PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

  Souhrn: Neradilek F.: Emoce v algeziologické praxi. Psychosom 2016; 14(1-2), s. 7-17 Algesiologie je teorie a praxe multidisciplinární léčby bolesti. Účinná pomoc člověku s neztišitelnou bolestí je úkolem přesahujícím zpravidla síly lékaře, který disponuje znalostmi a dovednostmi pouze jedné odbornosti. Proto v druhé polovině minulého století začala ve vyspělých západních zemích vznikat pracoviště s kmenovými týmy odborníků různých lékařských i nelékařských profesí, která jsou schopna řešit souvislosti mnohorozměrného fenoménu bolesti komplexně. Podnět k takovému spojování sil dal nedlouho po skončení 2. světové války John J. Bonica (1917–1994), anesteziolog italského původu v severoamerickém Seattlu. Svými pracemi upozorňoval lékařskou i laickou veřejnost na zarmucující skutečnost, že v době velkého rozvoje vědy a techniky trpí mnoho lidí bolestí, od níž se jim nedostává očekávané pomoci. Jeho iniciativa nalezla odezvu zejména v souvislosti s tím, jak se probouzel zájem o výzkum mechanismů bolesti. Pohled na bolest zásadně změnily nové poznatky věd o chování, ale především vrátková teorie bolesti kanadského psychologa Ronalda Melzacka a britského neurofyziologa Patricka D. Walla (1925–2001), publikovaná v roce 1963. Z bolesti, chápané dříve jen jako biomedicínský symptom, se postupně stával multidimenzionální fenomén, zahrnující biologické, psychologické, sociální a spirituální souvislosti. V tomto článku se věnujeme významu emocí. Klíčová slova: bolest, emoce, algesiologie, multudisciplinární tým, vztah lékař-pacient Neradilek F.: Emotions and algesiological practice. Psychosom 2016; 14(1-2), pp. 7-17 Algeziology is the theory and practice of multidisplinary pain treatment effective assistance to people with immitigable pain is a task usually going beyond the power of a doctor having knowledge and skills of one speciality only. Therefore in the second half of the last century workplaces with basic teams of experts of more medical and non-medical professions which are able to deal comprehensively with links of multidimensional phenomenon of pain began to emerge in developed Western countries. Shortly after the Second World War John J. Bonica (1917-1994), the anaesthesiologist of Italian origin, gave the impulse to such joining of potentials in Seattle, the USA. His works drew attention of medical and general public to the distressing fact that in times of great science and technology development, lots of people suffer from pain, from which they do not receive the expected support. His initiative has found a global response, in particular in connection with the awakening of interest in research on pain mechanisms. The new knowledge of behavioural sciences, but also the pain gate theory of Canadian psychologist, Ronald Melzack, and British neurophysiologist, Patrick D. Wall (1925-2001), published in 1963, fundamentally changed the view of pain. Gradually it ceased to be viewed merely as a biomedical symptom, but as a multidimensional phenomenon involving biological, psychological, social and spiritual context. In this article we review the research of emotions. Key words: pain, emotion, Pain Management, multidisciplinary team, doctor-patient relationship

Definice bolesti

Johnem J. Bonicou a dalšími založená Mezinárodní společnost pro studium bolesti (International Association for The Study of Pain – IASP) ve spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací dospěly posléze k definici bolesti, která umožnila klinicky akceptovat i stížnost na bolest bez dostatečného objektivního podkladu: „Bolest je nepříjemný tělesný a emoční zážitek, který je spojen se skutečným či hrozícím poškozením tkání, nebo který je termíny takového poškození popisován; je výsledkem faktorů tělesných, psychických a sociálních. Bolest je vždy subjektivní.“ Hlavním přínosem z klinického hlediska bylo odlišení bolesti akutní od bolesti chronické. Akutní bolest charakterizují jednoduché vegetativní reakce, chronická bolest se vyznačuje habituací vegetativních změn, kterým dominuje změna chování (tab. 1). Akutní bolest je časově omezeným klinickým symptomem, jehož eliminace závisí na správné diagnóze a úspěšné terapii základního onemocnění, které provází. Po určité době trvání se může proměnit v příznakový soubor sui generis, resp. onemocnění ve vlastním smyslu slova – syndrom chronické nepotlačitelné bolesti. Arbitrárně bylo stanoveno období 3 až 6 měsíců.  

