PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Filosofie

PhDr. Helena Kalábová, PhD PhDr. Helena Kalábová, Ph.D. Katedra sociálních studií a speciální pedagogiky TU v Liberci, Fakulta přírodovědně-humanitní a pedagogická        

Souhrn: Kalábová H.: Chronický únavový syndrom – onticita a ontologie nemoci. Psychosom 2015; 13(3), s. 187-200

Text cílí k objasnění nutnosti ontického a ontologického hlediska při diagnostice, terapii a prevenci chronického únavového syndromu (CFS – chronic fatiuge syndrome). Onticita vychází z biologizujícího medicínského pohledu na lidské tělo v nároku metodologie „clare et distincte“, který však nepostačuje k objasnění kontextu a zabraňuje porozumění obtíže daného člověka v rovině habituální.

Klíčová slova: ontologie, onticita, temporalita, emoce, chronický únavový syndrom

Summary: Kalábová H.: Chronic fatiuge syndrome – onticity and ontology illnes, Psychosom, 2015; 13(3), pp. 187- 200

The text is aimed to clarify the need of ontic and ontological point of view in the diagnosis, treatment and prevention of chronic fatigue syndrome (CFS - chronic fatigue syndrome). Onticity is based on biological medical viewpoint on the human body according to methodology "clare et distincte" which is however not sufficient to clarify the CFS context and it does not allow to understand the specific person habitual difficulties.

Keywords: ontology, onticity, temporality, emotions, chronic fatigue dysfunction syndrom

Motto:

Pohled na lidský život jakožto úkol budovat smysluplnost by byl nesmyslný, kdyby zůstal jen v povrchní teoretické rovině. Takový pohled by nás měl oslovit, zasáhnout v nejhlubší rovině našeho bytí a nenechat nás lhostejnými. Vždyť je to i náš úkol. Zdá se dokonce, že není z principu možné budovat vědu o člověku, aniž by to nás samé zásadně proměňovalo. Prostě zde není možné zaujmout postoj nezaujatého pozorovatele, neboť cokoli zjistíme o člověku, musíme vztáhnout i sami na sebe. Naše zkoumání nás proměňuje.[1]

Úvod

Náš život v počátku 21. století je v obraze postmoderní doby, v kulisách mnohopravd, subjektivismu a veliké samoty jednotlivce, bloudícího bez eschatonu. Původní touha po svobodomyslnosti, zbavení se „vědotechnického“ balvanu novověku typického existencionálním deficitem se stále více a více rozpouští v hledání jistoty ve smyslu „certituda“, v zajištěnosti každodennosti a obstarávání, v naplňování požadovaného výkonu a posloucháním povelů, vedoucích v nietzschovském předpovědění k přemosťování^[2]. Projevem postmoderny je nejen výkon, ale také stejnost. Ztrácí se originalita žití, myšlení se stává více a více představové, vycházející z karteziánské podstaty, a je velmi složité myslet to, co si představit nelze. Ontická deskripce je nalezena ve všech vědách, medicínu nevyjímaje, a pro člověka otevírá problém v kontextech základů žití. Žití v subjekt-objektové struktuře a její determinaci z těla učinilo objekt, věc, která slouží k naplnění možnosti, výkonu, které svět žádá. Stejně, jako se proměnily všechny věci na pouhé předměty, proměnilo se i tělo, bylo reifikováno – zvěcněno. Tělo tímto ztratilo důstojnost. Popisováním jednotlivých částí těla a funkcí orgánů je naplněna objektivizace. Tělo však je i subjekt, což nelze zachytit ve fyziologických, psychologických a biochemických pochodech. Pokud se věda ubírá myšlením „more geometrico“ v platnosti karteziánské subjekt-objektové figury, v medicíně ztrácíme možnost vhledu do podstaty daného člověka, pohybujeme se v onticitě, která je však jen určitou částí celku – bytí. Člověk existuje v temporalitě svého života – v časovosti, kde je uchována podstatná minulost, která je součástí přítomnosti a zároveň i rozvrhem směrem do budoucnosti. Lidské tělo je tělesnění s možností výstupu do krajiny, světa a bytí. Je-li nemocné, nelze k němu přistupovat jako k objektu, věci, která se musí opravit, aby fungovala jako dříve, aby byla schopna výkonu. V nemoci se projikuje vztah daného člověka k bytí samotnému – k celku. A návrat k možnosti volného životního pohybu v čase příštím u člověka ne-mocného nevede pouze přes ontické ozřejmení obtíže a zvolení správné léčby, cílící do místa obtíže na buňce, orgánu či systému. Možností je zasazení konkrétního (ontického) do celku bytí (ontologického) daného člověka. Je třeba porozumět ontologicky, nejenom onticky – nehledat jen kauzální příčiny a následky, navrátit se k původní antické myšlence Aréte s možností vztahování se k Dobru ve smyslu možnosti uskutečnění maximálně možné šíře životního pohybu u daného člověka. Doba pozdní tak, jak ji nazývá Jan Patočka, ve které jako lidstvo žijeme svoji každodennost, je časem, kdy ztrácíme jeden druhého. Také ale nacházíme, a to hlavně sami sebe a druhé přes krize a obtíže ve svém žití, které musíme překonávat. Chronický únavový syndrom (CFS) postihuje stále více pacientů a je velkým problémem diagnostickým, terapeutickým a socioekonomickým. Charakteristickým znakem trpících je dlouhá cesta přes různé specializované ordinace a v nároku metodologického požadavku „more geometrico“ i řadou suspektních diagnóz, vycházejících z pestrosti somatických i psychických příznaků, tuto obtíž doprovázejících. Jde o komplexní problém v prožívání daného člověka, trvá dlouhý čas a použité intervenční postupy terapie nemění dostatečně obtíže natolik, aby neznemožňovaly běžné denní aktivity. Daný člověk raději přijme diagnózu somatické poruchy, než aby byl zařazen do společensky „nevýhodné“ kategorie psychiatricky nemocných. Typické pro tuto skupinu pacientů je nespecifičnost příznaků, které trvají delší čas, manifestující se únavou, často se opakující infekcí, migrující bolestí pohybového aparátu, ale i zažívacími potížemi a řadou dalších možných příznaků.

