PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Osobní zkušenost s vývojem psychosomatiky v Česku

Diktum, které vyslovil Cato Starší, se stalo způsobem mého přístupu k psychosomatice. Povím zde svoje zážitky a další se jistě připojí. Svojí medicínskou dráhu jsem začal na chirurgii. Málem tragický omyl. Nešlo mi to. Naštěstí jsem těžce onemocněl a musel jsem s chirurgií přestat („vše zlé je pro něco dobré“). Začal jsem pracovat na interně. O psychosomatiku jsem se začal zajímat v širším kulturním kontextu, 60. léta, Freud, psychoanalýza a tak. Během roku 1968 jsem začal navštěvovat „Šetkárny“, což byla pravidelná týdenní setkání přemýšlivých a kreativních gastroenterologů u doc. Jaroslava Šetky, který byl tehdy pojmem. Vtipný, nápaditý, tolerantní, vysoce profesionální. V roce 1969 se mi poštěstilo získat místo sekundáře na 4. interní klinice a začal jsem hledat způsob, jak bych mohl začít pracovat psychosomaticky. Cenné zkušenosti jsem získal ze spolupráce s doc. Jiřím Kohoutem, který se zabýval teoreticky (monografie „Korbová, Kohout, Balaš: Patofyziologie trávicího ústrojí“, Praha 1985) i klinicky poruchami trávicího ústrojí. V té době byl mým neocenitelným učitelem Doc. MUDr. Miloš Vojtěchovský, CSc., který se tím směrem orientoval, sám svou základní profesí psychiatr s širokým záběrem-úctyhodný polyhistor – zabýval se i psychosomatikou a lékařskou etikou. Tehdy nám ředitel fakultní nemocnice zhatil možnost studovat problematiku REM spánku, kterou doc. Vojtěchovský měl. Přivedl mě na odborné schůze i kongres psychiatrické společnosti. Konzultoval jsem s ním svoje kazuistiky. Uspořádal jsem na 4. interně seminář o psychosomatice, při jehož přípravě mi byl nápomocen, a pak se i zúčastnil, aby mě podpořil. To byla první veliká konfrontace. Sám jsem zdaleka nebyl expert, ale naprosté nepochopení mých kolegů, kdysi mých učitelů a vzorů, mě zaskočilo. Hermeneutický problém střetu paradigmat. Nebylo v mých možnostech vysvětlit, jaký je rozdíl mezi biologickým pojetím stresu (byť i psychického) a psychosociálními aspekty interní medicíny. Tehdy jsem přijal ono diktum: ostatně soudím, že psychosomatika musí být prosazena. Šéf kliniky mi těžko mohl moje snahy zakázat (tehdy to ještě nebyl politický problém reakční pavědy), nicméně mu bylo zatěžko je povolit. Jak jsem uvedl, myslím, že to byla paradigmatická netolerance a zároveň otázka etologická – nemohl trpět na své klinice někoho, kdo dělá medicínu způsobem, který byl mimo jeho vědění. Jistý docent, vzdělaný a laskavý kolega, odborník ve svém oboru, mi říkal: „Jirko, ty s tou tvojí psychovochmatikou…“ V roce 1970 se mi podařilo získat možnost pracovat ve Výzkumné laboratoři psychiatrické, kterou vedl penzionovaný profesor Vondráček a provozně řídil doc. Černý. Přezdívalo se mu VNČerný, protože byl zastáncem teorie vyšší nervové činnosti. Měl velmi dobré výsledky s hypnózou a posthypnotickou sugescí, se kterou se snažil ovlivňovat v podstatě psychosomatické příznaky. Přinesl jsem tam problematiku funkčních poruch jícnu, o kterou jsem se zajímal na klinice. Doc. Černý vypracoval techniku hypnózy s posthypnotickou sugescí, která měla zajímavé výsledky u funkčních poruch jícnu, kontrolované i rtg skiaskopií. Šlo o pacienty s kardiospasmem, jejichž příznak spočíval v polykacích obtížích. Polykání vázlo, často bylo provázeno bolestí. Obtíže se znásobovaly v případě, kdy měli jíst ve společnosti dalších lidí, tehdy nebyli schopni požít ani sousto, i bolest byla silnější. Tento příznak po terapii ustoupil (sic!). Metoda však byla v řadě případů