Z historie léčby bolesti u nás

Emoce v algeziologické praxi – etické aspekty

Podle výše uvedené definice je bolest nepříjemným tělesným a emočním zážitkem. S určitou licencí lze tedy konstatovat, že v algeziologii vystupuje negativní emoce v titulní roli. Objektem její odborné péče je člověk stižený chronickou neztišitelnou bolestí. Na rozdíl od bolesti akutní přestává plnit funkci biologicky užitečného varovného signálu, a jak již bylo uvedeno, mění se ze symptomu základního onemocnění v obtížně zvladatelný klinický syndrom. Ve vzorcích obou forem bolesti se významně uplatňuje negativní emoční rámec – anxiozita u akutní bolesti, deprese u bolesti chronické. Trvající bolest je zdrojem negativních emocí na obou stranách. O pacientovi s chronickou nepotlačitelnou bolestí bez velké nadsázky platí, že je „samý nářek a žádné zlepšení“. To klade značné nároky na psychiku lékaře, na úroveň jeho frustrační tolerance a schopnost ovládat emoce, lépe řečeno nepodléhat emocím komplementárním. Je třeba neztrácet ze zřetele, že na rozmrzelost i další projevy nelibosti má trpící pacient právo, jsou součástí klinického obrazu. Naše negativní komplementární emoce může být za takových okolností sice pochopitelná, avšak její odezva v chování k nemocnému je z hlediska profesionální etiky zcela nepřijatelná. Udržet si empatický postoj vyžaduje mnohdy značné úsilí, kterému je bez vnitřně závazného etického imperativu nelehké dostát. Hodnota takového imperativu se jeví značně problematickou, pokud by měl vycházet jen z utilitární etiky postmoderní konzumní společnosti. Je třeba jej hledat v deontologických (z ř. deon – potřebná věc, logos – nauka) kodexech etiky normativní. Měl by být akceptován ve smyslu Kantova kategorického imperativu jako norma autonomní, kterou plníme z vlastní vůle a přesvědčení, nikoliv jako norma heteronomní, vynucená zákonnými sankcemi. Rád bych v této souvislosti připomněl, že etika euro-americké civilizace vyrostla z židovských a křesťanských kulturních i duchovních kořenů – starozákonního Dekalogu a novozákonního přikázání lásky k bližnímu, a že by se povědomí o tom nemělo vytratit z morálního obzoru nejen pomáhajících profesí, ale současného člověka vůbec. Ježíšovo podobenství v Lukášově evangeliu o milosrdném Samaritánovi, který pohnut soucitem ošetřil svého nepřítele, se stalo trvalou etickou maximou prokazování milosrdenství a pomoci druhým. O kulturních a duchovních kořenech naší civilizace symbolicky vypovídá i kruh dvanácti hvězd na vlajce Evropské unie (obr. 1), jehož podobnost s dvanácti hvězdami okolo hlavy na obrazech a sochách matky Ježíše Krista Panny Marie (obr. 2) není jen náhodná, jak ostatně dosvědčuje její autor Arsene Heitz, který se při jejím návrhu inspiroval textem 12. kapitoly Knihy zjevení. Výsledky rezignace na hodnoty, které vyznávali zakladatelé Evropské unie, jež však v zápalu politické korektnosti a multikulturalismu jejich následovníci opustili, jsou stále viditelnější.

