PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Jániš M.: Kompliance (část V) Povaha vztahu mezi pacientem a zdravotníkem jako faktor ovlivňující komplianci

   

Jániš M.: Kompliance (část v.) Povaha vztahu mezi pacientem a zdravotníkem jako faktor ovlivňující komplianci, Psychosom, 2013; 11(1), s.33-44

Souhrn: Existuje řada faktorů, které mohou komplianci ovlivňovat. Tyto faktory bývají povětšinou kategorizovány na charakteristiky pacienta, znaky dané nemoci, charakteristiky léčebného režimu, charakteristiky léčebného uspořádání – settingu, povahu vztahu mezi pacientem a zdravotníkem. Právě vztah mezi pacientem a zdravotníkem je klíčovou záležitostí ve studiu kompliance. „Vztah“ však může být obtížně uchopitelným (a tudíž i ovlivnitelným) pojmem. Více jasnosti může vnést uvažování o tom, čím je povaha vztahu mezi zdravotníkem a pacientem utvářena: o spokojenosti pacienta s léčbou, o rozvržení moci mezi zdravotníkem a pacientem, o otevřené komunikaci mezi nimi, o sdílení informací, o rovnováze aktivity pacienta a zdravotníka i o zájmu zdravotníka o to, co si pacient o léčbě myslí a jak ji prožívá. To vše jsou příležitosti k větší spolupráci pacientů a zdravotníků.

KLÍČOVÁ SLOVA: kompliance, adherence, faktory ovlivňují komplianci, vztah mezi pacientem a zdravotníkem

 

Jániš M.: Compliance (part v) Patient-provider relationship as a factor influencing compliance. Psychosom, 2013; 11 (1) pp.33-44

Abstract: There are many specific factors, which can influence compliance. These factors are mostly put into five categories: patient characteristics, disease characteristics, treatment factors, factors of the treatment setting, and factors of patient-provider relationship. Just this patient-provider relationship is a key figure in the study of compliance. However, „relationship“ may be a term difficult to be understood (and influenced, as well). Considering the patients´ satisfaction with treatment, the power between providers and patients, the open communication between them, sharing information, balanced activity of both parties, providers´ interest in patients´ beliefs and experiences may make the term „relationship“ clearer. In all of these issues new opportunities for better cooperation between patients and providers can be found.

KEY WORDS: compliance, adherence, patient characteristics, patient-provider relationship

Úvod

V předchozí studii o komplianci jsme zkoumali charakteristiky pacienta, znaky dané nemoci, charakteristiky léčebného režimu, charakteristiky léčebného uspořádání – pettingu ve vztahu ke komplianci. Nyní se zaměříme na vztah mezi pacientem a zdravotníkem jako dalšího ovlivňujícího faktoru s vědomím, že zkoumání povahy vztahu mezi pacientem a zdravotníkem je klíčovou záležitostí ve studiu kompliance (Marks et al., 2000). Je však třeba poznamenat, že povaha tohoto vztahu je velmi obtížně uchopitelná a měřitelná. Ověřené komponenty vztahu, které ovlivňují komplianci, jsou shrnuty níže v tabulce. Bereme-li pacienta v kontextu jeho rodinných vztahů, pak můžeme v některých položkách tabulky zaměnit doplnit slovo „pacient“ za sousloví „pacient a jeho blízcí“.

 Tab 1   Ověřené způsoby, kterými může zdravotník vytvořit dobrý vztah s pacientem a přispět tak k větší komplianci (Marks et al., 2000; Křivohlavý, 2002; Edelmann, 2000; Haynes, Taylor, Sackett, 1979, Meichenbaum, Turk, 1987, Gajdošík et al., 2007; Vymětal, 2003)  

„MATERIÁLNÍ“ SKUTEČNOSTI OVLIVŇUJÍCÍ VZTAH MEZI PACIENTEM A ZDRAVOTNÍKEM

dobrovolné přijetí pacienta do nemocnice či léčebny →větší kompliance zdravotník má na pacienta čas, není během tohoto času vyrušován, může klidně ukončit sezení → větší kompliance

