TEORIE: JÁNIŠ M.: KOMPLIANCE I. KOMPLIANCE (ČÁST II.) – ZJIŠŤOVÁNÍ, DŮSLEDKY

 

SOUHRN: Jániš M.: Kompliance I (část II.)- zjišťování, důsledky, PSYCHOSOM, 2012;10(2), s. 111- 120

Kompliance – adherence – je míra, se kterou se pacientovo jednání (např. ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získanými od zdravotníků. Při setkání s pacienty zjišťujeme (zejména tehdy, když na tuto problematiku více zaměříme svou pozornost cíleným dotazováním, zkoumáním záznamů pacientů atd.), že jednání pacientů se s radami zdravotníků neshoduje, spíše než shoduje. Míra nekompliance – a vědomí jejích negativních důsledků – může vzbuzovat z pohledu zdravotníků, příbuzných pacientů a poskytovatelů zdravotní péče oprávněné obavy. Z pohledu pacientů mohou stejně tak vzbuzovat obavy snahy přinutit je v zájmu jejich zdraví ke komplianci. Je třeba více porozumět silám skrytým v dané problematice i možným zájmům těch, kterých se kompliance týká, jakož i širším souvislostem.

Klíčová slova: kompliance, adherence, terapeutický vztah

SUMMARY: Jániš M.: Compliance (Part II) – assessment, consequences, PSYCHOSOM, 2012;10(2), p. 111- 120

 Compliance (adherence) refers to the extent to which patient’s behavior (in terms of taking medication, following diets, or achieving lifestyle changes) coincides with medical or health advice. We ascertain that the patient’s behavior does not coincide. We ascertain this especially, when we assess compliance by questioning, exploring patients reports etc. The consequences of non‑compliance may be severe (from patient relatives’ perspective, providers’ perspective, and health care payers’ one). Quite severe consequences may be the results of forced compliance of the patient as well (made by the providers for the benefit of the patient’s health). It is thus important to understand more the forces and the powers in the topic of compliance; and the broader context.

Key words: compliance, adherence, therapeutic alliance

Zjišťování míry ne/kompliance

Pokud se při definování ne/kompliance objevují nejasnosti, nejinak tomu bude i v otázce měření daných jevů. Ukazuje se jako důležité stanovit míru, do jaké pacient dodržuje doporučení zdravotníka. Pokles pacientovy spolupráce pod tuto míru by znamenal, že může být ohroženo pacientovo zdraví. V případě nezjišťování míry kompliance (a v důsledku toho např. nepřesného stanovení množství léku v ¨pacientově těle) nemusí být v pacientově nejlepším zájmu další zvyšování medikace, změna léků, invazivní lékařský zákrok atd. A nemusí to být také hospodárné. Znalost pacientových potíží s kompliancí může také pomoci zdravotníkovi přizpůsobit léčebný režim potřebám daného pacienta. Navíc výzkum B. Svarstada (1976, in DiMateo, DiNicola, 1982) ukázal, že pokud se lékaři neptají pacientů na komplianci, pacienti se začnou domnívat, že lékaři nepovažují léčbu za důležitou a že nevěří v její účinky. Jejich kompliance pak klesá. To vše jsou argumenty pro zjišťování míry kompliance.

