PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Co se děje v českém porodnictví – mezi dítětem, matkou a porodníky?

Motto:

„Pokud bychom dokázali zajistit, aby každé dítě bylo milováno a chtěno od samého začátku, aby bylo ctěno a aby úcta k životu byla jednou z nejvyšších lidských hodnot, a pokud bychom dokázali optimalizovat prenatální a perinatální stadia života bez narušení základních potřeb, bez agrese a psychotoxických vlivů, výsledkem bude společnost bez násilí. Tak, jak jednáme se svými dětmi, budou naše děti jednat se světem. A to zahrnuje i dítě ještě nenarozené.“

Prof. MUDr. PhDr. Peter Fedor-Freyberg, gynekolog, porodník a dětský psychiatr

  Situaci v jednání o českém porodnictví dnes dobře vystihuje slovo „rozjitřená“. Ačkoli označuje stav, který je sám o sobě nepříjemný, slovo „jitro“, od kterého se odvozuje, snad dává naději na nový začátek. Po ukončení činnosti první pracovní skupiny na MZ a zahájení činnosti druhé skupiny, která však již nezahrnovala zástupkyně příjemkyň péče, porodních asistentek, dul, zmocněnkyně pro lidská práva a organizátora jihlavské konference prof. Roztočila, se diskuse o porodnictví zřejmě vrátila tam, kde byla i předtím – do rukou lékařů. Na 2. jihlavskou konferenci fetomaternální medicíny, jež nesla podtitul „Psychosociální otázky porodnictví“, každá z nás jela nejen s odborným příspěvkem, ale i se zájmem dozvědět se, jak se porodníci a porodní asistentky dívají na současné společenské vření týkající se jejich oboru a jak přijímají a komentují otázky spojené s psychosociálními aspekty jejich práce – tedy s oblastí, která spadá do naší profesní kompetence. Okolnosti poskytování porodní péče však nakonec nebudily takové vášně, jak by odpovídalo výsledku diskuse na Ministerstvu zdravotnictví. MUDr. Křepelka ve svém příspěvku připustil, že pro vybranou část rodiček s nízkým rizikem má podle závěrů EBM (evidence-based medicine) plánovaný porod v domácnosti podobná rizika úmrtí či poškození novorozence jako porod v nemocnici, s výhodou nižšího výskytu některých porodnických zákroků či komplikací. Doc. Binder projevil názor, že způsob porodu v dnešním porodnictví ustupuje do pozadí, a tak by měla mít žena, která si to přeje, možnost porodit elektivním císařským řezem. Současnou epidemii sekcí podle něj zavinili sami porodníci, především neochotou umožnit vaginální porod ženám po předchozím císařském řezu či ženám s dítětem v poloze KP či s dvojčaty. Také zdůraznil, že bonding – čili podpora rané vazby – by měl být normou. MUDr. Brtnický vystoupil jako zástupce mladých lékařů v porodnictví a představil postoje svých vrstevníků k porodnímu plánu a jeho některým častým sporným bodům, jako je požadavek ženy vyhnout se episiotomii či porodit dítě koncem pánevním vaginálně. Jeho závěry dávají naději, že mladí zdravotníci jsou vůči přáním rodiček otevřenější. O to bouřlivější diskuse vypukla po příspěvcích popisujících právní a psychosociální aspekty porodní péče. Podle jednoho z diskutujících se úvodní příspěvek zmocněnkyně pro lidská práva Moniky Šimůnkové (přednesený Mgr. Anetou Plavinovou) o lidských právech v porodnictví příliš zaměřoval na práva rodičky a narozeného dítěte a opomíjel právo lékaře vykonávat svou práci tak, jak byl školen, a právo nesplnit přání pacienta v případě, je-li v rozporu s péčí dle zásad lege artis. Dr. Čepický se v dalším příspěvku snažil posluchače ujistit, že psychologie porodu neexistuje a že prostorové uspořádání matky a dítěte (čili separace) jejich citovou vazbu nijak neovlivňuje – a to i navzdory řadě výzkumů, které se psychologickému zkoumání porodního zážitku a vlivu raného kontaktu matky s dítětem věnují. Přístup zdravotníků je významný pro ženinu výslednou spokojenost s porodem, ale i např. pro její rodičovské sebevědomí a schopnost adekvátně pečovat o novorozené dítě a dobře a dlouho kojit. Proto byl zmiňován hned v několika příspěvcích, přednesených jak lékaři, tak psychology. Příspěvek Mgr. Michaely Mrowetz o nutnosti podpory rané vazby mezi matkou