PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

Pacientka je 28letá žena, má sportovní, štíhlou a symetrickou postavu, vestoje je napřímená, stisk ruky je adekvátně pevný. Jakmile si sedne do křesla, sedí trochu schouleně, ve tváří má smíšený výraz nejistoty a zvědavosti, hledí mi do očí zpříma. Vlasy má polodlouhé, upravené, obličej spíše bledý s přísným výrazem, jen občas se objeví nesmělý usměv, po chvilce však převažuje v její tváři únava až trápení. Její hlas je příjemný, jemný a mluva je poněkud váhavá, ale bez zadrhávání. Cítím se s ní dobře, mám pocit, že pacientka ví, co chce, a jsem zvědavý, jaký je její příběh. Nejdříve se jí ale představím. Jsem somatický lékař, který se zajímá o psychosomatiku, snažím se propojit chápání a léčbu tělesných potíží s významem psycho-sociálních souvis-lostí. Z té somatické strany jsem praktický lékař, z té psychoterapeutické používám rodinnou terapii. Pacientka k tomu nemá další dotazy a můžeme začít. Ptám se jí, co ji ke mně přivádí. Slečna P. mi začne vyprávět: V posledních měsících se jí úplně sesypala imunita, měla asi pět různých infekcí (boreliózu, chlamydie, mono-nukleózu a další) a k tomu trpí již asi 8 měsíců únavovým syndromem. Je již 3 měsíce v plné pracovní neschopnosti, pro silné bolesti v kyčlích si je sotva schopna dojít 500 m do obchodu a zpět, pak musí opět odpočívat, potřebuje si často lehnout. Kromě kyčlí ji ale bolí i kolena a zápěstí, fyzioterapie bolesti zmírňuje, přesto to pořád není dobré. Ze svého zdravotního stavu je zoufalá, chtěla by pracovat, dříve také ráda dělala turistiku, vůbec není zvyklá být takovým způsobem nemocná, omezená. Z medicínské anamnézy prošla řadou vyšetření, u praktického lékaře se na nic nepřišlo, základní laboratoř, fyzikální vyšetření atd., vše bylo negativní. Pro podezření, že únavový syndrom je způsoben nějakou chronickou infekcí, byla pak odeslána na podrobnější serologické vyšetření na imunologii, tam byly dělány odběry opakovaně a našly se protilátky mimo jiné proti boreliím, a pak i proti výše zmíněným infekcím, byla léčena antibiotiky, nejprve měsíc Clarithromycinem, a pak i Doxycyklinem. Její stav však zůstal beze změny. Ptám se jí na to, co od našich schůzek očekává, jaké jsou její cíle, nebo jak bychom poznali, že naše činnost byla úspěšná. Společně vypracujeme následující cíle: – chtěla by být v takovém zdravotním stavu jako v roce 2004, kdy jí bylo dobře, a neměla žádné výrazné zdravotní problémy. To by byl její velký cíl. Zmiňuji se, že ne vždy je možné docílit úplného vyléčení, a požádám ji ještě o dílčí cíle, které by také mohla vnímat jako úspěch. Slečna P. tedy jmenuje další body: – zmírnění bolestí v kyčlích a zápěstích třeba tak, aby mohla ujít 2 km bez bolestí; – chtěla by se umět o sebe soběstačně a „bez slziček“ postarat a ráda by měla ještě nějakou tu energii navíc, třeba na návštěvu dědečka nebo sestry. V úvodních sezeních se zajímám vždy i o schéma rodinného systému, tedy jak vypadá nynější a původní rodina a z jakých rodin pocházeli rodiče. S P. jsme společně vypracovali následující obraz rodinného systému: pacientka P. se narodila jako nejstarší ze čtyř dětí v roce 1979 otci P. (roz. 1953, technický pracovník) a matce S. (roz. 1956, zdravotní sestra). Dále následovali sestra P. (1980), bratr Pe. (1987) a bratr Pa. (1994). Rodina je úplná, rodiče spolu žijí, toho času ještě s oběma bratry pacientky v jedné domácnosti. Pacientka popisuje otce jako společenského a podnikavého člověka, který má obchodního ducha. Je zručný, rád zkouší nové věci a hezky se stará o maminku. V rodině se projevuje značně autoritářsky, je pro něj těžké dát prostor jiným názorům a má rád věci pod svou kontrolou. Projevuje se agresivně, jestliže má pocit, že ho někdo nemá rád. Když byly holky menší, tak je často fyzicky bil, třeba řemenem. V posledních 20 letech trpěl různými nemocemi, převážně neurologického rázu (mimo jiné boreliózou) a má již řadu let částečný invalidní důchod. Matka pacientky je prý „takový