Existují různé způsoby, jak zjišťovat míru kompliance, každý z nich má své výhody i nevýhody. Základní dělení rozlišuje metody objektivní a subjektivní (Riekert, 2006). Objektivní metody zjišťování jsou ze strany pacienta méně ovlivnitelné a jsou pro něj méně náročné. Na druhou stranu jsou finančně nákladné a v určitých případech i nepoužitelné (např. v případě zjišťování kompliance doporučovaného cvičení či navrhované diety je obtížné usuzovat na míru kompliance z biochemického rozboru krve). Pro některé badatele (DiMateo, DiNicola, 1982) jsou tyto metody také projevem nedůvěry vůči pacientovi, a tedy i něčím, co narušuje vztah mezi zdravotníkem a pacientem – důležitou „veličinu“ v ovlivňování kompliance. Nejznámějšími příklady objektivních metod jsou podle K. A. Riekerta (2006) a M. A. Rapoffa (1994):
  • přímé pozorování (jak často, jak dlouho a jakým způsobem pacient cvičí na kurzu snižování nadváhy, co takovému jeho chování předchází, co následuje; jakou má docházku na terapie při léčbě HIV atd.);
  • biochemické vyšetření moče, krve, slin (za účelem zjišťování stop léků, drog, jídla, vitaminů aj.);
  • elektronické monitorování (např. toho, jak často pacient otevřel krabičku s léky, jak používal glukoměr, kolik toho za den nachodil, jak používal inhalátor atd.);
  • studium záznamů zdravotníků, farmaceutů či pojišťoven (o tom, jak často se pacient objevil u lékaře; zda si vyzvedl léky na recepty, které dostal);
  • měření množství zkonzumované medikace za určité období;
  • měření výsledků léčby (např. poklesu krevního tlaku, hmotnosti) a usuzování z toho na komplianci (což však může být zavádějící).
Subjektivní metody zjišťování kompliance jsou v praxi častěji používané, a to pro snadnost jejich administrace, pro nízkou cenu i pro použitelnost v jakékoliv oblasti zájmu. Na druhou stranu bylo zjištěno, že v porovnání s objektivními metodami jsou hodnoty nekompliance zjištěné metodami subjektivními (nepodloženě) vyšší – někdy až dvojnásobně (Ley, 1988; in Edelmann, 2000). Důvody tohoto jevu vysvětlíme níže. Subjektivní metody jsou navíc pro pacienta někdy až příliš náročné. Nejčastěji používané jsou (Riekert, 2006; Křivohlavý, 2002, Rapoff, 1996):
  • denní záznamy (jak pacient bral medikaci; jak často, jak dlouho a jakým způsobem cvičil; co a kolik toho snědl);
  • retrospektivní odpovědi samotného pacienta o tom, jak se mu v oblasti doporučené zdravotníkem za určité období dařilo (týden, 2 měsíce, rok, celý život), a to někdy na otázky všeobecné („Jakým způsobem jste dodržoval doporučení lékaře – velmi nepřesně, jen přibližně, téměř přesně, bezchybně), jindy na otázky konkrétnější („Kolik dávek léku jste v uplynulém týdnu vynechal?“);
  • rozhovor probírající aktivity pacienta (všechny, nebo jen ty, které se týkají určitého tématu) za uplynulých 24 hodin (obvykle se s jedním pacientem uskuteční tři takové rozhovory, z nichž dva zkoumají pacientovy všední dny, a jeden se zabývá dnem víkendovým);
  • dotazování se rodinných příslušníků či spolupacientů;
  • dotazování se na klinický dojem zdravotníka (což je nejméně přesná metoda).
Nepřesnosti v odpovědích pacientů o vlastní komplianci mohou pramenit z toho, že pacient ani neví, co mu vlastně bylo doporučeno (např. jakou medikaci má brát, jak často a kolik). Mnohé nepřesné odpovědi pacientů jsou dány i tím, že pacient nerozumí, na co se ho zdravotník ptá, nedaří se mu vybavit si požadovanou informaci, není schopen si uvědomit období, na které je dotazován, či neumí svou odpověď formulovat. A konečně, mnohdy pacient ví o své nekomplianci, ale necítí se zcela připraven připustit před zdravotníkem své problémy s nekompliancí. V případě přesného zjišťování kompliance je tedy třeba diskutovat s pacientem podporujícím a nehodnotícím způsobem. A také tak, aby z tázání zdravotníka nevyplývala odpověď, kterou si zdravotník přeje slyšet. Jen tak se podaří snížit ovlivnění odpovědi ve směru sociální žádoucnosti. Navíc podle B. Svarstada (1976; in DiMateo, DiNicola, 1982) je potřeba delší doby, aby se mezi pacientem a zdravotníkem vytvořil takový vztah, ve kterém by pacient mohl podat přesnější informaci bez obav, že bude zdravotníkem obviněn, potrestán, či odmítnut. Pacienti někdy uvádějí míru své kompliance nepřesně. Podobně jsou nepřesní i zdravotníci. Všeobecně komplianci svých pacientů nadhodnocují. V některých výzkumech o polovinu, jindy dokonce dvojnásobně. Nejsou také schopni odhadnout, kdo z jejich pacientů je kompliantní a kdo není. Odhadnout pacienta, který je nekompliantní, se jim ještě celkem podaří, ale odhadnout budoucího nekompliantního pacienta se jim nedaří. Kromě neznalosti povahy kompliance v tom hraje roli i přání zdravotníků, aby jejich pacienti byli kompliantní co nejvíce. V případě nekompliance je totiž ohrožena účinnost léčby, kterou provádějí, a také autorita, status a význam jich samotných (DiMateo, DiNicola, 1982; Rapoff, 1998).

