PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

 SOUHRN: Turčeková L.: Psychosomatika v dermatológii, PSYCHOSOM, 2012; 10 (2), s. 84-92

Psychosomatické faktory môžu vyprovokovať svrbenie a môžu mať dopad na vnímanie svrbenia, jeho zvládania a správania spojeného so svrbením. Psychický stres môže spôsobiť kožné ochorenie, ako je atopická dermatitída, ktoré môže mať negatívny vplyv na emocionálny, sexuálny a sociálny aspekt života pacienta. Vzťah medzi kožou a psychikou poukazuje na dôležitosť holistického prístupu v starostlivosti o pacientov s kožným ochorením.

Kľúčové slová: psychosomatika, atopický ekzém, psychodermatológia

 

SUMMARY: Psychosomatics in dermatology, PSYCHOSOM, 2012; 10 (2). pp. 84-92

Psychosomatic factors may elicit pruritus and may have an impact on perception of pruritus, on coping with pruritus and on scratching behavior. Psychological stress may affect skin disease such as atopic dermatitis, which can have a negative effect on the emotional, sexual and social aspects of patient´s life. The relationship of the skin and the mind illustrates the importance of a holistic approach in caring for patients with skin problems.

Key words: psychosomatic, atopic dermatitis, psychodermatology

 

 

Úvod

Prepojenosť medzi psychikou a kožou človeka je predmetom záujmu od čias Hippokrata. V posledných rokoch sa spojenie dermatóz so psychosomatikou dostalo do všeobecného povedomia, čoho výsledkom bolo aj etablovanie psychodermatológie v medicíne v roku 1999 (1). Koža reaguje na vnútorné i vonkajšie podnety. Pre svoje okolie je viditeľná svojou farbou, štruktúrou, či povrchom. Poskytuje priestor, aby sa na nej odrážal náš vzťah k sebe samému, k nášmu telesnému a duševnému obrazu. Odzrkadľuje priania týkajúce sa nášho vzhľadu, spokojnosť či nespokojnosť s tým, ako vyzeráme, s tým, čím sme (2). Z psychologických faktorov sa na vzniku kožných ochorení podieľajú najmä rôzne potlačené negatívne emócie, napätie, chronický stres, neriešené intrapsychické konflikty, ako aj patologické sociálne vzťahy či depresivita. Pri výskyte nejakého kožného deficitu sa pacienti v prvom rade obrátia na svojich ošetrujúcich lekárov. Pacienti povedia svoje somatické ťažkosti, ale o vnútorných pocitoch v súvislosti s ochorením zväčša mlčia. Niektorí prežívajú úzkosti, pocity beznádeje, strachu či hnevu a popri liečbe dermatológom by potrebovali aj pomocnú ruku psychológa. Podľa mnohých odborníkov je poznanie emocionálneho sveta jedinca veľmi potrebné za účelom správneho určenia diagnózy a liečby. V tomto zmysle sa medziodborová spolupráca ošetrujúceho lekára s dermatológom a klinickým psychológom či psychiatrom javí ako nevyhnutná.

 