Historie

O stavech dlouhotrvající únavy a celkové nepohody jsou v medicínské literatuře zmínky již v dávných tisíciletích. Původně se uvažovalo o porušení rovnováhy čtyř základních tělesných šťáv – krve, hlenu, žluče a černé žluče. Stavy spojené s pasivitou, typickým životním pohybem, úzkostí a neklidem se přisuzovaly melancholii, při níž se fluida pohybují zmatečně a malátně a jejich pohyb brzy ustane. Doplněno poznatky I. P. Pavlova je melancholický temperament útlumovým typem nervové soustavy. V 18. století popsal sir Richard Manningham příznaky nemoci, kterou nazval „febricula“. Její symptomatologie připomíná únavový syndrom. O století později se hojně začala užívat diagnóza neurastenie, která se manifestovala podobnými příznaky. Ve 20. století se začíná používat termín chronický únavový syndrom (CFS – chronic fatiuge syndrome), zahrnující komplex mnohonásobných, specifických, ale také často vágních symptomů neurčité etiologie, jež existují mnoho let a danému člověku tím značně komplikují a omezují životní pohyb v původní šíři. Některými autory je tento příznak označován jako chronický únavový a imunitní dysfunkční syndrom (CFIDS - chronic fatiuge and immune dysfunction syndrom). Dále bylo popsáno a výzkumem podloženo, že výskyt může být podmíněn genetickými, sociálními či geografickými faktory.

ONTICITA Chronického únavového syndromu (dále CFS – Chronic fatiuge syndrome)

Definice

V roce 1987 byl chronický únavový syndrom formálně definován „Centers for Diseases Control and Prevention“ v Atlantě a zároveň byla stanovena diagnostická kritéria – Holmesova kritéria pro diagnózu CFS z roku 1988: Velká (hlavní) kritéria

1. Únava – perzistující nebo relapsující, či snadná unavitelnost až vyčerpanost.
2. Vyloučení jiných možných příčin únavy – př. malignita, autoimunitní nemoci, infekce lokalizované, mykotická onemocnění, parazitární nemoci, chronické psychiatrické onemocnění, závislosti lékové, chronické zánětlivé onemocnění, neuromuskulární nemoci, endokrinní nemoci, chronické choroby plic, GIT, jater, ledvin či krve.

Malá (symptomová) kritéria

1. Zvýšená teplota, zimnice, bolest v krku, bolestivé a zvětšené krční a axilární uzliny.
2. Nevysvětlitelná generalizovaná svalová slabost, myalgie.
3. Bolest hlavy jiného charakteru, závažnosti nebo průběhu než případná bolest hlavy před vznikem onemocnění.
4. Migrující artralgie bez otoků a zarudnutí.
5. Trigger point (spoušťové body) bolesti na těle, měnící místo a intenzitu.
6. Palčivosti na kůži bez zarudnutí (se subjektivním pocitem „malé kůže s napínavostí“).
7. Neuropsychické potíže – obtížné myšlení, zapomnětlivost, fotofobie, skotomy (výpadky zorného pole), zmatenost, podrážděnost, neschopnost koncentrace, deprese.
8. Poruchy spánku.

Pro diagnózu CFS dle Holmese musí být splněna obě velká kritéria a polovina symptomových kritérií. V 90. letech se opakovaně objevila snaha Holmesova poměrně přísná kritéria revidovat, a tak v r. 1990 vznikla australská definice, 1991 „Oxfordská kritéria“. Tyto definice zvažují ještě postinfekční únavový syndrom – PIFS (postvirový únavový syndrom). V roce 1994 vznikla Fukudova kritéria, která situaci příliš nevyjasnila, ale objevuje se výstižnější termín – „idiopatická chronická únava“. Oxfordská kritéria pro diagnózu CFS (Sharpe 1991):

1. Únava je hlavní příznak, je těžká, zneschopňující somaticky i psychicky, přítomna min. 6 měsíců, během nichž se vyskytuje min. polovinu času.
2. Syndrom má určitý začátek, není charakteristický po celý život.
3. Myalgie, porucha spánku, střídání nálady.
4. Vyloučení nemocí se zdravotními poruchami způsobujícími únavu, jako jsou anemie, onkologické nemoci, psychiatrické nemoci, poruchy příjmu potravy, organické onemocnění mozku.