 

Míra nekompliance

S vědomím složitosti tematiky se můžeme odvážit položit otázku: Jaké jsou tedy odhady kompliance anebo spíše nekompliance, neboť ta je objektem většiny výzkumů v této oblasti? V tabulce 4 uvádíme výsledky několika přehledových studií. Ačkoliv se výsledky liší, lze mezi nimi nalézt zřejmou konzistenci.
Autoři však mnohdy neuvádějí, po jak dlouhém období léčby svůj výzkum prováděli. Proto níže uvádíme i tři grafy znázorňující vývoj nekompliance v závislosti na čase. Druhá potíž zmiňovaných dat spočívá v tom, že autoři u svých dat nezveřejňují kritéria, podle kterých se řídili, když rozlišovali chování pacientů na kompliantní a nekompliantní. Mohou se v tom tedy lišit. Někteří badatelé nerozlišují dichotomii „kompliance“ ‑ „nekompliance“. Namísto toho rozlišují „dobrou komplianci“ ‑ „ucházející komplianci“ ‑ „slabou komplianci“ a „nekomplianci“. Anebo udávají procenta, nakolik se chování pacienta shoduje s doporučeními zdravotníka. Nejsofistikovanější metodou je udávání indexů zdůrazňujících poměr mezi např. množstvím předepsaného léku, množstvím léku užitého a stanoveného výsledku léčby (DiMateo, DiNicola, 1982). Důležitou proměnnou v posuzování je i časový průběh ne/kompliantního chování: zda je odchýlení od doporučeného režimu trvalé, přechodné nebo výjimečné. V potaz je třeba vzít i druh nemoci a způsob léčby, protože to jsou veličiny ovlivňující přísnost kritérií, kterými budeme posuzovat pacientovo chování. Např. u léčby hypertenze je požadována aspoň 80% kompliance. Stejná kompliance např. u programů snižování nadváhy by mohla vést k významnému vzrůstu hmotnosti (DiMateo, DiNicola, 1982). I u léčby HIV by 80% kompliance nestačila – vyžaduje se kompliance 95%, která zabrání vzniku resistence retrovirů (Horne, 1997). Podobné rozdíly můžeme pozorovat i u dvou různých léků: měřítka posuzování kompliance anxiolytik jsou přísnější než měřítka hodnocení kompliance antidepresiv. Po vzoru J. Urquharta (1993, in Blackwell, 1997) můžeme říci, že antidepresiva jsou vůči nekompliantnímu chování mnohem více „odpouštějící“. Účinnost antidepresiv v těle pacienta je dlouhodobější – jednorázové vysazení se projeví až za delší období a v případě jinak přesného užívání se nemusí projevit vůbec. Vysazení anxiolytika pocítí pacient vždy. Různě náročný bývá i návrat pacienta ke správnému užívání – k užívání anxiolytik se pacient vrací ochotně (vnímá rychle jejich účinek). Obtížnější je to v případě antipsychotik. Bylo zjištěno, že přerušení užívání antipsychotické medikace na dva týdny již není přerušením, nýbrž ukončením léčby – téměř žádný pacient se k užívání antipsychotik již nevrátí (Weiden, Olfson, Essock, 1997). Sepětí mezi „nekompliancí“ a jejím dopadem na pacienta vystihuje i diagnostický manuál DSM‑IV (APA, 2010). Ten uvádí kategorii „nekompliance s léčbou“, a to tehdy, když vážnost nekompliantního chování je taková, že vyžaduje samostatnou klinickou intervenci (míru potřebné kompliance, či vážnost situace však DSM-IV nedefinuje).

