PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

...neboli k odlišnosti, jinakosti a různorodosti v léčení

Souhrn: Křížová E.: K alternativám v medicíně neboli k odlišnosti, jinakosti a různorodosti v léčení. PSYCHOSOM 2014; 12(4), s. 266-273 Alternativa je ve zdravé společnosti všudypřítomná a je zárukou diverzity, jež je obdobně jako v ekosystémech zárukou rozvoje a trvalé udržitelnosti celku. Teprve modernizace zplodila masovou kulturu a masovou medicínu. Zatímco v mnoha společenských oblastech došlo od konce 60. let minulého století k legitimizaci alternativních přístupů (umění, hudba, ekologie, zemědělství, energetika, pedagogika, peněžnictví), v medicíně je diskuze o alternativách odlišná a tendence k monopolizaci vědecké biomedicíny jako jediné správné medicíny extrémní. To je vysvětleno civilizačním procesem medicinalizace života a existencí nesmírně složitého a sofistikovaného medicínsko-průmyslového komplexu, který obtížně dešifrovatelným způsobem propojuje rozmanité zájmy a potřeby lékařského školství, klinické praxe na jedné straně, masmedií a producentů léků, léčiv a zdravotnických technologií a pomůcek na straně druhé. Diskuze o alternativě v medicíně přesto probíhá a sílí. Psychosomatický přístup je jednou z mnoha rozumných alternativ, nikoliv však jedinou. Dilema nestojí mezi medicínou, jež ignoruje mysl člověka a tou, jež jí přikládá někdy až příliš velký význam tváří v tvář genetickým faktorům či zátěži životního prostředí. Dalšími významnými alternativami je sociálně ekologický model zdraví a zdravotnictví, spočívající na zdravých životních podmínkách a vztazích či komplexní alternativní léčebné systémy, jež jdou svým kosmologickým a spirituálním pojetím nad rámec psychosomatického. Psychické prožívání je jen jednou z mnoha opomíjených determinant zdraví a jakákoli absolutizace či zjednodušování vztahů mezi myslí a tělesnou úrovní by mohla být kontraproduktivní. Bylo by chybné se domnívat, že zázračné řešení se nalézá v psychosomatice a že volba je buď- anebo. Trvale udržitelná medicína musí být pluralitní a integrativní, a jako taková bude bez diskriminace, devalvování a nadřazování využívat všechny rozumné způsoby pomoci nemocným a to z důvodů etických, ekologických i ekonomických. Klíčová slova: Alternativní metody léčby, diverzita, medicinilizace, psychosomatická medicína, sociologický pohled, sociálně ekologický model, integrativní Summary: Křížová E.: To the alternatives in Medicine does not hurt for diversity, otherness and diversity in healing. PSYCHOSOM 2014; 12(4), pp. 266-273   Plurality is the fundament of healthy societies and diversity can be viewed as a symptom of growth and sustainability similarly to ecosystems. Only the modern civilization resulted in mass culture and mass medicine which is incorporated in a complex health care system. While in many areas of society a discourse on alternative solutions became increasingly legitimate since the late 60s of the last century (alternative art, music, ecology, agriculture, energy, education, finance), the discussion on alternative solutions in medicine and health care is much less visible and the overall monopolization of health care by the scientific biomedicine prevails. This is explained by medicalization of life and by the impact of a highly complex and sophisticated medico- industrial complex, which merges the interests and needs of medicine (medical education, clinical practice and research) on one hand, with the interests of drug and technology producers, on the other. Though, the discussion on alternative approaches to health and disease exists and grows further. Psychosomatic approach is one of reasonable alternatives, but not the only one. The dilemma is not between medicine that ignores the human mind and that which integrates mind and body. Other possible approaches to health and disease are represented by e.g. social ecological model of health and health care, which is based on healthy living conditions, fair opportunities and relationships or alternative healing systems which go beyond the psychosomatic perspective. Psychological domain is one of many neglected determinants of health. Psychosomatic medicine and psychosomatic approach per se cannot save the biomedicine. Sustainable medicine must be pluralistic, integrative and not-discriminating in using all reasonable means to help the sick. There are sound ethical, environmental and economic proofs in the background. Keywords: Alternative treatment methods, diversity, medicalization of life, psychosomatic medicine, sociological perspective, ecological model of health, integrative  

