PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Honzák R.:  Je změna možná? Terapeutická smlouva a některé prvky edukace

1. TERAPEUTICKÁ SMLOUVA V BODECH

• Jaké změny chce pacient konkrétně dosáhnout
• Pečlivě zkontrolovat dikci; musí mít jasnou a pozitivní formu (žádná „ne,“ nebo „ale,“ ani „pokusy či snažení“)
• Je takový úkol reálný? Je splnitelný?
• Specifikovat změnu v behaviorální rovině (CO a JAK bude patrné)
• Jak se na změnu dívá pacientův RODIČ
• Jak bezpečně se cítí jeho DÍTĚ
• Jakou ochranu mohu DÍTĚTI poskytnout
• Pro koho změnu pacient podniká (pokud ne pro sebe, nepůjde to)
• Porozumí osmileté dítě této dohodě?
• Co bude tato změna stát? Není to mnoho?
• Odměna za ztráty
• Kdo mi v tom pomůže?
• Nejméně 5 aktivit, které je třeba udělat
• Vybrat první z nich a začít s ní TEĎ
• Kontrola plnění, v případě reálných překážek je žádoucí „rekontrakt“

Moderní pojetí vztahů mezi (pečujícími) zdravotníky a (trpělivým a trpícím) pacientem se mění z paternalistického modelu, který předpokládal, že nemocný „poslechne“ autoritu a zachová se podle jejích příkazů na model spolupráce, v němž pacient přebírá nejen práva, ale k nim také neoddělitelně náležející část odpovědnosti za své zdraví. K tomu, aby se choval ke svému zdraví rozumně, musí mít přiměřenou informaci, přiměřené znalosti a přiměřený návod. Účinná a správná edukace pak představuje mnohem víc, než „poučení o tom, co by měl pacient dělat“ (protože to si může přečíst v desítkách brožur a osvětových letáků), ale určitou psychologickou a pedagogickou práci, která předvídá nástrahy, jež se v budoucnosti zákonitě objeví, zakomponuje všechny tyto možné komplikace již do výchozích dohod a zajistí tak dobrou spolupráci nemocného s doporučeným režimem. Místo obecných prohlášení bych na začátek použil příkladu z literatury i příkladu ze života. Meyrinkův román „Anděl západního okna“ začíná tím, že hlavnímu hrdinovi přinese starožitník významnou rekvizitu, truhlu ze 16. století. Když ho navštíví za pár týdnů, vysvětlí mu, že k té truhle se váže zajímavá pověst: na jejím víku je vyryta čára, která má stát v poledníku, tedy ve směru od severu k jihu. Hrdina truhlu nastaví tímto způsobem a zjistí, že „tak je to správné“, ale celý zbytek pokoje stojí „nesprávně“. Pojme tento problém důsledně a přestaví celý pokoj podle správně stojící truhly. Jedna změna tedy vyvolá celou kaskádu změn dalších. A teď ze života: poznal jsem desítky lidí, kteří se doopravdy rozhodli, že budou dvakrát denně deset minut kondičně cvičit, protože k tomuto rozhodnutí je dohnaly jejich zdravotní potíže. 99 % z nich ze svého předsevzetí ustoupilo během několika týdnů, protože v prvotním nadšení a ochotě nedopočítali, že jim za měsíc bude chybět deset hodin (30 x 20 minut), které do té doby věnovali jiným aktivitám; a protože jsme všichni založeni spíše konzervativně, oželeli – nikoli z lenosti – daleko snáze ten nový prvek (cvičení), než zaběhnutý chod věcí. Léčebná a režimová opatření, o jejichž užitečnosti máme nemocné přesvědčit, vždy znamenají změnu jeho dosavadních zvyklostí a je tedy nezbytné počítat s tím, že jedna změna vyvolá mnoho změn dalších, jak oba předchozí příklady ukázaly. Pojďme si pro názornost představit, že edukujeme pacienta u něhož byla zjištěna porucha glycidové tolerance na úrovni diabetu II. typu. Z hlediska režimu to znamená požadavek na omezení glycidů (především rafinovaných, tedy těch rychle spalovaných), i konzumentských dávek alkoholu  (jedno či dvě piva denně), zvýšení