Pro úplnost a lepší pochopení problematiky uvádím definici únavy, citovanou Fučíkovou, která se CFS dlouhodobě zabývala. Únavu dělí na akutní, jež vzniká náhle po nadměrné námaze a neodezní po odpočinku, a chronickou – dlouhodobou, jež byla dříve spojována hlavně se somatickým onemocněním a také neodezní po odpočinku. Fukudova kritéria pro diagnózu CFS (1994):

1. Únava (nevysvětlitelná) trvající déle než 6 měsíců.
2. Subjektivní příznaky: zhoršení paměti a koncentrace, bolesti lymfatických uzlin, myalgie (bolesti svalů), artralgie (bolesti kloubů), cephalea (prudká bolest hlavy), neosvěžující spavost, výrazné zhoršení únavy po malé námaze – 4 a více subjektivních příznaků, trvající déle než 6 měsíců.

FATIGUE^[3] – pocit únavy nebo slabosti z kontinuální aktivity, vede k pocitu vyčerpání s následnou sníženou schopností fyzické nebo psychické činnosti. Zároveň je to však i stav, u kterého stimulací nedochází k zvýšené činnosti orgánu nebo tkáně jako důsledku předcházející zvýšené aktivity. ÚNAVA^[4] – fyzická, svalová a nervová (celková):

1. Fyzická: pocit tíhy a slabosti, bolest kosterních svalů – převážně na dolních a horních končetinách, sklon ke křečím a třesu, pokles svalové síly, ztráta reaktivity a snížení koordinace pohybů (zvláště u jemné motoriky).
2. Vnímání únavy s pocitem neschopnosti dalšího plného výkonu jako ochranná funkce před přepětím.
3. Svalová: pokles výkonnosti namáhaných svalů, úbytek svalové síly, zpomalení pohybů.
4. Nervová (celková): útlum korových funkcí se projevuje zmenšenou schopností reakce, která je vyvolána: každým druhem práce s požadavkem na koncentraci, duševní čilost a pohotovost:
   1. dlouhodobá tělesná činnost, nepřiměřené podněty k práci (mnoho nebo málo),
   2. monotónní, nefyziologická práce fyzická či psychologicky nevhodná,
   3. nepříznivé pracovní prostředí,
   4. práce pod časovým tlakem, při psychické nepohodě, ztrátě zájmu, konfliktu,
   5. nemoc, bolestivý stav.

Velkým problémem je objektivizace únavy. Lze hodnotit lokální a celkovou dynamickou práci, statickou práci, maximální dosaženou zátěž či funkci transportního systému, resp. jeho redukci. Dle toho je možno uvádět různé mechanismy únavy na jednotlivých stupních – CNS, úroveň synapsí (ztráta kalia, snížená dráždivost membrán), svalového vlákna (vyčerpání energetických rezerv, nahromadění krevního laktátu), vliv hormonů (snížená produkce hlavně kortikoidů a adrenalinu). Při vyšetřování svalů k objektivizaci výsledků je nutno vyloučit příčiny, jako jsou metabolický rozvrat, neuroendokrinní poruchy, akutní i chronické záněty, malignity, deprese.

Etiologie

I přes intenzivní výzkum zůstává etiologie tohoto onemocnění stále nejasná, pozornost směřována do tří hlavních oblastí – infekce (virové), imunitní systém, faktory psychologicko-sociální.^[5] Nejvíce pozornosti, též výzkumné činnosti, zaznamenává infekční – virová etiologie, neboť CFS připomíná „vleklé infekční onemocnění“, probíhající ve vlnách, se střídavými somatickými příznaky. Dle pacientů je charakteristický náhlý začátek onemocnění s typickým příznakem virózy. Je uváděna různá etiologická agens (Epstein-Barr virus, virus herpes simplex, Inoue-melnick virus, virus spalniček, enteroviry, retroviry, Borrelia burgdorferi, toxoplazmósa, candida albicans, Giardia lamblia), maximum pozornosti je však věnováno EBV (časnému a virovému kapsidovému antigenu). Neexistuje však žádná korelace mezi subjektivním stavem nemocného CFS a výsledky serologických reakcí. U pacientů s CFS se také nepodařilo prokázat vyšší množství EBV genomu ve slinách. Za další možný faktor se považují změny v imunitním systému, spíše dysbalance (hypo i hyper) v imunologických parametrech. Neexistují žádné typické laboratorní odchylky v imunologickém vyšetření u CFS, uvažuje se i o možné infekční příčině a neschopnosti imunologického systému zbavit se důsledku této příčiny. Významnou roli hraje také endokrinní dysfunkce, a sice porucha osy hypothalamus – hypofýza – nadledvinky. Zde se staví do popředí příčiny psychosociální a únavový chronický syndrom se v tomto kontextu chápe jako psychosomatické onemocnění. V odborných publikacích (Vrubel a spol.) jsou analyzovány příčiny CFS – první místo zaujímají příčiny psychické, dále infekční, poté imunitní poruchy a jiné. Z tohoto důvodu je doporučováno psychologické a psychiatrické vyšetření. Za možný etiologický faktor CFS se považují také reakce na různé cizorodé materiály – silikonové implantáty, ale také amalgámové plomby, titan, popř. jiné (kloubní náhrady?)...^[6] U některých pacientů byla zjištěna porucha svalového metabolismu s hromaděním laktátu, jiní udávají pouze snížený práh vnímání zátěže a bolesti.

