TEORIE: Honzák, R.: Postinfekční versus non-postinfekční dráždivý tračník

Souhrn:Honzák R.: Postinfekční versus non-postinfekční dráždivý tračník, PSYCHOSOM 2016; 14(1-2) s.31-42

Syndrom dráždivého tračníku je komplexní fenomén charakterizovaný bolestí nebo dyskomfortem v břiše, narušenou střevní motilitou a narušenou funkcí střevního epitelu. Autor prezentuje dvě kazuistiky, jednu postinfekční (bottom-up) a druhou non-postinfekční (top-down). Nové poznatky týkající se mikrobiomu přinášejí nový vhled do problematiky. Existují rozdíly ve složení mikrobiomu mezi pacienty a zdravými kontrolami, vazba obtíží na některé specifické kmeny není zatím jasná. U pacientů s postinfekčním průběhem dráždivého tračníku nacházíme nevýrazné známky zánětu, který však jistě hraje roli při rozvoji obtíží. Nicméně rozdíly v prognóze ani v terapii mezi postinfekčními a non-postinfekčními pacienty nebyly zjištěny. Klíčová slova: dráždivý tračník – postinfekční – rozdíly v klinickém obraze – léčení Summary: Honzák R: Postinfectious versus non-postinfectious irritable bowell syndrome (IBS), PSYCHOSOM 2016; 14(1-2), pp. 31-42 Irritable bowell syndrome (IBS) is a complex condition, characterized by abdominal pain or discomfort associated with altered bowel habits and altered epithelial function. The author presents cases of two patients suffered from postinfectious (bottom-up) and non-postinfectious (top-down) IBS. Differences in the microbiota between IBS patients and healthy controls have been reported, but the association between IBS symptoms and specific bacterial species is uncertain. Low-grade inflammation appears to play a role in the pathophysiology of a major subset of IBS, namely postinfectious IBS. However, in prognosis and specific treatment there are no differences between postinfectous and non-postinfectious IBS. Key words: Irritable bowell syndrome (IBS) – postinfectious – differences – treatment  

Břicho je nejzvučnější rezonanční deska emocí.

Franz Alexander

honzák_f

Somatizační příznaky, MUS, funkční obtíže bez odpovídajícího objektivního patologicko-anatomického nálezu a jak se to všechno různě nazývá (bohudíky vymírá somatickými kolegy dříve používaný perverzní název „nadstavba“, vycházející ze slovníku marxistické pseudofilosofie) jsou nejčastěji projevem aktuálního, většinou ale už chronického dyskomfortu. Během posledního půlstoletí můžeme pozorovat, že ubývá dramatických obrazů při jejich prezentaci. Možná to bude také tím, že kdysi běžná epilepsie s velkými záchvaty, kterou hysterické paroxysmy tvůrčím způsobem imitovaly, dnes také už není běžně k vidění. Tentýž trend je patrný ve světě, v němž bývaly běžné různé kuriózní jednotky typu koro, negi-negi, dhat, piblokto, susto, latah a další. Tyto pestré a bizarní obrazy vlivem „westernalizace“ mizí a jsou jako u nás nahrazovány somatizačními poruchami, které nezřídka doprovázejí lehčí deprese (1). A jak ubývá článků o hysterii (2), přibývá exponenciálně článků o jiných funkčních poruchách (3), najmě o dráždivém tračníku. Podle některých údajů se zdá, že také postižených stále přibývá. Alespoň mezi pacienty s dráždivým tračníkem, o němž tu bude řeč. Odhad prevalence v minulém století býval kolem 10 % (4), čerstvá německá prospektivní studie provedená během 20 měsíců v létech 2011-2012 uvádí 16% prevalenci při nutričních i sociálních podmínkách podoných našim (5). Jiné prameny dokonce uvádějí až 20% prevalenci. Podle Kirmayera je psychologický a sociální distres prezentován na medicínské scéně jednak jako MUS, dále jako hypochondrická zaujatost, nebo jako součást symptomatologie afektivních poruch depresivního a úzkostného spektra (6). Funkční obtíže ale také mohou být dozvuky proběhlého somatického onemocnění, které sice odeznělo, ale zanechalo po sobě objektivními příznaky už nepodložené reziduum, v němž se může kombinovat opakování, jež je možné připsat reflexnímu mechanismu, nebo též přetrvávající nepohodě se sekundárními zisky. Tyhle skutečnosti se vynořují např. u dětského psychogenního kašle, kde je často chybně pomýšleno na astmatickou etiologii, přičemž významnou diferenciálně diagnostickou klinickou známkou umožňující správnou diagnózu je absence obtíží ve spánku nebo po námaze a absence dušnosti (7). HONZAK_TAB_1hONZAK_TAB_2 Dráždivý tračník („myxoneurosis intestinalis“ podle profesora Thomayera) je funkční porucha vyznačující se – podle Římských kritérií III. – následujícími příznaky (8):