tělesné aktivity, pravidelný stravovací režim a v některých případech i užívání léků (až po aplikaci inzulínu). A to celoživotně! Otázka první tedy zní: Jaké změny chce pacient dosáhnout? On sám, ve svém zájmu, ne proto, že nás poslechne (nebo neposlechne a bude ke své škodě trucovat). Měli bychom dospět k dohodě, že chce změnit svůj stravovací režim tak, že bude pravidelný, že jídla budou obsahovat tyto a tyto potraviny, že najde půl hodiny času na rychlou procházku (nehoňme ho do posilovny, ani na jogging; i ta „krátká“ půlhodinová procházka je až dost!), že bude pravidelně užívat předepsané léky. Dávejme si pozor na formulace: všechny mají být v pozitivní podobě (tedy žádná NE), to znamená: budu jíst tehdy a tehdy to a to, budu dělat to a to, budu pít jen minerálku. Všechna NE jsou totiž jistou formou poňoukání ke spáchání toho zapovězeného. Kdyby pohádková babička neřekla hrdince: „Nesmíš otevírat dveře třinácté komnaty,“ možná by si jich ta dívka ani nevšimla. Pamatuji se na ukázkovou příhodu ze svého dětství, kdy rodiče nás nechávali se sestrou samotné doma a plni obav z čerstvě vyslechnuté příhody s dramatickým průběhem nás na odchodu důrazně varovali: „Děti, ne aby vás napadlo strkat si fazole do nosu!“ Do té doby nás to opravdu nenapadlo, jen za nimi zabouchly dveře, stáli jsme u kredence. Stejným nešvarem jako NE, jsou „bychy, snažení a pokoušení se“. Když člověk (pacient/nepacient) řekne, že se pokusí o to či ono, je to slibem, že se pokusí, nikoli slibem, že to udělá, jak zde bylo již zmíněno. Bible jasně říká: Vaše řeč budiž ano, ano, ne, ne, co nad to jest, od zlého jest.“  Každý bych je podmiňovací způsob, nese v sobě tudíž nějakou podmínku (já bych rád, kdyby…), kterou se může stát prakticky cokoli, co pacientovi znemožní splnit původní slib. Následuje velmi významná otázka: jak to okolí (nebo skrytá kamera) pozná, že ke změně skutečně došlo? V této fázi si pacient začne uvědomovat, jakým způsobem se jeho chování bude doopravdy měnit. A také to, jak mu pomůže okolí. Jestliže řekne: „Budu mít v neděli na talíři dušenou mrkev, zatímco zbytek rodiny bude mít vepřo-knedlo-zelo,“ je jasné, kde se vynoří problémy a s nimi je třeba začít pracovat. Jestliže „skrytá kamera“ odhalí, jak potají v noci plení lednici, je to opět důvodem k společné práci. Zdůrazňuji!!! Změny se nedělají snadno a sestra, která má pacientovi pomoci musí být vnímavá, drobátko předvídavá a hodně trpělivá. Měla by umět říci pacientovi, že jeho rozpaky nad změnou jsou pochopitelné, že to zažívá většina lidí, a že ona mu rozumí. Měla by mít také schopnost ukázat nemocnému, že tyto nové postupy může dělat (nikoli musí dělat) a umět ho za to pochválit. Dalším bodem dohody je otázka, zda zadaný úkol je reálně splnitelný. Zde nám řada pacientů předvede oblíbenou hru, kterou transakční analýza nazývá ANEBY, což je zkratka frustrujícího dialogu v duchu „A nemohl byste…?“ „Ano, ale…“ ALE je další slovo, na něž je třeba vypěstovat si ostražitost hraničící s alergií. Je to totiž spojka odporovací, která doslova škrtá to, co bylo vysloveno před ní. „Máš krásné šaty, ale kdyby byly modré, byly by ještě hezčí…“ Pochvala? Ani náhodou! Dohadujeme se o pravidelném stravování a dozvíme se: „Já bych rád chodil v poledne na oběd, ale prostředí u nás v jídelně mi nevyhovuje…“ Logický závěr: pacient nám oznamuje, že nebude v poledne na oběd chodit. Tento jeho falšovaný balón je třeba okamžitě vrátit a říci mu, co se za jeho diplomatickým prohlášením skutečně ukrývá. Češi jsou