(více viz kapitolku o léčebném uspořádání a jeho vlivu na komplianci v předchozí studii o komplianci)

POSTOJ PACIENTA KE ZDRAVOTNÍKOVI A JEHO LÉČBĚ

Schopnost zdravotníka vytvořit vztah s pacientem, kde by měl pacient důvěru ve schopnosti zdravotníka → větší kompliance pacienta zdravotníkova možnost být s pacientem delší dobu, aby ho mohl pacient více poznat → větší kompliance větší důvěra zdravotníka v léky → větší kompliance

POSTOJ ZDRAVOTNÍKA K PACIENTOVI

zdravotníkovo vidění pacienta jako nadějného a léčitelného → větší kompliance zdravotníkovo vidění pacienta jako nezávislé, hodnotné osoby, jejíž názory jsou vítány → větší kompliance vřelý, empatický, otevřený a čestný přístup k pacientovi (zdravotník se představí, má o pacienta zájem; je schopen mluvit i o věcech, které se netýkají přímo léčby; dovolí pacientovi mluvit jeho vlastními slovy; je schopen dát pacientovi zpětnou vazbu); ne nepřátelský, nepodezřívavý, nemoralizující, neobviňující, nenadřazený, ne necitelný přístup → větší kompliance

ZÁJEM ZDRAVOTNÍKA O TO, CO PACIENT PROŽÍVÁ, ČEHO SE OBÁVÁ A CO OČEKÁVÁ

zájem o pacientovy zkušenosti (co ho přivádí, co bylo tou „poslední kapkou“, po níž se rozhodl vyhledat zdravotníka, co mu vlastně dělá největší potíže, co již vyzkoušel za účelem uzdravení, co mu pomáhá; kdo má starosti o jeho stav … – ovšem bez zbytečného vyptávání a tlaku na sdílení těchto zkušeností) → větší kompliance zkoumání pacientových přesvědčení a norem (co jim vlastně podle jejich názoru je, v čem vidí příčinu, jak si nemoc vysvětlují, čeho se v souvislosti s ní bojí; čeho si cení) → větší kompliance zdravotníkovo porozumění pacientovi (porozumění jeho starostem; souhlas s tím, že je obtížné některé nároky léčby zachovávat; uvažování nad plusy i mínusy léčby, schopnost zdravotníka pochopit pacientovy důvody pro nebraní léků atd.) → větší kompliance zdravotník ví, co pacient očekává, za jakých okolností by byl pacient aspoň minimálně spokojen, jaké problémy očekává, jakou pomoc by si přál atd.) → větší kompliance zájem zdravotníka o to, jak pacient vidí své schopnosti a možnosti ve vztahu ke komplianci (zda a jak „se cítí“ ohledně zvládnutí nároků léčby, co je pro něj nejobtížnější, jak dalece věří v účinnost léčby, jak je pro něho cíl léčby důležitý) → větší kompliance zájem zdravotníka o to, zda je pacient kompliantní (a zjišťování míry a bariér kompliance) → větší kompliance

JASNÉ KOMUNIKAČNÍ DOVEDNOSTI ZDRAVOTNÍKA VŮČI PACIENTOVI

vytvoření prostoru k tomu, aby pacient mohl naslouchat → větší kompliance pacienta pozitivní slovní projev terapeuta (představení se, ujištění, podpora, ocenění) → větší kompliance zdravotníkova nabídka informací o léčbě, poskytnutí odpovědí na otázky, které si klade pacient sám, anebo mu je kladou jeho blízcí (včetně uvažování o přínosech i nevýhodách léčby) → větší kompliance pacienta schopnost zdravotníka srozumitelně vysvětlit smysl léčby (nevyhýbání se ani tématu diagnózy a příčiny nemoci) → větší kompliance pacienta schopnost zdravotníka odhadnout, co bude pro pacienta asi nejobtížnější, těmto tématům se ve svém vysvětlování věnovat → větší kompliance pacienta ověření toho, zda a jak pacient rozuměl vysvětlení → větší kompliance pacienta poskytnutí prostoru, aby se pacient ptal, jak potřebuje (nikoliv však tlak na kladení otázek) → větší kompliance schopnost zdravotníka uvolnit napětí během konzultace → větší kompliance komunikace bez zbytečné zlosti a úzkosti ze strany pacienta (může mluvit vlastními slovy, uvádět své představy o léčbě, nápady k ní a názory), ovšem bez tlaku na taková vyjádření; bez případného odmítnutí pacienta za něco atd. → větší kompliance

