PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Jániš: M.: Kompliance (část VI.) – postupy, které ji zvyšují

 

Jániš: M.: Kompliance (část vi.) – Postupy, které ji zvyšují. Psychosom, 2013;11(2), s. 82-92.

ABSTRAKT: Tématem této přehledové studie je kompliance – adherence – tedy míra, se kterou se pacientovo jednání (např. ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků. Míra nekompliance je vysoká. Proto se objevují postupy zvyšující spolupráci mezi pacienty a zdravotníky. Je to postup motivační, který se snaží pacientovi pomoci, aby důvody pro změnu odkryl v sobě; edukativní postup usilující o to, aby pacient rozuměl léčbě, jak on sám potřebuje; behaviorální postup zaměřený na pacientovo učení se dovednostem, které kompliantní chování vyžaduje; rovněž postupy využívající sociální oporu pacienta; organizační strategie, které usilují o zjednodušení terapie, o její zpříjemnění i o zvýšený dohled nad pacientem.

KLÍČOVÁ SLOVA: kompliance, adherence, postupy zvyšující komplianci.

Jániš M.: Compliance (part vi) – Interventions increasing compliance. Psychosom, 2013;11(2), pp. 82-92.

Abstract: This study is focused on the topic of compliance (adherence). These concepts refer to the extent to which patient´s behavior (in terms of taking medication, following diets, or achieving lifestyle changes) coincides with medical or health advice. The extent of non compliance is high. Therefore new interventions increasing cooperation between patients and health-care providers are being looked for. Among the most important strategies there is the motivation method helping the patient himself to find the reasons for compliance. Educative technique is outstanding as well: it enables patient to understand the subjects of the treatment, which he consider to be most important. Behavioral approach helps patients to gain skills necessary for compliance. The methods promoting the social support, simplifying the therapy, making it more pleasant for the patient or ensuring his or her supervision have to be also mentioned.

Key words: compliance, adherence, interventions increasing compliance.

 

Úvod

Motivační postupy zvyšující komplianci

Zdravotník v duchu přístupu zaměřeného na osobu pacientovi naslouchá, snaží se mu rozumět. Během rozhovoru pacient pod vedením zdravotníka dospívá k tomu, že vidí rozpor mezi životními cíli, které má, a svým současným chováním. To se často projevuje slovíčky z oblasti „přání“ („Fakt bych chtěl přestat kouřit.“), „schopností“ („Myslím, že zvládnu si brát léky každý den.“), „důvodů“ („Kouření mě zabíjí. Někdy už ani nemůžu dýchat. A navíc je to pěkně drahé.“), „potřeb“ („Musím začít cvičit.“) (Bisonó, Manuel, Forcehimes, 2006). Zdravotník v pacientovi probouzí pohnutky a následně i výroky směřující ke změně. Ty vycházejí z přesvědčení a hodnot pacienta – nikoliv zdravotníka. A je to pacient, kdo potřebu změny odůvodňuje, kdo pro ni argumentuje. Je to totiž jedině on, kdo se může pro změnu rozhodnout. Pokud je zdravotník přesvědčen, že pacient je schopen změnit své chování, pak rovněž vyjadřuje toto své přesvědčení a pacienta povzbuzuje (Bisonó, Manuel, Forcehimes, 2006). Zdravotník může spolu s pacientem využít i různé speciální techniky pro odkrytí důvodů pro změnu – např. škálu toho, jakou důležitost vidí pacient ve změně svého chování; anebo škálu toho, jak vidí své schopnosti se změnit (Bisonó, Manuel, Forcehimes, 2006). Další techniky uvádí např. W. R. Miller a S. Rollnick (2006), S. C. Shea (2006).