snad nejvynalézavější národ, pokud jde o vysvětlení, proč to nepůjde a našim sysifovským úkolem je přivést je k tomu, jak to půjde. Když jsme si objasnili některé ze základních principů, které je vhodné (a výhodné) uplatnit při edukaci pacienta v jakékoli oblasti, která sebou přináší změnu, připravme se na to, že tímto objasněním společná práce zdaleka nekončí. Našim dalším úkolem je zjistit, jak očekávána změna zapadne do pacientova hodnotového systému, zda a jak se vejde mezi všechny ty ne zcela plně uvědomované příkazy, zákazy a pravidla, která si v sobě nosíme a která vyhlašujeme za „normální“. V transakční a nalýze se tato složka našeho já označuje jako stav rodičovský, zkráceně RODIČ. Zahrnuje celou škálů postojů, analytických způsobů i projevů, které jsme přebírali od rodičů a jiných významných figur od nejčasnějšího dětství a považujeme je za „správné“. Našim úkolem je tedy zjistit, co budoucí změně říká pacientův RODIČ a přivést ho k souhlasu. Ve špatně napsaném příběhu si ve chvíli nejistoty hrdina zavrtá ukazováček do spánkové oblasti a zeptá se: „Jak by to asi řešil můj otec?“ Ve skutečnosti si v takových chvílích sice tuto řečnickou otázku nepoložíme, ale zachováme se podle rodinné zkušenosti, podle toho, co považujeme za správné, za normální a naše svědomí nám odpoví, že jsme se rozhodli dobře, bez ohledu na to, že to třeba bylo k naší škodě. RODIČ obsahuje především to, co bývá označeno jako tradice, resp. „správná tradice“ („tady vidíš, že půjčovat někomu tak velké peníze se nevyplácí, to říkala už babička…“) a je dobré vědět, že takový postoj může mít velmi pevné kořeny, blížící se neotřesitelné víře. Současně však tento postoj může zahrnovat mnoho předsudků, které pacient sám za předsudky vůbec nepokládá, ale vnímá je jako svaté pravdy. Pokud se pacient od dětství dozvídal, že mrkev a další zelenina je vhodná akorát tak pro králíky, bude požadavek o pravidelné zařazení zeleniny na svůj jídelníček přijímat daleko obtížněji, než byl-li veden k přesvědčení, že mrkev je zdravá pro oči a zelenina plná zdravých vitamínů. Nejde však jen o takto specifikovaná názory, jde především o postoje k sobě, k okolí, k autoritám. Naši rodiče nás vychovávali jistě s láskou a s touhou, abychom byli v životě šťastní, protože však nikdo z nás není dokonalý (ani oni nebyli, přestože jsme je tak v dětství viděli), doslova nám vtiskli mezi dobrými a užitečnými také řadu neužitečných, nevýhodných a škodlivých pravidel a návodů. Jedním z nich je vnitřní příkaz, musíš být silný/silná, tedy musíš na všechno stačit sám, nesmíš si říkat o pomoc, protože to je známka slabosti, musíš být na sebe tvrdý, nerozmazlovat se, protože to je projev změkčilosti, slabošství a zbabělosti. Je-li tento program důsledně prosazován, dostává se jeho nositel (a ve skutečnosti oběť) do situace osamělého přespolního běžce, který musí všechno vyřešit vlastními prostředky a ani náhodou nesmí přijmout žádnou pomoc. Víme všechny a všichni, že za některých okolností je mnohem obtížnější pomoc přijmout, než ji poskytnout (je to logické: patříme mezi pomoc poskytující a pomoc nabízející profese, nabídnutí pomoci se pak jeví jako projev naší kompetence, naopak nutnost jejího přijetí jako projev selhání). Nezapomínejme tedy ani na to, že stejné nebo velmi podobné pocity může prožívat pacient, zvláště vnímá-li zatím ještě nabídnutou pomoc více jako nežádoucí diktát zdravotníků, než jako způsob, jak v konečném úhrnu zlepšit kvalitu svého života. Do této souvislosti patří