SPOLUPRÁCE MEZI ZDRAVOTNÍKEM A PACIENTEM

větší zapojení pacienta do rozhodování o léčbě → větší kompliance pacienta souhlas pacienta s plánem léčby → větší kompliance pacienta společná práce na cíli, který je pro pacienta důležitý (jak velký význam klade vůbec pacient léčebnému cíli?) → větší kompliance

DALŠÍ DŮLEŽITÉ SKUTEČNOSTI

větší spokojenost pacienta s léčbou (časem, prostorem, informacemi, vztahem…) → větší kompliance naplnění očekávání, se kterými pacient k léčbě přichází → větší kompliance spokojenost zdravotníka s vlastní prací → větší kompliance větší kompliance zdravotníka (v tom, jak dodržuje to, co slíbil, jak se drží odborných standardů atd.) → větší kompliance pacienta

 

Položky ve výše zmíněné tabulce se dotýkají tématu zásadního pro pochopení kompliance. A to je rozvržení moci a odpovědnosti mezi pacientem a zdravotníkem. V této souvislosti se rozlišuje způsob (styl) „zaměřený na autoritu“ (tj. model zaměřený na zdravotníka, ve své krajní podobě model dobročinný, paternalismus) a způsob „zaměřený na pacienta“ (ve své krajní podobě model autonomní). Mezi těmito dvěma póly je ještě mnoho jiných, méně výrazných způsobů. Hlavní rozdíly obou způsobů shrnuje následující tabulka. Naznačuje současně, že cesta od paternalismu k přístupu zaměřenému na pacienta je součástí „empowermentu“ – zplnomocnění. Tedy procesu, kdy pacient získává vládu nad svým životem (Marks et al., 2000).

Tab 2 Hlavní rozdíly mezi přístupem „zaměřeným na autoritu“ a přístupem „zaměřeným na pacienta“(upraveno podle: R. J. Edelmana /1999/), M. R. DiMatteo, D. D. DiNicola /1982/)