limitována postupným vyhasínáním sugesce a opakované intervence již neměly tak dobré výsledky. Prof. Vondráček mi velmi vstřícně umožnil otevřít psychosomatickou ambulanci. Sdělil mi, že dva úkoly ve svém profesionálním životě neuskutečnil. Psychosomatiku a psychiatrickou sexuologii. Tou se zabýval Pavel Zemek. Mě pan profesor vyslal na týdenní stáž na Institut für kortikoviscerale Physiologie und Pathologie, který sídlil v Berlíně v klinickém komplexu Berlin-Buch, jehož šéfem byl profesor Rudolf Baumann, který mě přijal velice kolegiálně a zajistil mi program individuálních konzultací. Institut založil v r. 1956 rozšířením původního oddělení pro spánkovou terapii. Budovu institutu navrhl architekt podle Baumannových připomínek. Jeho zaměření bylo v intencích učení I. P. Pavlova na problematiku hypertenze, stresu a obecně na psychosomaticky podmíněná onemocnění a poruchy somatických funkcí. Zahrnoval laboratoř neurofyziologickou, elektrofyziologickou, kardiologickou, biochemickou, klinicko-fyziologickou a psychologickou. Mne tehdy seznámili s jedním ze svých programů, který se zabýval somatickou problematikou hypertenze a diabetu, jejichž společným psychologickým faktorem byla agresivita, zjištěná komplexním psychologickým vyšetřením. Byl jsem udiven komplexností knihovny Institutu, kde byla veškerá literatura psychoanalytická, písemnictví angloamerické, práce Viktora von Weizsäckera, respektovaného jako zakladatele německé psychosomatiky. V Berlíně jsem navštívil v proslulém Berliner Ensemble představení hry Svatá Johanka z jatek, kterou napsal Bertold Brecht, dramatik a spisovatel oddaný myšlence socialismu. Ve stejném roce jsem byl návštěvou u svých přátel v Nordhausenu, rovněž v NDR, kteří byli členy prominentního kulturního Thomas Mann klubu. Tam jsem byl pozván na velmi utajené čtení textů absurdního dramatu, v tomto případě Beckettovo Čekání na Godota, které uskutečňovali herci místního divadla (sic!). Ideologie zde šla poněkud jinými cestami než v Československu. Po atestaci 2. stupně jsem se rozhodl si najít místo primáře se záměrem, že v mnou vedeném zařízení si prostě psychosomatiku povolím. V r. 1976 jsem se stal primářem v nemocnici Třebotov. Později jsem ještě vykonal zkoušku z psychoterapie, k níž mě přivedla zkušenost z vlastní psychoanalýzy u vynikajícího doc. Mikoty a rovněž psychosomatická praxe minulých let. Velikou zkušeností pro mě byl i (byť nedokončený) výcvik ve skupinové terapii v SUR, ve skupině muzikoterapeutické, vedené Skálovým týmem. Při cestách o dovolených v zahraničí jsem v Německu navštívil psychosomatickou kliniku v Ulmu, kde působil Thure von Uexküll (tam jsem viděl klasickou psychosomatickou stanici, organizovanou na principu terapeutické komunity), navštívil jsem psychosomatickou kliniku ve Freiburgu, lůžkové psychosomatické oddělení pracující na bázi psychoanalytické (délka hospitalizace i několik měsíců – často u nezaměstnaných), v italském Trevisu jsem viděl interní oddělení nemocnice, kde byla věnována pozornost psychosociálním aspektům hospitalizovaných pacientů. Pacient si prostřednictvím závěsů mohl vytvořit osobní prostor, každý měl svoje osobní rekvizity z domova (intuitivně objevené přechodné objekty dle Winnicotta). V Anglii jsem se poučil o systému péče praktických lékařů, kteří rovněž brali ohled na psychosociální aspekty a vlastně působili i v intencích rodinné medicíny (i když jsem byl překvapen, jak málo z komplexní medicíny jsem tam viděl). Tyto poznatky jsem uplatnil nejprve v článku „Návrh koncepce sociopsychosomatické péče a model