znovu odbočka zaměřená na rozdílnost vidění a vysvětlení pacientů a zdravotníků na souvislosti týkající se zdraví a nemoci. Od 60. let minulého století postihují rozdíl mezi profesionálním a subjektivním pohledem přejaté amerikanismy illness (= subjektivní zkušenost pacienta se změněným zdravotním stavem, jeho výkladové modely, často na hony vzdálené racionalitě, o jejichž pravdivosti však pacient nepochybuje, směs „zaručených rodinných receptů“ a drbů pochycených v čekárnách, bulvárním tisku a nejrůznějších tiskovinách zaměřených na alternativní postupy a vlastní i tradovaná zkušenost se zdravotním systémem) a disease (= současný vědecký pohled na dané onemocnění, jeho etiopatogenezu, zjištěné příčinné souvislosti a z nich vycházející racionální léčebné a sekundárně preventivní postupy). Cílem dobré edukační práce je mimo jiné také pochopení náhledu pacienta a jeho propojení a převedení do racionální roviny. Můžeme se k tomu dopracovat jedině tak, že jeho názory trpělivě vyslechneme, jeho postoje pochopíme a posléze mu nabídneme účinnější cestu směrem k očekávanému výsledku. Bagatelizace a zesměšňování („kde jste sebral takovou spoustu pitomostí?“) je to nejhorší, co lze udělat. Přijatelnější pro nemocného je, připustit, že v minulosti měly jeho názory týkající se zdravého způsobu života své oprávnění, od té doby se však poznání rozšířilo a výsledky léčení dávají zapravdu poznatkům novým. Vzorový příklad se nemusí týkat bezprostřední problematiky, kterou řešíme, může to být třeba výklad o tom, že ještě před nedávnem se každý infarkt musel „vyležet“, dnes chceme nemocné „rozpohybovat“ co nejdříve. Složitější to bývá s rozkolísáním nesprávných postojů nemocného k sobě samému; při nepřiměřeně strohých a nadměrně „přísných“ (ve skutečnosti nelaskavých) přístupech apelujeme na to, že kvalita jeho života bude při dodržování režimu lepší. Pokud v se jeho argumentech objeví náznak toho, že se napřed musí postarat o druhé a pak teprve dbát o své potřeby, je dobré opakovaně a asertivně opakovat známou pravdu, a to: kdo se nedokáže pořádně postarat o sebe, neskýtá záruku, že bude schopen se dobře postarat o jiné. V minulé části jsme probrali problematiku toho, jak na požadovanou změnu bude reagovat ta část pacientova JÁ, které říkáme stav rodičovský, nebo zkráceně Rodič v nás. Daleko podstatnější pro přijetí nebo zamítnutí požadované změny je však to, jak zareaguje pacientovo Dítě, tedy dětský stav jeho ega. Ten si můžeme představit jako psychické nastavení, které každá konkrétní osoba (tedy každý z nás a každý náš pacient) měla v době mezi pátým a šestým rokem, tedy v období, kdy dítě již dokáže verbálně zpracovat různé příhody, jeho mozek však dosud není plně dozrálý a převažujícím stylem myšlení je myšlení magické (pohádkové), jednoznačně převládající nad myšlením racionálním. Toto Dítě v nás nezemřelo, žije dál a projevuje se při různých neformálních aktivitách (stačí se podívat na tribunu sportovního stadionu když „naši dali gól“ nebo naopak, když „naši dostali gól“, na diskotéku, na zábavu při táboráku, atd.) a poněkud komplikovaněji vystupuje i v běžném životě. Naše Dítě je plné pocitů: je v něm zvídavost, radost, ale také pocity frustrace, úzkosti, deprese, vzteku a další. Dítě je hedonistické: vyhledává slast a vyhýbá se nepříjemným zážitkům. Je zdravě sobecké a egocentrické, je nezodpovědné; chce si užívat a nechce za to nic dávat. A protože reálnému dítěti byly upřeny pro jeho slabost veškeré možnosti prosadit se v okolním světě silou (všimněme si, že každé zdravé dítě říká, „Až já budu velký/velká…“ v domnění, že pak si bude vše moci zajistit, zatímco nyní ještě nemůže), obdařila je příroda jinou mocnou zbraní a tou je manipulace. Ta může nabývat mnoha podob od lísání se a okázalé poslušnosti a závislosti, přes pláč, šaškování, vzdor, trucování až po velmi bizarní postupy (při vymáhání požadavků jsou známé nápodoby sebevražedných pokusů u pětiletých dětí, které ještě nejsou schopné uvědomit si konečnost života). Dítě je velmi tvůrčí, je prostě mazané! Současně je nezodpovědné a netuší, kam jeho aktivity povedou. Je to Dítě pacientů, které je přivádí k rasputinovským léčitelům, protože víra v čarovný proutek je pohodlnější, než jakýkoli léčebný režim spojený s nepohodlím, odříkáním si a nežádoucími změnami. Bude-li se Dítě cítit ohrožené a nedostane patřičnou kompenzaci (např. ve stylu: Nedostaneš teď už čokoládu a místo toho ti povím pohádku), stane se tím nejnebezpečnějším torpédem plánovaného programu změny, protože umí vymyslet velmi mazané postupy v duchu písně, která říká: „… tu mě múza osloví, řekne ale klidně dej si, na věky tu přeci nejsi...“ A k tomu mu bude nahrávat současné hedonisticky a spotřebně naladěné celospolečenské klima, které nutí (a tak současně ospravedlňuje) každého, aby si užíval co nejvíc. Ublbující reklama, která bombarduje všechny počínaje dětmi předškolního věku (ještě sladší, ještě křupavější), přes nezralé adolescenty (budeš „in“) až po potenciální alkoholiky (vychutnej si svůj …) je nastavena právě na nekritické a slast vyhledávající Dítě, zatímco zdravotní doporučení se mu jeví spíše jako opatření z káznice, či mučírny, než něco užitečného. Při edukaci je třeba zjistit, jak se cítí ohrožené Dítě pacienta a jak mu můžeme zajistit bezpečí a kompenzaci vnímaných ztrát. Jestliže se pacient má vzdát svého zaběhaného životního stylu, který mu sice přivodil zhoršení zdravotního stavu, na druhé straně však přinášel uspokojení, musíme spolu s ním hledat, co mu přinese alespoň část potěšení jako náhradu toho, o co přišel. Psychicky vyrovnaný jedinec je stenicky (aktivně) naladěný a má výhled do budoucnosti, umí se smířit s požadovanou změnou, umí často sám udělat některé závěry typu: vidím, co jsem dělal nerozumně a co tedy změním. Jestliže se setkáme s přílišným ulpíváním na ztrátách, které nová situace přináší, nepřijetím dané reality, pesimistickým výhledem do budoucna a v zásadě se špatnou spoluprací, měli bychom uvážit, zda takový pacient netrpí depresí, kterou – v případě pozitivní diagnózy – bude nutné léčit jako další přidružené onemocnění. Nejedná-li se o depresi, ale jen o nechuť, měli bychom pro uklidnění pacientova Dítěte zapátrat po tom, co jiného (než čokoláda a vysedávání u televize) mu dříve přinášelo radost a co mu tedy může přinést potěšení i v budoucnosti. Svépomocné skupiny jsou v tomto ohledu velmi užitečným pomocníkem, protože v nich se nemocný na  souřadné rovině od spolupacientů dozví, že není se svým trápením sám, že ostatní také překonávali nejrůznější překážky, a že je i v tomto zdravotním stavu najít potěšení. Navíc se dozví nejrůznější „fígle“ jak zvládat problémy, o nichž vědí právě jen ti, kteří je objevili, zatímco zdravotníci, soustředění na jiné aspekty onemocnění o nich často ani nepřemýšlejí. Současně bychom si měli uvědomit, jak významnou roli v rovině pacientových vztahů zaujímáme (se zdravotníky často nemocný probere tak intimní okolnosti svého života, které neumí probrat se svými nejbližšími), že