PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Poněšický J.: Léčebný potenciál vztahu v psychoterapii

 

Opakované výzkumy týkající se léčebných faktorů v psychoterapii udávají, že ze 70 procent se podílejí na úspěchu či neúspěchu tzv. nespecifické faktory, čímž se míní osobnost terapeuta a fakt, že jeho terapeutický postup se nehodí, neslučuje s osobností pacienta. (Specifickým faktorem je vliv určité psychoterapeutické metody, který se většinou přeceňuje). Proto jsem se v posledních letech zaměřil na studium dynamiky vztahu mezi terapeutem a pacientem, na kterém se podílejí osobnosti obou aktérů.[1] Nejdříve je třeba si představit, s jakou vztahovou problematikou přicházejí pacienti s psychogenními poruchami do terapie. Ve všech psychoterapeutických školách existuje shoda v tom, že příčinou psychogenních poruch jsou nezvládnuté frustrace a traumatizace vitálních potřeb, a to jak po jistotě a spolehlivosti ve vztazích, tak i po individuaci, růstu a rozvoji. Tomu jsme vystaveni všichni, stačí se zamyslet nad tím, zda náš politicko-hospodářský systém zprostředkovává občanům pocit existenciální jistoty a zda mu jde v prvé řadě o růst a vývoj lidského potenciálu. To znamená, že další přídatnou podmínkou je nižší vrozená či získaná frustrační tolerance, či schopnost nastolit opět homeostatický stav. To záleží na dosavadních zkušenostech s důležitými vztahovými osobami, např. zda se komunikace, týkající se frustrace a reakce na ni či snaha o uspokojení těchto potřeb spojila s podporou či odmítnutím, popř. hrozbou, tudíž s afekty úzkosti, studu či viny (jak to pozorujeme u autoritativní výchovy, zesměšňování za slabost apod.). Nejzhoubnější následky mají tyto frustrace v dětství (v době utváření osobnosti), neboť je pro dítě vitálně důležitý emocionální vztah k rodičům, pro který je ochotno vše obětovat, vše, co jej narušuje z jeho strany, „uzamknout“, vytěsnit, a tím se situaci přizpůsobit. Úplné potlačení však není možné, vytěsněné tendence si hledají cestu k vyjádření oklikou (či nacházejí výraz v symptomu); hlavně jde o to, jak zajistit vztah, když se ukázalo, že prosté spontánní a autentické, otevřené bytí k tomu nevedlo. Dítě pak vyvine vzorce chování, které nabízí či odměňuje rodina, naše kultura (a které si mohou i odporovat) jako je podřízení se, obětování pro druhé, či naopak imponování, zajištění přízně výkonem. Poněvadž jde o náhražky přirozené autentické interakce, nejen nevedou k plnému uspokojení, nýbrž se posléze vyčerpají, ukážou jako neefektivní, dokonce kontraproduktivní, což vede ke krizi, vývinu či zesílení symptomů, nejčastěji k depresi. Právě jí často předchází nenaplněná touha po harmonii, kterou se snaží budoucí (depresivní) pacient dosáhnout přizpůsobením, splňováním potřeb ostatních, někdy se hovoří v této souvislosti o syndromu pomáhajících profesí. Tím je, často jen krátkodobě, dosaženo bezkonfliktnosti, resp. uspokojení např. partnera. Ten je tím však pouze zhýčkán, a tím méně myslí na to, aby dělal to samé pro svou partnerku. Dokonce si ji přestane za její přizpůsobivost vážit. Ta reaguje ještě větším úsilím a trpí čím dál více nespravedlností, neboť stále více do vztahu investuje a stále méně dostává. Neuvědomuje si, že svou touhou po (absolutní) mateřské lásce dělá svého partnera bezmocným. Nakonec se zhroutí s představou, že není milování hodná. Není náhoda, že bývá deprese spojena s bolestmi. Jiným příkladem je muž, který si myslí, že dělá vše pro rodinu, když pracuje jako zběsilý, pohybuje se na hranici infarktu, a posléze dekompenzuje, když jej manželka, na kterou měl málo času, opustila. Nyní se vrátím do situace takovýchto pacientů, kteří se dostanou do psychoterapie, tudíž do vztahu s psychoterapeutem. Jejich obvyklé, byť sociálně nežádoucí vztahové strategie jim poskytovaly potřebné minimum důvěrně známé jistoty, což preferují tím více v nové, pro ně neznámé situaci. To je pochopitelné: Obávají se opětné traumatizace, zklamání atd. pakliže by se ve vztahu k psychoterapeutovi otevřeli a narazili na neporozumění. Přesto si otevřenost přejí, přejí si zhojení svých ran, přejí si nový začátek, být sami sebou v atmosféře přijetí a podpory. Psychoterapeuti hovoří v této souvislosti jak o počátečním odporu proti odkrývající psychoterapii, tak o testování terapeuta ve dvou směrech:

1. zda pozná a vycítí, že za rouškou obvyklého chování, které si zpočátku přejí jen perfekcionizovat, se skrývá nouze či utrpení, nežitý život, strach, pocity méněcennosti apod., a
2. zda poskytne oporu a podporu.

