PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Na deváté mezinárodní interdisciplinární konferenci o PPP a obezitě v Praze si posteskla prof. Haškovcová ve svém referátu, že „informovaný souhlas přinesl přes všechny s ním spojené problémy mnoho dobrého, ale potíž je, že se z něho stal aktuálně nedotknutelný fetiš, který ve svém důsledku ubližuje nejen pacientům, ale i lékařům“. V krátké diskusi se ukázalo, že snaha právníků ochránit svobodnou vůli pacienta před mocí lékaře a na druhé straně lékaře před kriminalizací ze strany pacienta, vede spíše ke zvýšení nejistoty. Tato snaha vede k paradoxním situacím, kdy lékař nemůže pomoci pacientovi, který strádá, a pacient nemůže těžit z důvěry k lékaři, kterou by tolik potřeboval. Proč je tomu tak? Jak to, že pokusy zvýšit jistotu mezi pacientem a lékařem, vtělené do někdy rozsáhlého elaborátu vyjmenovávajícím všechny možné komplikace léčby, nezlepšují komunikaci? Odpověď hledejme v klasické práci Niklase Luhmanna Sociální systémy, v níž tento významný systemický teoretik a sociolog dokládá, že základem každé komunikace jsou nejméně tři nepravděpodobnosti: 1) nepravděpodobnost překonání dvojí kontingence (nahodilosti), 2) nepravděpodobnost dosažení adresáta, 3) nepravděpodobnost úspěchu komunikace. Obvykle si to ani neuvědomujeme, ale pravděpodobnost, že se s druhými opravdu domluvíme, by byla velmi malá, kdyby nevznikaly sociální systémy, které transformují nepravděpodobné v pravděpodobné. To je nakonec princip známý z biologie: buňka také zvyšuje pravděpodobnost, že zcela nepravděpodobná událost, jako je správné poskládání nukleotidů do řetězce nesoucího informaci, se stane nejen pravděpodobnou, ale dokonce základní podmínkou evoluce. Kdybychom chápali komunikaci tak, jak ji popisuje Luhmann, nahlédli bychom, že snaha vyjasnit komunikaci pomocí jakkoli rozsáhlého informovaného souhlasu je nesmysl. Pokus o komunikaci mezi pacientem a lékařem je ve skutečnosti od začátku do konce velmi složitou interakcí s vždy nejistým výsledkem. Jenže ta nejistota, kterou chceme odstranit, je ve skutečnosti žádoucí podmínkou, aby proces komunikace vůbec pokračoval. „K nejdůležitějším činnostem komunikace“ podle Luhmanna „patří senzibilizace systému (pacienta či lékaře) pro náhody, pro poruchy, pro ‚noise‘ všeho druhu.“ Tak komunikace neslouží nastolení konsenzu, ale zneklidnění. Jinak by nevznikal sociální systém, tedy funkční celek ze dvou uzavřených systémů (pacienta a lékaře), který získává svou vlastní komplexitu a zároveň může vytvořit (nový) řád. Původní naprostá nejistota při setkání dvou lidí musí být překonána investováním minima důvěry z jedné i z druhé strany, aby proces vůbec mohl pokračovat. Pacienti jsou v tomto směru učenliví a zdatní, když si předem hledají reference o lékaři, kterého neznají. Lékař takovou možnost zpravidla nemá, dokonce má povinnost se postarat o každého pacienta, a to i kdyby pacientovi vůbec nedůvěřoval, a to také patří k asymetrii vztahu lékař – pacient. Pokusy organizátorů vnést do komunikace mezi lékařem a pacientem bezpečí administrativní cestou ztroskotávají na tom základním: na naprostém nepochopení toho, oč v komunikaci jde. Vždy znovu vzniká z naprosté nejistoty obou stran v důsledku minimální investice důvěry nový sociální systém lékař – pacient prostřednictvím nahodilých událostí, které se medicína marně snaží eliminovat. (Přesněji jde o sociální systém složený ze sociálních systémů pacienta a lékaře, kde pacient i lékař jsou místem setkání obou systémů.) I když se snažíme postupovat vždy stejně (čímž jen setkání ritualizujeme a vytváříme kulturu medicínské ordinace či nemocnice), chováme se podle doporučených postupů, paralelně stejně vždy vzniká jedinečný proces, který bude působit buď léčivě (systém pacienta se skrze zneklidnění dostane do nového řádu), nebo traumaticky (komunikace bude odmítnuta, popř. bude produkovat nežádoucí chování systému). Máme-li zlepšit komunikaci mezi pacientem a lékařem, z hlediska Luhmannovy teorie se jeví jako nezbytné odmítnout veškeré administrativní překážky tohoto procesu a přijmout riziko, které taková komunikace přináší. Potíž je, že také právníci chtějí být z něčeho živi, a tak jsou připraveni jakoukoli poruchu naší komunikace s pacientem zpeněžit, čímž prokazují medicíně, ale hlavně svým klientům, medvědí službu (viz Čepický P., Psychosom 2/2010, s. 120–122). Proč o tom mluvím v úvodníku ke druhému číslu Psychosomu? Protože vznikla možnost, že by psychosomatika mohla být součástí oficiální medicíny. To vyvolalo diskusi mezi zastánci tohoto přístupu, zda je to vůbec potřebné a užitečné. (viz diskuse) Pochybnost je ve světle Luhmannových názorů a zkušeností s předpisy v medicíně, které fatálně brání práci lékaře (nikoli ve smyslu obrany před pacientem, ale zabránění jakékoli činnosti) pochopitelná. Psychosomatická medicína, alespoň ta, která vychází ze zkušenosti psychoterapie, stojí vždy na jedinečném vztahu lékaře a pacienta, který je z principu obtížné administrativně kontrolovat. Podle mé zkušenosti je úspěšnost lékaře v psychosomatice přímo úměrná riziku, jakému je ochoten se při setkání s pacientem vystavit. Riziku, které znamená nejistotu a prostor pro nahodilosti (noise) všeho druhu. Taková práce se vymyká operacionalizaci a doporučeným postupům, s výjimkou odpovědnosti a etiky. Na druhou stranu zakotvení psychosomatické medicíny ve Vyhlášce 185/2009 o vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, jak je navrženo v její novele, je prvním oficiálním zakotvením psychosomatických ordinací v rámci českého zdravotnictví. Bez takového zakotvení bude naše práce stále ilegální. Pokud se naplňování vyhlášky ujmou organizátoři, kteří vědí, oč v takové ordinaci jde, může tento krok určit mantinely, aniž by bylo omezeno navýsost svobodné jednání lékaře při setkání s pacientem.