tedy naše ujištění o tom, že oceňujeme jejich aktivitu a jejich výsledky dosažené za cenu odříkání, je cenným „pohlazením“ ve smyslu transakční analýzy, odměnou, které si často váží víc, než odměn hmotných. Již Mesmer věděl, že nejsilnějším činitelem, který na člověka působí, je zase jen člověk. Umět těchto odměn použít patří k základům psychoterapeutického přístupu, který by si měla každá dobrá sestra osvojit. Psychologická odměna je mocnějším prostředkem než kritika a racionální nabádání ke správným postupům. Drsný muž, kancléř Bismarck prohlásil, že výchova je metodou cukru a biče (Angličané mají úsloví: carrot and stick). Souhlasím a dodávám, že daleko lépe se koni běží za mrkví, než utíká před bičem. V našich krajích panuje opačný názor; psychoterapeuticky orientovaná edukace by měla mít jasno v tom, že pohlazení je vždy účinnější než pohlavek. Pokud jsme ujistili Dítě pacienta, že jeho zájmy a především potřeby nebudou zase tolik ohroženy a získali jsme je pro tvůrčí spolupráci (Dítě je velmi kreativní tvor a bude-li se aktivně podílet na změně, bude to vždy ku prospěchu věcí), čeká nás další zajímavá otázka: Pro koho změnu pacient podniká? Odpověď na ni musí znít zcela jednoznačně: pro sebe! Nechce-li pacient udělat žádoucí změny ve svém vlastním zájmu, a podstupuje všechny již dříve zmíněné obtíže „kvůli ženě, kvůli dětem…“, nemá celý proces naději na úspěch. Člověk, který si dostatečně neváží sám sebe, aby pro to podstoupil určitou námahu, kterou změna režimu nezbytně přináší, nevydrží; a bude mít dost záminek, aby terapeutický prostor opustil. Žena ho naštve, děti budou nevděčné… a nejstrašnější zkušenost mám s těmi, kteří se rozhodli nastoupit nelehkou cestu „kvůli rodičům“ a jako nezralé osobnosti záhy zjistili, „že si od rodičů nenechají mluvit do života“ (přestože šlo o jejich vlastní rozhodnutí, u kterého nikdo z reálných živých rodičů neseděl). Zde je významné místo pro psychoterapeutickou práci sestry: v naší zemi stále platí pseudo-skromná morálka nižší střední vrstvy a přesvědčení, že „já si to nezasloužím“ kompenzované závistivým až nenávistným postojem k těm, „kteří si to mohou dovolit“. Dobrý vztah k sobě je základem zdravého vývoje a zdravého života. Dítě má být milováno, protože JE, nikoli proto, že něco dokáže (cvičená opička), nebo že naplní nesplněná přání rodičů (já jsem to chtěl dotáhnout až na…, ale nepovedlo se mi to, takže tvou povinností je splnit to za mne a pak tě budu mít rád). Zdravotník se stává významnou osobou v sociálním poli pacienta a může napravit jeho některé nezdravé názory. Vzpomínám na sestru Bobinu, která uměla věrohodně, navíc s nenapodobitelným kouzlem říci: „Pane M., vy jste tak sympatický člověk – a já něco o lidech vím – tak mi řekněte, proč se k sobě chováte tak ošklivě?“ A její pacienti se začali zamýšlet nad svými reakcemi a vztahy ke svým potřebám. Platí to pro nás pro všechny, tím spíše, že zdravotník má jít příkladem (jak říká atinské přísloví: Verba volans, exempla trahunt, neboli slova odlétají, příklady přitahují). Vypráví se o významné osobnosti psychiatrie, profesoru Sullivanovi, že jednou okolo poledne se zeptal na chodbě lékařky, zda byla už na obědě. Ta mu odpověděla v duchu obzvláštní služební horlivosti, že na oběd nemá čas, protože se musí napřed postarat o své pacienty. Údajně měl pan profesor přímo zahromovat: „Tohle mi řeknete ještě jednou a máte výpověď! Doktor, který se neumí postarat o sebe, neskýtá záruky, že se pořádně postará o kohokoli dalšího!