Vymedzenie pojmu psychosomatika

Termín psychosomatika je zložený z dvoch gréckych slov „psyché“ – duša a „soma“ – telo, a teda vyjadruje interakciu, prepojenie duševného a telesného (3). Na súvislosť medzi telom a dušou sa v priebehu storočí nahliadalo rôzne. Starogrécky lekár Hippokratés bol presvedčený, že pocity môžu ovládať jednotlivé orgány: srdce sa v zlosti sťahuje, v radosti rozširuje (4). Lekár Heinroth použil v roku 1818 prvýkrát vo svojej knihe Lehrbuch der Störungen des Seelenslebens (Učebnica porúch duševného života) pojem psychosomatika v súvislosti s poruchami spánku, o ktorých sa domnieval, že sú spôsobené určitými duševnými stavmi a náladami (5). V nemeckej psychiatrii vtedy bola doba nadvlády tzv. psychikov, ktorí považovali ochorenia duše za trest za previnenie, za hriešnosť. Podobne nazerali i na ochorenia tela. Ak dostal človek epilepsiu, tuberkulózu či rakovinu, bol to dôsledok jeho viny. V tej dobe, samozrejme, za najhoršiu vinu považovali sexuálne prehrešky. Moderná psychosomatika sa zrodila z práce Sigmunda Freuda a jeho žiakov, ktorá ukázala, aký veľký význam má duša pri vzniku a vývoji telesných porúch. Freud však sám nenavrhol žiadne špeciálne psychosomatické teórie ani terapeutické koncepcie. V roku 1927 Deutsch znovu zaviedol pojem psychosomatika a pokúsil sa sformulovať i jej základnú koncepciu. Rozšíril Freudovu koncepciu konverzie i mimo rámec neuróz, na pychosomatické, ale i na ďalšie somatické ochorenia (6). Najvýznamnejšia psychoanalytická koncepcia psychosomatických porúch pochádza z pera Franza Alexandra, nemeckého internistu a psychoanalytika, ktorý v roku 1950 vydal svoje dielo Pychosomatische Medizin (Psychosomatické lekárstvo). Popisuje v ňom sedem základných somatických ochorení, medzi ktoré patrí: peptický vred, bronchiálna astma, vysoký krvný tlak, reumatická artritída, migréna, colitis ulcerosa a neurodermatitis. Alexander sa pokúsil o spojenie prírodovedeckej medicíny so psychoanalýzou. Zdôraznil jednotu tela a duše (7). Křivohlavý (2003, s. 22) definuje psychosomatickú medicínu ako „vedný odbor, ktorý vznikol z poznania, že fyzické (telesné) choroby majú svoje emocionálne a psychické zložky (komponenty) a že psychologické a somatické faktory sú spolu v interakcii tam, kde vznikajú choroby“. V súčasnosti možno na psychosomatiku nazerať z dvoch perspektív. Morschitzky a Sator (2007, s. 15) uvádzajú, že „psychosomatika je taký nadodborový základný postoj a pohľad na diagnostiku a terapiu ochorení, pri ktorých sa berú do úvahy rovnakou mierou faktory telesné, duševné i psychosociálne. V tomto zmysle je psychosomatika interdisciplinárnym konceptom. Nespočíva teda v tom, že by určité ochorenia považovala za ,psychosomatické‘, a tie by tvorili obsah psychosomatického odboru. Psychosomatické aspekty môžu mať svoj význam pri najrôznejších telesných poruchách, ktorými sa zaoberajú lekárske odbory“. Na druhej strane autori psychosomatiku vymedzujú aj ako „samostatný klinický odbor a smer výskumu. Jeho jadrom je skúmanie a liečba vzájomného pôsobenia tela a duše pri určitých ochoreniach. V tomto zmysle tvorí psychosomatický pohľad na ochorenia a zodpovedajúca terapia samostatný lekársky odbor, ktorý sa praktizuje na príslušných oddeleniach nemocnice, na univerzitných klinikách i na špeciálnych psychosomatických klinikách“. Všeobecne je prijímaná definícia, že „psychosomatika sa zaoberá psychickými príčinami, sprievodnými a následnými prejavmi telesných porúch, pôsobením týchto porúch na pacientovo psychosociálne okolie a na vzťah medzi pacientom a terapeutom alebo lekárom“.

Psychosomatické poruchy a ochorenia

 

Psychosomatické ochorenia alebo poruchy sú výsledkom interakcie mnohých organických, psychologických determinánt a faktorov prostredia. Sú výsledkom chronicky vystupňovaného fyziologického výrazu emócií až na patologickú úroveň. Jedinci so psychosomatickým ochorením prejavujú väčšiu zraniteľnosť vo vzťahu k emočnému vzrušeniu. Predispozícia k psychosomatickým reakciám je pravdepodobne i geneticky determinovaná a ovplyvňovaná zážitkami nielen z raného detstva, ale aj významnými udalosťami v priebehu formovania osobnosti.   Psychosomatické poruchy majú spĺňať jeden alebo štyri z nasledovných atribútov (6):

1. etiológiu, ktorá môže byť priamo spojená s predchádzajúcimi psychologickými udalosťami alebo charakteristikou chorého,
2. priebeh ochorenia je významne ovplyvnený psychologickými faktormi,
3. primárny symptóm, ktorý má priamy vzťah k jednému psychologickému faktoru,
4. príznaky, ktoré sú neprimerane intenzívne a manifestujú sa v somatickom kontexte.