anděl“, je krásná a schopná, vždycky hodně pracovala, byla proto méně doma než otec. Pracovně se jí vede dobře, rodinné události ji asi trápí, ale nedává to moc najevo. Je hovornější než otec, kterému se podřizuje. Trpí chronicky bolestmi páteře a migrénami. O rok mladší sestra P. je pro pacientku hodně důležitá, říká, že vůbec jsou pro ni sourozenci důležitější než rodiče. V dětství si byly hodně blízké, nyní sestra žije se svým manželem v severních Čechách. Má podobné zdravotní potíže jako ona, je také hodně unavená, ale svoje povinnosti ještě zvládá. Má prý obavu, že bude špatnou matkou. Bratr Pe. Je zdravý, připravuje se nyní na maturitu, je vysloveně flegmatický, nic neřeší. A bratr Pa. Je její velký miláček, chodí na střední školu. Je takový „oplácaný“ … S rodinou žije v domě ještě babička M., je to otcova matka a narodila se r. 1923. Na svůj vysoký věk se těší dobrému zdraví. Je poměrně výraznou osobností, která šíří jedno z rodinných poselství, totiž že vzdělání je velmi důležité. Vyrůstala v přísně katolické rodině na venkově, její otec byl sedlákem, ale hodně se vypracoval a vzdělal a hodně mu záleželo na tom, aby jeho dvě dcery šly studovat. V rodině se traduje, že v jejich obci „měl být starostou“. Tomu ovšem zabránila jeho tragická smrt na otravu krve v poměrně mladém věku v roce 1941. Jeho manželka (babička M.) zůstala v této nelehké době, v roce 1945, se dvěma dětmi sama, asi spíše z nouze než z lásky se provdala za J., dědečka pacientky. On byl také ze selské rodiny, ale již ne tak dobré, a jejich manželství bylo poznamenáno značným množstvím hádek. Dědeček J. nebyl moc vzdělaný, zpětně se v rodině spekuluje o tom, že mohl být dyslektikem. Narodili se jim dva kluci, nejprve starší M. a pak mladší P., otec pacientky. Dle pacientky měli těžké dětství, byli biti jak otcem, tak i matkou, a ani jeden z nich nevystudoval vysokou školu, což babička M. nesla velmi těžce. Dědeček J. chodíval často do hospody a v roce 1980 zemřel po jedné z hádek s babičkou na mozkovou mrtvici. Babička je doteď vlivným členem rodiny. Ze strany matky je rodinná situace následující: narodila se v roce 1956 jako druhé z pěti dětí do venkovské katolické rodiny otci F. a matce N.(1923). Dědeček F. dosud žije, a je to dle pacientky příjemný starý pán, který je bohužel postižen nádorem mozku. Babička N. zemřela v roce 2003 na pneumonii. Pacientka dědečka ráda navštěvuje, jinak jsou kontakty s rodinami tet a strýců z této strany spíše omezené. Ptám se P., do jaké míry si dovede představit, že by byl někdo z rodiny k našim sezením přizván. Odpovídá, že by ráda, ale že si moc nedovede představit, že by přišel otec. Matka možná ano, sestra snad také. V další části dvou úvodních sezení společně vypracujeme časovou osu, kterou pravidelně využívám k získání přehledu dosavadního stonání pacientů a případného propojení onemocnění s psychosociálními událostmi v jejich životě. V časové ose slečny P. je nápadné její předčasné narození (rok 1979) v 8. měsíci matčina těhotenství, její porodní váha byla 1400 g a první dva až tři měsíce strávila v kojeneckém ústavu bez matky. Kojená pochopitelně nebyla. Poté popisuje normální další průběh dětství a dalšího dospívání, bez výraznějších stavů onemocnění nebo hospitalizací, s normální docházkou do mateřské školky a základní školy. Ve věku 14 let šla na Střední školu průmyslového stavebnictví a o čtyři roky později maturovala. V roce 1997 pak nastoupila na Vyšší školu stavební. Rok na to prodělala boreliózu, která vyvolala i kloubní potíže, po antibiotické léčbě přišlo zlepšení, ale úplně se její stav vrátil do předchozí podoby až po homeopatické léčbě. V roce 2000 tuto školu ukončila a nastoupila na Vysokou školu stavební v Praze. Její zdravotní stav byl dobrý, v průběhu roku 2002 poznala svého nynějšího partnera M., který studoval stejnou školu. V srpnu 2002 odletěla na dvouměsíční cestu po Spojených státech amerických, cestovala zcela sama a trpěla bolestmi žaludku a poprvé také stavy