PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Honzák R., Chvála V.: Psychosomatická medicína

(aneb tahák pro studenty, kapitola z připravované učebnice Psychiatrie LF UK)

Souhrn: Honzák R., Chvála V.: Psychosomatická medicína. Psychosom 2014; 12 (2). s. 97- 107: Autoři shrnují co nejstručněji historii pojmu psychosomatika. Ukazují na tradici i na současné možnosti tohoto oboru. Text je určen pro učebnici psychiatrie lékařské fakulty. Proto představuje tu nejstručnější informaci pro studenty.

Summary: Honzák R., Chvála V.: Psychosomatic medicine.Psychosom 2014; 12 (2). The authors summarize as briefly as possible the history of the term psychosomatics. They refer to the tradition and the contemporary possibilities of this field. The text is intended to be a textbook of psychiatry for the Faculty of Medicine. Therefore it represents the most concise information for students.

  Slovo psychosomatika bylo vynalezeno roku 1818 německým psychiatrem Heinrothem a použito jako označení jedné spánkové poruchy. Za dvě staletí své existence mělo různé náplně, proto je nezbytné si na počátku této kapitoly ujasnit, co se pod tímto pojmem rozumí dnes. Psychosomatická medicína (=biopsychosociální přístup, celostní, holistická, také behaviorální medicína) požaduje, aby v diagnostice, léčbě, rehabilitaci a prevenci byly brány v úvahu vedle faktorů biologických rovněž faktory psychologické, sociální, eventuálně i spirituální, které jsou nedílnou součástí výbavy člověka ve zdraví a nemoci. Psychosomatická medicína není alternativou (ve smyslu buď, anebo) současně dominující medicíny založené na důkazech (EBM = evidence based medicine), ale je požadavkem na její rozšíření z modelu biologického preparátu na model skutečného člověka, jehož zdravotní problémy vidí v celkovém kontextu jeho bytí. Psychosomatická medicína také není naukou o psychogenezi, tedy vzniku nemocí cestou psychologického konfliktu, ani selektivní naukou o specifických psychosomatických chorobách, jak byla ve 30. letech minulého století se svými deklarovanými sedmi klinickými jednotkami (hypertenze, hypertyreóza, astma, vředová choroba žaludku a duodena, ulcerózní kolitida, revmatoidní artritida a atopický ekzém), ale požaduje biopsychosociální přístup u všech nemocí. Jestliže přední neurochirurg, jehož názory jsou vážně brány v potaz také v širších kontextech, prohlásí na kameru, že psychosomatiku neuznává, protože ještě neviděl, že by touto cestou bylo možné vyléčit mozkový nádor, je možné k tomu pouze dodat, že vůbec nepochopil, o co se jedná, a že jde o argument stejně nesmyslný, jakým by bylo opačně postavené tvrzení, že neurochirurg neumí léčit psoriázu. Pacient po operaci mozkového nádoru totiž bude mít mnoho psychosociálních problémů, s nimiž – jak vidno – mu už specialista pomoci nehodlá. Psychosomatika nechce vše léčit pouze a jenom psychologickými prostředky, biologickou léčbu uznává v plném rozsahu, psychoterapii považuje však za indikovanou v mnoha případech, zejména tam, kde se na vzniku a udržování obtíží patogeneticky významně podílejí psychosociální vlivy. To je zejména oblast tzv. funkčních poruch bez odpovídajícího patologicko-anatomického nálezu (MUS – Medically Unexplained Syndromes). Psychosomatická medicína není součástí ani odnoží psychiatrie, přestože část pacientů, léčených zde, u ní pomoc bude hledat a přestože jistě využívá psychoterapeutické, farmakoterapeutické i některé další postupy v psychiatrii běžně používané. Měla by být – v zájmu destigmatizace nemocných – od psychiatrie naopak striktně oddělena a stát se součástí přístupu většiny lékařů, zejména pak lékařů praktických a rodinných. Má však své místo ve všech specializacích (tedy zdánlivě paradoxně i v psychiatrii, jíž však není podřazená) jako pohled primárně na nemocného, a teprve skrze něj na jeho nemoc. Léčí tedy především pacienta, nikoliv především nemoc. Dvojí pohled na nemoc zohledňuje anglická terminologie pojmy illness, do češtiny ne zrovna nejšťastněji překládaným jako stonání, a disease – choroba ve smyslu medicínského konstruktu. „Illness je to, co pacient cítí, když jde k lékaři, zatímco disease je to, co má, když od lékaře odchází. Disease je něco, čím trpí orgán, zatímco illness je něco, čím trpí pacient“ (C. K. Cassel).  