přístup zaměřený na autoritu (paternalismus)		přístup zaměřený na PACIENTA
léčba je založena na autoritě zdravotníka, zdravotník je v nadřízené pozici (má vyšší status, má informace o léčbě, rozhoduje), pacient je na něm závislý; podobu léčby určuje zdravotník, on ví, co je pro pacienta nejlepší	→	léčba je založena na partnerství zdravotníka a pacienta; pacient nevidí zdravotníka jako nezpochybnitelnou autoritu; zdravotník zjišťuje pacientovy plány ohledně uzdravení a smiřuje je s těmi svými
je třeba, aby byl zdravotník oddaný službě pacientovi (podoba služby je předem daná), využil pro ni všechny své schopnosti, řídil se předem danými pravidly	→	je třeba, aby zdravotník ctil svébytnost pacienta i svébytnost svou; zdravotník slaďuje to, co může pacientovi nabídnout, s jeho hodnotami a potřebami
zdravotník sbírá od pacienta informace	→	zdravotník naslouchá a dává pacientovi najevo, co slyšel
zdravotník se dotazuje (klade přímé dotazy, uzavřené otázky, otázky, na které si sám odpovídá); týkají se „faktických“ údajů pacientova zdraví.	→	zdravotník říká pacientovi, co pozoruje, povzbuzuje, objasňuje, ptá se na pacientovy představy, dává najevo, když pacientovi porozumí
zdravotník rozhoduje, dává pacientovi pokyny	→	zdravotník uvádí pacienta k účasti na rozhodování o léčbě
za znalého, za experta je považován zdravotník, on ze zkušenosti ví, co pacient potřebuje; pacient takové zkušenosti nemá, je v roli „nemocného“	→	i pacient je expertem (jedině on dokáže popsat zdravotníkovi svá přesvědčení o léčbě, sladit je s názory svých blízkých; jedině on rozhoduje o tom, zda přilne k navrhované léčbě)
od pacienta se očekává, že bude pasivní, bude klást jen málo otázek, nebude ovlivňovat průběh setkání se zdravotníkem; pacient je v roli „nemocného“ (není mu přičítána vina za to, že onemocněl; je zbaven některých povinností běžného života, musí se ale prokázat svou vůli být zdravý, být před zdravotníkem zcela otevřený, co se týče léčby, a podvolit se navrhované léčbě) (Parsons, 1951; in DiMateo, DiNicola, 1982)	→	od pacienta se očekává, že bude aktivní, bude se ptát, bude ovlivňovat průběh setkání se zdravotníkem
mezi důležité zdravotníkovy vlastnosti patří vedle profesionálních kompetencí i schopnost zůstat ve vztahu s pacientem emocionálně neutrální, schopnost udržet si důvěru pacienta a s tím spojenou autoritu (u paternalismu je předem dána, podobně jako je dána autorita ve vztahu rodič-dítě; u méně extrémních forem vztahu je dána především převahou profesionálních znalostí zdravotníka)	→	mezi důležité zdravotníkovy vlastnosti patří vedle odborných znalostí a dovedností i zájem o pacienta, přátelskost, připravenost poskytnout prostor, aby pacient mohl mluvit, empatie, otevřenost, ochota sdílet znalosti; důvěru si zdravotník získává komunikací s pacientem
fyzicky se tento přístup projevuje vizuálním (či jiným) odlišením zdravotníka od pacienta (bílý plášť, odborné vyjadřování, mezi zdravotníkem a pacientem je velká bariéra, zdravotník sedí výše atd.)	→	fyzicky se jednání zdravotníka projevuje očním kontaktem, úsměvem, nakloněním směrem k pacientovi, sezením na stejné úrovni, bez bariéry mezi zdravotníkem a pacientem; blízkostí ve vzhledu či způsobu vyjadřování
je třeba, aby pacient usiloval o uzdravení, důvěřoval zdravotníkovi, otevřeně s ním mluvil o svých potížích, naslouchal jeho pokynům, léčil se	→	je třeba, aby pacient převzal odpovědnost za případnou léčbu, snažil se jí porozumět a informovaně se rozhodl, zda a jak ji podstoupí (ve své krajní podobě je tento model přirovnáván k obchodnímu vztahu – pacientovi je předloženo „zboží“ a on se rozhoduje, zda ho koupí, či ne); v případě, že se nechce rozhodovat, aby se snažil porozumět, proč zdravotník volí právě tento typ léčby a svolil se zdravotníkovým rozhodnutím
předpokládá se, že řešení navrhované zdravotníkem je jediné správné	→	počítá se s tím, že vzhledem k volbě správné léčby může existovat více názorů, více přístupů
je třeba, aby se pacient podřídil prostředkům i cílům léčby (cílem léčby je zdraví, zabránění nemoci, vyléčení, úleva od bolesti a utrpení, vyhnutí se zdravotnímu omezení, prodloužení života)	→	v jednání mezi zdravotníkem a pacientem dochází (vzhledem k jejich rozdílným přesvědčením, perspektivám, hodnotám) k nesouladům, o prostředcích i cílech léčby je pak třeba vyjednávat; pacient je pro hodnoty zdravotnictví získáván rozumnými způsoby, popřípadě respektován, chce-li si ponechat ty své
kompliance je úspěchem	→	kompliance nemusí být totožná s úspěchem; úspěchem je, když zdravotník pomůže pacientovi, aby se více přiblížil ke svým životním cílům
→ EMPOWERMENT →