Od Alexandrovej doby rozlišujeme v najvšeobecnejšom zmysle štyri hlavné skupiny psychosomatických chorôb rôznej závažnosti (4):

1. poruchy celkovej telesnej schémy (neorganické telesné symptómy bez funkčných alebo somatických príčin, viac menej nepovažované za chorobu),
2. funkčné poruchy (primárne neorganické poruchy považované za chorobu),
3. psychosomatické poruchy v užšom zmysle (organické choroby vyvolávané alebo posilňované psychosociálnymi faktormi),
4. somatopsychické choroby (organické ochorenie so psychosociálnymi následkami).

Psychosomatika v dermatológii

Psychologický význam kože vyplýva z jeho funkčnej činnosti. Je to orgán hraničný, ako aj orgán kontaktu s prostredím. Na koži možno vidieť zmeny spôsobené emočným prežívaním jedinca. Zmena pokoja a napätia vedie cez vegetatívny systém k zmene prekrvenia pokožky, čoho dôsledkom býva začervenanie, zblednutie, či potenie. Psychosomatika v dermatológii zahŕňa všeobecné pojmy psychosomatiky: somatizácia psychologického problému, psychosomatická anamnéza, ale aj špeciálne pojmy psychodermatológie, ako je význam mimoslovnej komunikácie, viditeľnosť kožných reakcií vyvolaných emóciami, hmatové vnímanie kože, sexuálna funkcia kože, vývoj od bežnej starostlivosti k prehnanej, ktorá ju poškodzuje (9). U psychosomatických pacientov s kožným ochorením možno pozorovať somatizáciu psychických i sociálnych problémov, alexithýmiu, hostilitu, pokles sebavedomia, problematické interpersonálne vzťahy, autoakuzácie a frustráciu. Niektorí pacienti môžu byť úzkostní a obávajú sa sociálnej izolácie (10). Psychodermatózy rozdeľujeme do troch skupín (6):

1. Stavy výhradne psychického pôvodu. Sem patria bludné predstavy súvisiace s kožou, obsesívne myšlienky (kancerofóbia, parazitofóbia a ďalšie).
2. Stavy, u ktorých sa predpokladajú silné psychogénne faktory. Napríklad chronická žihľavka, alopacia areata, či hyperhidróza.
3. Stavy pravdepodobne závislé na vrodených faktoroch alebo na vplyvoch prostredia, ktorých priebeh môže byť ovplyvnený emočnou záťažou. Sem patria ochorenia ako lupienka, atopický ekzém, acne vulgaris.

  Psychosomatické vzťahy pri atopickej dermatitíde Atopický ekzém patrí medzi najčastejšie kožné ochorenia a od vzniku psychosomatiky ako vedného odboru je zaradený medzi sedem klasických psychosomatických ochorení. Jeho názov pochádza z gréckeho slova „ekzeo“, ktoré označuje niečo, čo vyviera alebo vybubláva na povrch. Tento pojem dobre vystihuje zápalový charakter a typický vzhľad počiatočného vývojového obdobia (11). Pri atopickom ekzéme ide o chronické, neinfekčné, zápalové ochorenie kože, ktoré sprevádza silný pocit svrbenia a často dochádza k recidíve. Ochorenie je často dedične podmienené a mnohokrát sa združuje s inými atopickými ochoreniami. Atopický ekzém sa väčšinou objavuje v 6 veku dieťaťa. Do dospelosti perzistuje 30 % prípadov, prevalencia v dospelej populácii je 3–5 %. Z nepriaznivých faktorov k vzniku ekzému prispieva aj pozitívna rodinná anamnéza, skorý vznik ochorenia v dojčeneckom veku, ťažší priebeh ochorenia v detstve, ako aj prítomnosť respiračného ochorenia (12). V psychologickej etiológii sa u pacientov predpokladá silná symbiotická väzba na matku, pričom materská starostlivosť býva väčšinou hyperprotektívna, čo dieťa frustruje a stiesňuje a má tendenciu svoje napätie ventilovať škrabaním. Existujú aj rôzne charakterológie pacientov trpiacich atopickou dermatitídou. Možno ich opísať ako napätých, popudivých, nepokojných, nedostatočne komunikatívnych s prebujnelou fantáziou, prekompenzovaným intelektom, so slabou vôľou a chýbajúcou silou presadiť sa. Na nasledujúcej kazuistike sa pokúsime priblížiť psychický stav pacientky trpiacej atopickou dermatitídou a zároveň poukázať na jednotlivé psychosomatické súvislosti.