Nezbytnost vzájemné důvěry lékaře a nemocného při léčbě chronické bolesti 

V chronické podobě se stává bolest svízelným klinickým problémem, protože se může jednat o bolest, která trvá i při lege artis léčeném základním onemocnění, bez projevů jeho progrese, či dokonce při nedostatečném, někdy i vůbec žádném přijatelném patomorfologickém korelátu. Je nasnadě, že popsaná situace vzbuzuje pochybnosti na obou stranách. Lékař pochybuje o věrohodnosti stesků nemocného, nemocný o jeho lékařském umění. Vzájemná nedůvěra znemožňuje otevřenou komunikaci a spěje dříve či později ke konfliktu, který většinou poškodí obě strany. Nemůže-li lékař zbavit nemocného bolesti, zbavuje se často nemocného, pro kterého tím mnohdy začíná strastiplná pouť po dalších ordinacích. Opakuje-li se konflikt i tam, může po čase nemocný rezignovat na oficiální medicínu a vyhledat pomoc v paramedicínských kruzích. Zde se mu často dostane toho, co nenalezl u svého lékaře – přijetí bez jakýchkoliv pochybností. U mnoha psychosomaticky podmíněných stavů to samo o sobě dokáže přinést určitou úlevu, nemocný se tím rád pochlubí svému okolí a lékařova pověst dozná újmy. Tou nejhorší újmou pro obě strany je však lékařské pochybení. Proto základním požadavkem u všech případů bolesti přetrvávající i v době přepokládaného efektu léčby je pomýšlet na možnou chybu v diagnostické rozvaze nebo v léčebném programu. Bez patřičné odborné připravenosti si tedy lze jen stěží představit léčbu bolesti na potřebné etické úrovni. Správná korelace stížnosti na bolest a objektivního nálezu bolestivých změn již při prvním kontaktu s nemocným, který trpí chronickou bolestí, je hlavním předpokladem pro navázání vztahu vzájemné důvěry. Z praktického hlediska je v algeziologické praxi prospěšné pátrat po tom, co mohlo být v minulosti u nemocného opomenuto, chybně hodnoceno nebo provedeno. Podle našich zkušeností je rovněž vhodné taktně zjistit, co nemocný za předchozích návštěv u lékařů postrádal, a to se mu pokusit nabídnout. Nejde vždy jen o ovlivnění senzorické komponenty bolesti, ale velmi často také o ovlivnění komponenty afektivní; je tedy třeba postřehnout rozsah psychické reakce na bolest a jí odpovídající míru utrpení v rámci konceptuálního modelu bolesti (o něm se zmíním později).

O předpokladech dlouhodobé identifikace s výkonem algeziologické praxe

Pro algeziologii jako funkční specializaci v postgraduální přípravě by se měl lékař rozhodovat (s přihlédnutím k tomu, co bylo uvedeno) až po důkladné úvaze, na určitém stupni medicínské a osobní zralosti. Je třeba počítat s tím, že musí:

• být připraven na dlouhodobý kontakt s náročným pacientem,
• přeskupit své priority, jinak by mohl po určité době čelit syndromu vyhoření, chronickou bolest nelze eliminovat podobně jako bolest akutní, snížení její intenzity o 30 % je v mnoha případech maximem dosažitelného,
• být schopen trvalého profesionálně empatického přístupu,
• vypěstovat si potřebnou míru frustrační tolerance,
• naučit se ovládat vlastní emoce.

Základní paleta emocí v algeziologické praxi

Pojem emoce vyjadřuje obecně „hnutí mysli“ – je odvozen od latinských jmen pro pohyb – motio a motus, resp. od slovesa movere – pohybovat se. Mezi emoce řadíme city, pocity, nálady, afekty, sociální a etické city, altruismus, svědomí a mnohé další. Emoci lze podle Arnoldové definovat jako tendenci k akci na základě hodnocení potenciálního přínosu jakéhokoliv podnětu pro daného jedince. Emoce představují vývojově starší, rychlejší a účinnější senzitivní, prožitkový i exekutivní systém než kognitivní funkce, s nimiž však vytvářejí funkční jednotu. Při pohledu na emoce v algeziologické praxi lze vycházet z palety šesti základních emocí, z nichž se podle Paula Ekmana, profesora psychologie na univerzitě v San Francisku, skládá celé prožitkové spektrum:

• údiv (překvapení) – nejvýznamnější primární emoce
• radost
• hněv
• smutek
• strach
• odpor