a dítětem jako možné prevence posttraumatické stresové poruchy po porodu byl přijímán bez obvyklých disociací a odmítavých postojů. V tématu nutnosti podpory rané vazby se eliminace škodlivé separace dítěte od matky jako důsledek totalitních vzorců ve zdravotnictví stala již tématem, které se zdá být dobře akceptováno. V řadě příspěvků ale navíc zazněl návrh podpořit komunikační dovednosti zdravotníků na porodním sále a oddělení šestinedělí, aby dokázali citlivěji reagovat na ženino chování při porodu, povzbudit ji, dát jí přiměřené množství informací a podpořit ji v kompetentní péči o novorozence. Nejobvyklejší reakce na tento návrh zněla: „Ano, ale ať se naučí komunikovat také rodičky!“ Nejvíce animozity vyvolal nejspíše příspěvek Mgr. Ley Takács o spokojenosti rodiček s jednotlivými aspekty psychosociálního klimatu porodnic. Objevovaly se bagatelizující reakce jako „lidé dnes nejsou spokojení s ničím“, či „rodičky přece nemůže rušit stud před cizími, podívejte se na to, kolik těhotných dnes odhaluje pupek“. MUDr. Navrátilová ve svém příspěvku v tomto duchu uvedla, že „porod není zážitková turistika“. V kontextu reality tzv. porodní turistiky z motivu vyhnutí se předchozí traumatizující zkušenosti či z obav pramenících z pověsti porodnice, kdy těhotné hledají bezpečí v porodnici s lepší pověstí, vyznívá toto tvrzení bohužel banálně. Příspěvek Mgr. E. Kodyšové o centrálním působení oxytocinu při porodu na percepci rodiček zdůraznil roli, kterou hraje pocit důvěry a bezpečí při porodu. Díky oxytocinu vnímají rodičky totiž velmi citlivě negativní emoce zdravotníků, jako hrozbu a stres. Za nepříznivé psychosociální klima v porodnici a za nedůvěru rodiček vůči zdravotníkům jsou však podle některých účastníků zodpovědné z velké části i duly či další doprovod ženy. Potleskem byl odměněn příklad narušení důvěry na porodním sále, který uvedla jedna z účastnic: dula rodící ženu navede, aby daný zákrok odmítla, a ona to udělá. Následně vyzvala ostatní, aby se přihlásili, pokud s tím mají také zkušenost. To lze charakterizovat jako reakci velkého ohrožení profesionálky, která povolávala další spoluohrožené k zmírnění své úzkosti, místo aby se zamyslela nad tím, proč žena v popsané situaci hledá podporu u doprovodu. S přijetím se zcela nesetkal ani návrh doc. Šimka vypracovat s každou ženou před porodem porodní plán, který „není o tom, co bude, ale o tom, co si žena přeje“. Porodní plán prý nefunguje, protože žena si pak při porodu stejně rozmyslí, že nechtěla anestezii, popřípadě se porodník rozhodne plán nerespektovat, protože neodpovídá jeho zkušenostem s vedením porodu. Zajímavý byl rozpor závěru přednášky dr. Čepického o tom, že je nutno se chovat k rodičkám slušně, s jeho chováním v jednom okamžiku diskuse. To nejenže překračovalo rámec společenské konvence v primárních formálních očekáváních, ale i narušovalo fyzickou autonomii spolupřednášející, jíž se opakovaně snažil vytrhnout mikrofon z rukou. Někteří diskutující v kuloárech reflektovali, že se cítí komfortněji a bezpečněji, mohou-li poskytovat péči tak, jak to nejlépe umějí. Požadavky rodiček na „alternativní vedení porodu“ (tedy přístup vycházející z podpory fyziologického porodního procesu) ohrožují pocit sebedůvěry zdravotníků, kteří s vyčkáváním a podporou fyziologie porodu nemají zkušenosti. To pak zjevně vede i k většímu či menšímu vyostření komunikace mezi zaskočenými zdravotníky a rodícími ženami či jejich doprovodem. Taková reakce zdravotníků je ve stresové situaci, kterou pro ně porod představuje, pochopitelná. Překvapivější je ale zmíněná snaha bagatelizovat prožitek a názory rodiček a svádět zodpovědnost za nepříznivou atmosféru na porodním sále na rušivé elementy (tedy duly a doprovod ženy), respektive přímo na rodičku samotnou. Domníváme se, že tyto postoje – spolu s již citovaným voláním po právech lékařů – jsou svědectvím hluboké vnitřní krize, totalitních způsobů, kterým dochází dech a které již nejsou adekvátním způsobem reagování. Stejně jako celá společnost, i