Výuka 2/2013, Trapková
Trapková L.: Zpráva o Výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci
Úvod
Na podzim 2012 jsme ukončili čtvrtý běh Výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci, schváleného pro zdravotnictví. Chystáme se otevřít další, v pořadí pátý, a tak nastal čas vhodný k bilancování a případným výhledům do budoucna. Čtenářům Psychosomu a Softfóra si dovolíme nabídnout reflexi všech dosavadních čtyřletých cyklů. Každý následující vyrůstal z předchozího a v každém vyvstalo, jak se dodatečně ukazuje, jedno dominantní téma, které se ocitlo v základech běhu dalšího a ovlivnilo jeho podobu pro novou generaci studentů. Novinky nenabyly nikdy takového rázu, že by vedly k zásadnímu vybočení od původního záměru propojovat dominantní proud biologické medicíny ve zdravotnictví s málo uplatňovanými poznatky o významném vlivu psychosociálního kontextu na stonání. Do výukových skupin vybíráme záměrně reprezentanty jak lékařů, tak humanitně vzdělaných odborníků nelékařských profesi pracujících ve zdravotnictví, jako jsou psychologové, speciální pedagogové a sociální pracovníci, případně i duchovní. Jejich počty vyvažujeme tak, aby v komunitě čtyř malých skupin mohla spontánně vznikat atmosféra inspirující k dialogu obou jazykových a zkušenostních modů. Absolventi takto uspořádaného komplexního vzdělání, které obsahuje teorii, nácvik dovedností, možnost osobnostního rozvoje v malých sebezkušenostních skupinách i supervizi, jsou připraveni pracovat v týmech na psychosomatických pracovištích.
Začátky
Koncepce libereckého výcviku vznikala na začátku devadesátých let minulého století a navazovala na zkušenosti našich předchůdců v medicíně a psychoterapii. Začínali jsme víkendovým seminářem O časové ose (Chvála, 1995), který měl a dosud má mnoho zájemců a také žadatelů o pokračování. Svého času jsme tedy organizovali Časovou osu II, ale to brzy nestačilo, obsah, který jsme potřebovali vtělit do tří dnů, se rozrůstal. Psali jsme pro frekventanty skripta, průběžně jsme nahrazovali staré texty novými. Ovšem vážnějším podnětem pro otevření dlouhodobého výcviku byla ještě další okolnost. Práce s časovou osou navozuje rychlé až transové ponoření pacienta do osobního příběhu a navázání intenzivního terapeutického vztahu. Pro jednorázovou práci s frekventanty by to nemuselo být pokaždé bezpečné, pokud bychom nebyli připraveni v indikovaných případech zajistit další psychoterapii, jako je to samozřejmé s pacienty, u kterých technika právě takového úvodního rozhovoru umožňuje ve velmi krátkém čase, třeba jen během jedné hodiny, nastartovat terapeutický proces. Potřebných pro návaznou terapeutickou práci nebylo mezi účastníky semináře mnoho, ale stačilo to k pochybnostem o etice naší práce. Situace tedy uzrála a rozhodli jsme se pro víceletý výcvik a seminář O časové ose se stal podmínkou pro výběr do výcviku.
Organizační stavba víkendu
probíhá v komunitě čtyř desetičlenných uzavřených skupin, která se schází šestkrát do roka o víkendech. K nim se od čtvrtého běhu přidávají v prvních dvou letech samostatné pětidenní výjezdy sebezkušenostních skupin. Pro dokončení komplexního vzdělání v rodinné terapii je pak nutné navázat povinnou supervizí, kterou si student plánuje a organizuje podle svých časových možností během dalších dvou let.
![vyuka_RT_tab.1](/images/old/vyuka_RT_tab.1-300x262.png)
Obrázek 2: Architektura programu
|
Obsahová stavba výcviku
Přímo v procesu vznikaly zásady, které od té doby respektujeme:
- Postupujeme od obecného ke speciálnímu.
Obrázek 3: Statistika
První ročník: Základy rodinné terapie
V prvním ročníku se rozbíhá proces ve čtyřech sebezkušenostních uzavřených skupinách po deseti studentech v modu dynamické skupinové psychoterapie. (Dvě vede J. Knop a druhé dvě A. Fürst. Po celé čtyři roky je úkolem těchto malých skupin vytvářet podmínky pro zvyšování schopnosti sebereflexe a zralosti osobnosti budoucího rodinného terapeuta. Také, a to pokládáme za obzvlášť důležité, malé skupiny jsou příležitostí ke zpracovávání aktuálních přenosových zážitků, kterým je student vystavován na výukových skupinách, s nimiž se ty zážitkové během výcvikového víkendu pravidelně střídají. První ročník tedy slouží především k nastartování sebezkušenostního procesu, a k tomuto těžišti přidáváme obecný úvod do teorie rodinné terapie. Přednášejícími jsou z dobrých důvodů externisté (K. Balcar, D. Skorunka, v minulosti také T. Marner a K. Kopřiva). Externisté jednorázově vstoupí a zase vystoupí, a tak se nestávají součástí procesu ustavování pracovního společenství a koheze v malých skupinách. Učitelé Chvála a Trapková zůstávají ze stejného důvodu v prvním ročníku co nejdéle v pozadí. Podřizují se teoretickým konceptům externistů a přebírají od nich praktický nácvik dovedností vždy až na sobotu odpoledne a neděli dopoledne.Druhý ročník: Speciální rodinná terapie – Rodina jako sociální děloha
Ve druhém ročníku se spoléháme, že koheze v malých skupinách je už dostatečná a pracovní atmosféra natolik bezpečná, že je možné klást další požadavky na osobní sebezkušenost také ve skupinách výukových. V páteční teoretické části vycházíme z toho, že studenti mají z prvního ročníku dostatečné povědomí o nejširším kontextu rodinně terapeutického hnutí od jeho počátků ke konci 2. světové války až po dnešek, a tak se můžeme soustřeďovat na výuku našeho vlastního konceptu rodiny jako sociální dělohy. (Chvála, Trapková, & Skorunka, 2012) Na rozdíl od malých skupin, kde není dynamický proces víceméně strukturován, ve výukových skupinách vedeme studenty systematičtěji k porozumění systémovým procesům v síti vztahů jejich vlastních rodin (rovina XZ) a k tematickému zpracovávání osobního materiálu. Jde zase, tak jako v malých skupinách, o dynamický skupinový proces, ve kterém je však oproti malým skupinám intimita o poznání menší (jak jsme již upozornili, ve výuce jsou spojeny vždy dvě malé skupiny), ale zase větší než ve velké skupině, kde se setkává celá komunita. Student se pohybuje v podobné dynamické struktuře jako v rodině, kde je nutně každý člen součástí různých rodinných subsystémů a musí se vyrovnávat s rozdílným prožíváním v každém z nich. Druhý ročník přináší novou povinnost psát eseje na dané téma pravidelně před každým víkendem, kterých je šest do roka. Studenti reflektují příběh vlastního života pokaždé z jiného úhlu pohledu, pozorují, jak se původní dominantní příběh mění v duchu narativní rodinné terapie, objevují se nové zlomky příběhů alternativních. Zadaným tématem se studenti v mysli zabývají ve zhruba dvouměsíčních mezidobích mezi víkendy. Celkem je takových témat od druhého do čtvrtého ročníku třináct. Povinností učitelů je všechny včas odevzdané eseje přečíst a předem se do tématu ponořit očima studentů. Ti pilní často s úžasem referují o tom, jak podstatnou vnitřní práci museli udělat ještě před začátkem setkání. Snad podobně jako když pacient přichází do ordinace terapeuta přednastavený vnitřním očekáváním, co se bude dít. Na základě takového hromadného vjemu vytváří dvojice učitelů obsah víkendu, který má víceméně vždy stejnou strukturu (obr. 2). Nejde tedy o zadávání esejí jako školských domácích úkolů, které mají prověřit a upevnit látku probranou ve výuce, ale naopak, studenti nejprve zadávají úkol svým učitelům, kteří tak mohou vstoupit do „předehřátého“ mentálního prostoru studentů. Zadání tématu pro esej má funkci otázky, kterou klademe pacientovi a jeho rodině na začátku sezení: S čím jste přišli? Co potřebujete? Co od terapie očekáváte? Jakou zkušenost jste se svým problémem už udělali? Vylaďujeme se s celou skupinou podobně, jako když navazujeme vztah s pacientskou rodinou. Za poznámku snad stojí, že pokud by všichni studenti odevzdali esej pokaždé včas, byli by učitelé přečetli a zpracovali v jednom výcvikovém cyklu celkem na 520 esejí. Svým způsobem můžeme tvrdit, že ve výuce pracujeme se „skupinovými osobnostmi“. Nejen my jako učitelé (Chvála, Trapková), ale také naši skupinoví trenéři (Knop, Fürst) svědčí o tom, že každá skupina brzy vypracuje svůj vlastní charakter. Tato individuálně skupinová dynamika pak ve výuce spontánně pracuje. Tak například po čtyřech výcvikových cyklech jsme si nemohli nevšimnout, že skupiny měly pokaždé tendenci se polarizovat, podobně jako se to děje v rodinách, kde děti spontánně soupeří, aby si vymohly vůči rodičům svou vlastní niku. Každá skupina nás nutí probírat obecné téma jejím vlastním způsobem. Přecházení ze skupiny do skupiny vyžaduje velkou pružnost jak studentů, tak učitelů. Oscilace se podobají dýchání: Dovnitř a ven, dovnitř a ven, … Vnitřní skupinová dynamika nemá velkou šanci ustrnout v interakčních vzorcích, které mohou při jiném uspořádání vývoj jednotlivců systémově nepříjemně brzdit. (Podobně jako stagnující uzavřená rodina má tendenci tvořit psychosomatické symptomy svých členů, rigidně opakovat stejné interakční vzorce, ve kterých je symptom udržován.) Zprvu nás překvapovalo, jak jen málokdy můžeme použít bezprostřední zkušenosti z výuky v předcházejícím bloku s jednou skupinou „o tom samém“ ve skupině následující. Výhodou existence sebezkušenostních skupin paralelně vedle těch výukových bezesporu je, že se můžeme ve výuce plně soustředit na výklad a demonstrování rodinných procesů, aniž by bylo naší věcí sledovat a ošetřovat intrapsychické dění a případná zranění studentů, kteří jsou při demonstracích samozřejmě vystaveni přenosovým a protipřenosovým fenoménům stejně tak, jako je tomu i mezi členy každé rodiny a také mezi členy rodiny a rodinným terapeutem. Nemusíme hledět na aktuální intrapsychické děje, ať už si jich všimneme nebo ne, právě proto, že se student hned v dalším bloku, ještě „za tepla“, uzavírá do své malé skupiny se skupinovým trenérem, a tam má možnost případná akutní traumata, anebo jen naléhavá témata či otázky, která se ve výuce otevřela, přinést. Tam se mu může dostat případného ošetření v podobě „tehdy a tam“ i „tady a teď“. Jistě, je to jiné, než práce přímo uvnitř terapeutického vztahu, kde přenos a protipřenos vzniká a pracuje se s ním a v něm. V rodinné terapii se vztahujeme ke vztahům. V párové terapii vedené terapeutickým párem objevujeme fenomén přenosu a protipřenosu vztahu na vztah. V tak složité situaci je souhra nás učitelů a skupinových trenérů nezastupitelná, vyžaduje spolehlivou intervizi a týmovou supervizi (A. Paloušová). Logicky se stalo dominantním týmovým tématem na konci prvního výcvikového cyklu a výstupem z týmové supervize zpevnění hranice mezi učiteli a skupinovými trenéry tak, aby byla na jedné straně jasně vyjádřená a současně přiměřeně propustná. Jde o podobný fenomén, jako o tom mluví strukturální rodinná terapie (Minuchin, 1977). Vnější i vnitřní hranice rodiny musí být podobně jasně dané a současně propustné. I v tomto ohledu vyučujeme nejen tím, co přednášíme a prakticky demonstrujeme, ale také tím, do čeho jsou studenti spolu s námi „namočeni“ metakomunikačně. Během obvyklého víkendu tedy oscilují sebezkušenostní malé skupiny mezi uzavíráním do sebe se skupinovým trenérem a otevíráním do výukových dvojskupin s mužsko-ženským párem učitelů, z nichž jeden je zástupcem medicíny a druhý psychologie. Jednou za víkend, v sobotu po obědě (obr. 1), se studenti ocitají ještě také ve velké skupině celé komunity, kde jsou vystaveni otevírání hranic na další úrovni. Na druhé straně v některých obdobích přeci jen malé skupiny strádají častým přerušováním vnitřního skupinového procesu a potřebují delší časové plochy k soustředěnější hlubinné práci. Proto skupinoví trenéři zavedli od čtvrtého běhu novinku: Vedle pravidla šesti víkendů v roce zajišťují během prvního, druhého a třetího ročníku vždy jeden samostatný třídenní výjezd navíc. Ze stejného důvodu spojujeme v prvním a ve třetím ročníku dva víkendy do pětidenního celku.III. ročník: Praktická část I – Psychosociální souvislosti nemocí
Třetí ročník bývá na svém začátku zlomový. Zatímco během prvních dvou let jsou studenti vtahováni dovnitř intrapsychického procesu a ke svým vlastním rodinným příběhům, od třetího ročníku je program začíná vyvádět a povzbuzovat směrem ven k jejich pacientům. Připravují se integrovat nový způsob myšlení a nové dovednosti do stávající profesionální praxe, anebo se rozhodují, zda a jak si pro rodinnou terapii hledat vhodnější pracovní podmínky, než mají doposud. Ve výukových skupinách učitelé vykládají a demonstrují látku na příkladech z vlastní klinické práce. Seznamují studenty se svým uvažováním, ukazují, jak se z množství hypotéz rodí cirkulární dotazování a intervence, zatímco malé sebezkušenostní skupiny pokračují svým vlastním tempem až do konce posledního ročníku. Pro demonstraci práce s rodinou používáme techniku, která naprosto vyloučila z naší výuky tzv. hraní rolí, ke kterému už P. Boš neměl nijak kladný vztah. Psychoterapeuti nejsou herci, a když se snaží předvádět členy rodiny, kterou ve skutečnosti zná jen protagonista, nevznikají žádné skutečně spontánní mezilidské síly „tady a teď “, ale jen špatná hra na jevišti se špatnými herci-figuranty. Ta výhodnější technika stojí za zmínku, uvedl nás do ní Torben Marner. Logicky by se nabízelo, abychom práci rodinného terapeuta vyučovali na živých rodinách, ale u začátečníků to jde opravdu jen stěží, nebyli bychom si jisti etickou čistotou takové práce. Živou rodinu však dostatečně nahradí „rodina“, kterou vytvoří libovolná skupinka dvou a více studentů, kteří dostanou krátkou a jednoduchou instrukci: Jste rodina. Vše ostatní se stane dynamickým výtvorem hypotetizování a cirkulárního dotazování těch, kteří usedají na terapeutickou židli. Kromě toho, že jde o bezpečný nástroj výuky s „živou rodinou“, právě na tomto cvičení mohou studenti pocítit obrovskou moc přirozených systémových sil, které nepocházejí z aktivity žádného jednotlivého člena systému, ale vznikají souhrou všech jeho členů. Rodina se všemi svými obvyklými vlastnostmi ad hoc prostě vznikne před našima očima, ač je složená z lidí, kteří předem ani nevědí, kým se za chvíli stanou, a přece mohou prožívat velmi silné emoce, které patří okolnostem a místu, do jakého byli v rodině vrženi. Témata esejí se ve třetím ročníku posouvají od reflexe vlastních životů, kterou ponecháváme už jen malým skupinám, k tématům z klinické nebo sociální praxe s pacientskými/klientskými rodinami na pracovištích studentů. Ti, kteří doposud pracovali jen s jednotlivci, se učí získávat do terapie další členy rodiny a sbírají první zkušenosti práce „na vyšší logické úrovni“. Zakoušejí autonomii autosanačních interpersonálních a systémových sil a jejich léčebnou moc. Dialog lékařů a psychologů je v plném proudu, jejich základní vzdělání se z obou stran doplňuje a mísí. Lékaři svými znalostmi „hardwaru“ lidského organismu ozřejmují, jak organismus umí symptomy vytvořit, a psychologové lékařům zprostředkovávají základní orientaci v psychodiagnostice, „softwaru“ téhož lidského organismu. Na poli psychoterapie někdy v týmu ztrácíme přehled, kdo je kdo, kdo odkud pochází, z jakého původního vzdělání kdo vyšel. V popředí bývá práce týmu odborníků různých oborů nad významy symptomů a nemocí a jejich udržováním v rodinném kontextu. Přinejmenším však jsou studenti vybízeni, aby hned při sběru anamnézy rozšiřovali zorné pole na celý systém rodiny i v případech, kdy ostatní členové rodiny pacienta nejsou dostupní, například proto, že to buď rodina sama, nebo jen provoz a vedení pracoviště neumožňuje. V druhém případě frekventanty motivujeme k tomu, aby vyhledávali stáže na psychoterapeutických pracovištích, kde se mohou zapojit do práce zavedených týmů. Studenti reflektují první zkušenosti a zážitky z práce s rodinami v esejích podle zadaných úkolů a jejich kazuistiky se v neděli dopoledne stávají materiálem k procvičování dovedností rodinného terapeuta. Je to práce stále ještě vymezovaná tématem, které je „propíráno“ od pátku do neděle ze všech stran. Tato zkušenost se začíná situačně blížit supervizní práci. Studenti ji také jako takovou rádi využívají.IV. ročník: Praktická část II – Aplikace rodinné terapie
Ve čtvrtém ročníku studenti směřují ke svému osamostatnění. Jako v každé separaci roste úzkost a napětí, zda vymezený čas bude stačit, ukončení výcviku se nebezpečně blíží. Studenti se plně soustřeďují na své vlastní pacienty/klienty, rozšiřují pohled už nejen na psychosociální kontext, který přináší k odborníkovi jednotlivec, ale zvou do ordinací a pracoven další členy rodiny, zažívají úspěchy a neúspěchy. Učitelé používají kazuistické zlomky ze své praxe za jiným účelem než v předchozích ročnících. Příběhy odjinud dávají k dispozici jako zdroj metafor, kterými lze intervenovat přímo v léčbě, jak je to běžné v narativní rodinné terapii. V nácvikových hodinách jde už jen a jen o kazuistiky studentů, kteří pod vedením učitelů trénují terapeutické dovednosti na svém vlastním klinickém materiálu. Ten zpracovávají ve skupině, vzájemně se motivují a inspirují. Kromě toho vznikají zárodky spolupráce přímo v terénu, někteří se spojují do malých terapeutických týmů, ve kterých se podporují i mimo dosah učitelů, v těchto „peer grups“ může probíhat permanentní intervize. Ve čtvrtém ročníku každý student absolvuje vedle základního výcvikového programu navíc také už patnáct hodin supervize v otevřených pětičlenných skupinách sestavených tak, jak se studenti přihlásí na vypsané termíny. Ti, kteří nemají se supervizí doposud systematickou zkušenost, se seznamují s jejím smyslem a učí se jí efektivně využívat. Od samého začátku čtvrtého ročníku mají možnost připravovat si materiál pro závěrečnou kazuistiku. Eseje mohou k tomuto účelu sloužit jako přípravné studie, přestože jsou stále ještě tematicky vymezované. Znovu se v nich na zralejší úrovni pochopení vracejí témata zpracovávaná v předchozích ročnících, jako je kontraktování, hypotetizování, cirkulární dotazování, ukončování terapie, mužsko-ženské vyvažování a sexualita v rodině, terapeutický vztah, smrt v rodině či etika. Hledáme a hlídáme etické souvislosti rodinně terapeutické práce na klasických odděleních ve zdravotnictví a v sociálních službách. Poslední víkend slavnostně ukončuje čtyřletý výcvikový proces. V pátečním programu ještě pracujeme v obvyklých skupinách, kde se „zametá“ a „uklízí“ vnitřní skupinová práce. V sobotu probíhá kolokvium. Osm studentů představí každý své „dominantní téma“, které pro ně vyvstávalo a táhlo se jako pověstná červená nit výcvikem a snad zůstává pořád nedokončené a otevřené do budoucnosti. Těchto osm má možnost využít posledních hodin pracovního společenství, aby se podělili se svým tématem a využili diskusi. Poslední z příspěvků přednesou v podobném duchu členové týmu vedoucích, bilancují uplynulé čtyři roky. Večer se pak koná v některé z libereckých restaurací slavnostní předání potvrzení o absolvování prezenční části výcviku, teprve objevujeme literární, hudební a taneční nadání našich studentů. V neděli se naposled setkává celá komunita.Závěr a diskuse
V mezidobí po ukončení čtvrtého cyklu a před otevřením cyklu pátého podáváme odborné veřejnosti zprávu o čtyřletém komplexním vzdělávacím programu v rodinné terapii psychosomatických poruch, schváleném pro zdravotnictví. První verze výcviku začala v liberecké pobočce Pražského psychoterapeutického institutu, o.s. v roce 1997, od roku 2005 jej pořádá Liberecký institut rodinné terapie a psychosomatické medicíny (LIRTAPS), o.p.s., který byl v tomto roce založen.
- Bateson, G. (1988). Mind and Nature: Necessary Unity. New York: Bantam Book.
- Chvála, V. (1995). Časová osa - nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č.2,, stránky str.26-31.
- Chvála, V., & Trapková, L. (2008). Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha: Portál.
- Chvála, V., Trapková, L., & Skorunka, D. (5. May 2012). Social Uterus: A Developmental Concept in Family. Contemp Fam Ther, stránky 293–312.
- LIRTAPS. (18. 11 2005). http://www.lirtaps.cz/vycvik_04/vycvik_rt.htm. Získáno 1. 3 2013, z INSTITUT RODINNÉ TERAPIE A PSYCHOSOMATICKÉ MEDICÍNY,o.p.s. v LIBERCI: www.lirtaps.cz
- Marner, T. (2000). Letters to Children in Family Therapy. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.
- Minuchin, S. (1977). Familie und Familientherapie. Freiburg: Lambertus.
- Řiháček, T., & Koutná Kostínková, J. (3-4 2012). Integrace v českých psychoterapeutických výcvicích. Psychoterapie, stránky 162-174.
- Trapková, L., & Chvála, V. (2004). Rodinná terapie psychosomatických poruch. Praha: Portál.
- Tress, W., Krusse, J., & Ott, J. (2004). Základní psychosomatická péče. Praha: Portál.