PhDr. Eva Křížová na 15.konferenci psychosomatické medicíny  

Pohled sociologa na současnou medicínu

Moderní medicína a moderní zdravotnictví jsou dnes pro sociologii především nesmírně komplexní složité systémy a organizace. Ty byly stvořeny v průběhu modernizace a jako takové je musíme brát. Moderní civilizace, opřená o moderní přírodovědu a racionalitu (organizovanost v myšlení a sociálním uspořádání), stvořila monolitické instituce, jež se vyznačují masovostí a homogenitou v mnoha směrech. Moderní doba coby popření doby tradiční vyznávala „buď, anebo“, přičemž v konfliktu starého a nového bylo to nové, moderní, hodnoceno jako vývojově vyšší a lepší. Jedno nahrazovalo druhé, ale nesměšovaly se protiklady, neboť to moderní bylo kulturně jednotné a bylo chápáno jako civilizačně nadřazené. Moderní věda v zemědělství vymýtila mandelinky a zrušila remízky, sjednotila velké lány a svedla potoky do betonových koryt. Důsledky vidíme – půda není schopna absorbovat náhle zvětšený přítok a máme záplavy, otrávené ryby ze spláchnutých chemikálií, polomy, narušenou schopnost trvale udržitelného života. V ekologii tento modernistický omyl plánovitosti a panovačnosti nad životem pochopili dříve než v medicíně a již dlouho usilují o obnovení diverzity. Diverzita je hodnotou: každý zachráněný či obnovený druh je oslavován, každý zaniklý je „oplakán“, neboť se vytratilo něco, co se evolučně připravovalo tisíciletým vývojem. Obdobně moderní věda sjednotila moderní léčení do systému moderní medicíny, integrované do megasystému moderního zdravotnictví. Toto je prezentováno jako jedině správné, rozumné, efektivní, jinak se léčit není dobré ani rozumné. Je to dnes v podstatě „high tech low touch“ medicína, anglicky rozvíjená a předávaná. Je to medicína, jež má image racionální, přírodovědné, školské, západní, civilizované. Má také své iracionální prvky, o kterých ale nemluví, a je toho mnoho, co zamlčuje. Je to tedy způsob léčení, vycházející nejprve z oddělení těla od mysli (dualismu), ale postupně zapomínající na mentální složku člověka v plném soustředění pouze na tu tělesnou. Situace nemocného, ale i lékařů, sester a dalších pracovníků stále více připomíná Charlieho Chaplina v roli dělníka v Moderní době, jemuž je vše předepsáno v dílčích úkonech, který však jako živoucí člověk nemůže v soukolí mašinérie udržet krok.

V jednotě je síla?