 

Paternalismus byl hojně zastáván v minulých desetiletích (Parsons, 1951; in DiMateo, DiNicola, 1982; Novotný, 2008). Dnes je použitelný jen v některých případech (Curtis, Diamond, 1997). Zejména tehdy, když je pacient neschopný jednat ve vlastním zájmu (je v kómatu, je vážně zraněn, není schopen porozumět nebezpečí, které mu hrozí); když je třeba rychle jednat (z důvodu blízkosti výrazného nebezpečí pro něj nebo pro druhé); když prostředí neumožňuje jinou formu pomoci; když vyjádří potřebu, aby ho někdo vedl; když nevidí užitek z toho, že by se sám zapojil do léčby; když dlouhodobé přínosy nynější paternalistické intervence výrazně převáží její současná negativa. Je třeba zvážit, zda by současná paternalistická intervence mohla zabránit budoucímu ještě výraznějšímu vpádu do pacientových práv (zda současné přinucení k užívání medikace u psychiatricky nemocného pacienta zabrání jeho budoucí dlouhodobé nedobrovolné hospitalizaci). Pokud se rozhodneme pro současné paternalistické jednání, musíme jej vyvážit zjištěním, jak si sám představuje svou autonomii a jak chce získat co největší vládu nad sebou (existují totiž pacienti, kteří považují vynucené užívání medikace za větší invazi do svých práv než dlouhodobou hospitalizaci). Toto bývá často opomíjeno (Curtis, Diamond, 1997). Podobně je třeba zvážit, zda současná paternalistická intervence neohrozí dlouhodobější blaho pacienta (např. když přinutíme pacienta, aby dnes užil léky, můžeme způsobit, že je z odporu vůči tomuto tlaku odmítne brát poté, co nad ním nebudeme mít „moc“ – dlouhodobé užívání medikace by mu mohlo pomoci daleko více) (Curtis, Diamond, 1997). V jiných případech jeho využití nemá podporu současných výzkumů – bývá nahrazován přístupem zaměřeným na pacienta. Ovšem i ten má svá úskalí (Marks et al., 2000):

• pacient pak bývá obviňován ze své nemoci a z neúspěchu léčby, zatímco zdravotník je zbaven zodpovědnosti;
• pacient (místo zdravotníka) bývá zatěžován zbytečnými rozhodnutími, na která mu pro nemoc nezbývají síly;
• je popřena vzájemná závislost mezi pacientem a zdravotníky.