V této souvislosti stojí za zmínku i zamyšlení výrok Klimenta Alexandrijského, teologa žijícího v letech 150–215, který cituje Josef Charvát (1897–1984) ve své obdivuhodné knížce Člověk a jeho svět, vydané Avicenem v roce 1974: „První stupeň k vyššímu poznání je údiv. Hledající nechť se neuklidní, dokud nenajde. Našed, udiví se. Udiviv se, ujme se vlády. Ujav se vlády, uklidní se.“ Všem z uvedených emocí je algeziolog v praxi potenciálně vystaven, stejně tak ale i jeho pacienti. Z etického, ale především odborného hlediska je třeba vytvořit takové podmínky, aby všechny z těchto emocí mohli pacienti bez obav otevřeně projevit. Je třeba si učinit reálnou představu o tom, nakolik je jejich bolest, kterou někteří autoři zařazují mezi emoce, provázena dalšími negativními emocemi. Před vlastními emocemi musíme být trvale ostražití. O nepřípustnosti otevřeného projevu jakékoliv negativní emoce jsem se již zmínil. Negativní emoční projev bych schvaloval nejvýše jako „režijně“ pojatou výčitku nebo varování u nespolupracujícího pacienta. Pozor na emoce na posledních dvou místech – u lékaře předznamenávají syndrom vyhoření, u pacienta zase hrozící debakl léčebného vztahu. Je třeba mít se na pozoru i před nadměrnou pozitivní komplementární reakcí. Radost z úspěchu dosaženého určitým postupem u jednoho pacienta může vystřídat zklamání, očekáváme-li podobně úspěšný efekt u jiného, podobně postiženého, ba dokonce i u téhož nemocného při opakovaném a dříve úspěšném výkonu. Osobně se neztotožňuji s doporučovanou emoční neutralitou, může být nemocným vnímána jako lhostejnost a být zábranou potřebného pozitivního emočního ovzduší.

Úloha vzájemné důvěry a naděje v algeziologické praxi

Zobecníme-li rozměr prožitkového spektra a znázorníme jej zjednodušeně úsečkou vymezenou kladným pólem libosti a záporným pólem nelibosti (obr. 3), můžeme údiv pokládat za výchozí bod „hnutí mysli“ směrem k jednomu či druhému pólu. Není pochyb o tom, že předpokladem úspěšného výsledku našich snah o dosažení úlevy od bolesti je pohyb směrem ke kladnému pólu, což vyžaduje důvěru a naději od obou aktérů léčebného vztahu – lékaře i nemocného. Ronald Melzack prohlásil svého času bolest za záhadu pro:

• nepoměr mezi objektivním nálezem a intenzitou bolesti,
• trvání bolesti při zvyklé léčbě,
• stížnost na bolest bez zjistitelné příčiny.