Vyšetřovací metody a schéma diagnostiky

Kromě splnění Holmesových a Oxfordských kritérií je nutno provést další vyšetření, jako je podrobná rodinná, osobní, sociální a pracovní anamnéza (nejlépe časovou osu^[7], v níž již je částečně naplněn nárok ontologického vhledu), dále základní interní vyšetření, opakované kontroly hmotnosti, tělesné teploty, krevního tlaku, hematologické, biochemické, imunologické, sérologické, bakteriologické a endokrinní vyšetření včetně konsiliárních odborných vyšetření. Imunologie:[8]

1. prokázáno zvýšení počtu cytotických T-lymfocytů, které vykazují na svém povrchu znaky aktivace,
2. snížení funkce NK-buněk (přirozených zabíječů), které jsou odpovědné za dohled nad buňkami napadenými viry nebo nad buňkami mutovanými nádorovým bujením,
3. zvýšení koncentrace CIK (cirkulujících imunokomplexů),
4. zvýšení IGG protilátek,
5. přítomnost různých autoprotilátek a iniciace autoimunitních chorob,
6. porucha regulace neúčinně aktivovaného imunitního systému chronickou virovou infekcí – jde o poruchu regulace nitrobuněčného protivirového systému 2-5A syntetáza/RNáza L. Důležitou roli zde hrají cytokiny – při chronickém únavovém syndromu se zvýší jejich aktivita. Viry generují zvýšenou tvorbu cytokinů – následná reakce: horečka, bolest a úporná únava. Za této situace může mnohdy vzplanout autoimunitní onemocnění. Praktický význam tohoto poznatku – v experimentu léčba (Ampligen).[9]

Léčba a prognóza

Léčba je velmi individuální, závisející na abnormalitách nálezů v imunologickém vyšetření v korespondenci s klinickým stavem, hlavně symptomatická. Při buněčné imunodeficienci či dysregulaci se podávají imuno-stimulační léky, také nesteroidní antirevmatika, imuno-modulátory (nebo malé dávky thymových hormonů). Tento typ léčby nesmí být indikován bez imunologického vyšetření (možnost „doutnajícího autoimunitního onemocnění“). Při teplotách a opakujících se infektech podávání antibiotik nebo antivirotik. Prognóza quoad vitam je dobrá, quoa sanationem velmi individuální, u některých nemocných stav vyústí v částečnou či úplnou invaliditu. Hrozba „útěku do nemoci“ velmi vysoká.  

ONTOLOGICKÝ KONTEXT Chronického únavového syndromu (CFS)