porodnictví se dnes, 20 let po totalitě, nachází v jakémsi posttotalitním pubertálním zrání. Buď se vydá cestou „totalitního rodiče“ se všemi jejími neefektivními přístupy, jak nám 20. století ukázalo, anebo se jako ten Honza vydá do světa na zkušenou, přinese osvědčené způsoby a dobude princeznu. V takovém případě dokáže vyslechnout i jakýkoli hlas zvenčí (ať už rodiček, psychologů či právníků) vyjadřující se k práci porodních asistentek a lékařů jinak než pochvalně. Zdravotníci v porodnictví, jak několikrát vyslovili na dané konferenci a jak autorky často při svých přednáškách a workshopech pro zdravotníky slýchávají, dlouhodobě nenacházejí saturaci svých emočních potřeb – být oceňován, dělat smysluplnou práci, být respektován a milován. Namísto toho se doslechne jen o důrazu na prožitek a spokojenost rodičky i dítěte, a o jejich dlouhodobém významu, což je irituje. V dnešní psychologii lze najít podobnou (a velmi příhodnou) paralelu v dlouho přetrvávajícím důrazu na „správnou péči“ o dítě, který však nereflektoval emoční potřeby pečovatele, tedy rodiče. Upínáme nyní přehnanou pozornost na rodičku, a přitom přehlížíme potřeby zdravotníků? Jedna z autorek tohoto textu publikovala loni článek s názvem „Mateřská péče o matku“[1], kde upozorňuje na význam laskavé a respektující péče o rodičku, která pak ženě umožňuje s laskavostí a respektem pečovat o vlastní dítě – především pokud ona sama zkušenost s laskavou péčí postrádá. Je možné, že porodní asistentky a lékaři také potřebují nejprve saturaci laskavou a respektující péčí, aby ji mohli poskytovat dál, rodícím ženám? Vděčným objektem a zdrojem emoční saturace může být pro některé zdravotníky novorozenec. Ten představuje magickou skutečnost nového života, nové stvoření, které se právě začíná seznamovat se světem, které tu ještě nikdy nebylo. Sami zdravotníci někdy přiznávají, jak je pro ně kontakt s novorozencem uspokojivý a příjemný. Navzdory proklamovaným snahám o podporu bondingu jsou tak právě narozené děti stále v mnoha případech zdravotníky odnášeny – k vyšetření, umytí či za jiným účelem. Mnohdy jde právě o saturaci jejich separací zraněných potřeb, která bohužel vede k předávání traumatu separovaným rodičům a dětem. Druhá autorka vypracovala proto pro původní pracovní skupinu společně s pediatričkou metodiku k podpoře raného kontaktu mezi dítětem a jeho rodinou v jakékoliv situaci v porodnictví. Původní skupina navrhovala ve svých závěrech metodiku k přijetí do ošetřovatelských postupů. Po jejím rozpuštění autorka zaslala metodiku i do nové pracovní skupiny, pracovnice MZ však neodpověděla. Metodika společně s článkem vychází v červnovém čísle časopisu Pediatrie pro praxi pod názvem „Podpora raného kontaktu jako nepodkročitelná norma – chiméra, či realita budoucnosti?“[2] Podívejme se proto na to, zda zdravotníci opravdu mohou dostat emoční péči od rodiček, či zda si mohou saturovat své nenaplněné emoční potřeby péčí o nezdravě separované novorozence. Žena při porodu je díky porodním bolestem a působení porodních hormonů ve stavu snížené sebekontroly, nachází se tedy v jakési částečné a přechodné regresi. MUDr. Navrátilová ve svém příspěvku mj. uvedla, že se jí osvědčuje při práci s rodičkami používat komunikační techniky, které se naučila používat v komunikaci se svými malými dětmi. To je velmi trefné a zároveň účinné – stejně jako děti dokážou i rodičky zpracovat a pochopit zejména jednoduché a podporující informace a potřebují útěchu i podporu při vyčerpání. Regrese u porodu je však pro řadu rodiček sama o sobě velice stresující, a nedostatek informací o tom a kontroly toho, co se s nimi děje, jejich stres ještě zvyšují. Pravidelné informování, že je vše v pořádku a co se bude dít v nejbližších chvílích, je proto nedocenitelné. Úspěšné emoční provedení ženy i jejího dítěte porodním procesem – tedy uklidnění a ujištění ve chvílích, kdy úzkost a pocit zahlcení porodem stoupá – je velmi uspokojivým a saturujícím zážitkem i pro poskytovatele péče. Okamžitě po narození dítěte