silnější únavy. Po návratu se nechala medicínsky vyšetřit, prošla i gastroskopií a léčila se Omeprazolem. Potíže s žaludkem se uklidnily během roku 2003. V roce 2004 se těšila dobrému zdraví, dokončila studium, dělala vedle toho i brigády v projekční kanceláři, cestovala s partnerem M. a cítila se celkově dobře. Ke konci roku 2004 se v rodině odehrálo drama, kdy její otec odmítl partnera její o rok mladší sestry, což v rodině vedlo k značnému vztahovému napětí. V květnu následujícího roku se její sestra bez vědomí rodičů za partnera provdala, slečna P. jí šla tajně za svědka. Asi po půl roce se v rodině celá záležitost provalila a otec zavrhl obě dcery takovým způsobem, že již „nesmějí překročit práh domu“. Zdravotní stav P. byl v průběhu roku 2005 ještě stabilní, od roku 2006 se cítila unavenější a začaly i již zmiňované bolesti kloubů, pomalu nastupoval špatný zdravotní stav, který vyústil v částečnou pracovní neschopnost pacientky od přelomu roku 2006/07 a v plnou pracovní neschopnost od června 2007. Nyní přichází okamžik zvážit, co mohu pacientce nabídnout. Z medicínského hlediska se mi somatická stránka potíží zdá být dobře pokryta, pacientka je vyšetřena v dostatečné míře. Naopak se zdá, že se kolem ní již začíná roztáčet pro psychosomatické potíže tak typický kolotoč opakovaných somatických vyšetření či léčebných pokusů, které poukazují na narůstající bezradnost somatických kolegů. Navíc u pacientky zasahují somatické příznaky velmi silně do jejího psychosociálního fungování, což též považuji za příznačný rys psychosomatických obtíží. Proto se mi zdá být indikace k psychoterapii správná. Proti rodinné terapii hovoří to, že není jisté, do jaké míry se její rodina bude aktivně zapojovat do léčebného procesu. Je pravděpodobné, že hlavně otec se neukáže, přitom se zdá, že jeho postava by mohla být klíčová. Na druhé straně jsem spatřil mnoho dílčích aspektů, které jasně poukazovaly na etiologický význam rodinných vztahů a systémových vazeb. Tak třeba sestra trpí nápadně podobnými potížemi. Otec má řadu let podivné zdravotní příznaky, které ho dovedly až do částečného invalidního důchodu. U pacientky samotné se podobné příznaky únavy ukázaly již dříve v zátěžové situaci dlouhodobějšího odloučení od rodiny. Rodina je vedena na dnešní dobu neobvykle rigidním způsobem, který sám o sobě umožňuje očekávat obtížnou separaci dětí. Při vyprávění o rodinných vztazích je na pacientce vidět silné emocionální napětí, aktuální zlom ve zdraví pacientky koreluje časově nápadně s významnou rodinnou událostí – zavržením obou dcer otcem. Systémové souvislosti vidím také v mocném vlivu rodinného motta „ je zapotřebí být vzdělaný“, které pramení z rodiny babičky z otcovy strany a je umocněno tragickou smrtí babiččina otce. Toto rodinné poselství může nést výrazný podíl na soudu, že sestřin ženich není dost dobrý, protože je pouze řemeslníkem. Tyto body hovoří v mých očích pro oprávněný pokus řešit věc prostředkem systemické rodinné terapie. Důležitý je i celkový dojem, který na mě pacientka dělá. Přes všechnu viditelnou únavu z ní cítím pevné odhodlání se s nynějším stavem nesmířit a nepoddat se záludnému příznaku. Vnímám u ní jistou pevnost tohoto odhodlání a motivaci ke spolupráci. Již 8 měsíců je v částečné či plné pracovní neschopnosti a vyhlídka na možný invalidní důchod ji zřetelně děsí. Celkově mi slečna J. připadá mladší, než udává její biologický věk. Nepůsobí na mě jako zralá žena, která je těsně před založením rodiny, v něčem působí spíš jako dívka, která teprve s velkýma očima objevuje svět. Může to být náznak toho, že je její psychický vývoj zpomalený a že separace od rodičů není u konce? Při vyprávění o své rodině reaguje živě na naznačené možné souvislosti a dovede je kognitivně dobře zpracovat, někdy i aktivně rozvíjet. Její emoce se mi zdají být přiměřené k obsahu sdělení a vždy se vrací pružně zpět do rovnováhy, jakmile téma opustíme. V neposlední řadě se s ní v sezení cítím dobře, nevnímám u sebe žádné negativní