of an Observer-Blinded, Multicenter, Randomized Trial in Depressed Patients With Coronary Artery Disease Deprese u pacientů s ICHS předikuje horší vývoj onemocnění, výsledky jejího ovlivnění v předcházejících studiích však nejsou jednoznačné. Autoři testovali hypotézu, že psychoterapie prováděná systematicky po jednotlivých krocích výrazněji zlepší depresivní symptomatologii než jednoduchá informace. Sledovali v multicentrické studii celkem 570 nemocných s ICHS, kteří v „Hospital Anxiety and Depression Scale-depression subscale“ (HADS) u pacientů ve standardním léčebném programu s alespoň jedním informačním sezením (SP-IS) a srovnávali s pacienty také ve standardním léčebném programu s připojenou psychoterapií (SP-PP) spočívající ve třech individuálních psychoterapeutických sezeních. Ti pacienti, kteří byli po těchto sezeních doporučeni ke skupinové terapii, pak o 25 sezeních. Primární výsledky byly brány z rozdílů hodnot HADS na počátku a po 18 měsících. Naplánovány byly analýza podskupin a bylo sledováno, zda se budou lišit léčebné výsledky podle pohlaví a osobnostních charakteristik (D-typ). Výsledky: Průměrné depresivní skóre pokleslo z 10,4 na 8,7 u SP-PP a z 10,4 na 8,9 u SP-IS, v obou případech s p<0,001, ale rozdíl mezi oběma skupinami nebyl významný. Nebyl prokázán ani rozdíl mezi muži a ženami, zato se ukázal rozdíl mezi D-typy ostatními. D-typy vykázaly významně větší zlepšení po psychoterapii, jak ve srovnání s ostatními, tak ve srovnání s D-typy SP-IS.   Některé články z Psychosom Med, 2016, Červen, číslo 5   Strand L. B., et al.: Short-Term Public Health Impact of the July 22, 2011, Terrorist Attacks inNorway: A Nationwide Register-Based Study Retrospektivní analýza s využitím národního registru (n = téměř 5 milionů osob) zachycujícího incidenci hospitalizací pro schizofrenii nebo jinou psychózu, sebevraždy, infarkty myokardu a předčasné porody v odpovídajícím období tři roky před Breivikovým masakrem. Výsledky: počet hospitalizací pro schizofrenie a jiné psychózy stoupl o 14 % během čtyř týdnů, počet suicidií o 45 % během prvních čtyř týdnů, ale o plných 163 % během prvních tří dnů, počet infarktů o 4 % během čtyř týdnů, počet předčasných porodů byl rovněž vyšší, ale to se netýkalo porodů před 37. týdnem gravidity (to odpovídá starším izraelským zjištěním z doby šestidenní války nebo války v Golfském zálivu). Autoři uzavírají, že celonárodně působící stresor přispívá k závažným zdravotním problémům. Moreno PI, et al.: Positive Affect and Inflammatory Activity in Breast Cancer Survivors: Examining the Role of Affective Arousal Výzkum se tradičně přednostně zaměřuje na škodlivé vlivy stresorů a z nich vyplývajících negativních afektů, tato studie je zaměřená právě opačně s cílem stanovit jak a na které zánětlivé a imunitní parametry působí silně a slabě nabuzující pozitivní afekt. Sílu afektů hodnotili podle inventáře PANAS, kdy silný afekt byl vyjádřen položkami nadšená, aktivní, vzrušená a odhodlaná, zatímco slabý jako klidná a uvolněná. Z biologických parametrů stanovovali rozpustný (soluble) tumor necrosis factor receptoru II. typu (sTNF-RII), C-reaktivní protein (CRP) a antagonisty interleukinového-1 receptoru. Bylo vyšetřeno celkem 186 žen, které prodělaly kompletní léčbu časné fáze karcinomu mammy. Vyšetření proběhla po skončení léčby, dále pak po šesti a po dvanácti měsících. Silný afekt byl spojen se snížením sTNFRII – markeru aktivity TNF, a to v obou měřeních. Tento vztah ale neplatil v případě únavy. Naproti tomu nízký afekt byl svázán se snížením CRP také v obou