PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Masner O.: Psychosomatická medicína ve Vídni aneb nesnesitelná lehkost léčení

Koncem loňského listopadu vyrazilo naše Sdružení pro psychosomatiku (SPPS) na návštěvu psychosomatického oddělení do Vídně. Celou akci zorganizovala z velké části kolegyně MUDr. Andrea Fišnarová, a patří jí za její iniciativu veliký dík, poznávací výlet byl totiž velmi zdařilý. Naše výprava mířila do samého středu Vídně, kde leží nemocnice Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien nedaleko věhlasné Mariahilferstrasse. Pan primář Dr.med. Peter Weiss tam vede v rámci interní kliniky již 20 let oddělení pro psychosomatiku. Oddělení má celkem 26 lůžek a 10 míst v denním stacionáři a je pevně začleněno do zázemí interní kliniky. O těch celkem 36 pacientů se stará multioborový tým, který čítá něco přes 20 zdravotníků. Tento tým tvoří páteř a vlastně hlavní „pracovní nástroj“ celého oddělení. Sestává z internistů, psychoterapeutů, psychiatrů, sociálních pracovníků, zdravotních sester, klinických psychologů. Stará se o pacienty, kteří jsou přítomni na oddělení. Pacienti se dělí na skupinu „běžných“ internistických pacientů bez zvláštní potřeby psychosociální péče (pobyt trvá jen několik dní, dle diagnózy), na skupinu pacientů s významným podílem psychosomatiky (jsou na lůžku 8 týdnů) a na skupinu intermediární (Fokussierte internistisch-psychosomatische Behandlung), kde pacienti setrvají na lůžku 3-4 týdny. K tomu na kliniku dochází denně již výše zmíněných 10 ambulantních nemocných, kteří na klinice jsou od 9 do 16 hodin ve stacionáři. Zdravotní péče oddělení je plně hrazená zdravotními pojišťovnami. Z našeho pohledu jistě není bez zajímavosti, jak takové oddělení vůbec vzniklo. U jeho zrodu nestálá žádná velká medicínská nebo zdravotnická instituce, ani nějaký mocný kartel.   Pan primář Weiss si toto oddělení před 20 lety založil sám. Stačilo, aby o smysluplnosti podniku přesvědčil majitele nemocnice. Vycházel při tom z toho, že je internistou a že chce pracovat psychosomaticky s pacienty trpícími interními chorobami. Na začátku mu nemocnice vyčlenila 20 chirurgických lůžek (staly se přebytečnými v rámci zkracování průměrného pobytu pacientů na lůžku) a vytvořila tím nové oddělení. Později se k tomu ještě přidalo 10 míst v denním stacionáři. V této souvislosti stojí i za zmínku, že to trvalo plných 8 let, než oddělení bylo schopné vykazovat psychoterapeutické výkony a jiné specifické výkony spojené s psychosomatickou prací pojišťovnám. Do té doby se tato činnost musela sponzorovat z výdělků ryze internistických výkonů oddělení či bylo podporováno nemocnicí. A jak tedy ta medicína vypadá, která se tady dělá? Základem činnosti je v zásadě klasická interní medicína v oblasti gastroenterologie. Asi třetina lůžek je obsazená zcela „běžnými“ internistickými pacienty, probíhá tam standardní somatická léčba, tedy prášky, gastroskopie, laboratorní vyšetření, ultrazvuk, rentgen atd.. Klinika je schopná provádět interní diagnostiku a terapii v běžném rozsahu. Ovšem vše toto s psychosociálním přesahem, který je nutný pro druhou a třetí část pacientů oddělení. U nich se předpokládá, že jejich onemocnění je tak výrazně propojené s psychosociálními faktory, že by standardní přístup EBM nestačil. Proto jsou na oddělení podstatně déle a převažuje u nich léčba z psychoterapeutického arsenálu. Není to vlastně strašně jednoduché? Za významné považuji, že se o všechny pacienty stará jeden jediný tým. Jde tedy o věrohodné propojení biologicky orientované medicíny s psychoterapeutickými postupy. V tomto konceptu psychosomatická medicína netvoří vlastní entitu nebo specializaci, nýbrž vzniká teprve z integrace té somatické a psychosociální složky. A jejich integraci považuje pan primář Weiss za daleko hodnotnější, než pouhý jejich součet. Integrace probíhá na více úrovních. Jednak prostorově, tj. že se jednotliví nositelé různých odborností setkávají a pracují v jedné budově, a pak i tím, že se pracuje se stejnými pacienty. Další rovina integrace probíhá i uvnitř terapeutů. Prakticky všichni zdravotníci ve vídeňském týmu mají medicínské i psychoterapeutické vzdělání. I zdravotní sestry mají za sebou určitý druh psychosociálního výcviku se sebezkušeností. A psychologové jsou pevnou součástí zdravotního týmu a účastní se všech týmových setkání nebo vizit, kde se probírají i ryze somatické aspekty onemocnění. Během krátké návštěvy nebyl čas na podrobnější výklad průběhu léčení nebo kazuistiky. Klinika léčí tyto hlavní skupiny pacientů: všeobecně gastroenterologické pacienty, pacienty s poruchou příjmu potravy, se zánětlivým onemocněním zažívacího traktu a smíšené psychosomatické potíže. Vizity na lůžku probíhají 2x týdně a tým, nebo jeho část, se nad pacienty setkává i vícekrát denně. Po každé třeba skupinové terapii proběhne mezi terapeuty alespoň krátké předání informací o tom, jak práce proběhla a jaká témata by se mohla dále rozvíjet v následující terapii. Tím, že všichni pracovníci jsou s pacienty v kontaktu, nepodobají se týmová setkání intervizi, nýbrž umožňují věrohodnou integraci všech důležitých aspektů jejich stonání v bio-psycho-sociálním smyslu. Pro setkávání týmu je vyhrazeno opravdu hodně času a je pevně zabudováno do týdenního rozvrhu. Během úvodního přivítání nám pan primář Weiss podal i krátký přehled o výuce psychosomatické medicíny v Rakousku. Postgraduální vzdělání je v Rakousku uspořádané takto do tří stupňů:

• Psy 1: trvání 6 měsíců (víkendové kurzy), Zusatzdiplom Psychosoziale Medizin
• Psy 2: trvání 2 roky (víkendové kurzy + sebezkušenost v uzavřené skupině plus Balint), Zustazdiplom Psychosomatische Medizin
• Psy 3: všechno co obsahuje Psy2 a navíc ještě regulérní výcvik v Psychoterapii

Jestli by o to byl zájem, mohl bych se pokusit získat podrobnější údaje o odborné náplně jednotlivých stupňů a popřípadě i s tím spojených diagnostických či terapeutických výkonů. Co jsem si z té návštěvy odnesl? Během čtyřhodinové cesty autem zpět jsem se snažil čerstvě zažité dojmy porovnat s tím, jaké zkušenosti mám s psychosomatickou prací tady u nás v Čechách. Moje myšlenky jsem se pokusil zachytit do heslovitých bodů: Psychosomatika a psychosomatická medicína je rozdíl. To prvé je jistý postoj, jistý náhled na člověka ve zdraví a nemoci. To druhé je, když tento postoj uplatňuje lékař ve svém oboru a tím ho integruje do biologicky orientované medicíny. Psychosomatická medicína se tvoří až tam, kde se nám podaří vnášet náš pohled zpět do klasické medicíny, až tímto propojením vůbec vzniká. Integrace. Klíčové slovo, na které jsme během návštěvy neustále naráželi. Psychosomatická medicína vzniká až integrací různých medicínských oborů z obou stran (té bio- orientované a psycho-orientované). Obory zůstávají tedy stejné, chirurg zůstává chirurgem, internista internistou a praktický lékař zůstává praktickým lékařem, jen se uvnitř svého původního oboru začnou chovat jinak, začnou se zajímat také o psycho-sociální souvislosti, začnou do biologické léčby zapojovat psychoterapeutické postupy. Nejde tedy o to tvořit nový obor, ale umožnit co nejširšímu počtu lékařů si přisvojit tento pohled v rámci nástavbového vzdělání. Klíčovým nástrojem psychosomatické medicíny je tým. Prvním předpokladem pro vznik věrohodného týmu je, že se zdravotníci i ne-zdravotníci různých odborností nacházejí a potkávají v jedné budově, v jednom prostoru. Druhým předpokladem je, že se tým schází nad jednotlivými pacienty, že o nich mluví, že společně sleduje jejich vývoj. A třetí předpoklad tvoří, že jednotliví členové týmu pacienta znají z vlastní zkušenosti, z vlastní práce s právě tím pacientem. Proč podobných klinik nebo oddělení není v Rakousku více? Proč je to i po 20 letech ta jediná? Pojišťovna by to už i hradila, vhodně vyškolených zdravotníků je již dostatek (nástavbové specializace psy1, psy2 a psy3 běží již přes 20 let). Pacientů je také víc než dost, klinika si je musí vybírat. Dr.Weiss si není odpovědí jist. Prý také o tom přemýšlel. Prvně byl přesvědčený, že kdekdo bude chtít jeho model kopírovat, proto si hlídal klíčové údaje jako složení týmu a rozvrh hodin téměř jako výrobní tajemství. Pak zjistil, že to není nutné, že se nikdo do toho nehrne. Proč? Došel k závěru, že to bude nejspíše v neatraktivní pozici psychosomaticky orientovaného lékaře, somatičtí lékaři ho podezřívají, že už není takový odborník, už je trochu divný doktor. A ze strany psychoterapeutů prý to je podobné, kolega má přece jen podstatné mezery v psychologickém vzdělání, vždyť to je vlastně doktor. Není tedy možné se stát „superodborníkem“ v žádném oboru, nehrozí žádná špičková pozice, není výhled na to získat prestižní ocenění a výsadní pozice, jak mají „jednostranní“ kolegové. Američani by asi řekli, že to prostě „není sexy“ být psychosomatikem!