nastavení ani k ní, ani k příběhu samotnému, zůstávám emocionálně v klidu. Podle výše zmíněných faktů a pozorování usuzuji, že je dobré s pacientkou pracovat na různých úrovních. Na kognitivní úrovni je třeba začít pracovat s tím, s čím ke mně pacientka přišla, tedy se somatickým příznakem. Bude potřeba pacientku dovést k náhledu, že únava i bolesti kloubů mohou být, ač to jsou ryze tělesné příznaky, alespoň zčásti způsobené duševním či vztahovým napětím. K tomu nám poslouží jak údaje z její časové osy, tak všeobecné příklady z psychosomatického propojení duševních a tělesných pochodů. Je to první a nezbytný krok pro to, abych získal pacientčinu důvěru a prostor k práci na poli psychosociálních souvislostí, jinak hrozí nebezpečí, že by mohla ulpívat na úrovni tělesných příznaků, což by mohlo vést spíše k jejich upevnění než zmírnění. Hlavní část práce se bude muset věnovat souvislostem rodinného systému, kde se zdá být klíčová nedokončená, či paradoxně překotně provedená separace od rodičů. V nejlepším případě bude možné je získat ke spolupráci, abychom společně osvětlili vzájemné propletení a duševní zranění, která na obou stranách udržují psychické napětí. Jestli tomu tak nebude, tak bude prospěšné získat další členy rodiny, jako třeba sestru nebo staršího bratra, v neposlední řadě i partnera pacientky. A také to bude znamenat, že bude podstatné pracovat s postavami rodičů, které si pacientka nese v sobě, a snažit se o separaci od těchto vnitřních rodičů pomoci společné konstrukce. Souhrnně řečeno věřím, že se na aktuálních zdravotních potížích slečny P. významně podílejí faktory z psychosociální oblasti, jmenovitě z okruhu rodinných vztahů a vazeb, specificky pak otázka nedokončené separace od rodičů. Z tohoto důvodu považuji mou osobou nabízenou terapii za opodstatněný přístup s dobrými šancemi na zmírnění pacientčiných obtíží.

Slečna P. následovně docházela ke mně na sezení s průměrnou frekvencí 1×/týden až 1×/2 týdny. Ze začátku se občas ještě vracíme k somatickým příznakům. P. popisuje malátnost, úbytek energie, pálivou bolest uvnitř kloubů, pocit, jako by měla kolem sebe takovou skořápku, která jí brání v pohybu. Rozvádíme společně, co pro ni volný pohyb znamená, a přenášíme význam volného pohybu i na potřebu osobní svobody. V čem se cítí být svobodná a v čem méně? Vracíme se k její rodině, mluvíme o otci, v čem je dobrý, čeho si na něm cení. Vyjde najevo, že otec má spoustu dobrých stránek, že si ho P. váží například pro to, že se chová hezky k její matce.

Považuji za důležité klást důraz právě i na pozitivní otcovy stránky, zaprvé protože je patrné nebezpečí, že bychom ho snadno mohli dostat nepatřičně do pozice jakéhosi viníka, zadruhé protože pořád mám naději, že bude možné ho do terapie zapojit. Z tohoto důvodu také probíráme podrobněji otcovu rodinu a jeho vztah s vlastní matkou, který byl, zdá se, značně ambivalentní. Pacientka má možnost promítnout si transgenerační vlivy na dětství jejího otce, a posléze i na to vlastní, když zdůrazňuji některé možné systémové dopady rodinných událostí. Předně se věnujeme předčasné smrti pradědečka, který byl, alespoň dle rodinné mytologie, skvělým a vzdělaným člověkem. Jeho náhlé úmrtí bylo z pochopitelných důvodů bráno jako velké neštěstí, pravděpodobně také zejména proto, že se přihodilo za války v roce 1941. Jeho manželka zůstala s dcerami sama a postavila na rodinný piedestal zesnulého chotě a s ním i jeho závazný odkaz, že v životě je první povinností se vzdělávat. Vysvětluji, že podobná poselství se mohou předávat i s velkým emocionálním nábojem přes vícero generací, aniž se někdo ještě pamatuje, z čeho vlastně se takové poselství zrodilo. V tomto případě jsme s pacientkou již nebyli s to vypátrat prvopočátek této závazné směrnice (mohla to být třeba bída), ale velmi pravděpodobně byla umocněna právě tragickým úmrtím jejího nositele. Propojili jsme si tedy transgeneračně pradědečka a jeho osud se značným psychickým napětím, které vyvolalo zavrhnutí