Mnoho bylo napsáno o fragmentarizaci, redukci nemoci a zvěcnění člověka. Nikdy dříve, jak vědí historici medicíny (Porter), nebylo léčení tak jednotné a sjednocené (anglicky hovořící přírodní vědou), jako dnes v západním světě. Na léčení se dříve zcela legitimně podílelo mnoho těch, kdo nebyli lékaři. Profesionalizace lékařů na konci 19. století ale vedla k tomu, že léčení je civilizačně delegováno jim a v mnoha zemích jim patří v podstatě monopol. Výjimkou jsou země, a to i v Evropě, které za jistých okolností povolují diagnostiku a léčení i vyškoleným laikům a zdravotním sestrám. Jako příklad uveďme samostatné preskripce sester v Anglii či přírodní léčitele (Naturheilpraktiker) v Německu. Od 70. let minulého století je v demokratickém světě medicína předmětem nejen zaslouženého obdivu za heroické výkony, prodloužení životů a celkové zlepšení kvality života (mám před očima např. zachráněného Michaela Viewegha či Michala Hrůzu), ale také kritických poznámek na adresu její odvrácené strany, o které se nemluví, neboť je tabuizována. Co je to za rysy či vlastnosti, jež musí být zamlčovány, aby nepoškodily image medicíny? Mimo jiné to, že je medicína systémem disciplinace jedinců v zájmu společenského soužití (Foucault), výkonem nové podoby sekularizované moci (biomoci), zdrojem permanentního dohledu. Jiným aspektem, jenž je kritizován, je totální závislost v otázkách zdraví na expertech. Toto vyvlastnění zdraví nazývá Illich (Illich 1975) sociální a kulturní iatrogenezí. Důsledkem je, že kromě těch pozitivních stránek (jež pozorujeme v zachráněných a prodloužených životech a komfortu) je zde silná medicinalizace života a stále větší schopnost medicíny z lidí dělat nemocné a takto, jako nemocným, jim pomáhat. I genetická medicína se na další medicinalizaci podílí. Např. člověk, u něhož je zjištěna genová mutace leidenského typu, se dostává do rozhodování, zda se dlouhodobě či trvale preventivně „léčit“ antitrombolitickými preparáty, nebo přijmout zvýšené riziko trombózy či cévní mozkové příhody. Výsledkem je buď silná závislost na léčbě, popřípadě omezení z ní vyplývající, nebo pocit ohrožení. Medicinalizace je složitý civilizační proces, na němž se podílí mnoho aktérů, ale bez zakázky ze strany veřejnosti by nemohl proběhnout.    

Stíny moderní medicíny

Až dosud stojí zcela mimo pozornost silná zátěž moderního zdravotnictví pro životní prostředí, neboť masové objemy léků jsou do přírody vylučovány či vyhazovány. Nejen tato vnější příroda, ale i vnitřní příroda v nás, imunita, jež je naším fylogenetickým a ontogenetickým dědictvím a zároveň klíčem ke zdraví, může být narušena v důsledku léčení. Třetím momentem, o kterém se rovněž neadekvátně hovoří, je obrovská spotřeba ekonomických zdrojů, o nichž víme od Meadowsovy studie cca z r. 1970 (Meadows), že jsou konečné a vyčerpatelné, tudíž musíme zvážit, k jakým účelům a s jakými výsledky je užíváme. Moderní medicína jakoby zaspala a stále se tváří, že je možné se vyvíjet cestou dalšího lineárního pokroku, beze změny paradigmatu, a nárokovat další a další zdroje na výzkum, vzdělávání a aplikaci v praxi. Tím setrvává v modernistickém pohledu na věc. Důvody mohou být velmi složité. Moderní lékařská věda a školství se obtížně identifikovatelným způsobem provázala s producenty léků, pomůcek a technologií. Síla zaběhnutých způsobů léčení se ještě opírá o to, že se moderní medicína stala, alespoň v Evropě, součástí sociálního státu a složitého byrokraticky ovládaného systému veřejného zdravotního pojištění. Jedna věc podmiňuje druhou: pojišťovny chtějí proplácet jen to, co je prokázáno jako účinné, a důkazy o účinnosti jsou šité na míru potřebám vědecké medicíny (randomizované klinické studie, dvojitě slepé studie). U léčiv lze jednu bílou pilulku vydávat za jinou, ale jak lze zatajit lékaři a nemocnému, že se u experimentální skupiny jedná o akupunkturu či tanec jako léčebnou proceduru? Jak lze z homeopatických pacientů, z nichž každý je homeopatií považován za unikátní neopakovatelný příběh nemoci, vytvořit náhodným výběrem experimentální a kontrolní skupinu, kde jsou problémy nemoci redukovány na několik společných rysů – vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol apod.? Vědecký důkaz nejsnáze podá vědecká medicína. Produkce vědeckého důkazu je neoddělitelná od metody, tedy od způsobu, jakým je důkaz vytvářen. Na základě důkazu je pak postup legitimizován pro společnost a plátce zdravotní péče. Těmi jsou zdravotní pojišťovny, nebo státní administrativa jako instituce spravující veřejné prostředky pocházející od ekonomicky aktivní populace a firem.