Karteziánské rozdělení člověka na res extensa a res cogitans ve vtahu tělo a mysl otevírá v medicíně, ale též v ostatních oborech, veliký problém. Člověk byl zvěcněn – reifikován, a i medicínské postupy s cílem navrátit původní stav odpovídají kauzalitě procesů v představě přírodních zákonů. Tělo však není věc, má vlastní způsob vnímání, rozumění, specifickou paměť. V nemoci nepostačí k obnovení původní funkčnosti operační zákrok, substituční terapie či jiná forma intervenční léčby. Tradiční vyšetřující a následně ošetřující postupy cílí od základní buněčné jednotky přes svaly, orgány, systémy, ne však ke kontextu, k počátku problému. Ten nelze zjistit žádným kvantitativním zkoumáním či poměřováním. Je to jen náš relativní poměr k věci, což je stejné v medicíně, přírodních i technických vědách. Metodologický karteziánsky požadavek „clare et distincte“ určuje jasné hranice – jen to, co je měřitelné, uchopitelné, co má tvar a okraj tohoto tvaru (morfai, peras) je vědou uznatelné, ozřejmené a dále zkoumané. Problém je pozadí, které pouští svou rozdílností do konkrétního tvaru – do jevení a ukazování. Právě proto je zde moment konfliktu karteziánského a nekarteziánského myšlení. Pozadí nesplňuje požadavek jasného a ohraničeného, nedá se měřit, uchopovat, je nekarteziánským CELKEM. Jde o celek, který nevznikl adicí – součtem částic. V každé části je celek obsažen. Pozadí je tím, co je nazýváno BYTÍ, konkrétní jevy jsou JSOUCNA. Jsoucna jsou jsoucny jen a pouze díky bytí. Vědění o rozdílnosti jsoucen a bytí, pochopení rozdílnosti mezi ontologií a onticitou je nutné ve všech vědách, v medicíně však tím více, neboť v pozornosti zájmu je člověk a zde kauzalita nepostačuje. Je velmi nutné pochopit rozdílnost mezi časovostí Aristotela a temporalitou. Člověk, existující svým zrozením v časoprostoru své existence, vnímá aktuálnost života – přítomnost času, ale zároveň si uvědomuje, co bylo (ví o retencích) a také o protenci – rozvrhuje budoucí čas. Naše vnímání není punktální (bodové), existujeme v temporalitě – živé časovosti, která funguje bytostně a také bytostně souzní.[10] Celek takto člověkem vnímán je složen z velkého množství zkušeností a vjemů, získaných v průběhu žití. Situovanost člověka v sobě nese nejen přítomnost extatického typu, ale i minulost, která se prodlužuje až do budoucnosti. Tím se vytváří jakýsi celek – věnec, který je tvořen průnikem času minulého, přítomného a budoucího. Existenci člověka, pochopeno fenomenologicky, lze vnímat jako pobyt (pobyt-tu), což je výsledek tzv. časových her. Minulost člověka přichází z budoucnosti, minulé ovlivňuje žití tady a teď. To, co rozhoduje v tomto základním rozvrhu (roz-vrhu)^[11], zakládá vše ostatní. Proto je možno říci, že bytí a jeho podstata prostupuje do všeho, proto je podstata bytí člověka velmi důležitá a právě z tohoto důvodu je třeba porozumět ontologicky. Tím, že poměřujeme, vyšetřujeme a zkoumáme rozdílnost výsledku nemocného člověka od nálezu fyziologického, získáváme hodnotu ontickou, nepostačující k pochopení, neboť tělo není jen objekt. Tělo má tvar, ale nekončí kůží (soma), má i obsah pod kůží – svaly, šlachy, orgány (sarx), tělo je i oduševnělé (pexis), prostupující soma a sarx. Celek – HOLOS je tvořen spojením soma, sarx a pexis v jednotě. Obraz těla není pevný, jak předpokládá mechanická, statická neurologie. Obraz těla je dynamický a tvárný – stále musí být přetvářen, doplňován a dle nahodilých zážitků se i radikálně reorganizuje. Tento stav se nazývá aretace – v každém okamžiku existence člověka je neustále obnovována jednota ve smyslu legein, a tím jsou i harmonizovány základní ontologické protiklady. Opakem je stav nazývaný dysaretace – rozbitá schopnost k balanci a harmonizaci, výsledkem je nemoc ve smyslu ne-možnosti (ztráty moci) uskutečnění pohybu po životní cestě v originalitě a danosti konkrétního člověka. Nemoc vyjádřenou příznakem lze považovat za poruchu rovnováhy, projevující se na tělesné rovině. Na miskách vah má tělo a mysl podobnou váhu, proto zpracování duševních témat nelze od léčby oddělit. V obraze nemoci resp. obtíže se ztělesňuje základní princip, který je na úrovni nevědomí. Orgánové založení medicíny s cílem léčby na určitou oblast celostní pohled znemožňuje, léčba je orientována na struktury tělesné, izolované řešení bere v úvahu pouze biologický kontext a léčba probíhá v rovině technické – techné. Vyjádřeno Martinem Heideggerem, v nemoci není naplněna DYNAMIS (možnost pohybu v rovině celku), tím zůstává nenaplněna ENERGEIA (vnitřní účel daného člověka) a ERGON (uskutečňování v činech, v možnosti realizace prostřednictvím činů). Výsledný stav v kontextu fenomenologického myšlení je ne-moc (ztráta moci, možnosti), což u takto situovaného člověka vede k úzkosti, nenaplňuje se TELOS (vnější účel), vše je komplikované, děsivé a cyklením nastává situace velmi nepříznivá, typická zvýšením existenciální úzkosti, nemožností pohybu ve smyslu habituálním. (Toto vše obsaženo i v řeči a jednotlivých skutcích pacienta: ne-moc, bez-moc, po-moc. Velmi často zmiňovaná únava až nemožnost výkonu běžných denních aktivit souvisí s váznoucím pohybem habituálním, bolestivé body na těle a pocit „napnuté až malé kůže“ naznačuje vystavení tlaku mimo přirozenost danosti – krize ve smyslu tlaku – co se stlačuje, to se organizuje a zároveň otevírá možnost řešení.[12]) Z fenomenologického hlediska je dysaretace člověka stavem monarchie – vyhraňováním se proti celku, stanovováním vlastních zákonů; opakem je izonomia – vše funguje na pozadí celkovosti. Ve stavu izonomie je vnější a vnitřní účel člověka propojen, což lze vyjádřit výrazem ARETÉ – výbornost, výtečnost.^[13] Objasnění situovanosti člověka v jeho žití je možné pouze přes konkrétní chvíli pohybu po životní cestě vhledem do podstaty, která jde do hloubky jednotlivin, zachycující nejen jejich text, ale i kontext. Teprve jejich spojením fenomenologicko-hermeneutickým způsobem myšlení se otevře cesta k pacientovu přirozenému světu jako východisku pro bio-psycho-sociálně-spirituální intervenci. Slovo praxis znamená ve vztahu k pacientovi nejen udržení a zachování života a navrácení k možnému původnímu výkonu, ale především – otevírání smyslu. V patočkovském fenomenologickém myšlení jde o pohyb v původním smyslu (dynamis v aristotelovském pojetí), jde o realizaci potenciality.^[14] Člověk ne-mocí ztrácí přirozenou možnost pohybu. Nejde o pohyb těla či porušenou funkci některých somatických struktur. Tělo má schopnost pohybu ve smyslu mechanickém, fyzikálním, chemickém a biologickém, ale v kontextu habituálním je třeba započíst i pohyb duše. Dle Platona má duše ohňovou podobu, je složena ze tří částí – rozumu (logistikon^[15]), žádostivosti (epithymia^[16]) a odvahy (thymos^[17]). Kde není logistikon v harmonické rovnováze se dvěma alogickými částmi triády duše, kruhy pohybu takové duše nevystupují vzhůru, prodlévají u země, což je přibíjí k pleonexii (πλεονεξία = poživačnost, chamtivost, nenasytnost), tj. k nekonečnému stupňování vlastní hedoné (ἡδονή = slast). Platónská duše je pohybem, který vzniká sám ze sebe, a proto je nesmrtelná. Pohyb duše je kruhový, vychází z člověka směrem do světa a opět se navrací, hledaje a nalézaje podobné – totožné a různé. Pohyb duše člověka, duše planet – světa a duše polis – obce jsou v jednotě, v usebranosti, které se říká od nejstarších dob LOGOS (slovo, řeč, rozum, myšlenka, pojem, soud; nevztahuje se jen na lidské mluvení a myšlení, má význam kosmologický). Schopnost počátkovat otevírá přístup k autenticitě žití, naplnění nároku ve smyslu sókratovském pro každého člověka znamená nárok pohybu duše v určité výši, nadhledu a otevřenosti k bytostným otázkám.  