Obrázek 1: Hlavní rozdíly mezi „illness“ a „disease“, stonáním a chorobou Psychosomatická medicína vznikla jako reakce na mechanický přístup stávající medicíny vědecké (EBM). Abychom pochopili rozdíl mezi oběma přístupy, je nutné jít do historie. Řecký filosof Platón rozdělil člověka na tělo a duši. Duši přirovnal k dvojspřeží, jehož vozatajem je rozum. Ten má na uzdě dva koně: vzpurného – špatné emoce a hodného – dobré emoce. Tento model převzal jako základ pohledu na člověka jeden z otců evropské medicíny, Galénos z Pergamu, Nabádal sice své žáky, aby o duši dbali stejně jako o tělo, ale to se posléze neuskutečnilo. Postgalileovské období přineslo rozvoj věd jako specifického pozitivistického způsobu poznávání určitých oblastí, údajně (hohohó!) nezatíženého ideologií. Základní domněnky, představy a hypotézy té které vědy se nazývají paradigma. Také medicína zatoužila být vědou, a to vědou o člověku, který však měl platónskou nesmrtelnou duši. Církev, tehdy ještě mocná a své nepřátele zvesela upalující, sice mlčky povolila pitvu mrtvého těla, křehké to schránky nesmrtelné duše, péči o ni ale ze své kompetence nehodlala pustit. Tehdy přišel medicíně na pomoc francouzský filosof a matematik René Descartes a navrhl, ať mladá věda ponechá duši ve správě církve a možná také zčásti filosofie, a člověka ať bere jako rozumný stroj (to byl tehdy běžně užívaný terminus technicus). Nemoc v tomto pojetí je pak poruchou provozu rozumného stroje a lékař je odborník, který ji rozpoznává a dle svých možností řeší. Tyto filosofické základy po vědecké stránce požehnal slavný patolog Rudolf Virchow, který ve své neméně slavné učebnici z r. 1858 stanovil, že nemoc je porucha buněk, tkání a orgánů, z níž pramení porucha funkce, a ta se projeví nejrůznějšími příznaky. To se tenkrát stalo základním paradigmatem medicíny a pro EBM to je platné – s obohacením o postupně získané poznatky – v zásadě dosud. Pro emoce zahrnuté v platónské duši není v EBM místo. Pouze jejich patologické podobě se věnuje psychiatrie. Emoce nejsou žádní koně, ani efemérní motýlci, jsou to biologické neurochemické děje, řídicí systémy, starší než systémy kognitivní, tedy rozum, rychlejší a účinnější. Vytvářejí funkční strukturu, ovlivňující průběh všech fyziologických i patofyziologických dějů. „Emoce se odehrávají v divadle těla, v divadle vědomí pak vystupují jako pocity“ (A. Damasio). Plky psychologů o „tělesnění emocí“ jsou holým nesmyslem, protože emoce jsou primárně tělesné děje. Jenže EBM s nimi nepočítá! Slovo emoce pochází z latinského slovesa emovere – pohnout, vzrušit (z movere – hýbat). Emoce jsou tedy něčím, co s námi doslova hýbe. Tento pohyb dle jeho složitosti můžeme rozdělit na nabuzení versus uklidnění, pohyb k něčemu (někomu) nebo od něčeho, a posléze na spolupráci versus soupeření. Psychologové se nakonec shodli, že základních emocí je šest: strach, hněv, radost, smutek, hnus a údiv. Z nich se skládá mnoho dalších, podobně jako ze tří základních barev je složena polychromatická barevná paleta. Lidé, kteří si uvědomují jen somatické projevy emocí, aniž jsou schopni zachytit jejich pocitový překlad do oblasti vědomí, se označují jako alexithymici (z řeckého a – ne, lexi – čtu, thymos – emoce) a tvoří část pacientů v množině somatizačních poruch, protože tuto skutečnost vnímají jako nepříjemnou až chorobnou. Dalším dynamickým konceptem, který psychosomatika zohledňuje, je působení stresu na organismus. Podle bruselských požadavků rozlišujeme stres sociální (organizační), psychologický (prožívaný jako obtížně řešitelná situace) a fyziologický, resp. patofyziologický na úrovni biologického organismu. Fyziologií a patofyziologií stresu se začal zabývat ve 20. století už Walter Cannon, rozhodující poznatky ale