PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Poněšický J.: Ovlivňování a proces změny v psychoanalytické (PSAP) a Psychodynamické (PSDP) psychoterapii

Stručně zrekapituluji vývoj představ o terapeutické změně i změně osobnosti v PSAP a PSDP, a posléze nastíním současné koncepty a problémy týkající se tohoto tématu. Co se týče minulosti, budu se zabývat především těmi terapeuticky účinnými faktory, které mají i dnes svou platnost a vplynuly, byť modifikovány, do dnešních terapeutických modelů. I nadále spojuje rozličné PSAP a PSDP směry důraz na nevědomí a jeho zvědomění. V původní představě šlo touto cestou v terapii o uvolnění úzkostného napětí zvědoměním vytěsněných vzpomínek a zakázaných přání. Nyní se zdůrazňuje rozšířené sebeporozumění coby podmínka kompetentního, vědomého jednání. Byla již opuštěna představa, že v pacientově mysli existují hotové nevědomé obsahy, k nimž má psychoanalytik privilegovaný přístup. Důraz je kladen na situaci „tady a nyní“ a středem pozornosti je společné hledání významu a smyslu. Mentalizační PSAP se soustřeďuje na verbalizaci nesymbolizovaných zkušeností (tacit knowledge), jež rozšíří vědomé prožívání a umožní rozhodování s pocitem vlastní kompetence. To zahrnuje i zvědomování celkového pojetí vlastního života, jeho smyslu a porozumění různým životním situacím. Jde o utřídění pacientovy vědomé i nevědomé zkušenosti takovým způsobem, který bude, jak analytik doufá, pro pacienta užitečný. Dle Mitchella jde o společnou konstrukci takového porozumění, které znamená „obohacení pacienta a méně zničující existenci“. Jde svým způsobem o konsenzuální verzi pravdy. V další fázi vývoje PSAP byl kladen důraz na větší toleranci já a nadjá, což samo o sobě umožní vplynutí dosud tabuizovaných nevědomých obsahů do vědomí. Navíc, aby nedošlo k jejich opětnému vytěsnění, spočívala psychoanalytická práce v jejich zpracování (zahrnujíc někdy i nutnost vzdát se infantilních přání), resp. v integraci do vědomé osobnosti. Ta se tomu ovšem brání v důsledku vlastního sebeporozumění, sebeobrazu a vesměs pozitivní představy o sobě samé, takže terapie musela obsáhnout analýzu celé osobnosti („charakterová analýza“). V té souvislosti se ukázalo, že mnozí pacienti trpí na základě výchovného zanedbání či traumatizace v dětství vývojovými (deficitními, strukturálními) poruchami osobnosti, tudíž jde v terapii, resp. analýze osobnosti (např. v pojetí psychologie self H. Kohuta) buď o reparaci (zhojení) následků oněch deficitů či traumat, nebo o jakýsi dovývoj či nový začátek za lepších podmínek (tj. v terapeutickém vztahu). Tím se má otevřít možnost osobnostního růstu, což terapeut podporuje. Sem se hodí i současná představa psychopatologie jako druhu omezení jedincovy schopnosti žít plně jako lidská bytost (s níž by jistě souhlasili i daseinsanalytici). Pod vlivem prací o enviromentálním ovlivňování, zvláště ve vývoji osobnosti, o působení vztahů v dětství (Bowlby, Mahlerová) a o jejich významu v psychoterapii (neopsychoanalytici H. S. Sullivan, K. Horneyová, E. Fromm) se psychoanalytický pohled na osobnost rozšířil o vztahovou dimenzi: osobnost je pojata coby organizace dosavadních zvl. emocionálních zkušeností. (Zároveň jde o regulační a orientační systém, jenž nahradil v psychoanalytické představě jáské funkce zkoumání reality, navazování vztahů, anticipace atd., dle kterého organizujeme realitu.) V PSAP musíme počítat s tím, že tento systém je vytvořen i na terapeutově straně, takže v terapeutickém vztahu dochází ke konfrontaci dvou různých organizačních principů jak vnímat a interpretovat realitu. Je třeba, aby si terapeut uvědomil, že je zde na místě vyjednávání o tom, která témata jsou prioritní a jaký je jejich význam, ale i o tom, jakým způsobem budeme spolu jednat a jak každý z nás chápe interakce, jež se odehrávají v terapii. Vzájemné vciťování do protějšku, interiorizace jeho postoje i jednání a konfrontace s vlastním postojem vede k rozšíření horizontu, z pacientova hlediska např. k převzetí respektujícího či akceptujícího postoje k sobě samému, ke společné významovosti společných prožitků i aktuální terapeutické situace, což může mít úzdravný vliv. V tomto duchu se PSAP zabývá vznikem intersubjektivity, toho, co a jak mezi námi vzniklo (respekt, nejistota, opatrnost, distance atd.) a jaký to má pozitivní či restriktivní vliv (oboustranný odpor) na vzájemnou komunikaci. Ale vraťme se ještě k onomu přechodu od psychologie jedné osoby k psychologii dvou osob. Psychoanalýza tuto situaci vyřešila velmi elegantně: Aby zcela neopustila pudovou koncepci, hovoří dnes o nejpůvodnější (vrozené) motivaci puzení k objektům, jež má dle té které vývojové fáze různý cíl. Vývoj osobnosti se odvíjí od původní symbiózy s matkou k osamostatnění (člověk je původně navýsost sociální bytost a nevyvíjí se od primárního narcismu ke vztahovosti, jak to viděl