Závěr:

Dasein je spolubytím. Člověk nežije v izolaci, ale s druhými lidmi, přírodou a věcmi v kontaktu (tzv. čtveřina a nárok středu, zmiňovaná v textech prof. Anny Hogenové). Martin Heidegger (2006) rozlišuje mezi dimenzí obstarávání (vztahování se k věcem v každodennosti – pomocí rukou ve vertikalitě – rescendenci, sloužící militantně –užitkově) a dimenzí postarání se (vztah k jiným lidem – spolubytí). V této souvislosti patří k lidskému bytí skutečnost tělesnosti, která souvisí s celkovou naladěností člověka. (V hlavních subjektivních příznacích – viz onticita CFS – je často zniňována bolest horních a dolních končetin, zhoršující se malou aktivitou neúměrně do veliké únavy – v kontextu heideggerovského pojetí existence je horní končetina, resp. ruka možností uchopovat svět mířící do rescendence, dolní končetina v symbolu pohybu po životní cestě. Ruka (též dolní končetina) a řeč ve významu rescendentním a transcendentím je velmi významnou indicií k určení možnosti terapie CFS formou hygiensis, zahrnující tedy obě dvě dimenze: obstarávání a postarání se). Naladěnost výrazně ovlivňují nálady a emoce – iracionální ontické fenomény (radost, smutek, hněv, láska), zakládající chování člověka určitým způsobem. Naladěnost je bytí-tu, způsob určité vztahovosti daného člověka k sobě samému, ke světu v nejširším slova smyslu. Tělesnost a naladěnost jsou ve velmi úzké propojenosti, z naladěnosti vychází vztah daného člověka ke světu jako bytosti jednotné, s možností ex-sistence (vystupování) ve společenství světa. Tělem poznáváme svět. Vše, co se s námi děje, má svou odezvu v těle. A míra, v jaké tělo odráží vnější a vnitřní události, je zároveň mírou žitého významu těchto dějů pro nás.[18] Způsob, jak člověk bytuje ve světě, je určen způsobem, jak pobývá s lidmi a u věcí. Člověk je ve světě zcela jinak „zapuštěn“ než věc, rostlina nebo zvíře. Je ve vztahovosti. V tomto duchu hovoří o otevřenosti světa člověku Frankl: Být člověkem znamená vždy být zaměřen a nastaven na něco nebo na někoho, být oddán nějakému dílu, jemuž se člověk věnuje, nějakému člověku, jehož miluje.[19] Nalaďování se na to, co je zde, je tím nejdůležitějším. Tělo je zdrojem poznání a je srovnatelné a stejně relevantní, jako výtěžek z objektivního poznání. Problém je opět na rovině racionální, v požadavku „more geometrico“. Tělo v kontextu metodologickém je bráno jako nástroj k dobré službě a možnosti výkonu, při poruše je nárokována oprava a následné fungování jako dříve. Pozorné naslouchání „řeči těla“ nejen samotným člověkem, ale i lékařem v případě poruchy či ne-moci vede k možnosti velmi účinné prevence a následně i dobrého označení diagnózy s volbou a rozvržením terapeutického postupu formou hygiensis (léčba z motivu). Základní myšlenka fenomenologie o ukazování věcí na pozadí, které je pouští do zjevu, je zde velmi důležitým momentem. Je však třeba si také uvědomit pozadí, které je v konkrétním člověku, neboť toto pozadí, jež lze přirovnat k „promítacímu plátnu“, je základem pro jeho rozhodování, pro intencionální zaměřenost. Ve hře jsou v každém okamžiku žití pozadí dvě – jedno uvnitř daného člověka jako výsledek krytí retencí, druhé vnější, obě však související a řídící. V terapeutickém procesu je situace složitější o nárok vstupu konkrétního lékaře-terapeuta, který sám existuje ve dvou pozadích; porozumění ex-sistenci pacienta je zde nárokováno pochopením nemoci hermeneutickým způsobem Tělesné bytí je podstatou života, člověku umožňuje spolubytí a vztahovost – být na světě, obývat svět. Tělo je zdrojem energie, síly, elánu, možnosti vystupovat a realizovat se. Projevem omezení tělesného bytí je ne-moc, tím je omezena či znemožněna možnost člověka být v otevřeném, dynamickém, zaujatém vztahu s lidmi a věcmi ve světě. Nemoc umožňuje jistý pohled a vnímání jako výtěžek žité minulosti, protrahující v podobě protencionalit, aniž by si to daný člověk uvědomoval. Je to nemožnost tvořit jednotu s JÁ (Selbst), nemožnost svobodné volby, nemožnost se volně pohybovat v kontextu habituálním. Jde o emoční, kognitivní i tělesnou exhausci (vyčerpání), což je v projevech chronického únavového syndromu obsaženo v široké rovině příznaků. Hlavní příznak únava, obsažený i v názvu nemoci, v ontologickém kontextu odkrývá základní předpoklad vztahu člověka ke světu, podstatu životního pohybu – jeho ne-moc, ne-možnost, bez-moc realizovat svojí ex-sistenci. Člověk je vyzýván k aktivitě – k řešení problémů v každodennosti (heideggerovké obstarávání), je vybízen k volbě možností, což jsou ty, která nejvíce konvenují s arché – jeho počátkem a jeho telosem – cílem životního pohybu. Vytápat nejlepší možnosti, uskutečňovat životní pohyb, je obtížné i tehdy, když je člověk aretován – zdráv, natož v nemoci. Herakleitovská myšlenka o životě v podobenství ohně a ohni v podobenství hry vystihuje proměnlivost zdravých a nemocných bytostí. Dispozice nemocného člověka v otevřeném, dynamickém, zaujatém vztahu se sebou samým, s druhými lidmi a celkem světa, je omezena, až úplně znemožněna. Způsob tělesnění je specificky dotčen, ochromené tělesné bytí uzavírá cestu k uskutečňování životního pohybu. Dasein je pobytem zde a nyní, v přítomnosti. Každý pobyt je však otevírán z budoucnosti v kontextu minulosti, a proto je současné vždy motivováno tím, co vzniká z představ o budoucím v bytostné zkušenosti minulého. Navrátit možné, obnovit životní pohyb v maximální možné šíři v originalitě žití je skryto v samotné ne-moci. Hermeneutické rozkrývání v temporalitě žití nemocného je cestou k terapeutickému cíli.  