pacientky a její sestry. Tím jsme lépe pochopili, jak vůbec k tomu mohlo dojít, a podpořilo to mou snahu dostat otce z pozice svévolného patriarchy. Nicméně se záhy ukázalo, že ani otec, ani matka na naše sezení nedorazí, oba dceřino pozvání odmítli. Tak jsem na sezení pozval partnera pacientky pana M., se kterým se P. poznala na studiích. Ochotně spolupracoval a zprostředkoval nám cenné poznatky o vztazích v rodině z pozice vně rodiny. Tím naše práce na rodinném systému dostala další dimenzi a bylo možné vztahy zahlédnout ještě z dalšího úhlu. Soustavně se vracíme a posilujeme naši hypotézu, že nynější stav pacientky může být ze značné části zapříčiněn aktuálním napětím v rodinných vztazích, a hledáme cesty jak toto napětí zmírnit. Opakuji, že nejvhodnějším způsobem je navázat kontakt a promluvit spolu v bezpečném prostředí, třeba u mě na sezení. Podrobněji jsme se vrátili do listopadu 2005, kdy vrcholila rodinná krize a kdy otec zuřil a pacientku vyhodil z domu. Ostatní členové rodiny včetně matky prý plakali a ona musela odejít. Podrobně jsme probírali následující dobu, kdy P. byla dle svých slov asi 2–3 měsíce v hluboké depresi a měla prý i suicidální myšlenky. Odbornou pomoc tehdy však nevyhledala, ani ji to nenapadlo. Vrátili jsme se nakrátko k tomu, jak duševní pochody mohou ovlivnit i funkci těla, a propojili jsme možný dopad na posléze se vyvíjející únavu a bolest. Věnovali jsme se i vztahu s matkou, kde vyšla najevo pacientčina lítost, že se matka za dcery nepostavila. Podobně jako u otce jsme v této souvislosti probádali vliv předchozích generací z matčiny strany, zejména význam katolické víry. Tělesnému zdravotnímu stavu P. jsme dávali prostor pouze sporadicky, většinou na počátku sezení. Již po 2 či 3 sezeních pacientka referovala o tom, že se jí začíná ulevovat a že jednou si i troufla doběhnout tramvaj. Pak nabral vývoj nečekaný spád a následující část příběhu znám jen z pacientčina zpětného vyprávění: Koncem října se konala promoce partnera M., přišli tam i pacientčiny rodiče a krátce spolu mluvili. Kontakt se začal rozvíjet i telefonicky a krátce na to navštívili pacientka, M. a jeho matka rodiče pacientky. Byli vpuštěni do domu a usadili se v obývacím pokoji. Rozproudila se prý veselá konverzace, otec pacientky byl v dobré náladě a vyprávěl historky z práce a podobně. Dobře si rozuměli s matkou partnera M., ona je architekta a otec byl rád, že M. je z dobré rodiny. Byli tam celkem 5 hodin. V jednom okamžiku návštěvy se otec pacientky zeptal, kde je její matka, a ona odpověděla, že „vona“ je v koupelně. Následoval nečekaný a masivní verbální otcův útok, jakýpak „vona“, takto o své matce mluvit nebude, a to, že jí bude už téměř třicet let, neznamená, že jí nemůže „jednu natáhnout“! Bylo to velmi nečekané, ovšem pacientka se z toho nesložila a odpověděla mu, že takto s ní mluvit nebude a že si to od něho nenechá líbit! Teď byl překvapen otec, vzal prý „zpátečku“ a s pomocí návštěvy se celá věc nějak zamluvila. Při loučení se o incidentu už nemluvilo a návštěva byla ukončena se „zachovaným dekorem“. Deset dní na to přišla pacientka na sezení a vyprávěla mi o této návštěvě a jejím průběhu. Byla spokojená, že se tentokrát nedala a celou věc ustála. Cítila se celkově mnohem lépe. Pracovní neschopnost u svého praktika ukončila, říkala, že již 3 dny chodí do práce. V dalším průběhu se její zdravotní stav dále rychle lepšil. Za další tři týdny se u mě na sezení objevila s batohem na zádech, že prý jede na víkend do hor. Klouby ji postupně přestaly bolet, určitou dobu bolí ještě večer, energie se do těla navrací. Opětovné nabytí zdraví je pozoruhodné a nelze si nevšimnout, že započalo tou návštěvou doma. Vyzdvihuji význam toho, jak se postavila za svůj názor, a hlavně za sebe sama. Otcův postoj vůči dceři se sice od té doby výrazně nezměnil, ale podobný útok už neopakoval. Po čase jí napsal dopis, že by s ní chtěl mluvit. Navštívila domov již sama a celý rozhovor se odvíjel v klidu. Otec naléhal na