intervalech, navíc zde bylo pozorováno i zlepšení únavy. Stewart JC, et al.: Depression and Anxiety Screens as Predictors of 8-Year Incidence of Myocardial Infarction and Stroke in Primary Care Patients Autoři vycházeli z poznatku, že úzkost a deprese jsou ve většině studií sledovány odděleně, přestože jejich častý přesah má jistě také svůj význam a rozhodli se tuto oblast jako rizikový faktor vzniku vážného kardiovaskulárního onemocnění (KVO), tedy infarktu myokardu (IM) a cévní mozkové příhody (CMP) sledovat komplexně. Sledovali po dobu osmi let celkem 2041 pacientů, kteří na počátku sledování byli bez příznaků KVO a během této doby zjišťovali a zaznamenávali míru deprese a úzkosti. Při vstupu do studie vyplnili pacienti dotazník postihující míru těchto psychopatologických symptomů. Údaje o příhodách KVO čerpali z registru pojišťoven. Během sledování dostalo 683 nemocných (33 %) nějakou z uvedených KVO příhod. S těžkými příhodami se pojily mnohem více příznaky úzkosti než příznaky deprese. Relativní riziko v prvních třech letech u ní bylo 1,54, zatímco u deprese 1,1 a po všech statistických kejklích to v zásadě zůstalo stejné. Autoři uzavírají, že úzkostné příznaky se jeví jako samostatný rizikový faktor zejména u IM, a to bez ohledu na další známé a ověřené rizikové faktory další (kouření, ale také deprese), a měly by se proto stát jedním z preventivně terapeutických cílů v primární péči. Wang Y, et al.: Type D Personality and Coronary Plaque Vulnerability in Patients With Coronary Artery Disease: An Optical Coherence Tomography Study D-typ osobnosti je charakterizován dvěma okruhy vlastností: negativními emocemi a sociální inhibicí, tedy ostýchavostí, plachostí, tendencí se stáhnout především ze strachu s nesouhlasem druhých a s jejich možným odsudkem. Negativní emoce mají smíšený charakter depresivních a úzkostných příznaků, ale současně předrážděnosti a nevrlosti. S chováním nebo osobností tohoto typu (D = dysforie) bývá spojována především podrážděná nálada. Autoři zjišťovali, zda existují souvislosti mezi tímto typem a vyšší incidencí závažných kardiovaskulárních problémů. Využili optické koherentní tomografie (OCT) k vyhodnocení charakteristik aterogenních plátů u těchto osobností. Do studie bylo zařazeno celkem 109 pacientů s různými koronárními pláty, u nichž měřili jejich vulnerabilitu. Pro vysvětlení: koncept vulnerability plaku (=zranitelnost) byl původně určen pro popis plátu náchylného k prasknutí. Nyní je známé, že etiologie koronárního trombu je různá a může vznikat jak na základě charakteru plátu, jeho eroze, tak na kalcifikovaném povrchu. To vedlo k hledání terminologie rizikových prekurzorů. Stabilní plát je charakterizován pevným povrchem, u fibroateromů s tenkou čepičkou hrozí ruptura plátu. Výsledky: Po všech statistických úpravách vychází, že D-typ je spojen s výskytem všech lipidových plátů (RR=4,87), a pro ateromy s tenkou čepičkou je RR=3,84. Negativní efektivita jako proměnná je spojena se zranitelností plátu (RR=3,43), zatímco u sociální inhibice ani ve spojení s negativní efektivitou tyto vztahy prokázány nebyly. Závěr: D-typ osobnosti je doporučeno chápat jako významný rizikový faktor u nemocných s ICHS. Zde ve mně začíná hlodat červ pochybností. Člověk byl vyhlášen mírou všeho řeckými sofisty a skončilo to neslavně, když nabubřelá ega do sebe bolestivě narážela. Pak přišel Sokrates a drobátko to uzemnil a po něm Platón, který svou filosofickou sekerou rozpoltil člověka (míru všeho) zase na tělo a duši a odtud povstal ten maglajs v medicíně. Abychom nelítali ode zdi ke zdi!