• Felix, qui potuin rerum congnoscere causas.
• Šťastný, kdo mohl poznat příčiny věcí.
• Publius Vergilius Maro, nar. 70 př. n. l.
• Do redakce přišlo 14. 8. 2015
• K tisku zařazeno po recenzi 31. 8. 2015
• Konflikt zájmů není znám

Literatura

1. JUNG, G. G. Člověk a duše. Praha: Academia, 1995. ISBN 80-85880-16-4
2. FRANKL, V. E. Vůle ke smyslu. Brno: Cesta, 1997. ISBN 80-85139-63-2.
3. Heidegger, M. Frankfurt am Main: Victorio Klostermann, 1979.
4. HEIDEGGER, M. Co je metafyzika? opr. vyd. Praha: OIKOYMENH, 2006. ISBN 80-7298-167-6.
5. HEIDEGGER, M. Básnicky bydlí člověk. opr. vyd. Praha: OIKOYMENH, 2006. ISBN 80-7298-165-X.
6. HOGENOVÁ, A. K problematice poznání. vyd. Praha: PedF UK, 2005. 257 s. ISBN 80-7290-222-9
7. HOGENOVÁ, A. K fenoménu pohybu a myšlení. vyd. Praha: Eurolex Bohemia, 2006. ISBN 80- 86861-72-4
8. HOGENOVÁ, A. Jak pečujeme o svou duši? vyd. Praha: PedF UK, 2008. 257 s. ISBN 978-80-7290-3
9. Hogenová, A. Starost o duši. Praha: PedF UK, 2009. 223 s. ISBN 978-80-7290-393-1
10. HOGENOVÁ, A. Jsme rozhovorem. Praha: PedF UK, Petr Pacner-firma PIP, 2011.
11. ISBN 978-80-7290-526-3
12. HUDLIČKA, P. Prožívání, zkušenost, životní svět, aneb, O cestách do světa na zkušenou. Praha: Triton, 2003. ISBN 80-7254-323-7
13. TRAPKOVÁ, L., CHVÁLA V.: Rodiná terapie psychosociálních poruch. 1. vyd. Praha: Portál, 2004. ISBN 80-205-0309-9
14. CHVÁLA, V., TRAPKOVÁ, L. Rodinná terapie a teorie jing-jangu. 1. vyd. Praha: Portál, 2008. ISBN 978-80-7367-391-8.
15. KOPŘIVA, K. Lidský vztah jako součást profese. Praha: Portál, 1997. ISBN 80-7178-429-X
16. MERLEAU-PONTY, M. Viditelné a neviditelné. Praha: Oikumené, 1998. ISBN 80-7298-098-X.
17. PATOČKA, J. Péče o duši I. vyd. Praha: Oikuméne, 1996. ISBN 80-86005-24-0
18. PELCOVÁ, N. Filozofická a pedagogická antropologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2000. ISBN 80-246-0076-5.
19. SARTRE, J. P. Bytí a nicota. Praha: Oikuméne, 2006. ISBN 80-7298-097-1
20. DE CHARDIN, P.T. Vesmír a lidstvo. Praha: Vyšehrad, 1990. ISBN 80-7021-043-5
21. Jiné zdroje:
22. konzultace s MUDr. Josefem Černým – privátní ordinace imunologie a alergologie, Turnov