internisticko-psychosomatického lůžkového úseku“, publikovaném v ČLČ 1981, a potom ve vedení samostatné psychosomatické lůžkové stanice, která pracovala tři roky, než byla zrušena politickým rozhodnutím (okresním tajemníkem, který byl později postihnut za neprávem uplatňovaný titul JUDr.). O práci tohoto oddělení jsem r. 1984 publikoval dvoudílný článek „Zkušenosti z práce psychosomatického lůžkového úseku na interním oddělení“ v Praktickém lékaři (13 stran). Zde byl obšírně popsán systém práce založený na principu terapeutické komunity, včetně inovovaného denního režimu pacientů, nového způsobu vedení primářských vizit a týmového přístupu, kde členy týmu byli kromě mne, lékaře a staniční sestry i psychiatr, psycholog, fyzioterapeutka, posudkový lékař (zvaný k určitým kazuistikám), popřípadě i obvodní lékař. Myslím, že získaná zkušenost i výsledky byly pozoruhodné. Podle tohoto modelu, se kterým se v Třebotově seznámil, pak primář Štefanovič zorganizoval v Pezinku svoje oddělení. Tehdy se mnou spolupracoval doc. Baštecký. Ten prosazoval termín „model Třebotov“. Je jeho velkou zásluhou, že organizoval celostátní psychosomatické konference, jichž jsem se pravidelně aktivně účastnil. Od založení sekce pro studium psychosomatiky Psychiatrické společnosti ČLS v r. 1974 uspořádala tato sekce 9 celostátních (československých) konferencí vždy ve spolupráci se Společností pro studium VNČ (nyní Společnost pro psychosomatické integrace). Většina konferencí byla uspořádána ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi. V práci je podán přehled konferencí s nástinem tematiky na nich řešené.

• Pracovní den o psychosomatické problematice, Praha, 19. 6. 1979
• Celostátní psychosomatická konference, Řeka u Třince, 21.–22. 10. 1982
• Celostátní konference o psychofyziologii a psychosomatice, Olomouc, 12.–15. 6. 1986
• Celostátní konference psychosomatiky a psychofyziologie, Hradec Králové, 30.–31. 10. 1986
• Celostátní konference psychosomatiky a psychofyziologie, Mariánské Lázně, 29.–31. 10. 1987
• Celostátní konference psychosomatiky a klinické psychofyziologie, Třinec, 26.–27. 10. 1989
• Celostátní psychosomatická konference, Brno, 20.–22. 10. 1992
• Celostátní konference psychosomatické a behaviorální medicíny, Plzeň, 16.–18. 10. 1996
• Česko-slovenská konference psychosomatické a behaviorální medicíny, Plzeň, 24.–26. 9. 1998

Za velmi zajímavý považuji případ ruminace u mladého muže, se kterým jsem se seznámil jako s pacientem doc. Šetky. Ten jsem kazuisticky publikoval spolu s doc. Bašteckým r. 1978 v Československé psychiatrii pod titulkem „Ruminace a její komunikativní funkce“ a znovu r. 1986 pod titulkem „Ruminace jako psychosomatický fenomén“. Šlo o psychosomatickou kazuistiku par excellence. V roce 1980 jsem publikoval v Časopise lékařů českých článek „Psychosomatická problematika v našich časopisech v letech 1968–1978“. Některé poznatky: převahu získávají nespecifické pohledy ve smyslu variací na téma stres. Také se skloňuje výčet psychosomatických chorob, jak ho uvedl Franz Alexander. Veškeré údaje jsou v paradigmatu přírodovědeckém, mechanisticko-materialistickém. Musím doznat své nynější překvapení nad poplatností mého textu tehdejší době. Možná mi odlehčí fakt, že r. 1989 kamarád našel v seznamech udavače, který byl na mě nasazen pod přezdívkou „Aptus“ (samozřejmě kolega z téhož zařízení). Psychosomatika byla tehdy reakční pavěda. V podstatě veškeré publikace nesly stopy eklekticismu, původní české práce v pravém slova smyslu byly zcela ojedinělé. V průběhu desetiletí se roční počty nezvyšovaly.