Existuje alternativa?

Alternativnost, hledání jiných řešení, je ale dnes celkem frekventovaný termín, který ztrácí negativní nádech. V 60. a 70. letech 20. století, kdy kulminovala moderna, již dochází k první rozsáhlé kritice masové kultury a přirozenou cestou k rehabilitaci alternativ v řešení problémů masové industriální společnosti – máme alternativní zemědělství, školství, energetiku, kulturu a umění, alternativní měny, alternativní turismus, alternativní pracovní úvazky, alternativní kanceláře v parku a další. Prosazování alternativ vůči masové společnosti získalo podobu sociálních hnutí a to, co bylo nejprve chápáno jako výstřelek, se postupně etabluje v majoritní společnosti. Stále více chápeme, že alternativy jsou morálně přípustné a správné. Alternativy vnášejí různorodost, jsou výrazem lidské iniciativy a svobodnosti, oponují monologické moci a byrokratickým strukturám, vyvažují je, jsou projevem životnosti a společenského zdraví. Proč je ale diskuse o alternativách v medicíně tak odlišná? Proč stále přetrvává tendence hodnotit alternativy vůči biomedicíně (např. alternativní medicínu, ale i psychosomatickou medicínu) s nějakým despektem či devalvací? Pokud bych měla odpovědět na otázku, proč je diskuse o alternativách tak odlišná v medicíně a jiných sférách společenského života, našla bych vysvětlení v neuvěřitelně sjednocené síle moderní medicíny a dalších na ni navázaných subjektů, jež se projevuje v obtížně identifikovatelném medicínsko-průmyslovém komplexu. Ten má poměrně nejasné obrysy, některé aktéry zahrnuje zjevně, jiní se ale účastní skrytým, nepřiznaným způsobem. Vnitřně prorůstá celým zdravotnictvím a jako chobotnice vysouvá dle potřeby chapadla různými směry. Kdo je klíčovým aktérem medicínsko-průmyslového komplexu? Obvykle se soudí, že farmaceutické firmy, ale samy by jeho sílu nestvořily. Zcela nepochybně je to lékařský stav, lékařská věda a praxe, jež je jedním z jeho pilířů. Zájmy lékařské vědy jsou poznávat víc a víc, posouvat hranice lidského ovládání přirozenosti. A za tímto účelem se spojují s těmi, kdo jim pomáhají realizovat tento sen: s farmaceutickými firmami, výrobci technologií a pomůcek, zařízení, vybavení. Tito producenti se s lékaři setkávají v onom jistě ušlechtilém tažení rozumu proti omezenosti přírody, ale kromě této společné platformy mají obě strany své vlastní stavovské a korporátní zájmy. Producenti léčiv a technologií se jako soukromé firmy orientují na produkci, udržení zisku a úspěšnou pozici v silné globální konkurenci. Mají zájem na masovém odbytu svých produktů a samozřejmě kromě toho přispívají k inovaci léků a dalších postupů, nikoli však za cenu ekonomických ztrát. Takže jaksi mimoděk se stalo, že si medicínsko-průmyslový komplex umí udržet odběratele v závislosti apelem na nejchoulostivější body. Pamatuji na reklamu, jež měla vést k očkování mladých dívek proti lidskému papillomaviru. Tato reklama říkala: „Jsem dobrá matka, proto nechávám svou dceru očkovat.“ Proti takovému marketingu je každá obrana nesmírně těžká.

Můžeme se ještě ptát?

Můžeme se tedy ještě vůbec ptát, jak se mohlo stát, že společnosti najednou potřebují masové dodávky léků, jež lidem pomáhají žít, když se lidstvo předtím obešlo bez těchto pomůcek? Neléčené potíže jsou dnes ve vyspělém světě méně časté než lékové závislosti, jež začínají být problémem kromě již známé a přetřásané rezistence na antibiotika. Medikace pro regulaci zcela běžných procesů těla, jako je spánek, vyměšování, tělesná pohoda, sex, je absurdním výsledkem dobře míněného civilizačního úsilí. Lékové závislosti už nejsou jen problémem seniorů, kde by se snad daly ještě nějak pochopit, ale objevují se i u zcela mladé generace. Mnohé z nich jsou výsledkem dobré péče lékařů a snahy pomoci! Přesto tyto ambivalentní zásahy ve prospěch toho, čemu říkáme zdraví a život, má tento přístup zásadní podporu veřejnosti i politiků – zdravotnictví a medicína vytváření veřejný obraz uchovávání důležité hodnoty zdraví, odstraňování či zmírňování utrpení a bolesti, oddalování smrti, vyrovnávání příležitostí. To je to, co veřejnost v zásadě chce – být v pocitu bezpečí, že existuje systém, kde se o člověka postarají v těch zásadních existenčních otázkách (připomeňme obavy spojené se stávkou zdravotníků či redukcí lůžek nebo uzavřením nemocnice). V tomto smyslu sděluje Illich ve své knize „Medicína jako bohyně pomsty“ provokativní pravdu, že zdravotnický establishment ohrožuje lidské zdraví. Prodlužování života a mírnění utrpení jsou velkými lákadly, za něž se rádo zaplatí. Civilizační proces medicinalizace života a společnosti vede k tomu, že bez medicíny si už normální život nedovedeme představit, že lékařská péče patří k samozřejmým civilizačním výdobytkům. Takto úspěšná (bio)medicína si snadno přizpůsobila terén dle svých potřeb: vytěsnila psychiku a sociálně-ekologické determinanty, rozdrobila tělo pro snazší manipulaci a tak si vydobyla obraz té jediné správné medicíny. Ale trvale udržitelná medicína to není. Naopak je mnoho důvodů si myslet, že sama superspecializace a fragmentarizace rovněž plní nějaký nevyslovený smysl, jak jsem naznačila v úvodu Foucaultovými myšlenkami o tom, že tělo rozdrobené je tělo manipulovatelné. Nejnovějším nástrojem permanentního dohledu je geneticky založená medicína. Identifikace zmutovaného genu vede k připravenosti léčit to, co ještě nenastalo. Tady se kuriózně shoduje s čínskou medicínou.

Psychosomatika v kontextu dalších možností

Přesto všechno, co zde líčím, se scházíme na této konferenci a nikoli poprvé a nikoli naposled, obdobné konference mají ti, kdo se zabývají alternativní medicínou. Ještě stále jsme schopni myslet alternativně a společenské podmínky nám to přece jen dovolují. Jaké alternativy se vůbec nabízejí? Psychosomatický přístup, který rehabilituje prapůvodní psychosomatickou jednotu a názor, že v nemoci se projevuje unikátnost životního problému a jeho řešení, je jedním z mnoha. Je obrovskou zásluhou obhájců psychosomatiky u nás, že stále více a úspěšně dostávají toto téma do diskursu o zdraví, ale není to jediná alternativa a má rovněž své meze a nedostatky. Rizikem je, že bude psychosomatický přístup vytlačen z celého spektra nyní již biomedicínsky a technologicky orientovaného lékařství a tolerován jako jakási zvláštní úlitba či odborná specializace, určená pro specifické situace a klinické případy. Jakákoli simplifikace psychosomatického myšlení, k níž nevyhnutelně dochází, může vést k přenosu přílišné míry odpovědnosti za nemoci, neplodnosti, bolesti a zátěže na ty, kteří trpí a pomoc hledají a potřebují. Psychosomatika se může stát polem, do kterého jsou nemocní vykazováni ve chvíli terapeutické bezradnosti („máte to v hlavě“). Připomenu další možnost a tou je např. veřejně zdravotnický (public health) přístup, kde je pozornost důsledně věnována zdravým životním podmínkám a motivaci pro zdraví. Obdobně činí sociálně ekologický model a jinou variantu zase představují komplexní alternativní léčebné systémy, jako jsou homeopatie, tradiční čínská medicína, antroposofie apod., jež jdou svým kosmologickým a spirituálním pojetím nad rámec psychosomatického. Pracují s vědecky problematickými pojmy, jako je energie či životní síla, a začleňují člověka i jeho zdraví do ještě širších souvislostí (kosmos, duch, morálka, principy přírody, klima, výživa). Duchovní příčina nemoci je chápána často jako prvotní příčina nemoci. Zatímco psychosomatika se prezentuje jako vědecky a racionálně zdůvodněná, alternativní medicína se v různých projevech opírá spíš o tradici nebo vědecky zatím nepodložené teorie. Od 80. let minulého století je v západních společnostech pozorován silný nástup zájmu o komplementární a alternativní medicínu. Mimo západní civilizaci je dosud tím hlavním zdrojem zdravotní péče dostupné obyvatelstvu. Tento zájem má různé důvody, opírá se o „pull“ a „push“ faktory, tedy o kvality alternativní medicíny, jež přitahují klienty, a negativní kvality odpudivosti moderního zdravotnictví, díky kterým své klienty ztrácí. Stále více se soudí, že je to nová pozitivní image komplementární a alternativní medicíny, jež lidí spíše přitahuje, tedy obraz komplementární a alternativní medicíny, který je atraktivní pro „inteligentního“ ve smyslu vynalézavého spotřebitele („smart consumer“) než selhání moderní medicíny. Ve výsledku lidé kombinují dříve neslučitelné procesy. Proč to dělají nemocní a proč se k tomu přiklánějí i někteří poskytovatelé, a to i s lékařským titulem? Na některé situace je i moderní heroická medicína krátká, nestačí na ně, nebo to, jak je zvládá, činí způsobem, který má nezanedbatelné vedlejší efekty či není v souladu s preferencemi nemocných. Nejen pacienti, ale i lékaři se cítí deprivovaní ve svém medicínském úsilí, příliš omezováni klinickými standardy, které vznikají na základě výzkumných studií ve spolupráci s farmaceutickými firmami, a kontrolováni ekonomickými manažery nemocnic či pojišťoven. Jak říká prof. Stanislav Komárek, moderní medicína může odrazovat „obrazotvorné jedince“ (Komárek, 2005, s. 32). Dále je to významně odlišná scéna, na jejímž pozadí se realizuje diagnostický a léčebný proces (soukromé úhrady, málo dirigismu). Ani ekologická stránka již není irelevantní. Psychosomatický přístup je jednou z mnoha rozumných alternativ, nikoliv však jedinou. Dilema nestojí mezi medicínou, jež ignoruje mysl člověka, a tou, jež jí přikládá někdy až příliš velký význam tváří v tvář genetickým faktorům či zátěži životního prostředí. Psychické prožívání je jen jednou z mnoha opomíjených determinant zdraví a jakákoli absolutizace či zjednodušování vztahů mezi myslí a tělesnou úrovní by mohly být kontraproduktivní. Řešení není ve volbě buď – anebo, nýbrž spočívá v koexistenci rozmanitých přístupů. Je opravdu mnoho indicií, jež napovídají, že trvale udržitelná medicína bude pluralitní a integrativní, a jako taková bude bez diskriminace, devalvování a nadřazování využívat všechny rozumné způsoby pomoci nemocným. Tato změna je společensky a civilizačně žádoucí z důvodů etických, ekologických a ekonomických.   Odkazy:

1. Foucault, M. (2000): Dohlížet a trestat. Praha: Dauphin.
2. Illich, I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. London: Calder and Boyars, 1975, (do češtiny přeložil Radkin Honzák pod názvem „Limity medicíny-Nemesis medicíny – Zaprodané zdraví“, Emitos, 2012)
3. Komárek, S. Spasení těla – Moc, nemoc a psychosomatika. Praha: Mladá fronta. 2005
4. Křížová, E.: Alternativní medicína v ČR. Připraveno k tisku Karolinum Praha 2015.
5. Meadows, H. D. et al.: The Limits to Growth. New York: University Books, 1972
6. Porter, R.: Největší dobrodiní lidstva. Prostor, 2001