O autorce

Katedra sociálních studií a speciální pedagogiky TU v Liberci, Fakulta přírodovědně-humanitní a pedagogická Studentská 2, 461 17 Liberec 1 e-mail:helena.kalabova@seznam.cz tel. +420 607 567 150   Katedra sociálních studií a speciální pedagogiky Fakulty přírodovědně-humanitní a pedagogické TU Liberec od r. 2008, zaměření pedagogické a publikační činnosti: filosofie, etika, antropologie, fenomenologie nemoci, krizová intervence v sociální práci, psychologické poradenství, práce s rodinou ve speciální pedagogice, kurzy a výcviky v rámci celoživotního vzdělávání v pomáhajících profesích. (1997- dosud) Privátní praxe – psychoterapie, léčba bolesti, Liberec 1, Tovaryšský vrch 1358/3, 460 01 [1]Hudlička 2003, s. 158. [2]Nárokování výkonem, podstatou současné existence je vůle k moci, předznamenaná moderním prorokem F. Nietzschem. Síla, uplatňovaná ve všech oblastech lidského žití, se ukazuje jen tehdy, když adoruje – roste. Společnost je výkonová – výkon je uctíván, vysoce hodnocen a nárokován. [3]Taber´s Cyclopedic medical Dictionary, 18^th ed. Philadelphia: Davis, 1997. [4]Schettler, G. et al. Repetitorium praktického lékaře. Praha: Galén, 1995. [5]Patrné dělení na res extanza a res cogitans – dualistické vnímání existence člověka. [6]Strukturální a nestrukturální tělesné schéma – viz ontologie CSF, tělesnění – soma, sarx a pexis, hřeb v těle se stává součástí strukturálního a nestrukturálního tělesného schématu. [7] Chvála, Trapková, L. Komplexní psychosociální diagnostika a intervence u chronických chorob. Liberec: vlastní vydání, 1997. [8] Konzultace s MUDr. Josefem Černým – imunologická ordinace Turnov (sdělení a přepis). [9] Osobní terapeutická zkušenost imunologa s dlouholetou praxí. [10] Hogenová, 2011 [11]Vrženost ve smyslu situovanosti člověka na životní cestě v nezajištěnosti, v nároku existenciální úzkosti. [12] De Chardin, P.T., 1990 [13]Výraz Areté se poprvé vyskytuje v řecké písemné tradici v 6. st. př. n. l., většinou zmiňován v souvislosti se spravedlností. Sókrates však začal tento výraz chápat jiným způsobem, od 2. pol. 5. st. př. n. l. je Areté vztahováno k ideji Dobra a odkazuje na filosofickou životní orientaci. [14]Člověk je individualita, ale současně je i součástí sociálního pole. Proto do jaké míry dojde k realizaci potencionality, záleží na jedinci, jeho naladěnosti a na možnosti jeho ex-sistence v polis – společnosti, do níž se jedinec rodil a na celku světa se podílí. [15]Logistikon (Λογιστικόν) = rozumová část duše, Vernunftseele, orientace na důvod, racionalita. Platón dělí duši na tři části: logistikon, epitihymetikon, thymoeides, které jsou zjednodušeně označovány rozum, vůle a cit. Pojem označující rozum lze rozlišit na 1. nous (νους) = myšlení a 2. logistikon = spíše rozum racionální, přičemž odlišnost a harmonii obou (někdy synonymních) pojmů lze přirovnat k charakteristice převažujících činností levé a pravé mozkové hemisféry. [16]Epithymetikon (Επιθυμητικόν) = pudová část duše, Triebseele, směřuje hlavně k naplnění potřeby. Slovo Epithymia znamená duši zanícenou, čili instinkt, touhu a vášeň. V dialogu Kratylos Platón naznačuje, že touha (epithymia) je orientována ze srdce člověka ven, proto souvisí s uplatňováním moci, zatímco erós jde v proudu (ρέω) opačně, erotická touha tedy přichází očima. Slovo Θυμός (thymos), jež je v základu slova epithymia, je často překládáno jako „duše“, či „nálada“, v řečtině souvisí s náhlými prudkými pohyby v přírodě, s pohybem vody při varu, poryvy větru, vulkanickými tlaky, má explozivní charakter. [17]Thymoeides (Θυμοειδές) = emocionální část duše, Affektseele, temperament, je základem vlivu, sebeprosazení, energizuje, dodává odvahu. V pojmu opět vidíme základ slova thymos = vášeň, hněv a eidia = zvláštní. Thymos tedy zde znamená připravenost prosadit své rozhodnutí, „zvláštní“ hněv, hlavně hněv spravedlivý, tj. odvahu, ale také spravedlnost. [18]Kopřiva 2000, s. 94 [19]Frankl 1997, s. 103