U každého nového pacienta přicházejícího na algeziologické pracoviště můžeme s jistotou předpokládat, že má za sebou více či méně strastiplnou cestu po zdravotnických zařízeních, kde se mu nedostalo očekávané pomoci. Nejčastěji proto, že kvůli některému z uvedených důvodů vycítil nedůvěru k svým steskům. Pacientovu stížnost na bolest bychom měli akceptovat v plném rozsahu s patřičnou empatií – s neskrývaným porozuměním, založeným na vycvičené schopnosti vcítit se do niterného stavu našich nemocných. V praxi to znamená vidět svět jejich očima a stát se chápajícím účastníkem jejich životních příběhů. Za chronickou nepotlačitelnou bolestí se velmi často skrývá nezáviděníhodný životní příběh. Také bychom se měli oprostit od morálních soudů a uvědomit si, že pacient naše porozumění vycítí – zračí se v naší tváři. Stejně tak opak. Mohou za to zrcadlové neurony – aktivují se i v případě, že jedinec sám žádnou akci nevykonává, ale zaujímá pozici pouhého pozorovatele. Empatickým postojem stimulujeme placebový mechanismus, nezbytný k dosažení optimálního léčebného efektu. Pojem je odvozen od latinského slovesa placere – líbit se, placebo je tvar v první osobě jednotného čísla budoucího času ve smyslu „očekávám zlepšení“, tedy zpodstatnělé sloveso. Pochází z bible – začíná jím 9. verš 116. Žalmu: „Placebo Domino in regione vivorum“, znějící v českém ekumenickém překladu „Před Hospodinem smím dále chodit v zemi živých“. Mniši jej recitovali nebo prozpěvovali u smrtelného lože svých druhů, z nichž mnozí pak na věčnost neodešli. Ukázalo se, že placebový efekt spojený s očekáváním nemocného je závislý i na míře podobného očekávání poskytovatelů péče, proto je třeba věřit si a očekávat úspěch (dále viz kapitola 2 Placebo a bolest). V této souvislosti je třeba se zmínit o iatroplacebogenezi. Označuje placebový efekt, vyvolaný vědomě lékařem v kontaktu s nemocným. Spočívá v jeho vztahu k nemocnému, k použitému léčebnému postupu i k očekávaným výsledkům. Existují důkazy, že nikoliv odborná kompetence, ale především lékařův zájem o pacienta, projevená empatie a sympatie jsou jejími hlavními faktory. Samotná empatie by k optimálnímu placebovému efektu nestačila, stejně tak jako placebový efekt samotný by nestačil k dosažení maximální úlevy od bolesti. Je třeba se pokusit o vyvolání zmíněné emoce údivu a pacienta překvapit něčím, čeho se mu na dosud navštívených pracovištích v očekávané míře nedostalo. Tím nejvýznamnějším překvapením je bezesporu dosažení úlevy od bolesti. Předpokladem je správné zhodnocení pacientovy bolesti podle Loeserova konceptuálního modelu (obr. 4), který integruje 4 základní komponenty bolestivého vjemu.   Původní „cibulový“ graf jsme modifikovali do dynamičtější grafické podoby kaskády; nocicepce se nemusí nutně proměnit v senzorický zážitek bolesti – při dostatečné endogenní analgetické kapacitě se Melzackova a Wallova vrátka pro bolest neotevřou. Všechno může změnit parametrický vstup negativní emoce, která vrátka pro bolest dokáže otevřít. Psychickou reakcí na bolest je utrpení. Je třeba mít na paměti, že utrpení z bolesti může akcentovat senzorickou bolest. Kromě toho může bolest vyvolat samo o sobě i bez somatické složky – proto ta okénka. Vědělo se to sice už dávno, přesvědčivý důkaz však přinesla teprve funkční magnetická rezonance. Výsledná intenzita bolesti je pak součtem její senzorické složky (sensory pain) a složky afektivní (emotional pain). Proto je podmínkou pozitivního výsledku léčby bolesti psychoterapeutický přístup celého týmu s nabídkou odborně vedené individuální i skupinové psychoterapie na všech pracovištích léčby bolesti.

Znalost vyšetření bolestivých změn – základ úspěchu v algeziologické praxi

Největší údiv pacient zaznamená, podaří-li se nám již při první návštěvě dosáhnout citelné úlevy od bolesti, kterou dosud nezažil, byť by šlo jen o přechodný efekt. Ještě větší údiv vyvolá, objevíme-li bolestivá místa, o kterých pacient nevěděl. Předpokladem je znalost palpačního vyšetření celého vzorce bolestivých změn, které je doménou manuální medicíny. Východiskem správného hodnocení bolesti je korelace intenzity bolesti, resp. pacientovy stížnosti na bolest a rozsahu bolestivých změn. Inspirace definicí českého chirurga a zakladatele naší neurochirurgie Arnolda Jiráska (1887–1960), že bolest je jedinečný subjektivní zjev, provázený objektivními zjevy, nás přivedla k rozlišování bolesti subjektivní a bolesti „objektivní“. Subjektivní bolestí rozumíme pacientovu stížnost na bolest, bolestí „objektivní“ pak bolestivost tkání při palpačním vyšetření, tedy hyperalgezii, eventuálně alodynii. Jejich neklamnou známkou je abverzivní reakce pacienta – jakýkoliv náznak úhybného pohybu. Nejcitlivějším důkazem místní bolestivosti je aktivace mimického svalstva. Na obrázku 5a vidíme výraz tváře při palpačním vyšetření malé bolestivé jizvy po starší tržně zhmožděné ráně, která unikla pozornosti a byla zdrojem trvající bolesti, mylně přičítané dekompenzované ploché noze s pokročilým halluxem. Na neočekávanou bolest při palpačním vyšetření reaguje pacientka typickou facies dolorosa, při bolestivém obstřiku (obr. 5b), na který je již připravena, reaguje výrazem pozornosti, při kontrole efektu obstřiku (obr. 5c) se tváří spokojeně, neboť palpace již bolest nevyvolala. Nejběžnější způsob vyšetření plošné bolestivosti kůže a podkoží je Kiblerova řasa, resp. skin rolling test (obr. 6), bolestivá reakce při vyšetření, např. jen stažení musculus orbicularis oculi, je důkazem, že ve stížnost pacienta můžeme mít plnou důvěru. Pokud bychom se v místě pacientem udávané bolesti opakovaně nesetkali s bolestivou reakcí, případně s verbální stížností na bolest při zamezení zrakové kontroly vyšetřovaného místa, neměli bychom hned reagovat nedůvěrou, je třeba hledat příčinu stížnosti na bolest v psychosociálních souvislostech.    

Závěr

Vztah lékař – nemocný nelze považovat za střetnutí dvou rovnoprávných svobodných vůlí. Vždy je třeba akceptovat pacientovo právo na negativní emoce. Někdy však pouhé vědomí povinnosti nepostačí. Kromě shora zmíněných etických imperativů je dobré vycházet i z poznatku, že negativní emoce, především hněvivá, bývá následována pocitem studu z profesionálního selhání a vyplavené katecholaminy poškozují především nás samotné. Proto bychom neměli dovolit, aby se v našem chování projevila. Jsme-li na to připraveni, lze ji vědomě zpracovat, a když zareagujeme spíše nějakým projevem laskavosti, může to vyvolat u pacienta údiv, který pozitivně ovlivní náš vzájemný vztah i výsledek léčby. Své sdělení bych zakončil radou mého učitele a představeného primáře MUDr. Františka Pokorného (1916–2003), přednosty rehabilitačního oddělení nemocnice v pražských Vysočanech, který se po 2. světové válce jako ředitel Janských Lázní zasloužil o jejich světovou proslulost v léčbě dětské obrny: „I kdybychom nemocnému nic nedali, měl by od nás odcházet s pocitem, že byl obdarován!“   Literatura

1. Honzák R. Jak žít a vyhnout se syndromu vyhoření. Praha: Vyšehrad, 2013.
2. Charvát J. Člověk a jeho svět. Praha: Avicenum, 1974.
3. Koukolík F. Lidský mozek. Praha: Galén, 2012.
4. Lewit K. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha: Nakladatelství dopravy a spojů, 1990.
5. Rokyta R., Kršiak M., Kozák J. Bolest, monografie algeziologie, II. vydání. Praha: Tigis, 2012.

Přetištěno se svolením redakce Bolest a regenerace, kde byl text otištěn v prosinci 2015 O autorovi: MUDr. František Neradilek, *1939 OLYMPUS DIGITAL CAMERA Absolvoval vojenskou větev Lékařské fakulty UK v Hradci Králové r. 1962. Od r. 1974 lékař rehabilitačního oddělení Nemocnice v Praze 9 – Vysočanech, 1984–1990 primář oddělení, 1991–2004 vedoucí oddělení rehabilitace a léčby bolesti na Poliklinice Prosek, od r. 2005 pracující důchodce. Od r. 1996 člen Subkatedry léčby bolesti IPVZ Praha. Zakládající člen a první předseda Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP (1990–1997), autor Metodického pokynu MZČR pro budování pracovišť léčby bolesti. Po dvě volební období člen revizní komise výboru ČLS JEP a výboru pražského Spolku lékařů českých, člen International Association for the Study of Pain (IASP), zakládající člen European Federation of IASP Chapters (EFIC) a člen poradního sboru EFIC v letech 1993–1997. Přednáší a publikuje o algeziologické problematice u nás i v zahraničí. V popředí jeho odborného zájmu je komplexní regionální bolestivý syndrom, chyby a omyly v diagnostice a léčbě bolestivých stavů, vliv imunitního systému na endogenní analgetickou kapacitu, psychosociální a etické souvislosti chronické bolesti a její léčby. Dosud vede poradnu pro léčbu bolesti rehabilitačního oddělení na Poliklinice Prosek v Praze 9. Do redakce přišlo 23.2.2016 Po recenzi zařazeno do tisku 30.4.2016 Střet zájmů: není