“ Další otázkou je, zda této dohodě porozumí i osmileté dítě. Tato zdánlivá banalita je velmi podstatná; každá dohoda nebo instrukce má být kódována co nejjednodušším jazykem, protože jedině tak je možné bránit „vykličkování se“ z ní. Jednoduchý příklad: jestliže je tráva modrá, zaškrtněte v předposledním slově třetí písmeno odzadu, pokud to není souhláska. Toto složité plkání je možné nahradit jednoduchou otázkou: je tráva modrá? Také dohody o dalších postupech pacienta vyžadují nekomplikovanost a jednoznačnost. V této chvíli, je dopad změny probrán jak z hlediska výhod, tak z hlediska ohrožení, je namístě otázka: Co mě bude tato změna stát? Není to mnoho? To je otázka legitimní a vnáší do chystané změny „okamžik pravdy“. Je to pravda krize, Kterou je možné vnímat jako „bod obratu“, kdy jedinec musí vždy něco obětovat, aby dospěl k řešení. Zde pacient naposledy položí na pomyslné váhy očekávané ztráty a výhody, uvědomí si dosah svého rozhodnutí a může je tedy odpovědně přijmout. Současně je nezbytné probrat to, jaká bude jeho odměna za utrpěné ztráty. Tou je bezesporu kvalitnější život a tyto výhody musí umět edukující sestra sice bez přehánění, ale přesto řádně představit, včetně formálních a z hlediska hlavní výhody či potenciálního zisku nepodstatných prvků (budete zase moci obléct šaty, co vám už tři roky visí ve skříni). Následuje další ze zásadních otázek: kdo mi v tom pomůže? Měla by to být v první řadě rodina nemocného, která zcela paradoxně velmi často je doslova brzdou nových postupů. Pamatuji se na manželku pacienta po infarktu, které naše dietní sestra vysvětlovala zásady správné výživy, načež ona pravila: „Tohle kdybysem vařila, tak se moje babička vobrátí v hrobě.“ Odpustil jsem si tehdy ošklivou poznámku, že mrtvola jejího obézního manžela se v hrobě jistě obracet nebude. Spolupráce nejbližších je velmi podstatná, a pokud budou očekávané změny zásadním způsobem zasahovat do zaběhaného režimu, měli by se přinejmenším partneři/partnerky podílet na sestavení nových pravidel. Pomocníky však můžeme hledat i jinde, velice zdatnými bývají členové svépomocných pacientských skupin, kteří se dovedou podělit neformálním způsobem o „fígle“ užitečné při zvládání nelehkého úkolu a protože sami poznali, jak obtížné je zdánlivě jednoduché požadavky plnit, nemívají sklon k mentorování, což naopak bývá nectností zdravotníků. Pomocníky v motivaci k výdrži mohou být také životní vzory ať reálné, nebo knižní; velice užiteční jsou prarodiče, jejichž péče bývala v dětství laskavější a méně náročná, než výchova rodičů a jeví se tedy jako vlídnější souputníci na nelehké cestě. Smlouva se blíží do finiše a dostává konkrétní podobu: vybrat pět věcí, které je třeba udělat (zmínili jsme se, že jedna změna vyvolá řadu dalších), zvolit jednu z nich a okamžitě začít! Sebelepší plány však nikdy dokonale nepostihnou skutečnost. Pokud máme na dobré edukaci skutečně zájem, připravme se na to, že pacienta pozveme po měsíci až šesti týdnech, probereme s ním jak dosažené úspěchy, za něž ho patřičně pochválíme, ale také neúspěchy, kdy je vhodné celým postupem zrychleně projet nanovo, zjistit nedostatky a upravit tak, aby vyhovoval lépe. Někdy je nutné zopakovat to několikrát. Na první pohled se zdá, že doporučený postup vyžaduje až příliš mnoho času, ujišťuji vás však, že čas i energie se v dobrém výsledku mnohokrát zúročí.   Do redakce text přišel 11.5.2016 Původně publikován ve Vademecum pro sestřičky Střet zájmů není, autor poskytuje text k diskusi na téma Změna