 

  Tab. 1  Průměrné procento (a rozsah) pacientů, kteří jsou NEKOMPLIANTNÍ s radou zdravotníka

Typ doporučení:

 

Průměrné procento (a rozsah při různých výzkumech) pacientů,   kteří jsou NEKOMPLIANTNÍ s radou zdravotníka

Neužívání medikace:
  •   tuberkulostatika

38 (8-76) (Ley, 1976); 42 (28-53) (Dept. of Health,   Education and Welfare; in: Ley, 1997)
  •   antibiotika

49 (11-92) (Ley, 1976)
  •   Penicilin

45 (11-95) (Dept. of Health,   Education and Welfare, 1979; in: Ley, 1997)
  •   ostatní   antibiotika

52 (37-71) (Dept. of Health,   Education and Welfare, 1979; in: Ley, 1997)
  •   antipsychotika

39 (11-51) (Ley, 1976); 42 (19-63) (Dept. of Health,   Education and Welfare, 1979; in: Ley, 1997)
  •   antihypertonika

43 (24-83) (Dept. of Health,   Education and Welfare, 1979; in Ley, 1997)
  •   antiepileptika

35 (20-79) (Meichenbaum, Turk,   1987)
  •   ostatní   léky

48 (9-87) (Ley, 1976); 52 (25-89) (Dept. of Health,   Education and Welfare, 1979; in Ley, 1997)

Neužívání medikace
  •   při   krátkodobé léčbě

25 (nekompliance však během dnů   léčby prudce stoupá) (Sackett, Snow, 1979)
  •   při   dlouhodobé léčbě

50 (Sackett, Snow, 1979)

Nedodržení ostatních doporučení

(nedostatečné   navštěvování skupin připravujících se na porod; na péči o dítě)

55 (30-79) (Ley, 1976); 55 (30-94) (Meichenbaum, Turk, 1987)

Průměrná nekompliance u skupin pacientů

55 (43-62) (Meichenbaum, Turk,   1987)
  •   senioři
  •   děti

50 (34-82) (Meichenbaum, Turk,   1987)

Nedodržení abstinence po jednom roku léčby

(60-80) (Hunt, Barnett, Branch, 1971; in Ley, 1997)

Neúčast na doporučených tělesných cvičeních, anebo nedodržování   dietních doporučení (po půl roce)

50 (Ley, 1997)

Neprovedení „domácích úloh“ vyplývajících z terapie

50 (Levensky, Donohue, 2006)

Ukončení účasti v programu léčby obezity (po 10 až 16   týdnech

(42-48) (Stunkard, 1986; in Ley, 1997)
  •   léčba   na klinice
  •   léčba   v komerčním programu

(30-70) (Stunkard, 1986; in Ley, 1997)

Příchod na další psychoterapii

50 (Phillips, 1988)
  •   po   prvním setkání
  •   po   sedmém setkání

70 (Phillips, 1988)

Příchod na domluvené setkání se zdravotníkem

50 (Sackett, Snow, 1979)
  •   navrhl-li   to pacient
  •   navrhl-li   to zdravotník

70 (Sackett, Snow, 1979)

Nekompliance všeobecně

(20-40) (Levensky, Donohue, 2006)
  •   u   akutní léčby
  •   u   chronické léčby

(30-60) (Levensky, Donohue, 2006)
  •   u   preventivních programů

(50-80) (Levensky, Donohue, 2006)

Další pozoruhodná data

60% neví, jaké léky bere;

14-21% si nevyzvedne recepty;

více než 10% bere   léky, které byly předepsány pro někoho jiného;

20% bere léky, které jsou prošlé;

25-30% bere léky tak, že to může   ohrozit jeho zdraví

(Salzmann, 1995; in Levensky, Donohue, 2006; Marks et al.,   2000).