potřebují ženy, aby o ně a jejich děti pečovali zdravotníci společně. Společná péče a zdůraznění rodičovské kompetence novopečené matky efektivně podpoří i její rodičovské sebevědomí. Naopak poukazování na její neschopnost provést správně úkony péče o dítě její kompetence a sebevědomí narušují. Péče o děti a jejich rodiče jako jednu jednotku posiluje také kompetence zdravotníků a léčí generačně přenášené kolektivní trauma ze separace a institucionalizační výchovy. Vhodná komunikace zdravotníků a jejich podpora rodičovských kompetencí novopečených rodičů se pozitivně odrazí i na zdraví nově narozených dětí. Rodička však nemůže reagovat na emoční potřeby poskytovatele péče - na to nemá kapacitu. Rodička rodí své dítě a chce se o něj starat, což jí odčerpává více sil, než si kdy myslela, že má. Pokud reaguje na emoční potřeby ostatních – tedy začne se chovat tak, jak předpokládá, že se od ní očekává – porod začne váznout a rodičovské kompetence jsou narušeny. Popsané jevy vedou přitom k přímému ohrožení matky i dítěte a nesou s sebou zvýšené riziko zákroků do porodního procesu. Opravdu tohle personál porodnic chce? Co tedy s tím? V první řadě je třeba, aby sami zdravotníci své emoční potřeby (bezpečí, uznání) na porodním sále a oddělení šestinedělí otevřeně pojmenovali. Jejích popírání a popírání pocitů, které v nich některé rodičky vyvolávají, není znakem profesionality. Naopak jim brání v profesionálním chování. Proto opakujeme, že z důvodu výše uvedené emoční náročnosti práce v porodnictví jsou supervize a podpora psychosociálních dovedností u zdravotníků v porodnictví velmi žádoucím opatřením, stejně jako ošetření a ukotvení znalosti právního minima zdravotnických profesí. Zdravotníci jsou ve vztahu k rodícím ženám a rodícím se dětem především profesionálové, a k jejich úkolům patří tedy i udržování emoční integrity ve vztahu k ženám i dětem a rozvoj dovedností pro komunikaci s nimi. Tak se naučí vhodně reagovat i na ty ženy, které překračují jejich hranice – ať už profesní (v oblasti podpory fyziologického porodu), či osobní (nevhodnými výroky a výrazy, chováním či prožíváním). Důležitá je i podpora dovedností pro účinnou psychohygienu a prevenci syndromu vyhoření, který je ve zdravotnictví velmi častým jevem. Klid a jistota přinese zdravotníkům i emoční komfort pro důležitou práci u medicínsky náročných případů. Nadějně proto vnímáme fakt, že stále narůstá skupina především mladých lékařů, mezi přednášejícími zastoupenými především dr. Brtnickým a dr. Navrátilovou, a také porodních asistentek, kteří mají zájem přijmout a propracovat své obtíže v komunikaci s rodící ženou (a následně s matkou i jejím novorozeným dítětem) a pro které nebudou představovat pohledy a názory ostatních ohrožení. Bezpečí pro konzumenty i poskytovatele zdravotní péče zajistí podpora procesů bezpečné vztahové vazby, a to jak mezi rodiči a jejich dětmi, tak mezi poskytovateli péče a jejími příjemci. Podpora rodičovské kompetence v bezpečné obrazné náruči zdravotníků, kteří budou kompetentně pečovat o své emoční zdroje (zajištěním supervize, odborné znalosti i právního minima svých profesí), a tím zvýší bezpečí všech zúčastněných. Stojí také za zamyšlení, zda by snížení počtu zdravotníků pečujících o ženu a zavedení kontinuální péče o ženu v těhotenství, při porodu a v šestinedělí i o narozené dítě neprospělo také zdravotníkům samotným. Užší a osobnější kontakt s danou ženou jim umožní lépe pochopit její chování při porodu a zároveň získat větší uspokojení ze své práce. Eliška Kodyšová, doktorandka sociální psychologie na FF UK. Realizovala výzkum a dokončila dizertační práci na téma „Vliv sociálně psychologických aspektů porodního zážitku na ranou rodičovskou self-efficacy prvorodiček“. Michaela Mrowetz, klinická psycholožka a soudní znalkyně, spoluautorka knihy „Bonding – porodní radost“ a autorka či spoluautorka odborných i populárních publikací na téma podpory rané citové vazby a porodního traumatu.  

Přijato dne: 8. 8. 2013

Zařazeno k tisku: 31. 7. 2013