  • rekurentní abdominální bolestí nebo dyskomfortem nejméně 3 dny v měsíci,
  • v posledních 3 měsících; navíc s dvěma či více následujícími příznaky:
  • zmírnění obtíží po defekaci;
  • začátek je spojen se změněnou frekvencí stolic;
  • začátek je spojen se změnou charakteru (vzhledu) stolice.

Dráždivý tračník je syndrom – to je podle mého soudu nutné mít neustále na paměti, že to není samostatná nemoc, jednotka s jedinou etiopatogenezou – vyznačující se v první řadě poruchou motility gastrointestinálního systému (nejde jen o tlusté střevo, ale o narušení celkové harmonie pasáže, řadu obtíží z horních částí trávicího systému (9). Je to především nepříjemný pocit plnosti po jídle u třetiny pacientů, říhání a regurgitace (návrat potravy do úst) u čtvrtiny a diagnostikovaná funkční dyspepsie a pálení žáhy, takže správné označení by byl Mařatkův „dráždivý trávicí trakt“). U dětí a adolescentů je – na rozdíl od dospělých – nejčastější poruchou motility zácpa (10) Dalším problémem je, narušení epiteliálních funkcí, a to nejen propustnosti epiteliální bariéry (leaking gut), ale také změnou některých procesů imunitních, a nakonec je tu narušení percepce viscerálních dějů, kterýžto jev je objektivně prokazatelný například při balonkové rektální distenzi (11, 12), kdy se objevuje hyperalgezie i algická odpověď na nebolestivé viscerální podněty. Mezi příznaky nekompatibilní s dráždivým tračníkem patří krev ve stolici, hubnutí, teploty, potíže budící ve spánku (podobně jako u dětského kašle a dalších funkčních poruch; jediná úzkostná porucha, která se objevuje i ve spánku, je panická porucha) a dále patologické somatické a laboratorní nálezy. Při vyšetření břicha můžeme ale palpovat bolestivé stažení levého tračníku (13). Tato hypersenzitivita až bolestivost bývala označována jako „syndrom lienální flexury“. Pacienti se dožadují vysvětlení, proč je zde tak často bolí, a bolest je také příčinou naléhání na chirurgické řešení. Vysvětlení je prosté: v místě lienální flexury se setkávají dva typy inervací, končí tu ta plně autonomní, a tyto dva systémy se občas dostanou do disharmonického postavení. Tohle jednoduché vysvětlení pacienti marně hledají. Nyní jim je tedy můžete nabídnout. honzák_tab_3 Etiopatogenetická cesta vzniku obtíží dráždivého tračníku může jít směrem top-down, kdy psychosociální stres je hlavním spouštěčem onemocnění, nebo bottom-up, kdy funkční obtíže nasednou na odeznělý zánět, který je nejčastěji způsoben kmeny Clostridium, Escherichia coli, Salmonella, Shigella a Pseudomonas. Tento typ onemocnění je pravděpodobně častější, než se předpokládá (14). Vzácná není ani kombinace obou, kdy k nevýznamné infekční či dietní střevní příhodě se přidají stresové momenty, které tak dostávají legitimní možnost manifestovat se jako chorobný stav. Tabulka 4 přehledně informuje o možných faktorech podílejících se na rozvoji obtíží. honzak_tab_4 honzak_tab_5 Podíl časných stresujících zážitků a nepříznivých životních okolností na rozvoj jakéhokoliv onemocnění je známý a bohužel, podle mých zkušeností, se málo s těmito okolnostmi pracuje. Přitom dávno předtím, než stvořili Římská kritéria, v nichž je této problematice věnována celá kapitola, jejich autoři upozorňovali na to, že až u třetiny nemocných najdeme sexuální zneužívání, obtěžování nebo alespoň strach z něho (15). Poznal jsem jako psychiatrický konziliář opravdu desítky pacientů, hlavně však pacientek s tímto onemocněním a nezjistil jsem, že by po nich, zejména po těch sexuálně traumatizujících, někdo z kolegů přede mnou pátral. V době, kdy se sexualitou jsou seznamovány oficiálně dvanáctileté děti, mi tato prudérnost u lékařů přijde přinejmenším podivuhodná a nepatřičná. Otázka „Zažil/a jste jako dítě sexuální obtěžování nebo jste z něčeho takového měl/a strach?