Terapeut by se měl otevřít jak pro onu starou, náhražkovou vztahovost, kterou samozřejmě zpochybňuje, tak pro novou vztahovou možnost. Teprve když terapeut v sobě poskytne prostor pro to, aby se do něj mohl pacient vztáhnout novým, dosud zasutým či zakázaným způsobem (např. protestovat, projevit zlost, slabost apod.), je možno očekávat pokrok v léčbě. Tím se dostáváme ke zdánlivému paradoxu, že se změna během psychoterapie musí udat napřed u terapeuta, změna v jeho hlubším porozumění pacientovi, a dání se mu k dispozici. Nacházíme se tudíž v situaci dekonstrukce (dosavadního defenzivního „přenosového“ vztahového chování), během níž zprvu u pacienta převažuje pocit vydanosti a bezradnosti. Co dělat dál? Čekat na to, jakou cestou nás povede naše nevědomí, jak doporučují analytici, či doporučit jiné způsoby chování, což praktikují behaviorální psychoterapeuti? Domnívám se, že nejspolehlivějším rádcem je oboustranná otevřenost, autentické setkání (Stern, Balint), jež vyzývá ke spontaneitě. Z toho vyplývá závěr, že zabývání se tzv. přenosem není samoúčelné, nýbrž že jeho překonání otvírá cestu k bezpředsudečnému setkání. Zde je důležitý pro úspěch terapie psychoterapeutův postoj, který ozřejmím: Anamnézy našich pacientů stále znovu potvrzují pravidlo, že tak jak rodiče a další významné osoby jednaly s dítětem, tak začalo dítě – a později i dospělý – jednat sám se sebou i s ostatními; jaký k němu okolí zaujalo vztah, takový vztah si dítě vytvořilo samo k sobě. Stejně tak má tendenci převzít obraz o sobě od obrazu, který si o něm vytvořilo jeho okolí (viz zrcadlové neurony). Je dobře, když mají rodiče adekvátní obraz o svém dítěti, o jeho nadání, o jeho možnostech a podporují jej v tomto směru. U našich pacientů jde spíše o vnucování subjektivity rodičů, jež je dítěti cizí. Výše zmíněný proces formování osobnosti podléhá v dalším vývoji přepisování, modifikacím dle toho, jak s ním jednají další důležité vztahové osoby, parta, spolupracovníci atd. Analogicky se děje to samé v interakci s psychoterapeutem, kde tudíž hraje rozhodující roli způsob, jak psychoterapeut zachází se svým pacientem, jak jej respektuje, jaký k němu navazuje vztah, jaký obraz si o něm vytváří a jaké šance mu dává. To vše pacient podprahově vnímá, to vše spolurozhoduje o úspěchu terapie. To opět znamená, že terapeut musí porozumět svému přenosu i protipřenosu a překonat je, aby mohlo dojít k bezpředsudečnému setkání a nové zkušenosti. Tak když v jedné balintovské skupině oslovil narcistický pacient narcistické tendence atraktivní terapeutky podat perfektní výkon a po čase nastala v terapii stagnace, nemohly pomoci žádné rady, neboť se změna musela odehrát na obou stranách (oba aktéři nebyli schopni připustit slabost, nedostačivost či nejistotu). Plným právem lze hovořit o terapii postojem, jde o důležitý nespecifický léčebný faktor.

Závěr

• Jak léčí autentické setkání? Pacient zjistí, že je takováto interakce, takovýto vztah přece jen možný, je to pro něj silný osvobozující zážitek, který bude vyhledávat i mimo terapii. Obohacuje a umožňuje růst.
• Proto je třeba pacientovi v terapii zprostředkovat následující zkušenost: když se ke mně chováš tak a tak (včetně „symptomového chování“), vyvolá to ve mně to a to a mám tendenci tímto způsobem reagovat (podpora empatie a anticipační jáské funkce). A na druhé straně: v té a té interpersonální situaci (i mezi námi) bych na vašem místě prožíval – event. místo psychosomatického symptomu – to a to (podpora introspekce, sebevcítění). Tento postup odpovídá jak interakční, tak i mentalizační psychoterapii, které se doporučují v pychosomatice (podobnost i se „social referencing“; Lammers 2007).
• Jde o symbolizaci neverbálních forem komunikace a o zkušenost: „protože na mne někdo reaguje (mám vliv na okolí), existuji“.

Závěrečné poznámky k zamyšlení:

Jednat s pacientem „s respektem bez respektu“ (citlivě oslovit to podstatné) Aktivace dosud neznámé identity („pravého já“)

---