Vydání 1-2/ 2024
PRO PRAXI
-
Zobrazení: 0
JAKUB MEDAL: FENOMÉN PŘENOSU V KLINICKÉ PRAXI SKUPINOVÉ PSYCHOTERAPIE
Kazuistika z jedné sese skupinové psychoterapie v rámci denního stacionáře pro léčbu úzkostných, depresivních a psychosomatických onemocnění popisuje fenomén přenosu v klinické praxi. Přenos vychází z psychoanalýzy a má důležité místo i v psychiatrii a klinické psychologii, kde může sloužit jako přirozený diagnosticko-terapeutický nástroj.
ABSTRACT: Jakub Medal: The phenomenon of transference in the clinical practise of group psychotherapy. Psychosom 2024; 22(1), pp. 8-13
A case report from one session of group psychotherapy in a day house for the treatment of anxiety, depression, and psychosomatic disorders describes the phenomenon of trans-ference in clinical practise. Transference is based on psychoanalysis and plays an impor-tant role in psychiatry and clinical psychology, where it can serve as a natural diagnostic-therapeutic tool.
Key words: transference, group psychotherapy, psychoanalysis, day house
ÚVOD
Přínos kazuistik vnímám v možnosti přiblížení nějaké konkrétní situace skrze čtení textu, přičemž je stimulováno propojení teoretických poznatků s reálnými praktickými zážitky. Tato kazuistika zachycuje fenomén přenosu v klinické praxi, jádro textu je zaměřeno na průběh jedné 90minutové sese skupinové psychoterapie a věřím, že může být zajímavým přiblížením práce v psychiatricko-psychoterapeutickém zařízení, které bude představeno.
Přenos je pojem, který má své kořeny v psychoanalýze a dnes je nade vši pochybnost, že má teorie přenosu důležité místo nejen v psychiatrii a klinické psychologii, nejen ve zdravotnictví, ale vlastně všude tam, kde dochází ke komunikaci člověka s člověkem. Definovat by se přenos dal jako „nová verze starých prožitků z dětství“ – tedy nevědomé přesměrování těchto prožitků směrem k novému objektu – jinému člověku (Šebek, 2020). Jak dále píše Šebek (2020), „fenomén přenosu vychází z prostého, ale důležitého faktu, že každý člověk byl dítětem a prošel nespočetnými interakcemi s tzv. primárními objekty – rodiči a jejich zástupci a elementy zkušeností z těchto dětských let vždy hrají jistou roli v dospělém chování a v dospělých vztazích“. Vztah mezi odborníkem a pacientem připomíná vztah mezi rodičem a dítětem a prostředí zdravotnické instituce je i vzhledem k jistému psychickému regresu, když člověk stůně (nejen u duševních onemocnění), bohatší na přenosové fenomény. Je pak velmi užitečné toto umět odečítat, nebrat si např. přehnaný vztek pacienta „osobně“ (zároveň ale kriticky sebe reflexivně nahlížet, zda nemůže být vztek ze strany pacienta oprávněný, nejde skrze optiku přenosu vnímat vše…) a tím umožnit takový rozvoj vztahu mezi odborníkem a pacientem, který nebrzdí, ale naopak posiluje diagnosticko-terapeutický proces.
PŘEDSTAVENÍ PRACOVIŠTĚ
Pro pochopení rámce, ve kterém ona devadesátiminutová sese proběhla, nejdřív lehce představím pracoviště, kde působím. Jde o Denní sanatorium Horní Palata, jehož hlavní zaměření je komplexní sedmitýdenní terapeutický program formou denního stacionáře, tedy pobytu pacientů od 8 hodin ráno do 3 hodin odpoledne pro pacienty s primárně vztahovými obtížemi či s úzkostně-depresivními a psychosomatickými obtížemi, kde je vztahová dysfunkce rovněž často základní podstatou. V rámci programu se kromě každodenní skupinové psychoterapie (tedy 35 dní po 90 minutách), která tvoří jakési „jádro“ celé léčby, pacienti účastní ranní komunity, neverbálních technik, pracovní terapie, relaxací, skupinové i individuální fyzioterapie či tvorby divadelního představení. Skupiny běží paralelně dvě, část programu je společná a část – včetně skupinové psychoterapie – oddělená. Skupina je uzavřená, tedy bez možnosti přibírat v průběhu další členy, psychodynamicky „vedená“. Součástí skupin bývají i studenti a studentky psychologie či všeobecného lékařství – jsou v roli mlčících pozorujících.