“ by měla patřit do rutinní anamnézy. Obavy, jaké se po ní mohou vyvalit vlny zdola, bývají vesměs liché, protože postiženým to přináší úlevnou možnost svěřit se, což svým pozitivním efektem výrazně předčí negativní emoce vyvolané bolestnou vzpomínkou. Recentní studie shrnující problematiku i výsledky vlastního sledování (16) upozorňuje mimo jiné na velký a vesměs podceněný význam takových skutečností, jako že v rodině někdo trpí psychickou poruchou, zážitek emočního zneužívání nebo byl někdo z nukleární rodiny vězněn. Postoupíme-li ke spouštěcím mechanismům, je zde možnost jak patogenního působení strasu, tak návaznosti funkčních obtíží na proběhlou infekční gastroenteritidu. Údaje o relativním riziku rozvoje syndromu dráždivého tračníku po prodělané infekční gastroenteritidě nejsou jednotné. Holandští a američtí autoři (17) studie provedené u pacientů praktických lékařů v letech 1998–2009, která zahrnula pacienty mezi 18 a 70 roky věku, zjišťují, že jeden rok po prodělané infekci uvádějí obtíže typu syndromu dráždivého tračníku 1–2 % pacientů ve srovnání s 0,3 % kontrol. To představuje relativní riziko RR=4,85. Po pěti letech však toto číslo stoupá na RR=5,40, což ukazuje na další přídatné faktory podílející se na rozvoji obtíží. Přibližně v téže době a z téže země však přináší jiná studie (18) údaje mnohem vyšší. Jejím autorům vyšlo, že do roka po infekci Campylobacterem, Salmonellou a Shigellou to bylo plných 9 % nemocných, u nichž se symptomatologie dráždivého tračníku rozvinula. V případě zánětu způsobeného Shigellou to bylo dokonce v prvním roce téměř 12 %; zato za tři roky už se prevalence významně nelišila od kontrol Pokud jde o symptomatologii tohoto typu dráždivého tračníku, převládají průjmy a bolestivost. Několik studií, které shrnuje Barbara se spolupracovníky (19), uvádí shodně rizikové faktory, které mohou předcházet pokračování infekce tímto způsobem. Jsou to: virulence patogenu, závažnost a trvání průjmů, mladší věk, ženské pohlaví a psychické problémy či poruchy. U těchto pacientů také nacházíme slizniční abnormity v tenkém i tlustém střevě. Je to především zvýšená slizniční permeabilita, výskyt zvýšeného množství lymfocytů intraepiteliálně, T-lymfocyty a žírné buňky v lamina propria a enteroendokrinní buňky obsahující serotonin. Mediátory vylučované těmito buňkami mohou vyvolávat hyperalgezii. Holandská práce otištěná o dva roky později tyhle závěry opakuje a říká, že bioptické studie potvrzují u pacientů s tímto typem dráždivého tračníku, že v postinfekčním prostředí stále přetrvávají mírné zánětlivé reakce a narušená imunita, což vyvolává bolest cestou dráždění senzorických vláken ENS a ovlivňuje motilitu cestou stimulace jeho vláken motorických (20). Úplně čerstvé práce s přesvědčivými výsledky také potvrzují narušenou imunitu a nepřiměřenou odpověď proti komensálním bakteriím (21). Z dalších nálezů vycházejí u postinfekční formy kromě častějších průjmů (více než 3× denně) také vyšší hodnoty vazebných proteinů pro mastné kyseliny a zvýšené hodnoty C-reaktivního proteinu (22, 23, 