Kazuistika

 

Meno: Lucia K., vek: 28, stav: slobodná, vzdelanie: VŠ, zamestnanie: ekonómka Rodinná anamnéza Pacientka žije s matkou. Je jedináčik. Rodičia sa v jej 6. rokoch rozviedli. Do 15. rokov bývali aj so starou matkou, s ktorou mala veľmi blízky vzťah. Matka – vysokoškolsky vzdelaná, podnikateľka. Pacientka opisuje matku ako energickú, výbušnú, citlivú. Bola veľmi hyperprotektívna, stále sa o ňu nadmerne starala, bála. V poslednej dobe udáva častejšie konflikty. Otec – vysokoškolsky vzdelaný, podnikatel; submisívny, ovplyvniteľný, vo vypätých situáciách je prítomná tendencia k agresívnemu konaniu. Nebol pre pacientku autoritou. Po rozvode sa stretávali, ale v období puberty si našiel mladú priateľku, tak sa vzťah zhoršil. V súčasnej dobe sa vzťah opäť zlepšuje, otec pacientku pravidelne navštevuje. Kožná anamnéza rodičov: hereditárna záťaž nie je známa. Kontakt so psychológom: počas opakovaných hospitalizácií a kúpeľných liečení sa okrem súčastného stretnutia pacientka nedostala do kontaktu so psychológom a nebola jej poskytnutá ani možnosť psychoterapeutického rozhovoru. Osobná anamnéza Škôlka, základná škola: Pacientka od narodenia trpela atopickým ekzémom, rodičia sa báli mať ďalšie dieťaťa, nakoľko ochorenie mohlo byť dedičné. V škôlke boli pre ňu značne stresujúce časté pobyty v nemocniciach, na liečebných pobytoch. Pri prechode do školy ťažko znášala výsmech zo strany detí. Kamarátila sa väčšinou s chlapcami, lebo pociťovala závisť zo strany dievčat. Vlasy nosila spustené do tváre, tým si maskovala ekzém. Stredná škola: Na gymnáziu bolo silné očakávanie, či ekzém zmizne, alebo bude pretrvávať. Pacientku veľmi zaťažovalo silné svrbenie, narušenie spánku, z čoho vyplývala vyššia iritabilita, nervozita v priebehu dňa. Naďalej boli adaptačné problémy v dievčenskom kolektíve – závisť, časté konflikty doma. Objavili sa prvé suicidálne myšlienky. Venovala sa športu, mala veľa kamarátov opačného pohlavia. Partnerský vzťah: prvý vzťah trval 3 roky a skončil sa pre neveru zo strany partnera. Vysoká škola: Po nástupe na VŠ sa objavil silný ekzém, stránila sa ľudí, mala pocit, že každý na ňu zazerá. Najhoršie prežívala svrbenie, pociťovala vnútorné napätie, hnev, že nemôže byť súčasťou bežného života. Znervózňovala ju otázka ľudí, či je ekzém nákazlivý. Ľudia sa toho báli. Vyskúšala okrem dermatológa aj rôzne bylinky, kúpele, homeopatiká, čínsku medicínu, detoxikačné kúry. Ekzém sa zhoršil najmä na krku, tvári a v záhyboch rúk. Taktiež postrehla zhoršenie stavu pri nervozite, strese, počas menštruácie. Partnerský vzťah: Mala priateľa, ktorý jej po pol roku oznámil, že má aj inú partnerku. Na pacientku to bol veľký nápor, nasledovalo rozhodovanie, či vo vzťahu budú pokračovať alebo nie. Výsledky psychologického vyšetrenia MMPI – najvyšší zdvih v škále psychopatie, psychasténie a mánie. Mierny zdvih v oblasti schizofrénie a depresie.   SCL 90 – zvýšenie možno pozorovať vo všetkých škálach. Dominuje škála hostility, depresie, paranoidity a anxiozity. Dotazník o zdravotnom stave SF – 36 Pacientka hodnotí svoje zdravie ako zlé. Najviac ju zdravotné ťažkosti obmedzujú pri usilovných činnostech, ako je beh, zdvíhanie ťažkých predmetov a vykonávanie náročných športov. Kvôli emocionálnym ťažkostiam (úzkosť, depresia a pod.) v posledných 4 týždňoch skrátila čas, ktorý mala venovať práci alebo inej činnosti. Urobila menej ako chcela a bola pri práci menej pozorná ako obvykle. Pacientka uvádza, že v posledný mesiac bola väčšinou nervózna, pociťovala pesimizmus, smútok, nikto ju nevedel rozveseliť. Málokedy pociťovala kľud a pohodu. Dotazník kvality života Nespokojnosť bola vyjadrená v nasledovných oblastiach:

1)      Nespokojnosť so svojim zdravím

2)     Nespokojnosť so svojim spánkom

3)     Nespokojnosť s podmienkami v mieste, na ktorom žije

4)     Nespokojnosť s dostupnosťou zdravotnej starostlivosti

Pacientka uviedla, že celkom často (z možností: neustále, celkom často, stredne, niekedy, nikdy) prežíva negatívne pocity, ako je napr. podráždenosť, beznádej, úzkosť, depresia. Dermatologický index kvality života Pacientka dosiahla 19 bodov z celkového počtu 30, čo poukazuje na zníženú kvalitu života.

 

Zhrnutie

Pacientka od detstva trpela atopickým ekzémom. Po rozvode rodičov bola vychovávaná hyperprotektívnou matkou. Rozvod ako aj smrť starej matky, s ktorou mala blízky vzťah, možno vnímať ako tragickú, stresujúcu udalosť v jej živote. Prítomné boli časté hospitalizácie v nemocnici. V škole mala adaptačné ťažkosti kvôli ochoreniu, ale aj kvôli nadštandardnému materiálnemu zabezpečeniu. V priebehu puberty nastalo opätovné sklamanie, pretože ochorenie pretrvávalo. Taktiež prvý vážny vzťah bol ukončený z dôvodu odhalenej nevery zo strany partnera. Na VŠ sa stupňovali konflikty s matkou. Následne vytvorený partnerský vzťah viedol vďaka neúprimnosti zo strany partnera k opätovnému nadmernému stresu. Ďalšie sklamanie nastalo po ukončení VŠ, kedy pacientku neprijali na interné doktorandské štúdium a musela sa vrátiť do rodného mesta. Aktuálne pacientka opäť čelí nadmernej hyperprotektívnej starostlivosti zo strany matky, ktorá hľadá najlepšie riešenia liečby jej ochorenia.

Z vyššie uvedeného vyplýva, že v živote pacientky sa vyskytli opakované tragické udalosti, sklamania, neúspechy, ktoré viedli k chronickému prežívaniu stresu. Možno pozorovať určitú patológiu vo vzťahu matka – dieťa. Pacientka sa snaží vymaniť z ochrannej starostlivosti matky a osamostatniť sa, čo sa jej však nedarí a vyvoláva to v nej vnútorné napätie, frustráciu a hostilitu. V klinicko-psychologickom obraze pacientky dominuje napätie, nervozita, vnútorná úzkosť a ustarostenosť. Kombinácia zvýšených škál odzrkadľuje chránenie sa pred okolím formou rebélie u jedinca so skonom ku konfliktom s okolím, čím poškodzuje seba aj rodinu, je prítomné riziko suicidálneho konania. Psychastenické tendencie sa prejavujú miernym poklesom nálady, nezdôvodnenou obavnosťou, nedostatkom sebaistoty, neschopnosťou koncentrácie. Môže byť prítomný sklon k izolácii v koincidencii s adaptačnými ťažkosťami. Kognitívne procesy sú ovládané nedôverou voči iným. Kvalita života je znížená, nakoľko dermatologické ochorenie obmedzuje pacientku vo viacerých oblastiach a spôsobuje jej aj emočné utrpenie.

Záver

Kazuistika poukazuje na vzájomné prepojenie psychiky a kožného ochorenia. Pretrvávajúci atopický ekzém mohol byť dôsledkom narušených vzťahov so signifikantnými osobami a dlhotrvajúcej nespokojnosti pacientky, ako aj neschopnosti adekvátne zvládať záťažové situácie. Prítomné bolo aj depresívne, úzkostné reagovanie na zhoršenie stavu pokožky. Pacientka sa takto dostala do bludného kruhu – stres spôsoboval zhoršenie príznakov a zhoršenie príznakov spôsobovalo stres, čo viedlo k zhoršeniu celkovej kvality života a pretrvávaniu psychických symptómov.

Napriek tomu, že pri terapeutickej liečbe dermatologických ochorení je potrebná skromnosť, nakoľko ide o chronické, multifaktoriálne podmienené ochorenie, predpokladáme, že psychoterapeutická práca s pacientkou by mohla napomôcť k zlepšeniu jej celkového psychického i fyzického stavu.

---