Model paternalismu využívají např. pracovníci v terénních službách psychiatricky nemocným lidem na ulici. Snaží se zprostředkovat své služby lidem, kteří by z nich mohli mít užitek, ale kteří takové služby vlastně nechtějí. Při více „na osobu zaměřeném přístupu“ by hrozilo opuštění těchto osob (Curtis, Diamond, 1997). Pro komplianci bývá přínosem pozitivní vztah mezi zdravotníkem a pacientem. Ten se obvykle charakterizuje slovy, jako je důvěra (přesvědčení pacienta, že se může spolehnout na zdravotníka; přesvědčení, že bude přijat se svými názory ohledně léčby i se svými pocity ohledně ní); zdravotníkův zájem o to, jak nemoc zasáhla pacienta jako osobu, jaké má očekávání a přání; schopnost zdravotníka porozumět pacientovým přesvědčením a pocitům; zdravotníkova opravdovost, upřímná sdílnost (ohledně neúspěchů léčby, ohledně pochopení obtížnosti léčby i pro zdravotníka, kdyby byl na místě pacienta); schopnost mít spolu s pacientem reálný, ale i nadějný pohled do budoucnosti. Někteří autoři (DiMatteo, DiNicola, 1982) se věnují i dalším charakteristikám zdravotníka, které přispívají k NEKOMPLIANCI pacienta: Je to např. „terapeutický pesimismus“ – tj. pesimismus zdravotníka ohledně toho, zda může pacient změnit své chování (tento pesimismus je často spojen i s hostilitou vůči pacientovi); přesvědčení (nemající oporu v současném vědeckém stavu poznání) o tom, že nekompliance je trvalým osobnostním rysem; přesvědčení, že zdraví je spíše výsledkem náhod než lidského úsilí; nereflektované nesympatie vůči pacientovi; vyčerpání a vyhoření zdravotníka; nespokojenost s prací; přesvědčení zdravotníka, že nemá dostatek schopností přispět ke změnám chování pacienta; že podobné snahy jsou příliš náročné a vlastně se ani nevyplatí atd. Dobrým lékem na některé z těchto charakteristik je zjištění D. Meichenbauma a D. C. Turka (1987), že samotní zdravotníci (pokud jsou v roli pacientů) nejsou navzdory svým znalostem o nic víc kompliantní, než je všeobecný průměr – a přesto nejsou považováni za beznadějné. Lékem na jiné z uvedených charakteristik může být naopak povzbuzení zdravotníka, že se snaha o komplianci vyplatí i jemu osobně a že se může ve snaze o komplianci opřít o své kolegy – posun v komplianci pacienta je totiž záležitostí celého zdravotnického týmu. Výše použité termíny (zájem, opravdovost, porozumění, upřímná sdílnost) odkazují k výrazům, které označoval Carl Rogers jako nezbytné součásti vztahu mezi terapeutem a klientem (DiMatteo, DiNicola, 1982). Podle A. S. Watermana (1978; in DiMateo, DiNicola, 1982) tento pozitivní vztah (se všemi svými charakteristikami) snadněji vzniká v prostředí, kde se pacient necítí ohrožený, nýbrž naopak kompetentní a sebevědomý, kde má vládu nad situací, kde cítí osobní zodpovědnost. Takto vzniká pozitivní vztah (důvěra, naděje atd.) u stylu na pacienta zaměřeného. U stylu zaměřeného na autoritu je pozitivní vztah (a tedy i důvěra, naděje) předpokládán. Pozitivní vztah neznamená vyloučení nesouladu mezi zdravotníkem a lékařem. Ten je naopak častý. Zdravotník a pacient se ze začátku léčby mnohdy neshodnou na tom, co je vlastně hlavním problémem, pro který pacient do léčby přichází, co je jeho příčinou, co je cílem léčby. O tom všem se vyjednává v průběhu léčení. Terapeutická práce by měla směřovat k větší vzájemné shodě (DiMatteo, DiNicola, 1982). Zmiňované rozvržení moci a odpovědnosti se projevuje např. i v podobě komunikace mezi zdravotníkem a pacientem. Znalosti pacientů týkající se doporučení, která jim zdravotníci dávají, jsou nečekaně nízké (Svarstad, 1976; in DiMateo, DiNicola, 1982). Příčinu vidí M. R. DiMatteo a D. D. DiNicola (1982) jednak v tom, že zdravotníci nevysvětlují základní body léčby a pacienti často vysvětlení ani nepožadují, a také v tom, že pacienti si slova zdravotníka často mylně vyloží a naopak zdravotníci se neptají, zda jim pacienti porozuměli. K tomuto tématu shrnují D. Meichenbaum a D. C. Turk (1987) výzkumy osvětlující realitu předávání informací ve zdravotnictví:

• V USA má 12 milionů dospělých schopnosti porozumět čtenému textu maximálně na úrovni čtvrté třídy – přičemž letáky jsou psány na úrovni střední školy; 60 % lidí proto nedokáže správně pochopit informace na letáčcích u léků; 21–51 % je vůbec nečte.
• 35–92 % pacientů nerozumí, co jim zdravotníci říkají; průměrně rozumějí jen 40 % z toho, co jim lékaři říkají; do 5 minut po odchodu z ordinace zapomínají 50 % z toho, co slyšeli (především pokyny, co mají dělat, aby se správně léčili), zejména to, co slyšeli v druhých dvou třetinách rozhovoru. A tak podle Svarstada (1976; in DiMateo, DiNicola, 1982) 50 % pacientů neví, jak dlouho má léky brát, 17 % neví, jak často je mají brát, 23 % nemá představu o smyslu braní medikace.