24), potvrzující probíhající zánět. Ruští autoři se domnívají, že část obtíží může být způsobena detekovatelným deficitem laktázy, který u non-postinfekčních případů nebývá zjišťován (25). honzak_tab_6 U pacientů s postinfekčním dráždivým tračníkem jsou vesměs jednoznačné údaje o vyšší míře psychopatologie v emoční oblasti – více úzkostí a deprese (22, 26, 27). Práce uvádějící, že tito pacienti vykazují méně neurotických a dalších psychopatologických obtíží, se také vyskytnou, ale jen zcela ojediněle (28). honzak_tab_7 Většina autorů se shoduje, že není jasná představa o prognóze postinfekčních pacientů ani konsenzus o nějaké odlišné nebo specifické léčbě. Jsou tak doporučovány různé dietní postupy s tím, že do nich vstupují názory vyplývající ze znalostí existence a funkce střevního mikrobiomu, jež doporučují probiotika a prebiotika (29, 30). Posledním výkřikem terapie mikrobiomu je fekální transplantace (31), která v našich podmínkách je z technických důvodů možná jen zcela výjimečně. Plauzibilní hypotézu o účasti a vlivu mikrobiomu a imunitní složky předkládá Quigley (32): dysmikrobie způsobená infekcí vyvolá u hostitele zánětlivou odpověď, a to v diskrétní podobě u všech pacientů, a reakce zúčastěných složek – epitelu, mikrobiomu, lymfocytů a žírných buněk – podráždí nestabilní nervový systém, který odpoví systémovou reakcí. Pozitivní zpětnovazebné mechanismy pak patologický stav pomáhají udržovat (viz obr. graf 1). Vcelku podobné názory najdeme i v práci jihokorejských autorů (33). honzak_tab_8 V současné farmakoterapii se využívá široká paleta léčiv, především spasmolytika a antidiarhoika, jsou využívány přípravky ovlivňující receptor serotoninu (alosetron). Na ovlivnění průjmů se stále předpisují kalciové prášky (zvané též přátelsky „betonáž střev“), obsahující v nejjednodušší podobě Calcium carbonicum a Calcium phosphoricum aa po 0,25, potom v oblíbené kombinaci s kodeinem ještě tedy Codeini phosphorici 0,01, chcete-li doplnit ještě papaverinem, tedy Papaverini hydrochlorici 0.005. M.f.pulv.,D.t.d. Nr.C (centum) ad caps., S.3–6 prášků denně. Zde odkazuji na dobrou a stále užitečnou přehlednou Ehrmannovu práci (34). Rifaximin, polosyntetické antibiotikum, které se téměř nevstřebává a působí vlastně jen intraluminálně, je doporučován v posledních letech jako lék volby (35). Je bezpečný, nemá prakticky žádné interakce a je možné použít ho opakovaně. Ke zvládání průjmů je doporučován antagonista delta-opioidních receptorů, eludaxolin (36), který působí příznivě i v analgetické roli, přičemž nevyvolává zácpu. Naopak proti zácpě jsou doporučovány přípravky lubiprostone a linaclotide (37). Antidepresiva s výrazným spasmolytickým efektem, především amitriptylin v minimální dávce 25-50 mg, působí příznivě na bolest, motilitu i psychiku. Z psychoterapeutických postupů je většinou doporučována KBT (38), nicméně při závažném klinickém obrazu v akutní zátěžové situaci může pomoci i terapie dynamicky orientovaná (39). Placebo jako v nejširším smyslu psychoterapeutický postup zde má své plné oprávnění a jeví se jako účinné. Kombinace placeba s prvky KBT je opakovaně doporučováno (40, 41). Četní autoři upozorňují na účinnost placeba, která narůstá v čase, speciálně u nemocných se syndromem dráždivého tračníku. Doporučují proto, spíše než se zaměřovat na drahou „personalizovanou“ biologickou léčbu, raději kultivovat zanedbávaný vztah lékař – pacient. (42)   Literatura  