Edukativní postupy zvyšující komplianci

Je třeba podtrhnout výše zmíněné termíny „vzájemná“, „výměna“, „mezi zdravotníky a pacienty“. Vystihují totiž obousměrný ráz potřebné komunikace – iniciátorem komunikace je sice zdravotník, adresátem je ovšem konkrétní pacient před ním. Zdravotník vyjadřuje zájem o to, v čem vidí pacient problém, a vyzdvihuje to, co by mohlo s oním problémem souviset. Zdravotník zjišťuje – natolik, nakolik mu to pacient dovolí – jeho znalosti, přesvědčení, starosti, pocity, zkušenosti s kompliancí, cíle, připravenost ke změně, dovednosti, zdroje. Zdravotník poskytuje informace a rady, o které pacient projeví zájem. Učí pacienta případné dovednosti. A sám se učí ze zkušeností pacienta. Zdravotník i pacient se snaží navzájem si porozumět. Zdravotník popíše pacientovi možnosti intervence. Společně s pacientem vyjednávají plán, identifikují případná rizika a příležitosti. Zdravotník i pacient si ověřují, zda rozumí společnému plánu. Domlouvají si následný kontakt. Pokud probíhá edukace skupinově, pak se výměna zkušeností uskutečňuje i navzájem mezi pacienty (Motlová, Holub, 2005). Přínos edukativních programů je podle dostupných výzkumů menší, než by se očekávalo. Je to většinou dáno složitostí předávaných informací, neschopností pacientů přijímat nové informace kvůli úzkosti, která může z přijímaných informací vznikat; rozdílem v tom, co od léčby očekávají pacienti a co zdravotníci; i rozdílem v tom, jak pacienti a zdravotníci vnímají práva, povinnosti a zodpovědnosti obou skupin (Stone, 1979; in Meichenbaum, Turk, 1987). Informování pacienta má být:

• srozumitelné, podané s ohledem na možnosti, schopnosti a dovednosti daného pacienta;
• nevyhýbající se názvu nemoci a názvu léčebné metody (názvu léku), možných příčin, průběhu a prognózy onemocnění;
• opakující základní požadavky léčby (co, kdy, jak často, jak dlouho, kdy je možné léčbu ukončit) se zahrnutím smyslu těchto doporučení a s ujištěním, že léčba bude v případě dodržení pokynů účinná (s uvedením, kdy léčba začne působit);
• zmiňující případné negativní účinky ne/kompliance, předpovídající případné problémy, které mohou vést k nekomplianci, včetně návrhů, co dělat v takových případech;
• spojené s ověřením, že pacient rozuměl a pamatuje si, a s vyjasněním, co by ještě potřeboval vědět.

Vhodné jsou i jednoduché letáčky udávající zmíněné základní body. Mnohdy je potřeba informace opakovat znovu při další návštěvě pacienta. Jindy je potřeba pacienta naučit konkrétní dovednost (např. jak se používá inhalátor). Je třeba poznamenat, že edukativní programy mají probíhat v rámci dobrého terapeutického vztahu mezi zdravotníky a pacienty; v atmosféře důvěry, kdy je možné mluvit o čemkoliv (a nebát se ani takových témat, jako jsou vedlejší účinky léků); v kontextu zájmu o pacientovy názory ohledně jeho stavu, v kontextu zájmu o jeho očekávání, obavy, hodnoty a zkušenosti s kompliancí; v ovzduší svobodného zvažování výhod i nevýhod kompliance; s vědomím širšího pacientova systému (jeho blízkých osob). Pro pacienta je důležitá forma předávaných informací:

• utříděnost („Nejprve vám povím o tom, kde je problém, pak jaké vyšetření je třeba podstoupit a nakonec jak vyléčit nemoc vašeho dítěte.“),
• srozumitelnost (bez zdravotnického „žargonu“),
• jednoduchost (krátké věty),
• uskutečnitelnost,
• ale i poutavost (vzniklá např. použitím inspirujících případů pacientů s podobnými problémy, užitím přirovnání, humoru atd.).