brzkou svatbu s M., nabízel, že s ním promluví. P. to odmítla s tím, že si to dohodnou sami. Otec jí pak nabídl, že kdyby se neprovdala, může se vrátit domů pod podmínkou, že se nebude stýkat se sestrou a „že bude po jeho“. Pacientka to odmítla, chce žít samostatně a je schopna se sama o sebe postarat. V následujících měsících se frekvence sezení začíná redukovat, pacientka teď ke mně chodí tak 1× za měsíc. M. se snaží kontakt s rodinou dále rozvíjet, jak to jde, vyzvedne třeba nejmladšího bratra ze školy nebo zve matku na návštěvu do Prahy. K tomu ale nedojde. Otec prý matce pohrozil, že jestli tam pojede, rozvede se s ní. U P. se střídají stavy vzteku na otce, lítostí nad tím, že má omezený kontakt s matkou a bratry, chuť s tím vším seknout a chuť tomu porozumět. Snažím se nyní spíše o jisté smíření s danou situací, protože se zdá, že v tuto chvíli se již nedá čekat větší pohyb. Pacientka se sama vůči otci úspěšně vymezila, z pozice dcery ale nemůže „zachraňovat“ ani matku, ani své sourozence. Časem se téma původní rodiny dostává do pozadí a v našich setkáních se začínáme zaobírat více jejím vztahem s partnerem M. Tento vztah není pro P. zcela uspokojivý, jednak na ni M. pro svoje pracovní činnosti nemá moc času, ale hlavně ji trápí, že se nedovede konkrétně vyjádřit ke společnému založení rodiny. To P. velmi zneklidňuje, nechce s M. „žít na hromádce“ a přeje si jednoznačný partnerův postoj. Opět prochází P. emocionálními výkyvy a zase se sporadický ozývají doprovodné tělesné příznaky jako únava a bolest, někdy i třes. Nyní ale v podstatně menší intenzitě a P. je již pozitivně využívá jako jakési varovné prapory, které jí naznačují, že je potřeba zvolnit nebo něco v životě přehodnotit. Ke konci roku 2008 se P. rozhodne k závažným změnám ve svém životě: zajede za rodiči a rozloučí se s nimi, už tam nechce dál jezdit na návštěvy, a rozchází se s partnerem. 18. 12. 2008 ukončujeme terapii.

Ukázka z terapeutického sezení (10. sezení, 28. 2. 2008)

Pacientka P. přichází na sezení se sestrou. Její sestra bydlí dost daleko a je tu poprvé. Představím se jí, v krátkosti vysvětlím, jakým způsobem pracuji a co rozumím pod pojmem psychosomatika. Zdůrazním, že jsem rád, že si udělala na naše sezení čas. T (terapeut): Tak, neviděli jsme se něco přes měsíc, jak se vám teď vede? (oslovím nejprve pacientku, chci, aby se sestra trochu aklimatizovala) P (pacientka): Vede se mi celkem dobře. Jen jeden víkend to byl trochu horší, chtěla jsem jít v sobotu do práce, ale začalo mě bolet koleno, a tak jsem do práce nemohla jít, zůstala jsem doma… ale večer to už bylo zase dobré, to jsem tu bolest roztancovala! A další den už bylo všechno úplně v normálu (pomyslím si, že její tělo vědělo, kdy už je třeba odpočívat, ale moc to nerozvádím, nechci zajet zbytečně na somatickou kolej, když tu je její sestra). T: …tak vy chodíte tancovat… P: Ano, zapsala jsem do kurzu břišního tance, byla jsem tam zatím dvakrát, je to prima… T: (k sestře) Vy také tancujete? S (sestra): Ne. Na to nemám ani čas, manžel je pořád v dílně, chodím do práce, a pak je třeba dělat ještě domácnost (sestra je poměrně strohá, měří si mě poměrně přísně, působí ostražitě). T: Jak vám P. možná vyprávěla, tak jsme mimo jiné mluvili hodně o vaší původní rodině. Jak vy vzpomínáte na vaše dětství? S: Jako děti jsme s P. byly hodně společně, byly jsme si hodně blízké… já jsem platila za tu klidnější a rozumnější. T.: …Vidíte, a přitom jste byla o rok mladší… a co tedy P. vyváděla? P: No, jak táta měl to malé hospodářství, tak jsme tam pořád musely s něčím pomáhat… stačilo, abychom něco neudělaly, o čem si táta myslil, že uděláme, a hned jsme dostaly výprask… vždycky obě dvě (již se dostáváme k tématu, které mě zajímá, totiž vztahy uvnitř rodiny, nyní z pohledu i sestry). T: To jste všechno dělaly dohromady? S: Otec nás asi tak vnímal, že jsme pořád dohromady, moc mezi námi nerozlišoval (pomyslím si, že je otec měl v jedné škatulce, že si pro každou z nich nevytvořil „vlastní rodičovství“). P: …buď na nás vzal řemen, nebo kabel, nebylo to pěkné. T: A co tomu říkali ostatní, matka nebo babička? S: Naše máma si nedovolila do toho zasáhnout, ona se na nic nezmohla (podobně jako teď…). P: Jednou na otce křičela babička, ale to bylo, když spolu zrovna nemluvili, jinak se nás také nezastala. T: Jestli se nepletu, tak u nich se v rodině používaly podobné metody, tak jí to možná nepřišlo divné (snažím se vnést transgenerační pohled, který v tomto případě mohl pomoct získat jiný pohled). Jakou máte představu o dětství vašeho otce? S: Myslím si, že to měli se strejdou docela těžké… Dědu si už nepamatuju, zemřel, ještě než jsem se narodila, ale z toho, co vím, musel být hodně přísný. S babičkou se prý hodně hádali, táta na své dětství asi nemá moc hezké vzpomínky, moc o tom nevypráví. T: A stála byste o to, aby vám něco o tom řekl? S: Teď už ne, od mé svatby se s ním vůbec nestýkám, je to smutné, ale nešlo to jinak (vím, že sestra zvolila podstatně radikálnější odloučení od rodičů a že její zdravotní příznaky jsou mírnější, může to být pro P. inspirace jak řešit stejný problém jinak). T: Jak se to tehdy přesně přihodilo? S: Oni L. (manžel sestry) prostě nebrali. Ani otec, ani babička. Nebyl jim dost dobrý. L. tehdy na to také reagoval prudce, neměl zapotřebí jim něco dokazovat, je to poctivý kluk a dobrý řemeslník. A tak jsem udělala radikální řez, a teď je to prostě lepší. Ale bylo to hodně těžké… T: (obracím se na P.) …Jak myslíte, že při tom sestře bylo, když se takto odřízla? Co pro ni mohlo být nejtěžší? (chci, aby se P. vžila do sestry). P: …Dobře si to pamatuji, byla to podobná situace jako pak později se mnou. Bylo to buď, anebo. Prostě strašný tlak a hrozba. Obdivuji sestru za to, jak to zvládla, nic jí nevyčítám. Nejtěžší asi bylo, že v tom lítala i ta mamka, to muselo pro tebe být hrozné, že zároveň s otcem jsi musela opustit matku, ne? S: Jo, to bylo právě to nejtěžší, to mi bylo hodně líto… na otce jsem byla naštvaná, ale na matku ne (rodiče se zde oddělují od sebe, proces, který každé separaci dítěte musí předcházet). T: Jaká je tedy ta vaše matka, P. ji vidí jako anděla… (zajímá mě pohled sestry na matku, zdá se mi, že pacientka ho má značně idealizovaný, což může prohlubovat pocity viny vůči ní a rodině vůbec). S: Já si myslím, že ona prostě neměla moc možností jak se vůči tátovi bránit… Ale také si myslím, že ona má svoje city hodně zamrzlé, úplně se v ní nevyznám. P: Má je zamrzlé možná i tím, že jí její sourozenci předhazují, že ona zavinila smrt matky – babička z matčiny strany zemřela v roce 2003 na pneumonii. (Zde se otvírá další zajímavé okénko rodinných souvislostí, o kterých jsme zatím vůbec nemluvili. Je možné, že matka sester jako zdravotní sestra mohla být nějakým způsobem involvovaná do úmrtí babičky. Tato část rodiny se nám ale zatím vůbec nevyskytovala v našem příběhu a v tuto chvíli se mi nezdá vhodné odbočit od našeho tématu, stopu dále nesleduji.) T: Možná se někdy pro vás obě naskytne možnost se o matčiných pocitech dozvědět více, přál bych vám to. Ale vypadá to, že na to nejprve musí nazrát čas. Vaše matka má doma ještě vaše dva bratry, tomu mladšímu je přitom teprve 13 let, ten potřebuje ještě dost její péče. (Obě sestry mi v tom okamžiku přijdou hodně opuštěné, vzbuzují ve mně pocit, že je třeba chlácholit.) P: …Jo bráška Pa., po tom se mi stýská vůbec nejvíc, vždyť to není jen o tom opustit rodiče, opustit sourozence je přece zrovna tak těžké. Dobře si pamatuji, jak jsi ty odešla v roce 2005 z té koleje, to bylo hrozné… S: …No jo, tehdy se holt změnilo úplně všechno… odešla jsem z domova, odešla jsem z koleje a začala jsem úplně nový život s L. P: Na té koleji jsme byly spolu asi tři roky a já jsem měla pocit, že mi tam děláš druhou matku… S: …No, to nevím, takhle jsem to nikdy nevnímala, ale fakt je, že jak jsem z té koleje odešla, začaly mě trápit různé úzkosti, cítila jsem se hodně nejistá, určitý čas jsem třeba nemohla chodit sama nakupovat.