  1. Moldavsky D.: Transcultural Psychiatry for clinical practice. Psychiatric Times, June 1, 2004/21(7) http://www.psychiatrictimes.com/p040636.html; naposled dohledáno 17. 4. 2016
  2. Micale M. S.: On the „Disappearance“ of Hysteria: A Study in the Clinical Deconstruction of a Diagnosis". Isis, 1993; 84: 496-526
  3. Drossman D. A., Dumitrascu DL: Rome III: New Standard for Functional Gastrointestinal Disorders. J Gastrointestin Liver Dis, 2006;15(3):237-241
  4. Mařatka Z. Funkční trávicí poruchy. In: Mařatka Z. a spol.: Gastroenterologie. Karolinum, Praha 1999: 407-433
  5. Althaus A., Broicher W., Wittkamp P., et al.: Determinants and frequency of irritable bowel syndrome in a German sample. Z Gastroenterol. 2016;54(3):217-225
  6. Kirmayer L. J., et al. : Somatization and Psychologization: Understanding cultural idioms of distress. In.: Okpaku S (ed.): Clinical methods in transcultural psychiatry. Washington, American Psychiatric Press, 1998, pp.:233-265
  7. Chládková J., et al.: Psychogenní kašel jako projev somatoformní dysfunkce u dětí. Alergie, 2010;1(1):18-25
  8. Drossman D. A. et al. (eds.): Rome III. Functional gastrointestinal disorders, Third Edition, Degnon Associates, McLean Virginia, 2007
  9. Yao X., et al.: The overlap of Upper Functional Gastrointestinal disorders with Irritable Bowel Syndrome in Chinese Outpatients: a multi-center study. J Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb 15. doi: 10.1111/jgh.13317
  10. Self M. M., et al.: Subtypes of irritable bowel syndrome in children and adolescents. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(9):1468-73
  11. Grinsvall C., et al.: Psychological factors selectively upregulate rectal pain perception in hypersensitive patients with irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil. 2015 Dec;27(12):1772-82
  12. Mayer E. A., et al.: Basic pathophysiologic mechanisms in irritable bowel syndrome. Dig Dis. 2001;19(3):212-218
  13. Ehrmann J.: Záněty střev a dráždivý tračník. Interní Med. 2009;11(2):71-76
  14. Parry S. D., et al.: Does bacterial gastroenteritis predispose people to functional gastrointestinal disorders? A prospective, community-based, case-control study. Am J Gastroenterol. 2003 Sep; 98(9):1970-1975
  15. Drossman D. A.; Talley N. J., Olden K. W. et al. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness: review and recommendations. Ann Intern Med 1995; 123:782-794
  16. Park S. H., et al.: Adverse childhood experiences are associated with irritable bowel syndrome and gastrointestinal symptom severity. Neurogastroenterol Motil. 2016 Apr 8. doi: 10.1111/nmo.1282
  17. Kowalcyk B. K., et al.: Relative risk of irritable bowel syndrome following acute gastroenteritis and associate risk factors. Epidemiol Infect, 2014;142(5):1259-1268
  18. Haagsma J. A., et al: Disease burden of post-infectious irritable bowell syndrome in The Netherlands. Epidemiol Infect, 2010;138(11):1650-1656
  19. Barbara G., et al.: Postinfectious irritable bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48 Suppl 2:S95-S97
  20. Wouters M. M., Boeckxstaens GE: Neuroimmune mechanisms in functional bowel disorders. Neth J Med. 2011 Feb;69(2):55-61
  21. Sundin J., et al.: Cytokine response after stimulation with key commensal bacteria differ in post-infectious irritable bowell syndrome patients compared to healthy controls. PLoS One, 2015;10(9):e0134836
  22. Wang J., Lu S., Zhao S.: Post-infectious and non post-infectious irritable bowel syndrome: A comparative study. Pak J Med Sci. 2016 Jan-Feb;32(1):116-119