KAZUISTIKA
Skupina, o které píšu, má celkem 10 členů – 7 pacientů: 5 žen, 2 muže (věkové rozpětí 26–53 let, dále označováni anonymně jako P1-P7), 2 studentky psychologie a terapeuta, což jsem já. V prvním týdnu skupinové psychoterapie se pacienti vzájemně představili, sdělili si své životní příběhy, řešili např. témata sebehodnoty, zacházení se svou kapacitou, (ne)schopnosti vymezit se (např. říct ne), vztahu přijetí a změny i další. Celkově v prvním týdnu dominovala vzájemná sounáležitost a budování bezpečného prostředí. V druhém týdnu se pacienti (samovolně – aniž bych jakýmkoliv způsobem dělil prostor) postupně na každé skupině střídali s využitím prostoru pro sebe. Skupina z obecných témat přešla k hlubšímu nahlédnutí do osobních příběhů jednotlivců se zacílením na tíživé oblasti. Já jsem zasahoval pouze tehdy, když jsem vnímal riziko opomenutí důležitého momentu nebo pro zvýšení náhledu poté, co tak učinili další členové skupiny.
Nyní se dostávám k podstatě kazuistiky – k pátku ve 2. týdnu terapie, tedy k 10. dnu stacionáře. Vše začalo na ranní komunitě v 9:30, které se účastní obě skupiny a celý terapeutický tým, kde pacientka 1 (dále P1) poznamenala, že není přítomen pan primář, a terapeutický tým jí odpověděl, že pan primář nejbližší měsíc přítomen nebude. Bylo to v časové návaznosti na to, že jedna z pacientek z druhé skupiny byla vzhledem k opakujícím se neomluveným absencím podmíněně ze stacionáře vyloučena.
Skupinová psychoterapie začíná v 10:00, zatím všichni chodili včas, dnes má P1 zpoždění. Spolupacienti na ni přes otevřené okno houkají, ať přijde. V úvodním „kolečku“, kdy pacienti sdílejí, jak se kdo má (cítí) „právě teď“, se P1 vrací k ranní komunitě. Sdílí s ní rozčarování (vztek) z toho, že na jednu stranu po nich je vyžadována pečlivá docházka a dodržování pravidel a na druhou stranu to pro terapeutický tým to zjevně neplatí, když pan primář bez omluvy nedorazil a nedorazí ani nejbližší měsíc. Dále sama od sebe říká, že její lehce pozdní příchod do skupiny (o minutu) nemá s jejím rozčarováním z ranní komunity nic společného – jenom se zapovídala s pacientkou z druhé skupiny. Pacientka sama i ostatní členové skupiny reagují po její větě pobaveně. Já reaguji nabídkou, že je možné o jejím rozčarování, resp. hněvu na pana primáře, terapeutický tým či instituci mluvit. Nejdřív si vezme slovo jiná pacientka (P2), kdy asi v 10 minutách sdílí lítost z konfliktu s jejím spolubydlícím (v návaznosti na její nižší sklony k uklízení), do kterého se den předtím dostala. Reagují na ni další pacienti, otevírá se téma organizovanosti a řádu, převzetí odpovědnosti. Reaguje i P1, která navazuje na téma P2, poté přechází k mluvení o již zmíněném. Opakuje, že ji naštvalo, že pacienti se omlouvat musí, kdežto terapeutický tým ne, vnímá, že na ranní komunitě jsme všichni na jedné lodi. Je ráda, že se jí podařilo svůj hněv vyjádřit, často jí chvíli trvá, než jí dojde, co se stalo, a je ráda za skupinový prostor, kde je možné detailněji navázat na události z ranní komunity či obecně z jiných programů. Mně během jejího povídání běží hlavou, jestli nejde o přenos a nevědomě jí nastalá situace nepřipomíná traumatickou zkušenost z 8. roku života, kdy přišla o otce, který byl vážně nemocen a matka ji k němu proto nepouštěla. Přemýšlím, jak to celé uchopit, jestli je v jejím hněvu i něco oprávněného a jak se k tomu vyjádřit. Kdybych jí v tuto chvíli nabídl přenosovou interpretaci, je otázka, jak by to vnímala ona sama nebo i celá skupina. Volím proto cestu širšího zapojení skupiny slovy: „Jak jste absenci pana primáře vnímali vy ostatní?