M. R. DiMatteo a D. D. DiNicola (1982) uvádějí další detaily o výzkumech studujících styl komunikace mezi zdravotníkem a pacientem. Tyto výzkumy mluví i o nesrozumitelnosti odborného vyjadřování zdravotníků (většina pacientů jejich „žargonu“ nerozumí, ze 100 slov, která zdravotníci považují za srozumitelná, rozumějí pacienti jen 60, např. slovu „hypertenze“ nerozumějí). Pacienti nerozumějí odborným termínům, smysl léčby však pochopit dokážou. Pokud něčemu nerozumějí, ostýchají se zeptat (jejich otázky zaberou zhruba 7 % času konzultace se zdravotníkem), svou zmatenost dávají najevo jen nonverbálně. Tyto výzkumy dosvědčují podcenění množství času, který je třeba věnovat vysvětlování požadavků léčby pacientovi (zdravotníci si myslí, že tomu věnují 75 % času, ve skutečnosti tím tráví jen 5 % času). Stejně tak je podle těchto výzkumů podceňováno množství času, který je třeba věnovat naslouchání pacientovi (zdravotníci si myslí, že většinu času hovoří pacient, ve skutečnosti je tomu naopak). Je ovšem třeba, aby to byl čas efektivně využitý – např. čas věnovaný zbytečným sporům, hádáním o slovíčka atd. vede spíše k nekomplianci. Je třeba však poznamenat, že v posledních letech (spolu s rozvojem internetu) rostou možnosti, jak může pacient získat potřebné informace. Zdravotník již není jediný, od koho mohou pacienti získat názor na svou léčbu. Pasivita pacientů, kterou bývá často ospravedlňován paternalistický přístup, je možná dána tím, že pacienti jsou navyklí na pasivní roli nemocného, jsou ve svém nemocném stavu ochromeni úzkostí (ta omezuje jejich schopnost zapamatovat si to, co jim bylo řečeno), nemají potřebné znalosti, nemají energii na vyjednávání se zdravotnickým personálem ani na převzetí další odpovědnosti. Někteří se obávají, že budou zdravotníky považováni za příliš náročné, nepříjemné, nedůvěřující, popř. hloupé pacienty. Nedostatečná komunikace v tomto případě způsobuje nekomplianci. Jindy nekompliance způsobuje nedostatečnou komunikaci, a to tehdy, když je „pasivita“ pacientů „aktivním“ projevem snahy vyvážit nerovnováhu moci mezi zdravotníky a pacienty (zdravotníci jsou tak zanecháni v nejistotě o tom, co si pacienti myslí, co cítí a co hodlají udělat – pacienti si uchovávají moc nad podobou, jakou bude mít jejich život, a vyhýbají se závislosti na zdravotnících). Podobné nejasnosti panují i o tom, proč zdravotníci více nezasvěcují pacienty do „tajů“ léčby. M. R. DiMatteo a D. D. DiNicola (1982) zvažují, že to může být tím, že si prostě neuvědomují, co všechno pacienti nevědí, dále neochotou či nemožností se více angažovat ve vztahu s pacientem; snahou předejít možným komplikacím (rozrušení pacienta a nutnosti tento stav zvládnout, pacientovu nepochopení a jeho zbytečným starostem; stížnostem, že léčba byla jiná, než být měla; snížení autority zdravotníka potřebné k zachování režimu léčby v případě změny pacientova stavu, tudíž i změny názoru zdravotníka); oboustrannou dohodou mezi pacientem a zdravotníkem, že se vyhnou úzkosti a frustraci obsažené v nejistém výsledku léčby; představou, že informování by stálo příliš mnoho času apod. Co se týče dalších komponent vztahu mezi zdravotníkem a pacientem, potvrdila se zřetelná souvislost mezi kompliancí a spokojeností pacienta s léčbou. V kontextu pacientovy spokojenosti pacienta je dáno i množství informací, které je třeba pacientovi poskytnout – pacient potřebuje takové informace, které mu pomohou odpovědět na otázky, jež si sám klade (např. jestli si sám zavinil nemoc), popřípadě které mu kladou jeho blízcí. Informace jsou pro pacienta vhodné tehdy, když buď snižují tíživost jeho situace, nebo zvyšují jeho vědomí, že může nemoc ovlivňovat, popř. nabízejí možnosti, jak to učinit. Někdy pacient potřebuje podávání informací ani ne pro ně samé, ale proto, aby lépe poznal, že se zdravotník zajímá o jeho blaho. I proto je lepší, když je zdravotník podává sám – bez toho, aby jej o to musel pacient žádat. Přemíra nepotřebných informací naopak pacienta zahlcuje a vede k snížené spokojenosti s léčbou – a tedy i k nekomplianci (DiMatteo, DiNicola, 1982). Zajímavé jsou také výzkumy odhalující souvislost mezi kompliancí a zdravotníkovou spokojeností v zaměstnání. Zmiňovaná souvislost spočívá zřejmě ve větším pocitu bezpečí, které prožívá spokojený zdravotník, a tedy i v jeho větší jistotě a pocitu kompetentnosti. Takový zdravotník pak lépe, klidněji a nekonfliktněji komunikuje s pacientem, což vede k větší komplianci (Marks et al., 2000).  

Závěr

Kompliance – adherence – je míra, se kterou se pacientovo jednání (např. ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků (Haynes, 1979). Od přibližně šedesátých let 20. století byla uskutečněna řada výzkumů konkrétních faktorů, které by mohly komplianci ovlivňovat. Zjištěné faktory bývají většinou kategorizovány na charakteristiky pacienta, znaky dané nemoci, charakteristiky léčebného režimu, charakteristiky léčebného uspořádání – settingu, povahu vztahu mezi pacientem a zdravotníkem (Meichenbaum, Turk, 1987). Pokud se zaměříme jen na posledně jmenovanou determinantu kompliance, zjišťujeme, že pro komplianci bývá přínosem pozitivní vztah mezi zdravotníkem a pacientem. Ten se obvykle charakterizuje slovy: důvěra; zdravotníkův zájem o to, jak nemoc zasáhla pacienta jako osobu; schopnost zdravotníka porozumět pacientovým přesvědčením a pocitům; zdravotníkova opravdovost, upřímná sdílnost; schopnost mít spolu s pacientem reálný, ale i nadějný pohled do budoucnosti. Pozitivní vztah však neznamená absenci nesouladu mezi zdravotníkem a lékařem. Terapeutická práce by měla vyjednáváním směřovat k větší vzájemné shodě. Uvedená povaha vztahu vzniká spíše v prostředí, kde je moc rovnoměrně rozvržena mezi zdravotníka a pacienta. Koncentrace moci v „rukou“ zdravotníka (paternalismus) – předem nevyjednaná – je možná jen tehdy, pokud by jiný postup znamenal opuštění pacienta, jeho přílišné zatížení, popř. když dlouhodobé přínosy paternalistické intervence výrazně převáží nad jejími negativy. Zmiňované rozvržení moci a odpovědnosti se projevuje např. i v podobě komunikace mezi zdravotníkem a pacientem. Znalosti pacientů o doporučeních, které jim zdravotníci dávají, jsou nečekaně nízké (Svarstad, 1976; in DiMateo, DiNicola, 1982). Příčinu vidí M. R. DiMatteo a D. D. DiNicola (1982) jednak v tom, že zdravotníci nevysvětlují základní body léčby a pacienti ovšem často takové vysvětlení ani nepožadují; a také v tom, že pacienti si slova zdravotníka často mylně vyloží – zdravotníci se však na druhé straně neptají, zda pacienti porozuměli tomu, co jim řekli. Mezi informovaností a kompliancí jsou ještě „vmezeřené“ determinanty, a těmi jsou pacientova spokojenost, naplnění jeho očekávání. K těm by mělo informování směřovat.