• výzkum klinický              27
• výzkum laboratorní        25
• psychosomatická praxe                13
• klinická teorie                   13
• sociální aspekty mediciny           17
• psychofarmakoterapie – teorie 4
• psychofarmakoterapie – praxe  1
• psychoterapie   5
• psychologická vyšetření               3
• organizační aspekty       3
• práce na pomezí              21

počet celkem 157 Na konci 80. let jsem se věnoval teorii systémů a systémovému přístupu v medicíně, z té doby jsou články „Systémový přístup a medicína“ v ČLČ 1990 a v Praktickém lékaři „Systémový přístup k terapii a prevenci ischemické choroby srdeční a zejména infarktu myokardu“ v r. 1993. V témže roce jsme s Jaroslavem Bašteckým a Jiřím Šimkem připravili monografii „Psychosomatická medicína“, tehdy to byla první taková monografie v českém písemnictví. Postupně jsme Dr. Šimek, Dr. Honzák i já obhájili kandidátskou práci s psychosomatickou tematikou, já v roce 1994 na téma „Psychosomatická problematika peptického vředu duodena“. Shodou okolností byl v té době objeven Helicobacter Pylori, bakterie účinkující rozhodným způsobem v etiopatogenezi peptického vředu duodenálního, na kterou všichni gastroenterologové přísahali. O to těžší bylo obhájit psychosomatickou práci na toto téma. Rád bych citoval některé informace Jaroslava Bašteckého z článku „Třicet roků činnosti psychosomatické sekce Psychiatrické společnosti ČLS“. V roce 1974 byla založena komise pro studium psychosomatiky „téměř současně s komisí klinické psychofyziologie, jež navázala na činnost dřívější kortikoviscerální komise Společnosti vyšší nervové činnosti ČLS, ta se od r. 1990 nazývá Společností pro psychosomatické integrace ČLS a v jejím rámci pracuje sekce pro neurohumorální integrace a behaviorální medicínu.“ „Naše komise získala později statut sekce, která měla k 31. 12. 1989 180 členů. V r. 1990 se ustavila sekce psychosomatické a behaviorální medicíny v rámci Slovenské internistické společnosti a současně byl konstituován Kabinet psychosomatické a behaviorální medicíny slovenského Institutu pro další vzdělávání lékařů v Bratislavě. Z tohoto je vidět rozdílný přístup oproti České republice, kde Internistická společnost ČLS zmařila funkční specializaci z psychosomatické a behaviorální medicíny, kterou naše sekce koncipovala.“ Od 70. let až dosud soustavně pracuji psychosomaticky, nyní tedy v intencích komplexní nebo celostní medicíny. Z toho tři roky v Třebotově a čtyři roky na klinice pracovního lékařství na Vinohradech jsem vedl psychosomatickou lůžkovou stanici. Téma psychosomatická medicína mělo v Československu a potom v Česku svůj specifický vývoj. Především nutno konstatovat, že přírodovědecké, mechanisticko-materialistické, pozitivistické paradigma panovalo jako prakticky nepřekročitelné ve všech variacích na toto téma. Počínaje učením I. P. Pavlova. Korbová et al: „Porušenými funkcemi centrálního nervového systému nebo chorobami centrálního nervového systému a jejich vztahem k porušené funkci tavicího ústrojí se zabývá psychosomatika nebo cerebroviscerální medicína (dříve zvaná kortikoviscerální teorie