Nekompliance zdravotníků

75% lékařů nedodrželo předepsané   předpisy při vyšetřování těhotných žen (Yoong et al., 1992; in Edelmann,   2000)

56% lékařů změnilo nesprávně   medikaci u pacientů s rakovinou (Schleifer et al.; 1991; in Edelmann,   2000)

12% pediatrů nepředepsalo   doporučenou léčbu – ve stejných případech se takto zachovalo 59% praktických lékařů

 

Diagnostický manuál DSM-IV (APA, 2010) naznačuje, že nekompliance může mít výrazný dopad na život pacienta, jeho okolí i společnost. Autoři literatury o komplianci rozdělují negativní důsledky nekompliance do pěti skupin (Rapoff, 1998):
  • Negativní důsledky pro zdraví a pocit pohody pacienta: např. nekompliance v oblasti užívání imunosupresivních léků může vést k neúspěchu transplantace srdce, ledvin či jater; nekompliantní chování pří léčbě astmatu může vést k větší mortalitě; užívání antipsychotik lidmi s psychózou má podle J. M. Davise et al. (1993; in Blackwell, 1997) na jejich nemoc podobně pozitivní účinek jako užívání antibiotik pacienty s tuberkulózou (počet relapsů za měsíc je v případě užívání této medikace méně než poloviční). Některé účinky nekompliance mohou být nevratné.
  • Negativní důsledky pro ekonomickou náročnost zdravotnictví: Peníze jsou v případě nekompliance investovány do nepoužité medikace. V případě nekompliance roste i počet zbytečných návštěv lékaře či pohotovosti (Reston, 1992; in: Blackwell, 1997), počet hospitalizací (Shea, 2006, Gryfe, Gryfe, 1984; in Edelmann, 2000), snižuje se pracovní produktivita (Shea, 2006; Elliot, 2005), roste procento předčasných úmrtí (Horwitz, Viscoli, Berkman, 1990; in: Shea, 2006; Isometsa, Henriksson, Loqvist, 1992; in: Shea, 2006). E. Čéšková (2007) z těchto důvodů tvrdí, že nejdražší je ten lék, který pacient nebere.
  • Negativní důsledky pro správnost rozhodování zdravotníků: slabé výsledky léčby mohou být nesprávně přisouzeny nedostatečnému množství potřebných léků, což může mít na pacienta negativní vliv. Lékaři mohou také mylně plánovat invazivní a riskantní procedury, protože se domnívají, že ty dosavadní nefungují. Častost nekompliance může zdravotníky mást i v opačném směru – že budou přisuzovat nekomplianci i těm pacientům, u nichž nedostatečné výsledky léčby souvisejí s jinými skutečnostmi.
  • Negativní důsledky pro klinický výzkum: Např. výsledky výzkumných studií porovnávajících účinnost léku s účinností placeba mohou být v případě nekompliance zavádějící.
  • Negativní důsledky pro společnost: Relapsy v případě nekompliance u pacientů s psychózou jsou většinou vážnější, ničivější a nebezpečnější než v případě kompliance (Weiden, Olfson, Essock, 1997).
  • Negativní důsledky pro zdravotníky: Zdravotníci se mohou cítit frustrováni, když nemohou prosadit léčbu, která by podle jejich názoru mohla pacientům pomoci, někdy dokonce zachránit jejich život (Shea, 2006).
  Pro vyváženost této přehledové studie je třeba zmínit i některé negativní důsledky kompliance: Prostřednictvím medií jsou pacienti vystaveni protikladným názorům na způsob léčby v některých situacích (např. zda se nechat očkovat), zprávám o přílišném předepisování léků, svědectvím o vlivu farmaceutických firem na zdravotníky i konkrétním informacím o chybách zdravotníků (Meichenbaum, Turk, 1987). Jsou tedy případy, kdy se pacienti nekompliancí brání proti předepisování přílišného množství léků ze strany lékaře, anebo se chrání před následky zdravotnických doporučení, která popravdě spatřují jako mylná. Případné vyhovění by mohlo ohrozit jejich zdraví (Donovan, Blake, 1992; in Blackwell, 1997; Leape, 1994; in Blackwell, 1997). Kompliance může mít i negativní důsledky pro psychickou pohodu pacientů: a to frustraci plynoucí z „nutnosti“ zachovávat léčbu, kterou nechtějí (nemyslí si, že by ji potřebovali; nevěří v její účinnost; považují její negativa za vyšší než její přínosy). Někdy je s kompliancí spjato přijetí diagnózy (AIDS, schizofrenie), což může ohrozit sebepojetí pacienta (Shea, 2006). Existují i případy, kdy kompliance nutně nepřináší pacientovi nějaké negativní důsledky, ale v podobných situacích bychom ji snad ani neočekávali. Např. v případech nerespektujícího, neslušného a ponižujícího jednání ze strany zdravotníka, bychom spíše očekávali nekomplianci jako nejsnazší cestu odporu pacienta (ten, kdo na to doplatí, však bude pacient). Anebo v případech, kdy si pacient chrání hodnoty mající pro něj větší význam než zdraví upřednostňované zdravotníky (peníze, vzhled), bychom spíše očekávali nekomplianci než komplianci (DiMatteo, DiNicola, 1982). I mezi badateli se objevuje zpochybňování jednoznačného přínosu kompliance: Ze 100 kompliantních pacientů se 63 zlepší. K žádné změně, anebo k zhoršení dojde u zbylých 27 pacientů. Pokud by nebyla žádná souvislost mezi kompliancí a zdravotními změnami, očekával by se poměr 50:50. To znamená, že kompliance opravdu souvisí s pozitivními zdravotními změnami. Tato souvislost ale není jednoznačná. Někteří pacienti se navzdory komplianci zhorší (DiMatteo et al., 2002). Z uvedeného výzkumu to nevyplývá, ale jistě existují pacienti, kteří se přes svou nekomplianci zlepší. Shovívavější hodnocení nepřináší ani výzkum porovnávající vývoj nemoci (hypertenze) u pacientů kompliantních a nekompliantních (Hays et al., 1994; in Edelmann, 2000). Jeho autoři docházejí k závěru, že úspěšnost kompliantních pacientů je jen o málo vyšší než pacientů nekompliantních. A jsou i tací výzkumníci, kteří vidí nevýhody kompliance: např. R. B. Haynes (1979) ve svém výzkumu ukázal, že kompliance s léky na hypertenzi vedla k přijetí nálepky „hypertonik“ a později k výraznému nárůstu nepřítomnosti v zaměstnání. To vše může být další podporou tvrzení, že nekompliance nemusí být vždy maladaptivním jednání.

 

Závěr

 
Existují různé způsoby zjišťování míry kompliance (nekompliance), každý z nich má své výhody i nevýhody, co se týče přesnosti, nákladnosti a nároků na pacienta. Základní dělení rozlišuje objektivní metody zjišťování kompliance (např. biochemické měření, studium záznamů, pozorování) a metody subjektivní (např. vyplňování záznamů pacientem, dotazování pacienta, jeho blízkých či zdravotníka) (Riekert, 2006). Naměřená míra nekompliance bývá velmi vysoká – u akutní léčby okolo 30 %, u chronické léčby zhruba 50 % a u léčby preventivní 70 %. Zdá se, že nekompliance je přirozeně se vyskytujícím jevem v současném zdravotnictví. Negativní důsledky nekompliance jsou výrazné v oblasti zdraví a pocitu pohody pacienta, v oblasti ekonomie zdravotnictví i při požadavcích na správnost rozhodování zdravotníků. Vnímání nekompliance přispívá rovněž k pocitu frustrace zdravotníků. Na druhé straně je třeba zmínit, že existují i negativní důsledky kompliance: jestliže pacienti vyhoví doporučení, které spatřují jako mylné, může to ohrozit jejich zdraví. Může to narušit pocit jejich životní spokojenosti (když si nemyslí, že by navrhovanou léčbu potřebovali; když nevěří v její účinnost; když považují její negativa za vyšší než její přínosy). Někdy je s kompliancí spjato přijetí závažné diagnózy (AIDS, schizofrenie), což může ohrozit sebepojetí pacientů (Shea, 2006). Nekompliance tedy může být adaptivní reakcí vedenou hodnotami, přesvědčeními, informovanými rozhodnutími.

 

Literatura

 
  1.   APA. (2010).   DSM-IV. (4th ed.) New York: American Psychological Association.   [Retrived 7th July 2010 from: http://allpsych.com/disorders/dsm.html]
  2.   Baum, A., et al. (Eds.). (1997). Cambridge handbook of   psychology, health and medicine. Cambridge: Cambridge University Press.
  3.   Blackwell,   B. (1997). From compliance to alliance: A   quarter century research. In: Blackwell, B. (Ed.) (1997b). Treatment   compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic   Publishers.
  4. 4.        Blackwell, B. (Ed.) (1997b). Treatment compliance and the therapeutic alliance. The   Netherlands: Harwood Academic Publishers.
  5.   Čéšková, E. (2007).   Schizofrenie a její léčba. (2. vyd.) Praha: Maxdorf.
  6.   Davis, J. M., et al. (1993). Dose responses   of prophylactic antipsychotics. Journal of Clinical Psychiatry, 54 Suppl.,   24-30. In:   Weiden, P., Olfson, M., & Essock, S. (1997). Medication   noncompliance in schizophrenia: Effects on mental health service policy. In: Blackwell, B. (Ed.) (1997b).   Treatment compliance and the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood   Academic Publishers.
  7.   Department   of Health, Education and Welfare. (1980). Prescription drug products: patient labeling requirements.   Federal Register, 44, 40016-41. In: Ley, P. (1997). Compliance among   patients. In: Baum, A., et al. (Eds.). (1997). Cambridge handbook of psychology, health and medicine.   Cambridge: Cambridge University Press.
  8.   DiMatteo,   M. R., & DiNicola, D. D. (1982).   Achieving patient compliance (The psychology of the medical practitioner´s   role). New York: Pergamon Press.
  9.   Donohue, W. T., & Levensky, E. R. (Eds.) (2006). Promoting treatment adherence (A practical handbook for   health care providers). Thousand Oaks: Sage Publications.
  10.   Donovan, J. L., & Blake, D. R. (1992). Patient non-compliance: deviance or reasoned decision-making?   Social Science and Medicine, 34, 507-513. In: Blackwell, B. (Ed.) (1997b). Treatment compliance and   the therapeutic alliance. The Netherlands: Harwood Academic Publishers.
  11.   Edelmann, R. J. (2000). Psychosocial aspects of health care process.   Harlow, Prentice Hall, Pearson Education Limited.
  12. Elliot, R. (2005). Societal policy and practice. In:   National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation.   (2005). Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Brighton:   Centre for Health Care Research. [Retrieved the12th March 2011 from www.medslearning.leeds.ac.uk/.../76-final-report%5B1%5D.pdf.]
  13.   Grundmann, M. (1999). Význam compliance   v léčbě hypertenze. Klinická farmakologie a farmacie, 13 (1), 6 – 9.
  14. Gryfe, C. I.,   &Gryfe, B. (1984). Drug therapy of the aged: The problem   of compliance and the rules of physicians and pharmacist. Journal of the   American Geriatric Society, 32, 301-307. In: Edelmann, R. J. (2000).   Psychosocial aspects of health care process. Harlow, Prentice Hall, Pearson   Education Limited.
  15.  Haynes, R. B. (1979). Strategies to improve compliance with referrals, appointments, and prescribed medical regimens. In: Haynes, R. B., Taylor, D. W., & Sackett, D. C. (Eds.) (1979). Compliance in health care. Baltimore: The John Hopkins University Press.

    Do redakce přišlo: 15. 1. 2012 Po recenzi přijato 31. 12. 2012 Do tisku zařazeno: 31. 1. 2012 Práce je rozdělena do 7 částí, které postupně uveřejňujeme