  23. Shi J.: An analysis for the clinical difference between PI-IBS and NPI-IBS. Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 2015;54(4):326-329
  24. Hod K., et al,: High-sensitive C-Reactive Protein as a Marker for Inflammation in Irritable Bowel Syndrome. J Clin Gastroenterol. 2016 Mar;50(3):227-32
  25. Shcherbakova P. L., et al.: Lactase deficiency in patients with postinfectious irritable bowel syndrome and the role of intestinal microflora in its development. Eksp Klin Gastroenterol, 2012;(5):91-98
  26. Shi J.: An analysis for the clinical difference between PI-IBS and NPI-IBS. Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 2015;54(4):326-329
  27. Ju H., et al.: The clinical characteristics of postinfectious irritable bowel syndrome in Qingdao. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2009 Jun;48(6):473-475
  28. Dunlop S. P., Jenkins D., Spiller R. C.: Distinctive clinical, psychological, and histological features of postinfective irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2003;98(7):1578-1583
  29. Parkes G. C., et al.: Gastrointestinal microbiota in irritable bowel syndrome: their role in its pathogenesis and treatment. Am J Gastroenterol. 2008 Jun;103(6):1557-67
  30. Barbara G., et al.: Mucosal permeability and immune activation as potential therapeutic targets of probiotics in irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol. 2012 Oct;46 Suppl:S52-S55
  31. Bull M. J., Plummer N. T.: Treatment for chronic gastrointestinal disease and gut dysbiosis. Integrat Med, 2015;14(1):25-33
  32. Quigley E. M.: Do Patients with Functional Gastrointestinal Disorders have an Altered Gut Flora? Ther Adv Gastroenterol, 2009;2(Suppl 1):S23–S30
  33. Lee K. N., Lee O. Y.: Intestinal microbiota in pathophysiology and management of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol, 2014;20(27):8886-8897
  34. Ehrmann J. Současné možnosti terapie dráždivého tračníku. Klin Farmakol Farm 2008; 22 (3): 99–102
  35. Rivkin A., Rybalov S.: Update on the Management of Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome: Focus on Rifaximin and Eluxadoline. Pharmacotherapy. 2016 Mar;36(3):300-316
  36. Lembo A. J., et al.: Eluxadoline for Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea. N Engl J Med. 2016;374(3):242-53
  37. Corsetti M., Whorwell P.: Novel pharmacological therapies for irritable bowel syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;10(3):1-9
  38. Almquist E., et al.: Practical management of irritable bowel syndrome: a clinical review. Minerva Gastroenterol Dietol. 2016;62(1):30-48
  39. Honzák R., Večeřová A.: Funkční obtíže trávícího systému. In Chromý k et al. (eds.): Somatizace a funkční poruchy, Grada, Praha, 2005, pp. 105-133
  40. Tripathi R., Mehrotra S.: Irritable bowel syndrome and its psychological management. Ind Psychiatry J. 2015;24(1):91-93
  41. Kridler J., Kamat D.: Irritable Bowel Syndrome: A Review for General Pediatricians. Pediatr Ann. 2016;45(1):e30-3
  42. Elsenbruch S., Enck P.: Placebo effects and their determinants in gastrointestinal disorders. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12(8):472-485

    MUDr. Radkin Honzák, CSc.

  • Adresa autora: radkinh@seznam.cz
  • Rukopis je určen pouze a výhradně pro Psychosom
  • Do redakce přišel text 1. 5. 2016
  • K recenzi zaslán a zařazen do tisku 2.5.2016
  • Střet zájmů: žádný

  [1] Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze, přednosta Doc. MUDr. B. Seifert, PhD., Albertov 7, 12800 Praha 2 IKEM Praha, přednosta MUDr. A. Herman, PhD., Vídeňská 1958, 14000 Praha 4