S. Freud). Narcismus je vždy sekundární, způsobený výchovou (velikášské já vzniká často coby kompenzace komplexu méněcennosti či v důsledku stažení se ze vztahů a zaměření jen na osobní užitek). Zabývání se vztahovými problémy a fokusování na aktuální konflikt, popřípadě spojený konfliktní situací i s dětskou rodinou, se staly doménou PSDP. Jde o zvnitřnělé interakční vzorce chování, které mohou být v konfliktu, mohou působit restriktivně, když je pacient polapen v úporném opakování známého uspořádání zkušenosti. Jindy mohou některé důležité vztahové zkušenosti chybět – např. zkušenost blízkého vztahu či prosazení se a ustání s tím spojeného konfliktu. Dle toho se liší terapeutické strategie, i když je možno zevšeobecnit, že jde ve všech těchto případech o vytvoření takového vztahového chování, jež je jak autentické, s nímž se pacient plně ztotožní, tak i sociální. PSAP se liší od mnoha ostatních psychoterapeutických směrů v tom, že se důkladněji zabývá překážkami, jež stojí v cestě uzdravení resp. rozvoji osobnosti. Jde většinou o maladaptivní, restriktivní či převzaté vzorce vztahového chování, jimž by se měl terapeut otevřít a reflektovat svůj protipřenos i osobní reakce. Stejně tak důležité je otevřít se i pro to, jakou druhou stranu tyto jednostranné vztahové vzorce blokují, tedy pro záblesky autentických impulzů a přání, které zprvu bývají spojeny s afekty úzkosti, studu nebo viny. Teprve poté je pacient může i ve vztahu k terapeutovi připustit. Tudíž změna se musí udát v prvé řadě u terapeuta. Je třeba se nejen otevřít, nýbrž i nabídnout jiný vztah než ten maladaptivní, jemuž pacient dosud dával přednost. Analýza přenosu oněch habituálních vztahových vzorců chování má umožnit autentičnost a nezkreslené vnímání analytika, a tím bezprostřední setkání s ním. Dle Sterna (a dříve dle F. Perlse) se teprve zde mohou tvořit nové, nezkreslené interpersonální zkušenosti. K tomuto tématu se pojí pojem testování terapeuta (Sampson a Weiss), v němž se zjišťuje, zda si terapeut dá práci nahlédnout pod povrch do hlubin pacientovy osobnosti a zda bude jeho skryté tendence akceptovat. Teprve poté bude ochoten se otevřít. V té souvislosti je v současné PSAP a PSDP (Mitchell, Aron, Ermann) diskutována otázka, zda má větší terapeutický vliv vztahová zkušenost s analytikem, či jeho interpretace. Ty jsou ovšem dnes chápány též jako výraz terapeutovy osobnosti, jeho subjektivity a přesvědčení na základě jeho životních zkušeností, dle kterých si i vybral určitou terapeutickou metodu, jíž se řídí. Interpretace významu (stejně jako jeho chování) mají vztahový rozměr, jsou činy. Slova vynucují, naléhají, lákají, odstrkují, zraňují či objímají. Fakt, že jde neustále o interakci, si uvědomili zvláště analytici pracující s pacienty s poruchami osobnosti resp. osobnostními vývojovými (jáskými) deficity a vyvinuli psychoanalyticky fundovanou interakční psychoterapii. Jde o získávání nových interpersonálních zkušeností, místo interpretací zavedli princip selektivně autentické emoční i kognitivní odpovědi. Je poskytována zpětná vazba dle motta: když se chováš tak a tak, vyvolá to ve mně ty a ty emoce, impulzy a myšlenky, což ti dám ve snesitelné formě pocítit. Tím je podporována i empatie. V určitých situacích terapeut poskytuje pacientovi pomocné já, když mu sděluje, co by na jeho místě cítil či jak by uvažoval. Tato technika emočního bezprostředního reagování na pacientovo chování má blízko k principu učení a mohla by být bez problémů integrována do kognitivně behaviorální psychoterapie. Zde se opět nabízí otázka, zda může být terapeut neutrální ve smyslu nestrannosti a ovlivňování pacienta svou subjektivitou. Domnívám se, že nikoli. Dokonce dělám, zejména v supervizích, cennou zkušenost: Terapeutická situace a atmosféra působí na obě strany. Pod jejím vlivem se pacient vědomě i nevědomě otevře a rozvine svoji problematiku, a to i v přenosovém vztahu k terapeutovi. To se však děje nevědomky i u terapeuta, když určitá tematika, či již i terapeutická situace jako taková, aktivuje jeho otevřený problém a on má tendenci jej ve vztahu k pacientovi vyřešit. Například u mladých terapeutů v terapii starších, zvláště narcistických pacientů může jít u obou o to, kdo je kompetentnější a má průběh terapie pod kontrolou. Nebo třeba pro terapeuta, který analyzuje dominantní pacientku a měl dominantní matku, je tato situace výzvou, aby si konečně nenechal takové chování líbit. Místo toho, aby ho zakusil, a poté ho zrcadlil či interpretoval, na něj téměř reflexně reaguje alergicky (popř. raději vůbec nereaguje). Má-li terapeut nevyřešený problém, který se podobá pacientově problematice, je již terapeutovo vnímání této problematiky hrubě zkreslené. Proto je třeba, aby terapeut naslouchal, tvořil si představy o pacientově problematice i jejím řešení, a zároveň naslouchal sobě samému. Použitá literatura u autora.