vzniku některých somatických chorob)“. V podstatě příbuzným a velice vlivným oborem se ve Spojených státech stala behaviorální medicína, která svými epidemiologickými studiemi přinesla veliký pokrok do studia aterosklerózy, zejména v její lokalizaci v koronárním řečišti. Stále je jedním ze způsobů studia psychosomatických poruch, nyní v podobě přístupu kognitivně-behaviorálním. Velmi vlivné byly také poznatky o limbickém systému a s tím související objevy např. neurohumorální regulace zažívacího traktu. V té době existovala u nás v jakémsi poloutajení klasická psychoanalýza, a byla tedy později i známa koncepce psychosomatiky Franze Alexandera se specifickými psychosomatickými chorobami. Jako „velký třesk“ zapůsobila r. 1977 bio-psycho-sociální teorie, kterou formuloval G. L. Engel. Stala se jasným a srozumitelným návodem, jak v medicíně „psychosomaticky“, či vlastně „celostně“ myslet. Toto vše však bylo v intencích pozitivistického materialisticky mechanistického paradigmatu. Velmi vlivné a vlastně větším dílem mimo pozitivistické paradigma bylo učení Viktora von Weizsäckera, který je považován za zakladatele německé psychosomatiky. Ve 30. letech publikoval práce k lékařské antropologii a uveřejnil svůj koncept „tvarového kruhu“ (Gestaltkreis), těsného propojení mezi vnímáním a pohybem. Hlavním Weizsäckerovým cílem byla „humanizace“ medicíny, uznání pacienta jako lidské osoby a respekt k jeho vlastnímu duševnímu životu. Proto se snažil medicínský pohled na člověka zasadit do širšího rámce antropologie, celkové vědy o člověku, včetně jeho transcendentní stránky. Weizsäckerovo hlavní dílo „Der Gestaltkreis“ začíná slavnou větou: „Kdo chce zkoumat živé, musí se sám na životě podílet“. V našem písemnictví nezanechal význačnější stopu, nepochybně kvůli jazykové bariéře. Jeho texty nebyly snadno čitelné. Je nutno zdůraznit, že veškeré důležité informace byly zpočátku zejména v německém a anglickém písemnictví, u nás špatně dostupném. V současné době se jasně vynořuje možnost jakéhosi „biparadigmatického“ přístupu, realizovatelného týmovým způsobem práce. Klasická biologická medicína je nesporným základem klinické diagnostiky a terapie. Psychoterapeutický přístup je rovnocenným partnerem v tomto týmu. Toto je i moje někdejší zkušenost z Třebotova. Teprve fenomenologická a daseinsanalytická filosofie a paradoxně lidová (zdaleka ne všechna alternativní) medicína přivedly do této oblasti „přirozený život“, jak o něm hovoří Edmund Husserl v knize „Krize evropských věd a transcendentální fenomenologie“. Hlubokým vhledem do něho jsou například přísloví, rčení a úsloví, metafory. Velice rád je používám, protože pacientům často zprostředkovávají náhled. Podobně fungují „vtipy“, anekdoty nesoucí v sobě tradici lidového jazyka. Husserl „bojuje proti nebezpečnému přetechnizovanému myšlení-nemyšlení lidí. Husserl nemá na mysli pouze krizi moderní přírodovědy a duchovědy, ale kritický stav evropského duchovního života, jenž souvisí s kulturou, politikou, dějinami a sebepochopením evropského lidstva.“ (Wikipedie). MUDr. Jiří Šavlík, CSc. Přijato 19. 2. 2013 Zařazeno 31. 7. 2013