Závěrečné úvahy

V poslední části kazuistiky je jistě namístě uvažovat o tom, co se v průběhu terapie všechno stalo a proč. Než se do toho pustím, připadá mi však důležité poznamenat, že podobné úvahy považuji jen za hypotézy, které lze vyslovit pouze s větší či menší pravděpodobností. Vzhledem k složitosti bio-psycho-sociálního propojení a cirkulární povaze kauzality, které v systemické rodinné terapii předpokládáme, si nemůžeme být ani v pohledu zpět jistý, že nakonec nebylo všechno úplně jinak. Předesílám to jen proto, aby v následujících řádcích čtenář nepodlehl klamnému dojmu, že si terapeut myslí, že má celý průběh terapie dokonale prohlédnutý a zhodnocený. A také proto, abych nemusel všechny následující úvahy psát složitě tímto pochybovačným stylem.

Kazuistika slečny P. mi připadá z pohledu psychosomaticky orientovaného lékaře zajímavá z následujících důvodů: Zaprvé se zdá, že poměrně závažné somatické příznaky se nechaly pozitivně ovlivnit nefarmakologickými intervencemi, čistě psychoterapeuticky, zejména interakcí v rodinném systému. Zadruhé se na kazuistice dá pozorovat dynamická proměna či evoluce duševních příznaků v příznaky tělesné, což vystihuje samou podstatu psychosomatického pohledu v medicíně. A zatřetí se zde poměrně ilustrativně znázorňují systemické síly a jejich vliv na jednotlivé členy systému i s transgeneračním přesahem. Za hlavní kurativní faktor považuji to, co se odehrálo během první návštěvy pacientky doma. To, že se pravděpodobně poprvé v životě dokázala postavit otcovské agresi a úspěšně tuto situaci ustála, bylo asi klíčem k jejímu uzdravení. Postavila se totiž zároveň za sebe a svoje hodnoty a názory, postavila se za svoje činy, a tím se osvobodila od velké části psychického tlaku, který na ní od okamžiku zavržení musel ležet. Z pohledu rodinné terapie tím dokončila svou separaci od otce v maximální míře, jak to jen jde, když se rodič této separaci dítěte vzpírá. Nemění to samozřejmě nic na tom, že i nadále zůstává rodinná situace neutěšená, což jistě vyvolává smutek, ale pro separovaného jedince, podobně jako pro trosečníka v záchranném člunu, se najednou otevírá možnost se i přes tuto tíhu dostat na ostrov a začít nový vlastní život. V tomto smyslu vnímám velkou část terapie pouze jako přípravu na tento rozhodující okamžik. Pravděpodobnost, že to doopravdy byl klíčový moment, odvozuji hlavně z vskutku imponujícího ústupu tělesných příznaků po této události. Za vedlejší faktory, které přispěly k zlepšení pacientčina stavu, považuji kognitivní propojení mezi somatickými příznaky a psycho-sociálními souvislostmi, nahlédnutí transgeneračních souvislostí v obou rodinách a v neposlední řadě nosný terapeutický vztah, ve kterém se, myslím, povedlo vytvořit atmosféru vzájemné důvěry a pozitivního nastavení, že se nám společně podaří s tím trápením něco udělat. MUDr. Ondřej Masner, masnerovi@quick.cz   MUDr. Ondřej Masner pracuje jako praktický lékař. Žil a studoval ve Švýcarsku, nyní pracuje v Praze. Věnuje se psychosomatickému přístupu v medicíně, má výcvik v rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci.