Zatloukal L.: Konec komplexů z komplexní medicíny?

REFLEXE

OLYMPUS DIGITAL CAMERA PhDr.Leoš Zatloukal,PhD. Nedávno jsem měl příležitost se setkat s MUDr. Janem Hnízdilem, jednak na besedě a jednak při výzkumném rozhovoru druhý den. Jedna z inspirací, kterou jsem si odnesl, byl nový pohled na tzv. „komplexní medicínu“. Nejsem sice lékař, ale jako psychoterapeut se setkávám s mnoha klienty, jejichž potíže by se daly s určitou nepřesností označit zažitým pojmem jako „psychosomatické“. Proto se s medicínou – s tou komplexní i s tou méně komplexní či zcela úplně ne-komplexní – nějakým způsobem při práci s klienty setkávám také. A napadlo mě k tomu pár podnětů, které bych rád sdílel. Psychosomatické potíže Když jsem zmínil klienty s psychosomatickými potížemi, pak – jednoduše řečeno – jde o lidi, u kterých se psychologické, vztahové a spirituální aspekty jejich života projevují i tělesně (somaticky). Jinými slovy řečeno, jejich celkový způsob života se projevuje i v různých medicínských symptomech. Především chci podotknout, že podle mého soudu se tělesně projevují všechny psychologické, vztahové i spirituální aspekty života člověka (a platí to i naopak). Člověk prostě tvoří jeden celek (můžeme říci „systém“) nezávisle na tom, že jsme jej pomyslně rozdělili na nějaké „části“ a ty jsme různě pojmenovali, a dokonce k nim vytvořili různé specializované profese. Když si to vezmeme: o tělo se nám stará lékař – a na každou část těla dokonce jiný specialista (!), o duši pečuje psycholog či psychoterapeut, o vztah ke společnosti se stará sociální pracovník či socioterapeut, o duchovní rozměr pečuje kněz, guru nebo duchovní doprovázející, o jídle lze konzultovat s výživovým poradcem, ohledně pohybových aktivit se lze obrátit na trenéra, fitness instruktora či specialistu na konkrétní sportovní disciplínu, ohledně odpočinku se lze s důvěrou obrátit maséra či wellness centra… Zdá se, že kolik je oblastí života člověka, tolik specialistů je k dispozici, aby nám s nimi pomáhali. Když se vrátíme zpět k psychosomatice, lze říci, že se někdy určité oblasti života člověka (psychika, vztahy…) projevují natolik výrazně a natolik negativně i na tělesné (somatické) rovině, že se takoví lidé dostávají do péče lékařů. Jsou to právě ti pacienti, se kterými si lékaři nevědí v rámci standardních medicínských postupů příliš rady, protože navzdory všem moderním diagnostickým metodám nelze stanovit objektivní příčinu nemoci. Přitom nejde o zanedbatelný počet pacientů. Hnízdil ve své knize „Zaříkávač nemocí“ (2015) uvádí: „V roce 2001 zveřejnil časopis British Medical Journal závěry studie, během níž vědci zkoumali zdravotnickou dokumentaci 60 tisíc pacientů, vyšetřených ambulantními specialisty v letech 1993 až 2001. Vybrali 361 těch, kteří stáli zdravotnický systém nejvíc peněz. Ve studii se poprvé objevil termín ,nevysvětlené choroby‘. Jde o situaci, kdy se do ordinace dostaví člověk s typickým tělesným problémem – bolestí hlavy nebo zad, bušením srdce, svíráním žaludku, únavou, závratěmi, nevolností – a je pro něj opakovaně vyšetřován za použití nejmodernější techniky. U téměř 40 % pacientů se ale nepodařilo objektivně zjistit, co jim vlastně je. Tyto obtíže jsou totiž somatizací neboli ztělesňováním složité, neřešené životní situace. Člověk je bezradný, žije ve stresu a tělo časem začne problém řešit po svém – nemocí. Pro biologicky vzdělaného lékaře je to hypochondr, simulant nebo případ pro psychiatra. On ale skutečně trpí. Jenom to nemůže objektivně dokázat.“ Může v takových případech komplexní medicína propagovaná Hnízdilem a mnoha dalšími lékaři z „psychosomatického proudu“ pomoci? a) Komplexní vs. redukcionistické Slovo komplex pochází podle wikipedie (https://cs.wikipedia.org/wiki/Komplex) z latinského complexus, což znamená objetí, shrnutí, celek (od plectere, plexus = spletenec). Lze jej tedy chápat jako celek složený z částí nebo témat, která k sobě patří, souvisejí spolu a často se vyskytují pohromadě. Slovo komplexní se v odborné literatuře často používá k tomu, aby se dalo najevo, že určité pojetí bere v úvahu různé související významné faktory. Opakem, který je v odborných kruzích vnímán skoro jako sprosté slovo, je označení nějakého přístupu jako redukcionistického. Pokud někdo o vašem přístupu k čemukoli tvrdí, že je redukcionistický, má tím většinou na mysli, že opomíjíte něco důležitého (v lidové mluvě se prostě říká, že je to blbost, že to nebude fungovat, anebo že si to dotyčný představuje jak Hurvínek válku). V medicíně (tak jako asi v každém oboru lidské činnosti) lze být velmi snadno redukcionistický. Když stavíme na louce stan a nevezmeme v úvahu blízko tekoucí říčku a pravděpodobnost dešťů, pak nás noční záplava snadno usvědčí z toho, že jsme něco důležitého nevzali v potaz. Když usilovně cvičíme, ale neupravíme stravovací návyky, přistupujeme k věci příliš redukcionisticky a nedosahujeme kýženého výsledku. V medicínském systému máme specialisty na různé části těla. Úzká specializace představuje obrovskou výhodu, protože umožňuje do velké hloubky porozumět funkci dané části těla a osvojit si vysoce specializované dovednosti. Na druhou stranu je rovněž velkým omezením, pokud je pro řešení pacientovy situace potřeba dohlédnout i za úzkou oblast specializace. Pěkně to ukazuje příběh pacienta se syndromem dráždivého tračníku (chronická funkční porucha pohyblivosti střev, která se projevuje bolestmi břicha, nadýmáním, průjmy, zácpou…) z Hnízdilovy knihy „Zaříkávač nemocí“: „Prvního pacienta se syndromem dráždivého tračníku mi před mnoha lety demonstroval zakladatel české psychosomatiky Jirka Šavlík. Přišel k němu tehdy asi šestadvacetiletý pan Karel. Tři roky se neúspěšně léčil se záchvaty průjmu, pálením žáhy, bolestmi hlavy a zad, nervozitou, vysokým tlakem a poruchou štítné žlázy. Byl v péči šesti specialistů. Každý léčil jeden jeho orgán. Disciplinovaně užívat Loperamid na průjem, Lozap na tlak, Helicid na žáhu, Cipralex na nervy, Ibalgin na hlavu a záda, Letrox na štítnou žlázu a jako třešničku na dortu Simgal na cholesterol. Vyšetření žádnou objektivní příčinu potíží neprokázalo. Léky nepomáhaly. Co se nenajde ve stolici, je potřeba hledat v životě. Jirka Šavlík tehdy zvolil diagnózu z fotografie. Mladíka požádal, aby do příští návštěvy na jeden list papíru sepsal vznik a vývoj zdravotních potíží: kdy začaly, jak se vyvíjely, jakými prošel vyšetřeními a jak se léčil. Na druhý list papíru aby zaznamenal významná životní období a přiložil k nim pár fotek. Chorobopis a životopis do sebe zapadly jako puzzle. Fotky přinesl tři. Na té první, z gymnázia, byl se dvěma kamarády. Ve sportovním, plný energie a chuti do života. Zdravě a spokojeně vypadal i na fotce z vojny. Třetí byla ze svatby a dominovala na ní tchýně. Postavou i uspořádáním svatebčanů. Karel na ní už nestál tak vzpřímeně. Měl trochu svěšenou hlavu a ramena, trochu vyhaslý pohled. Od té doby začal stonat. Ukázalo se, že rodiče manželky postavili mladým nádhernou vilu. Nechali si v ní ale dolní patro. Matka, dominantní nejen postavou, začala mladým, v dobrém, organizovat život. Když nám Karel vyprávěl, jak to ve vile chodí, s Jirkou Šavlíkem jsme se shodli, že bychom se z toho posrali taky. Karel, citlivý a neprůbojný, se nedokázal tchýni ani postavit, ani neměl odvahu z vily odejít. To, co nebyl schopen řešit vědomě, řešilo tělo za něj: průjmy, vysokým tlakem – žil pod tlakem, pálením žáhy – lezla mu krkem, bolestí hlavy a zad – měl ji plnou hlavu, byla nesnesitelná. Depresí – lezla mu na nervy, takže i poruchou štítné žlázy – rozbila jeho emoční štít. Mladí manželé s vysvětlením ochotně souhlasili. Karla jsem si vzal do péče po stránce tělesné. K Jirkovi Šavlíkovi chodili s manželkou půl roku na partnerskou terapii. Bezvýsledně. Ukázalo se, že jedinou možností, jak se uzdravit, je z vily odejít. Tak to udělali. Pronajali si malý byt a začali žít vlastním životem. Karel se během roku zbavil většiny potíží i většiny léků, s výjimkou Letroxu na štítnou žlázu. Točením hlavy, bolestí šíje a brněním rukou ale začala novou situaci ztělesňovat tchýně. Opratě, kterými mladé manžele ovládala, se jí vymkly z rukou. Přitom to byla ona, kdo Karla objednal do psychosomatické poradny.“ V tomto příběhu je poměrně zřejmé, kde byl přístup redukcionistický a kde dostatečně komplexní – poznávacím znamením z mého pohledu je, že daný přístup otevírá prostor pro účinné řešení situace. Pokud se snažíme problém řešit na úrovni střev, výsledek našeho snažení bohužel nápadně připomíná to, co je jejich náplní. Zdálo by se tedy, že komplexní přístup znamená zajímat se o vše, vzít v úvahu všechny faktory, které mohou být ve hře a nikdy, za žádných okolností nic neredukovat. Obávám se, že tak jednoduché to ale není.  

  1. b) Komplexní vs. komplikované

Pokud bychom komplexní přístup chtěli vzít úplně doslova a zabývat se v medicíně celkem, ve kterém spolu jednotlivé prvky souvisí, dostali bychom se za chvíli do slepé uličky, protože – jak praví stará moudrost – všechno souvisí se vším. Důsledně komplexní přístup by musel vzít v úvahu úplně všechny faktory, což by nás akorát zaplavilo informacemi a znemožnilo by to jakoukoli účinnou akci. Malcolm Gladwell ve své knize „Mžik“ na mnoha příkladech názorně popisuje, jak je důležité umět vybrat ze složité a komplexní situace jen ty opravdu důležité informace. Asi nejnázorněji je to vidět na simulované cvičené bitvě americké armády s teroristy, kterou uskutečnili v Pentagonu: ukázalo se, že daleko početnější, lépe vyzbrojená, a především díky nejmodernější technice (dronům, satelitním snímkům, odposlechům atd.) skvěle informovaná armáda byla nakonec méně akceschopná než simulovaná teroristická organizace, která má sice omezené zdroje informací, ale dokáže s nimi efektivně pracovat. Jeden z důvodů mého „komplexu“ z komplexní medicíny byla právě obava z přílišné složitosti, komplikovanosti. Vždycky když někde zaslechnu něco o komplexním přístupu, jsem dvojnásob opatrný. Pokud by výdobytkem komplexního pojetí medicíny měla být záplava informací, ve které se pacienti i lékaři utopí, pak bychom si patrně příliš nepomohli. Pokud nemůžeme být úplně komplexní v tom smyslu, že bychom dokázali sledovat všechno, pak se vracíme k tomu, že je třeba komplexitu redukovat. Jsem přesvědčený o tom, že pokud mají věci opravdu fungovat (včetně medicíny), pak to musí být jednoduché. Jak redukovat komplexitu a nebýt přitom redukcionističtí, ale jen prostě dělat věci jednoduše a účinně?  

  1. c) Ockhamova (též Occamova) břitva

Významný středověký filosof William Ockham je spojován s několika principy, které jsou známé jako „Ockhamova břitva“ (Kenny, 2000). Ockhamova břitva je metafora, která popisuje velmi úsporný (ekonomický) přístup k porozumění věcem i k akci. Lze ji shrnout do následující trojice principů (in Neubauer, 2007, s. 227):

  1. „Pluralitas non est ponenda sine necessitate.“ Neklást (nepostulovat, nezastávat) mnohost bez nutnosti.
  2. „Principia non sunt multiplicanda praeter necessitatem.“ Nemnožit principy (počátky, východiska, základy, zásady) bez nutnosti.
  3. „Frustra fit per plura quod potest fieri per pauciora.“ Je zbytečné činit skrze více, čeho lze učinit skrze méně.

Je třeba podotknout, že Ockham sám tyto principy „ekonomie myšlení“ nevynalezl (nalezneme je např. už u Platóna a Aristotela) a že je ve svém díle uvádí v různých obměnách a na různých místech (Heinzmann, 2000; Kenny, 2000). Přesto lze Ockhama považovat za výrazného představitele tohoto „ekonomického“ proudu myšlení a přiřknout mu zásluhu za další rozvoj těchto myšlenek (Heinzmann, 2000). Jak ale principy Ockhamovy břitvy využít prakticky? Zde je několik nápadů:

  • „zoomování“ – fotoaparáty a kamery jsou vybavené šikovným zařízením, které umožňuje přibližovat a oddalovat záběr podle toho, zda se chceme zaměřit na detail, nebo naopak sledovat širší kompozici; podobně lze v medicíně uvažovat o tom, že je škoda nechávat pomyslný „zoom“ zaostřený jen na maximální detail konkrétního symptomu, orgánu, specializace, ale že lze perspektivu měnit a pozorovat více souvislostí – někdy se najde užitečný moment pro změnu v detailním „zoomu“, jindy se objeví až v širším záběru. Určitými mistry „zoomování“ by měli být tzv. praktičtí lékaři, kteří by měli mít relativně široký přehled o životě pacienta a povědomí o dalších návazných službách a institucích. Určitá míra „zoomování“ je ale podle mého názoru užitečná i pro lékaře-specialisty.
  • netrvat na jediném pohledu – s předchozím bodem souvisí schopnost zaujmout i jiný pohled než ten jediný (který je většinou shodou okolností náš oblíbený); potíž je v tom, že z psychologie víme, jak těžké je zaujmout jiný pohled a že naše mysl zná neuvěřitelné triky, jak udržet „ve hře“ naši oblíbenou teorii, i když je v rozporu se zjevnými fakty (nádhernou ukázkou je například Festingerovo zkoumání kognitivní disonance u členů sekty, která očekávala konec světa a příchod či přílet mimozemšťanů – ačkoli v očekávaný den k předpovězené události nedošlo, vírou většiny skalních příznivců sekty to neotřáslo, paradoxně ji to posílilo – podrobněji např. Hunt, 2000).
  • spolupracovat s ostatními – v dávných dobách byl jeden člověk, šaman, a ten dělal lékaře, faráře, psychologa, farmaceuta, fyzioterapeuta i zábavní průmysl v jedné osobě; v současné době máme na všechno specialisty a má to svou logiku. Lékař nikdy nebude do hloubky rozumět jemným nuancím toho, jak vést uzdravující rozhovor (na to jsou specialisty psychoterapeuti) nebo jak přistupovat k duchovním otázkám (na to jsou specialisté faráři či duchovní v nejširším slova smyslu). Důležitější, než snažit se dělat všechno je možná umět spolupracovat s ostatními v zájmu pacientů.
  • mluvit s pacienty, ale užitečně – i když lékaři nemusí být specialisty na jemné nuance terapeutického rozhovoru, měli by si být vždy vědomi, že slovo je velmi ostrý nástroj, který může velmi pomoci nebo také uškodit. Asi žádný lékař by neriskoval neopatrnou manipulací s ostrým skalpelem nebo nějakou chemickou látkou poškození pacienta. Dokonce existují přísné předpisy, jak s chirurgickými nástroji či chemikáliemi zacházet, aby nedošlo k ublížení pacientům. Přesto k trojlístku prastarých a mocných forem léčení patří vedle nože a byliny také slovo. Jak píše již Freud: „Slova byla původně kouzlem a ještě dnes si slovo zachovalo mnoho ze své kouzelné síly. Slovy může jeden člověk druhého učinit blaženým, anebo ho vehnat do zoufalství… Slova vyvolávají afekty a jsou všeobecně používaným prostředkem k vzájemnému ovlivňování lidí.“ (Freud, 1991, s. 16 -17) V jednom experimentu, o němž mi vyprávěl finský kolega, psychiatr Ben Furman, dával jeden lékař antidepresiva pacientům trpícím depresí, kteří byli náhodně rozděleni do dvou skupin. První skupina dostávala jen léky (chemickou látku, která má údajně působit na příznaky deprese), druhá skupina kromě naprosto stejných léků absolvovala i krátký rozhovor s psychiatrem. Výsledky ukázaly, že pacienti v druhé skupině si vedli výrazně lépe než v první ve všech ukazatelích (délka léčby, úroveň symptomů, fungování v běžném životě…). Slova jsou opravdu velmi mocná – dosud si vzpomínám, jak mi jeden člověk vyprávěl, že když ležel v nemocnici s poraněným kolenem, tak mu lékař – vynikající ortoped – řekl: „To vás bude ještě tak pět let bolet.“ A opravdu, přesně pět let ho koleno bolelo – a pak po pěti letech jako když utne. Může být velmi zajímavé si všimnout, co lékař během dne říká pacientům, jakým způsobem je – často nereflektovaně – ovlivňuje.
  • zvolit nejjednodušší cestu – jak pacientům prakticky pomoci? Především vnímám jako užitečné při „zoomování“ hledat místo, kde lze šikovně začít s konstruktivní změnou. Častým nástrojem osvícených lékařů v ordinacích, kteří si s klienty povídají o jejich životě, je přesvědčování. Většinou jde o věty začínající „Měl byste…“, „Je potřeba…“ nebo „Pokud nebudete…, pak se vaše potíže nezlepší, ba naopak.“ (na místo tří teček lze doplnit změnu jídelníčku, omezení kouření, zařazení tělesných cvičení, snížení pracovní zátěže, změny ve vztazích s nejbližšími apod.). Domnívám se, že přesvědčování je někdy užitečný, ale určitě ne jediný a už vůbec ne univerzálně účinný způsob, jak vést rozhovor s pacienty o tom, co je vhodné změnit. Užitečné může být ptát se klienta, přizvat ho do rozhovoru, který vůbec nemusí být dlouhý. Lze se ptát například:
  • Co vy sám vnímáte v tuto chvíli jako nejdůležitější? Na jaké změně byste chtěl pracovat?
  • Jaký život chcete vést? Jak chcete pracovat (fungovat ve vztazích, trávit volný čas…) za rok?
  • Podle čeho prvního poznáte, že jste na dobré cestě?
  • Nakolik je pro vás důležité se uzdravit? Jak moc si to přejete?
  • Nakolik věříte, že se to podaří? Co vám dává naději?
  • Kdo vás může podpořit?
  • Co bude to úplně nejmenší, čím začnete v nejbližších hodinách nebo dnech?
  • ušít léčbu pacientům na míru – pořád se mluví o individuálním přístupu, ale v praxi se v pomáhajících profesích včetně medicíny setkáváme spíše se standardizovanými postupy. Jako by všichni lidé byli stejní, stejným způsobem stonali a stejným způsobem se uzdravovali! Pokud bychom chtěli šít léčbu pacientům na míru, jeví se mi jako užitečné všímat si jejich jedinečných zdrojů, tedy jakýchkoli schopností, dovedností, znalostí, podpory druhých lidí apod. Na jedinečných zdrojích lze šikovně a jednoduše postavit i léčbu. Jan Hnízdil mi vyprávěl, že ve spolupráci s jedním člověkem rozdává pacientům sazeničky stromků, o které se pacienti starají. Myslím, že je to skvělý nápad, zvlášť u pacientů, kteří mají k pěstování rostlin vztah. Ale pořád to má nádech standardizované intervence. Zkusme jít ještě o krůček dál. V práci virtuosního psychiatra a psychoterapeuta Miltona H. Ericksona najdeme také případ, kde bylo využito pěstování květin (podle Zeig, Munion, 2008): Jeden Ericksonův pacient měl tetu, která bydlela v Milwaukee. Byla to velmi depresivní žena a měla množství s tím souvisejících zdravotních potíží, žila velmi osamocený život. Každý týden sice navštěvovala kostel, vytratila se však hned po bohoslužbě, aniž by s někým prohodila jediné slovo. Na přání pacienta ji Erickson při příležitosti své přednášky v Milwaukee navštívil. Představil se jako lékař a přiměl ji, aby ho provedla po domě. Během této prohlídky si povšiml několika rostlin afrických fialek a jednoho samostatně naklíčeného lístečku připraveného k zasazení. Erickson věděl, že africké fialky vyžadují značnou péči. Před svým odchodem jí tedy dal „lékařský předpis“. Měla si nakoupit malé květináče, a potom také dárkové květináče. Kdykoliv někdo z místní farnosti slavil křest, narození dítěte, svatbu, zasnoubení, když někdo onemocněl a podobně, měla za úkol poslat mu květinu. Uvedená intervence měla úspěch; v den její smrti byla v širokém okolí známá pod přezdívkou „Africká fialková královna z Milwaukee“ a na jejím pohřbu se sešly stovky lidí. Sama zbývající roky prožila ve výrazně lepší zdravotní kondici. Tolik příběh z praxe Miltona H. Ericksona. Napadá mě malý myšlenkový experiment: Dalo by se vymyslet něco pro člověka, který místo pěstování rostlin zbožňuje jízdu autem, hraní her na tabletu, luštění sudoku nebo rybaření? Pokud by se podařilo ke každému najít alespoň tři různé nápady, mohlo by jít o první krůček k individuálnímu přístupu k pacientům.

  Citovaná literatura k dispozici u autora. Autor: Mgr. Leoš Zatloukal, Ph.D. et Ph.D. je psycholog a psychoterapeut Do redakce přišlo 6. 12. 2015 Zařazeno k tisku: 15. 12. 2015 Střet zájmů: není znám.