přinesl až Hans Selye. Dříve, než se budeme věnovat stresové koncepci, je nezbytné zmínit slavné období psychosomatiky ve 30. letech, které je natolik vlivné, že mnoho lidí – lékařů i laiků – ho stále považuje za živé učení, přestože sami autoři ho po kritické revizi označili za slepou cestu. Freud, někteří jeho předchůdci a mnoho následovníků prokázali, že do té doby intuitivní a v atmosféře biomedicínského pozitivismu spíše folklorní představa o možnosti psychogeneze některých obtíží je reálná. K tomu, aby se objevily tělesné příznaky, není tedy nezbytná porucha tkání. Triumfální Freudovo turné po USA přineslo v této zemi psychoanalýze nesmírnou popularitu, a to v době, kdy biomedicínský výkladový model dostával v některých oblastech trhliny. V 30. letech existovala významná část nemocných, pro jejichž obtíže chyběl přiměřený patologicko-anatomický korelát, navíc byla u nich na první pohled nápadná psychosociální problematika. Může-li být výsledkem intrapsychického konfliktu neuróza, může být za jistých okolností jeho výsledkem „orgánová neuróza“. Tak zní výchozí hypotéza psychosomatické medicíny, u jejíhož zrodu stál Franz Alexander a Flanders Dunbarová, mj. také zakladatelé stále vycházejícího prestižního časopisu Psychosomatic Medicine. Tvůrci prvního vážného pokusu o integraci vycházeli z teorie specificity a teorie psychogeneze tzv. psychosomatických nemocí, mezi něž zařadili hypertenzi, hypertyreózu, astma, vředovou chorobu, ulcerativní kolitidu, revmatoidní artritidu a atopický ekzém. Vzhledem k tomu, že lékaři provozující praxi měli intimní zkušenost se skutečností, že pacienti s těmito diagnózami skutečně mají výrazné psychologické až psychopatologické charakteristiky, měly psychosomatické myšlenky značnou odezvu. Přestože v 50. letech autoři sami na základě provedené slepé studie nepotvrdili hypotézu specificity, myšlenka psychosomatických souvislostí zůstala a byla dále rozpracovávána. Selye navázal na starší Cannonovy práce, zaměřené na poplachovou (adrenergní fázi), a rozpracoval také mechanismy druhé fáze stresu – rezistence, až do závěrečného selhání po vyčerpání rezerv. Selye geniálním myšlenkovým skokem vyslovil předpoklad, že stresové vlivy z psychosociální sféry budou stejně nebezpečné jako stresové vlivy z oblasti biologické. Tuto jeho myšlenku experimentálně ověřil Herbert Weiner v prospektivní studii provedené na brancích paradesantní jednotky. Zde prokázal, že kombinace určitých osobnostních charakteristik typických pro pacienty s vředovou chorobou a biochemických odlišností – vyšší koncentrace pepsinogenu – vede ve stresových podmínkách k rozvoji onemocnění. Stresová teorie vedená zásadní myšlenkou nespecificity možných stresových vlivů vnesla zásadní obrat do původně analytických koncepcí a pomohla nashromáždit cenné poznatky, z nichž bylo možné vyvozovat další hypotézy. Také psychosomatika se odklání od představy, že intrapsychický konflikt je jediným spouštěčem obtíží, je objevován význam mezilidských – interpersonálních – vztahů (Sullivan) a v 60. letech je formulována teorie životních událostí. Přestože se Weiner zcela nevzdal prvků specificity, vytvořil svou koncepcí přechod do další etapy psychosomatického přístupu, a to do modelu označovaného jako stres > diatéza, který se do značné míry podobá úvahám Galénovým. Podíváme-li se na vývoj výzkumu stresu, vidíme zde – na rozdíl od původních psychosomatických předpokladů – důsledné prosazování především nespecifických vlivů, a to jak v pracích Cannonových ze začátku století, jež byly zaměřeny na poplachovou fázi, tak především v díle Selyeho, který tuto skutečnost zdůraznil již v názvu stresové odpovědi (GAS – nespecifický adaptační syndrom). Selye posloužil psychosomatice hlavně tím, že po propracování