Součástí výkladu je též vzbuzení naděje (Meichenbaum, Turk, 1987). Aby edukativní programy byly srozumitelné a jednoduché, je třeba, aby byl takový i samotný režim. Proto se objevují snahy jej co nejvíce zjednodušit (snížit počet léků, zvýšit dobu jejich účinnosti, omezit braní léků pokud možno na jednou denně, používat speciální dávkovač léků, odstranit složité uzávěry lahviček léků, zlevnit poplatky za užívání léků atd.). Edukativní programy budou rovněž účinnější, když jimi popisovaný režim nebude tak náročný na zapamatování – když budou sníženy dopady možné zapomnětlivosti. Strategie snižující zapomnětlivost pacientů jsou různé: např. spojit užívání medikace s konkrétní denní činností (ranní pití kávy), připomenout léčbu kontaktem s běžnými denními předměty (připomínka léčby znamením na hodinkách), umístit medikaci poblíž pravidelně užívaných věcí (postavit krabičku s léky vedle budíku), utrhnout list z kalendáře po užití léku, zajistit dohlížení ze strany blízkých, psát záznamy o užívání léků, přinést prázdnou lahvičku po využívání medikace, připomínky mailem, alarmy, kartičky, telefonáty, osobní návštěva, předem dohodnout setkání se zdravotníkem na konkrétní hodinu, aby pacient nemusel dlouho čekat, snížit čas mezi objednáním a samotným setkáním se zdravotníkem (nejlépe méně než týden) atd. To už jsou však spíše behaviorální metody zvyšování kompliance.

Behaviorální postupy zvyšující komplianci

Vytváření programu, který je šitý na míru konkrétnímu pacientovi („tailoring“): Pro získání větší spolupráce pacienta se využívají sekundární motivace pacienta (např. pacient chce zhubnout a současně tvrdí, že mu chybějí známí a přátelé – takové osobě je nabídnut program léčby ve skupině spíše než individuální program snižování nadváhy); počítá se s jedinečnými charakteristikami pacienta (práce na změnách postojů začíná u méně motivovaného pacienta později než u motivovanějšího); využívají se zvyky pacienta (braní léků se spojuje s čištěním zubů). Postupné zvyšování nároků léčby: Požadavky terapie se odvíjejí od toho, jak pacient úspěšně postupuje ke svému cíli. Př.: pacient, který snižuje svůj denní příjem kalorií, jí dietně zprvu jen snídani – když to zvládne, omezí se dietně i během oběda; pacient začínající svou léčbu určitou medikací postupně zvyšuje množství tablet, které během dne užívá. Sebemonitorování („self-monitoring“): Pokud pacienti chtějí změnit své chování (např. směrem ke komplianci), je nejprve třeba, aby znali své současné chování a byli si vědomi, co vlastně dělají a co naopak nedělají. Např. mnozí kuřáci si ani neuvědomují, že si při ranní kávě zapalují cigaretu; mnozí diabetici nedokážou rozpoznat ohrožující hladinu cukru ve své krvi atd. Jedním z užitečných způsobů, jak zvýšit komplianci pacientů, je pomoci jim, aby lépe sledovali svůj zdravotní stav, a tím lépe porozuměli své nemoci i léčbě. Podpořit je v tom, aby se stali „odborníky“ na sebe samé. To můžeme činit např. požadavkem, aby pacienti udělali záznam do kalendáře předtím, než si vezmou doporučený lék (zacvičí si, snědí jídlo, změří si hladinu cukru v krvi), a aby rovněž sledovali, jak jim během těchto dnů bylo. Anebo můžeme učinit dohodu s pacienty snažícími se zhubnout, aby vyplňovali záznamy o tom, co se chystali sníst (ne o tom, co skutečně snědli; ne o tom, jak se jim dařilo snížit hmotnost). Ještě lepší je ovšem vzbudit v pacientech přání pozorovat sami sebe – říci jim např. o různých způsobech sebemonitorování, nechat je posoudit, které jsou pro ně použitelné a které nikoliv (Meichenbaum, Turk, 1987). Později je důležitá kontrola záznamů a oceňování přesnosti v jejich vyplňování. Sebemonitorování pacienta by mělo vést k jeho větší jistotě a naději – ne k přehnanému zabývání se nemocí, zbytečným úzkostem a starostem (Dunbar, Marschall, Hovell, 1980). Stanovení cílů („goal setting“): Je záhodno, aby zdravotníci pomáhali pacientům stanovovat co nejvíce konkrétní, dosažitelné, pokud možno krátkodobé cíle, které by pacientům samotným vyhovovaly; aby informovali pacienty o tom, jak jsou úspěšní při jejich dosahování; aby podpořili pacienty v tom, že se za svůj úspěch smysluplně odmění. Zdravotníci mohou také naučit pacienty dovednosti, které jim chybí pro úspěšné dosažení jejich cíle. Užitečné může být zapojení blízkých do stanovování cílů a do odměňování za jejich dosahování (Meichenbaum, Turk, 1987). Ovlivňování podnětů („stimulus control“): Se znalostí toho, že mnohé podněty provokují následné chování, se může zdravotník s pacientem domluvit:

• že si pacient vytvoří podněty, které zvyšují pravděpodobnost kompliantního chování (např. pacient se hned po práci obleče do sportovního oblečení – to zvýší pravděpodobnost, že si půjde zaběhat, spíše než kdyby zůstal oblečen ve formálním oblečení, které používá v práci);
• že se pacient vyhýbá podnětům, které zvyšují výskyt nekompliantního chování (např. pacient se v supermarketu vyhýbá regálům s nedietními potravinami);
• že se sníží námaha, kterou musí pacient vynaložit, aby byl kompliantní (zdravotník se kupříkladu domluví s pacientem na užívání méně tablet při zachování účinné dávky);
• že se zvýší námaha, kterou musí pacient vynaložit, aby byl nekompliantní (např. kuřáci přestanou nosit krabičku v kapse, raději mají jednotlivé cigarety různě po domě).

Zpětná vazba („feedback“): Zpětná vazba je v tomto případě vlastně informování pacientů o tom, jak zvládají komplianci s léčebným režimem a jak se jim daří učit se dovednostem, které po nich léčba vyžaduje (Meichenbaum, Turk, 1987). Používání odměn a trestů („reinforcement“): Někteří zdravotníci používají pro udržení kompliantního chování svých pacientů vlastní odměny. Pokud je jejich pacient kompliantní, tak s ním stráví více času, pochválí jej, sníží mu poplatek, zapíšou ho s jeho souhlasem na seznam kompliantních pacientů, přispějí mu na koupi nějaké zdravotnické pomůcky. Při nekomplianci používají tresty (požadují finanční kompenzaci, po opakované nekomplianci odmítnou setkání s pacientem, přinutí jej poslat peníze na organizaci, kterou daný pacient nesnáší, odejmou pacientovi vklad, který do zdravotnické organizace vložil atd.). Jiným způsobem, jak používat odměny a tresty, je získat pacienta pro to, aby se za úspěchy v komplianci odměňoval sám, aby „sám se sebou soutěžil“, porovnával svůj stav, byl na sebe hrdý. Dalším způsobem užití odměn a trestů je zapojení rodiny pacienta (rodiče jsou povzbuzeni, aby své dítě za komplianci odměnili návštěvou kina, možností přespání kamaráda u nich doma, pochvalou, tím, co dítěti chutná), popřípadě zapojení učitele dětského pacienta, zaměstnavatele dospělého pacienta atd. (Meichenbaum, Turk, 1987). Osvojování dovedností seberegulace: Jak připomínají D. Meichenbaum a D. C. Turk (1987), pacienty je vhodné pomocí výkladu, videoprezentace, nácviku, hraní rolí apod. naučit dovednosti, které potřebují k dodržování léčebného režimu. Mnohdy jim totiž chybí:

• dovednosti řešit problémy; změnit své reakce na ně, pokud jsou neřešitelné; poučit se pro příště – tj. navyknout si na to, že problémy s léčbou přicházejí; naučit se definovat, proč je daná situace vlastně problémem; získat si o ní dostatek informací; odlišit domněnky od faktů; určit, co vlastně chci změnit a zda jsem v tom realistický; být schopen svobodně vymýšlet různé způsoby řešení; vybrat z nich to nejfunkčnější; porovnat přínosy a ztráty léčby vzhledem k sobě a k druhým; vidět problém jako výzvu a neúspěch jako možnost se poučit; být si vědom rizikových situací; být schopen se poradit; být schopen delegovat své povinnosti na jiného člena rodiny; uvažovat, jak jsem daný problém už kdysi řešil, jak by jej řešili jiní; postupovat metodou pokusu a omylu atd.;
• interpersonální a intrapersonální dovednosti – např. jak předcházet rizikovým situacím a jak je řešit (jak může rodič předem zajistit, aby jeho dítěti, které má diabetes, připravili na návštěvě dietní jídlo);
• dovednosti, které umožňují vyrovnat se s porušením režimu a poučit se z něj: být si vědom své zranitelnosti a šetřit síly; naučit se odpočívat a žít vyváženým životním stylem; znát rizikové situace (negativní emoce, stres, konflikty); být schopen rozpoznat, že se blíží; vyhnout se katastrofizujícím pohledům na případné porušení plánovaného režimu i zbytečným pocitům viny, beznaděje, strachu, a tím zmírnit účinek jeho jednorázového porušení, aby nepřešlo do plného, dlouhodobého nedodržování léčby; být schopen se poučit z neúspěchu; mít realistická očekávání, např. ohledně účinnosti léků (Marlatt, Gordon, 1985);
• vnímání, že jsou sami schopni si osvojit dovednosti potřebné pro komplianci (rozvrhnout si svůj plán do malých kroků – za jejich dosažení se odměňovat; porovnávat svůj postup; přičítat úspěch spíše sobě než okolním vlivům).

Využívání sociální opory

• informovat rodinné příslušníky o léčbě a přizvat je k účasti na ní;
• vytvořit skupinu pacientů, popřípadě využít přítomnost zkušenějších (kompliantních) pacientů;
• uspořádat skupinovou diskusi pro pacienty a rodinné příslušníky (společně či odděleně);
• navštěvovat rodiny pacientů;
• zavést skupiny nekompliantních pacientů a umožnit jim diskusi se zdravotníkem i mezi sebou;
• zlepšit předávání pacienta z léčby při hospitalizaci do léčby (podpory) ambulantní, popřípadě seznamování pacienta s jinou službou v regionu;
• vytvořit multidisciplinární tým (jeho součástí je i pacient a jeho blízcí), ve kterém bude péče lépe koordinovaná, a tedy bude i snazší komunikace a spolupráce;
• vytvořit dostatečné množství svépomocných a vzdělávacích materiálů;
• zaangažovat širší komunitu v aktivitách podporujících zdraví (např. zorganizovat debaty o prevenci a léčbě hypertenze pro členy farnosti, pro obyvatele některé oblasti či členy nějaké zájmové organizace atd.).

Blízcí (popřípadě komunita, svépomocné organizace) mohou pacientovi zajistit materiální podmínky, které jsou pro terapii nezbytné (jídlo, bydlení, transport, finance, telefon); kompenzovat případné pacientovy handicapy (např. jeho sníženou schopnost pochopit základy léčby); povzbudit ho; připomenout mu léčbu; asistovat mu; dohlédnout na něj; odměnit jej za dodržování léčby. Dokážou také dobře rozpoznat případné rizikové situace a další bariéry v komplianci. Mohou pomoci. Dobré zkušenosti jsou např. s podporou partnerů těch, kdo se snaží zhubnout, kdo zavádějí do svého života více pohybových aktivit, kdo mají problémy s užíváním bezpečnostního pásu v autě atd. (Dunbar, Marschall, Hovell, 1980). Někdy se namísto přirozené sociální opory využívá opora formální – účel je ale podobný: povzbudit pacienta, připomenout mu léčbu, asistovat mu, dohlédnout na něj, odměnit jej za dodržování léčby. Pacienti jsou proto zváni na častější návštěvy nemocnice, zdravotníci (nebo jiní pracovníci) za nimi chodí domů, nekompliantní pacienti jsou hospitalizovaní apod. (Haynes, 1979c). Blízcí pacienta jsou také těmi, kdo jsou jeho nemocí ovlivněni, a zaslouží si rovněž podporu. Ne vždy dostatečně rozumějí léčbě, často jsou unaveni a potřebují ve své péči aspoň na čas ulevit; mnohdy nemají jasnou představu, kam se obrátit o pomoc.

Organizační strategie zvyšující komplianci

•  zvýšení dostupnosti dané zdravotnické služby (finančně, dopravně);
•  vytvořením příjemného prostředí v místě výkonu léčby (např. hračky v čekárně dětské ambulance);
•  zvýšením dohledu nad chováním pacienta;
•  zjednodušením a zpříjemněním terapie.

Doporučení pro zdravotníky

Doporučení 1. Usiluj o spolupracující vztah s pacientem založený na úctě a důstojnosti. Od pacienta se lišíš jen svou momentální rolí. Doporučení 2. Nekompliance je přirozená. Předpokládej ji, počítej s ní. Pacient má pro ni většinou pochopitelné důvody. Doporučení 3. Uvažuj o navrhované léčbě z perspektivy pacienta (vzhledem k jeho hodnotám, životním okolnostem, povinnostem, očekáváním, cílům, přesvědčením). Nepředpokládej, že pacient bude zachovávat léčbu přesně tak, jak chceš ty, jen kvůli zdraví či jen kvůli tobě. Dovol pacientovi, aby ti svůj pohled sdělil. Doporučení 4. Buď soustředěný na pacienta. Snaž se zjistit pacientovy důvody pro ne/komplianci včetně toho, co s nekompliancí vlastně souvisí (očekávání, přesvědčení, obavy, cíle, znalosti, schopnosti, opory, zdroje). Naslouchej tomu, co pacient říká (jeho názorům na to, co mu terapie vezme a co mu dá, tomu, jak nadějně léčbu vnímá; jak je pro něj důležitý cíl léčby; co by mu mohlo v léčbě pomoci a co by mu mohlo naopak bránit; jestli sám sobě věří, že to zvládne). V tom spočívá nezastupitelná odbornost pacienta. Zabývej se i tím, co pacient nezmiňuje. To totiž může odkazovat na skutečnost, že něco přeslechl, něčemu nerozumí, či něco nechce zachovávat. To, co je z pacientových názorů pravdivé, oceň; to, co pravdivé není, uveď na správnou míru. Doporučení 6. Informuj pacienta (slovně, psanou formou) tak, jak to odpovídá jeho potřebám, schopnostem, životnímu stylu. Počítej s tím, že pacienti mnohé z toho, co jim říkáš, zapomenou. Doporučení 7. Přizpůsob léčbu konkrétnímu pacientovi tak, aby byla účinná, jednoduchá, pohodlná, málo nákladná, s co nejmenšími vedlejšími účinky a nenáročná na životní změny. A aby vyhovovala pacientovu pohledu na svět. Nauč pacienta, co má dělat, když se objeví problémy. Doporučení 8. Vezmi v úvahu, že komplianci ovlivňují faktory ze strany pacienta, kterého máš před sebou, jeho nemoci, tebou navrhované léčby, tvé organizace i pacientova vztahu s tebou. Měj znalosti o těchto faktorech. Rovněž měj znalosti o strategiích zvyšujících komplianci a vůbec o principech kompliance. Doporučení 9. Ujisti se, že tvá léčba odpovídá odborným standardům. Pokud léčbě věříš, pak zdůrazni důležitost jejího zachovávání. Doporučení 10. Snaž se vyjednávat. Buď ochotný ke kompromisům tam, kde je to možné. Léčba, která jakž takž vyhovuje a probíhá, je lepší než léčba dokonalá, která ovšem neprobíhá. Buď si vědom, že i pacient dělá kompromisy. Oceň pacienta za jeho pokroky v léčbě. Doporučení 11. Snaž se vyhnout tomu, že bys šel „proti pacientovi“. Raději běž „s ním“. Pokud cítíš, že se dostáváš s pacientem do konfliktu, vyhýbej se vlastním argumentům pro komplianci. Spíš se je snaž objevit v pacientovi – i on sám totiž zvažuje důvody pro to se změnit. Doporučení 12. Domluv se s pacientem, jaká podpora blízkých je možná a jak jí lze dosáhnout. Doporučení 13. Zajisti, aby tvá péče byla organizačně dobře dostupná a aby se pacient mohl spolehnout na její návaznost. Snaž se zajistit pro pacienta další alternativy k tomu, co nabízíš ty. Doporučení 14. Spolupracuj s ostatními zdravotníky, s dalšími členy týmu i s pracovníky v pacientově komunitě (ambulantními zdravotníky, sociálními pracovníky atd.). Kompliance pacienta souvisí s jeho vztahem ke všem účastníkům této interakce. Doporučení 15. Buď si vědom toho, jak při prosazování léčby užíváš moc – přemýšlej nad tím, jaký je její účel a zda neexistují nějaké alternativy. Zvaž, zda jsi poskytl pacientovi prostor pro informované rozhodnutí. Doporučení 16. Všechny své intervence opakuj – dosažení kompliance většinou nenastává hned. Pacient spíše postupuje směrem ke komplianci po drobných krocích. Zvaž, zda je tvým cílem okamžitá kompliance, nebo spíše mírné dlouhodobé pacientovo přibližování ke kompliantnímu chování. Doporučení 17. Nevzdávej to! Neodepisuj sebe jako neschopného a neodepisuj pacienty jako nekompliantní. Neobviňuj a „nenálepkuj“. I ty sám býváš nekompliantní. Projdi si znovu doporučení 1–16. Nemysli si, že je tvůj kontakt s pacientem zbytečný, pokud se rozhodl být nekompliantní. Doporučení 18. Nepředpokládej, že by tví pacienti měli být kompliantní, anebo takoví měli chtít být. Nepředpokládej, že zdraví je pro ně nejvyšší hodnotou.

Závěr

Badatelé se snaží porozumět lidem, kteří se nekompliantně chovají. Vytvářejí řadu teoretických modelů a zkoumají i konkrétní faktory ovlivňující ne/komplianci. Z těchto teorií i výzkumů faktorů ovlivňujících ne/komplianci vyplývají konkrétní postupy zvyšování spolupráce mezi zdravotníky a pacienty. Je to postup motivační, který se snaží pacientovi pomoci, aby důvody pro změnu odkryl v sobě, aby objevil rozpory mezi životními cíli, které má, a svým současným (nekompliantním) chováním (Miller, Rollnick, 2006). Zmínit je třeba i edukativní postup usilující o to, aby pacient rozuměl léčbě, jak on sám potřebuje, a aby se dozvěděl o způsobu, jak začlenit požadavky léčby do běžného denního režimu (Meichenbaum, Turk, 1987). Behaviorální postup je zaměřený na to, aby se pacient učil dovednostem, které kompliantní chování vyžaduje (Meichenbaum, Turk, 1987). Důležité jsou rovněž postupy využívající sociální oporu pacienta (Dunbar, Marschall, Hovell, 1980) a strategie organizační, které usilují o zjednodušení terapie, o její zpříjemnění i o zvýšený dohled nad pacientem (Rapoff, 1999).