teorie nespecifického adaptačního syndromu geniálním logickým skokem vyslovil předpoklad, aniž tuto hypotézu experimentálně ověřoval, že stresory přicházející z psychosociální oblasti budou mít na organismus stejný vliv jako stresory z oblasti biologické. Stres si můžeme představit (viz obr. 2) jako autonomně probíhající kaskádu dějů, které mají v první poplachové fázi připravit organismus na útok nebo útěk, ve druhé fázi rezistence pak na přežití za krajně nepříznivých okolností. Stres je mechanismus ochraňující život, a to za nesmírně vysokou energetickou cenu, navíc však také za cenu „vypnutí“ některých funkcí (např. imunity) v zájmu posílení funkcí zásadních a prioritních. Zatímco první fáze je řízena především sympatickým systémem a druhá systémem parasympatickým, představuje třetí fáze vyčerpání selhání regulačních mechanismů a dezorganizaci jak systémů řídících, tak systémů řízených. Obrázek 2 Připomeneme-li si fyziologické a patofyziologické procesy, jež se během stresové reakce odehrávají, máme při jejich promítnutí do klinické roviny pestrý obraz řady obtíží, z nichž méně závažná část může být označována ještě jako funkční, závažnější část (např. důsledky zvýšené krevní srážlivosti pro nemocné ICHS) již jako plně klinicky relevantní až smrtící. Stres je jednoznačně výhodný v boji o biologické přežití; jeho účinnost je však přinejmenším dubiózní, pokud se spouští na podněty (někdy velmi malicherné) z psychosociální oblasti. Řešením a prevencí škodlivých důsledků jsou mechanismy označované jako „coping“, tedy strategie, které mohou od samého počátku modulovat průběh, a tedy i závažnost stresové reakce. Stresová hypotéza našla své praktické uplatnění v teorii životních událostí, která klinicky prokázala, že nadměrná stresová zátěž znamená reálné ohrožení zdravotního stavu. U jejího zrodu nestál v 50. letech minulého století žádný badatelský tým, ale úředníci zdravotních pojišťoven ve Walesu, kteří si všimli, že vdovy po zavalených hornících mají více zdravotních obtíží, závažnějších a často smrtících, než randomizovaná kohorta žen, jež tato životní událost nepoznamenala. Po více než patnácti letech klinických výzkumů prováděných po celém světě sestavili američtí psychologové Holmes a Rahe známou tabulku životních událostí (ŽU), kde každé významné životní události přiřadili určitou bodovou hodnotu od 100 (úmrtí partnera) po 11 (přestupek, např. dopravní a jeho úřední řešení). Klinické zkušenosti odpovídá, že pokud někdo během posledních 12 měsíců „nasbírá“ více než 350 bodů, je u něj vysoká pravděpodobnost vzniku psychického nebo tělesného („psychosomatického“) onemocnění. (Tabulka 1) Je pochopitelné, že bodová hodnota není univerzálně platná a že osobnostní vlastnosti i sociální okolnosti mají vliv na dopad zátěžové situace. Na druhé straně poslední výzkumy ukazují, že hodnoty inventáře ŽU korelují s některými patofyziologickými parametry těsněji než subjektivní výpověď o prožívaném distresu pacientů. Poslední práce dokládají, že životní události spojené s pocitem ponížení a devalvace životní role mají horší dopad než události spojené s ohrožením nebo ztrátou. Ve druhé polovině 20. století nabídl Ludwig von Bertalanfy a Geoffrey Bateson vědám nové paradigma: všeobecnou teorii systémů, která překračuje striktně scientistní rámec. Podle systémové teorie je možno nahlížet na každé jsoucno nebo jev jako na svébytný systém, jenž obsahuje celou řadu subsystémů, současně je však sám subsystémem systémů vyšších. Změny, které se odehrají v některém ze subsystémů, se zákonitě odrážejí také v subsystémech dalších, ne však ve smyslu lineární kauzality, ale daleko častěji ve smyslu kauzality cirkulární, v níž změny neprobíhají jednosměrně, výsledek může zase zpětně působit na příčinu a vyvolávat další změnu. V případě sledování ČLOVĚKA ve zdraví a nemoci je možné pohlížet na člověka jako na systém, který obsahuje subsystémy řídicí (nervový, endokrinní, imunitní) a systémy řízené (trávicí, oběhový, pohybový…). Tyto subsystémy pak můžeme dále dělit na orgány, tkáně, buňky, molekuly atd., které jsou sledovány specializovanými odvětvími. Nicméně v celostním pohledu člověk jako takový není absolutním vrcholem této pyramidy, ale subsystémem vyšších psychosociálních systémů. Z nich nejbližším nadřazeným subsystémem je dvojice – dyáda, dalším rodina, pak užší lidské společenství, národ… až celý zemský systém označovaný jako Gaia. Problém je obvykle v tom, jak takový přístup realizovat, nechceme-li zůstat u obecného tvrzení, že „vše souvisí se vším“, které samo o sobě nepřináší žádný praktický posun v možnostech léčby. Ten přináší až praktická aplikace v systemické rodinné terapii, o které se zmíníme dále. Můžeme-li si pohodlně představit, že závažná změna v některém z řízených systémů, například kardiovaskulární onemocnění, se může odrazit v systémech řídicích, např. ve stavu psychické pohody, a to nikoli univerzálně (někoho nemoc psychicky zlomí, v jiném naopak mobilizuje síly) a dále v systémech vyššího řádu, rovněž velmi individuálním způsobem (některá rodina se stmelí, jiná se v takové situaci rozpadne), je nutné přijmout i myšlenku, že změny odehrávající se v systémech vyššího řádu se odrazí v subsystémech nižších (např. dysfunkční rodina bude „produkovat“ více chorobných stavů). Úhel pohledu je zde zaostřen, jak již bylo uvedeno, na člověka ve zdraví a nemoci, nikoli na sledování CHOROB v člověku. Tento teoretický model zapracoval do požadavků na psychosomatický přístup nejprve americký psychiatr Engel, a posléze (v 80. letech) kanadský psychosomatik a psychiatr Lipowski. Pro odlišení od klasické psychosomatické koncepce konce 30. let minulého století oba autoři prosazují označení bio-psycho-sociální (celostní) přístup. Ve vymezení tohoto přístupu je uvedeno, že jde o vědeckou a klinickou disciplínu, zabývající se: -         studiem vztahů mezi specifikovanými psychosociálními faktory a normálními a abnormálními fyziologickými funkcemi; -         studiem interakcí mezi psychosociálními a biologickými faktory v etiologii, načasování začátku onemocnění, průběhem a vyústěním u všech nemocí; -         prosazováním celostního biopsychosociálního přístupu v péči o nemocné; -         aplikací psychiatrických, psychologických a behaviorálních metod v prevenci, léčbě a rehabilitaci somatických nemocí. Nejčastěji se biopsychosociální přístup v klinice uskutečňoval prostřednictvím tzv. liaison (konzultační) psychiatrie či psychologie, která je považována za svébytnou odnož těchto klinických disciplín. Její vývoj v Evropě můžeme sledovat od 60. let minulého století, kdy vznikla řada „psychosomatických klinik“, lůžkových zařízení orientovaných na diagnostiku a léčbu „psychosomatických chorob“, za něž byly považovány jednak nemoci takto označené Alexanderem a Dunbarovou, jednak funkční obtíže bez přiměřeného patologickoanatomického korelátu (dnes nazývané MUS – medically unexplained syndromes). Od konce minulého století ale také vznikají svébytná psychosomatická pracoviště (Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch – Liberec, Psychosomatická klinika Praha a další). Dnes se tedy psychosomatická medicína u nás – díky úřednímu uznání – dostatečně emancipovala, aby nemusela být závislá na žádném ze specializačních oborů a stala se samostatně působícím přístupem pro všechny lékaře. Zejména pro všeobecné, kteří by ji v zájmu nemocných, ale také ve svém vlastním zájmu měli zařadit do svého armamentaria. Nejlépe podle vzoru NSR, kde velmi efektivně funguje již řadu let.

Rodinná terapie a psychosomatická medicína

Zajímavou možnost jak nahlížet na psychosomatické poruchy nabízí teorie systémů Ludwiga von Bertalanffyho a praxe rodinné terapie. Výzkum vlivu konfliktní komunikace na organismus přinesl přesvědčivé důkazy o tělesných regulacích, které jsou podkladem pro vznik nejrůznějších symptomů, už v šedesátých a sedmdesátých letech minulého století. Málokterá teorie má takovou oporu v každodenní zkušenosti i v jazyce, jako teorie rodinné terapie. Vždyť nejsilnější vliv na naši duševní rovnováhu mají právě ti nejbližší. A přece se tímto směrem dnes ubírá málokterý výzkum. Na otázku, proč je tomu tak, existuje řada odpovědí. Určitě to není jen nezájmem výzkumníků. Jedním z podstatných faktorů je skutečnost, že systemická teorie překračuje rámec hned několika oborů s naprosto odlišnými koncepty světa, které lze těžko sloučit v hlavě jednoho badatele či jedné katedry. K ilustraci postačí položit si otázku, jaké důsledky pro praxi má Engelův biopsychosociální model nemoci, který WHO přijala za svůj již v r. 1977. Zdánlivě jednoduchá odpověď, že každá nemoc je ovlivňována jak biologickými, tak psychickými a sociálními faktory, se komplikuje, jakmile uvážíme, jakým způsobem se tyto jednotlivé oblasti lidské existence vzájemně ovlivňují. Jeden z nejsrozumitelnějších výkladů toho, jak „spolu komunikují tělo a duše“ přinesl Hans Lieb, zastánce systemického uvažování. Na rozdíl od běžného monistického chápání světa (všechno je jen chemie či všechno je jen duše), nebo od dualistických výkladů, které předpokládají (ale nenalézají) nějakou vzájemnou instruktivní komunikaci mezi tělem a duší, přichází Lieb s modelem dvou operacionálně uzavřených strukturálně sdružených celků. Představa, že tělesné i duševní jevy představují vzájemně zcela uzavřené autopoietické (seberozvíjející) autonomní celky, které jsou si vzájemně prostředím, byla revolučním objevem, který doslova změnil paradigma vědy. Nic na tom nemění fakt, že jako řada jiných velkých objevů nebyl dosud většinou badatelů doceněn. Nejde o nějakou nevědeckou postmoderní spekulaci. Byl to chilský fyziolog Humberto Maturana, který při svém výzkumu neurofyziologie vidění v sedmdesátých letech minulého století učinil tento převratný myšlenkový krok, když navázal na práce Gregory Batesona. Nic tělesného není psychickým jevem a naopak. Jednotlivé stavy na sebe jen odkazují. Obě skupiny jevů jsou spolu strukturálně svázány ve vzájemné koevoluci. Strukturální vazba znamená, že každá změna v jednom systému je provázena změnou v druhém systému nikoli přímým zásahem, ale jen jako když změna prostředí (např. teploty) vede ke změně v systému, který sám, nezávisle a výhradně svými vlastními prostředky, udržuje svou rovnováhu a trvání v čase (např. zvýšení svalového tonu). Jestliže si takovouto vzájemnou uzavřenost tělesných a psychických systémů těžko představujeme, ještě obtížnější je představit si existenci další nezávislé vrstvy lidské existence, totiž systémů sociálních. Tento další krok k rozvinutí nového paradigmatu vědy učinil důsledně ve svých pracích sociolog Niclas Luhmann. Ukázal, že také sociální systémy vznikají samy ze sebe, samy udržují své trvání a operují jen svými vlastními prostředky, které nejsou ani tělesné, ani psychické podstaty. Každý systém určuje své vlastní prvky. Je-li základním prvkem tělesného systému buňka (u buněčného systému třeba organela, nebo bílkovina), u psychického systému smysl, pak u sociálního systému je to událost. Každý z těchto systémů udržuje své trvání svými vlastními prostředky, a ostatní systémy jsou mu prostředím. Tyto tři vrstvy naší existence, tělesná, psychická a sociální, jsou sice vzájemně strukturálně svázané v koevoluci, ale současně jsou vzájemně uzavřené. Z řečeného je zřejmé, že na každou z těchto oblastí potřebujeme zcela jiný způsob detekce a ovlivňování. Na obr.3 se pokoušíme znázornit složitost celé situace.   Obrázek 3 Vztah biologických, psychologických a sociálních systémů (volně podle Luhmanna) Je zřejmé, že na biologii založená medicína může intervenovat jen do tělesné oblasti; do psychické oblasti „vidíme“ skrze psychologii a psychoterapii, a rodinná terapie operuje v oblasti sociálních systémů. Vzájemná provázanost těchto vrstev v každém okamžiku kontaktu lékaře, pacienta a jeho sociálního pole-především rodiny, naše orientace výhradně na biologické parametry, způsobuje velký chaos a spoustu nedorozumění v praktické medicíně. Také vytrvale přezíravý postoj výzkumníků, kteří disponují pouze biologicky orientovaným aparátem k ověřování reality, k psychosomatické medicíně je z tohoto pohledu pochopitelný, pro efektivitu medicíny však fatální. Složitost situace každého člověka si můžeme dobře ilustrovat na výzkumu vlivu testosteronu na dominanci a agresi. Hladina testosteronu (tělesný systém) velmi citlivě kolísá v závislosti na situaci člověka (sociální systém), a hlavně na jejím hodnocení samotným člověkem (psychický systém). Sportovec, který je členem vítězného týmu, má hladinu testosteronu vyšší než ten, který prohrál. Hodnoty však záleží na tom, jak velké úsilí bylo třeba do vítězství vložit. Hladina testosteronu má vliv na chování jedince (testosteron aktivuje některé části mozku – tělesný systém), což má vliv na hodnocení celé situace (psychický systém) a to zase na chování, které je prvkem sociálního systému. Vyšší hladiny testosteronu zvyšují stabilitu jedince v sociálním systému, a ten se pak může chovat jinak než jedinec, který má nejisté postavení. Jiný příklad vzájemné provázanosti všech tří vrstev (tělesné, psychické a sociální) máme běžně před očima, když vidíme dospívající dívku. Ta se pod vlivem hormonů tělesně mění (tělesný systém), což je zaregistrováno muži v jejím okolí (sociální systém), kteří jsou jejími tvary přitahování (psychický systém) a mění se jejich chování, což způsobuje zmatky v sebehodnocení té dívky (psychický systém) a v jejím chování (sociální systém). Rodinná terapie, která vychází ze systemických teorií, chápe tělesné symptomy jako součást celého pole rodinných vztahů, kde ostatní jsou pro každý jednotlivý organismus prostředím. Tělesné systémy samy vytvářejí své symptomy podle toho, jak rozumí tomu, co se s nimi v sociálním systému, který spoluvytvářejí, děje, co je od nich očekáváno a jakou mocí disponují, aby ovlivnily chování celé rodiny. K vytvoření symptomů má každý organismus k dispozici všechny tělesné regulační systémy, proto je škála symptomů tak pestrá, jak ji známe ze všech klinických oborů medicíny. Pacientem pro rodinného terapeuta je celá rodina. Podle závažnosti onemocnění a podle míry angažovanosti rodiny můžeme rozlišit až 5 stupňů práce s rodinou – od pouhého informování rodiny, jaké podává každý lékař, přes intenzivnější instruktáž, až po specializovanou a odběrně i časově náročnou rodinnou terapii u nejzávažnějších a zpravidla jinak neléčitelných poruch.   Do redakce přišlo 25. 2. 2014 K tisku zařazeno 15.5.2014 se souhlasem autorů