“ s vírou, že se najde alespoň jeden, který řekne, že to vnímal jinak. To by mi dalo prostor k náhledu pro P1, že jde o přenosovou reakci – tedy o vyjádření afektu někomu, komu nepatří. Nicméně, pacient P3 podporuje P1 a říká, že dvojí metr nemá rád a rozumí jejímu vzteku. Pacientka P4 si nevšimla, že tam pan primář nebyl. P2 až dnes zjišťuje, že muž, o kterém je řeč, je pan primář, nevěděla to, takže fakt, že tam dnes nebyl, je jí úplně jedno. Pacient P5, pacientka P6 a pacientka P7 se shodují, že zaznamenali, že pan primář nebyl přítomen, ale rozzlobeni nejsou, je to primář a může si dělat, co chce. Výsledek překvapí i mě, když si v hlavě spojím reakce pacientů a vztah s jejich otci. Během popisu vnímání ostatních pacientů zároveň přemýšlím, jak budu reagovat já sám. Když domluví P7, vezmu si slovo a říkám, že bych svoji reakci rozdělil na dvě části – praktickou a psychologickou. Při praktické vyjadřuji, že za měření dvojím metrem bych považoval, kdybychom jako terapeutický tým měli jiný přístup k jedné a ke druhé skupině, ale fakt, že nereferujeme o vlastních absencích (nejde jenom o dovolené, ale i o stáže, konference, školení, návštěvy lékaře atd.) nepovažuji za nesprávný (pozn.: skupinový psychoterapeut i ošetřující lékař konkrétní skupiny je v průběhu 7 týdnů vždy přítomen – s výjimkou neočekávaných událostí, např. nemoci – v takovém případě jsou pacienti citlivě informováni o změně). Zároveň ale dodávám, že vzhledem k začátku letních prázdnin mohla všeobecná informace o tom, že lidé z terapeutického týmu budou chybět a zase se vracet, zaznít (pozn.: na druhou stranu by se zřejmě přenosová situace nevyjevila tak rychle). Pokračuji částí psychologickou – mluvím o tom, že je zajímavé, jak si každý do absence pana primáře „dosadil“ to, jak prožívá svého otce a zážitky s ním, což jsem pacientům v jedné větě reflektoval s vysvětlením fenoménu přenosu. V následujícím textu blíže popíšu reakce jednotlivých pacientů na absenci pana primáře a propojení se vztahem k jejich otcům, poté bude pokračovat popis dalšího dění ve skupině.
P1 a P3 zaznamenali, že pan primář chybí, a rozzlobilo je to – P1 zažila opuštění otcem bez možnosti se rozloučit ve formě jeho úmrtí, když jí bylo 8 let. Otec P3 opustil rodinu ve 14 letech pacienta a zanechal po sobě dluhy, řešeno exekucí, P3 o něm nic neví, ale kdyby ho potkal na ulici, měl by chuť mu dát pěstí.
P2 a P4 si absence pana primáře nevšimli, říkají, že je jim jedno, jestli tam je nebo není. P2 svého otce (který od rodiny odešel v jejích 3 letech) vnímá jako cizího, není vzorem, občas se potkají, ale baví se s ním jako s kamarádem. P4 o svém otci nic neví, rodiče se rozvedli ve 3 letech pacientky, otec pil, vyskytovalo se tam domácí násilí vůči matce pacientky, naposledy ho pacientka viděla v 10 letech, to byl ve stavu opilosti.
P5, P6 a P7 si všimli, že pan primář chybí, spojuje je pocit, že jako autorita si může dělat, co chce, nepotřebují vysvětlení, proč tam není. P5 cítí ke svému otci odpor, má z něj strach, kdysi ho vnímal jako vzor, teď už spíše jako odstrašující příklad – chtěl by od něj ocenění, které ale nepřichází, nedokáže se otci postavit. P6, jíž pan primář chyběl, protože je sympatický a má hezké oči a vlídné slovo, má otce, kterého dříve vnímala jako „poloboha“ – nyní už to tak nevnímá. Bezmezně ji měl rád, protežoval ji, byla jeho hvězda – "otcova láska byla šílená, staral se o mě jako o panenku". Taky jí řekl: „Když nebudeš nic dělat, budeš nula“. P7 otce vnímá jako hodného („neublížil by ani mouše“), úspěšného, „na co sáhne, to mu vyjde“ – faktem nicméně je, že otec zkrachoval, rodiče přišli o dům a pacientka rodičům intenzivně pomáhala se stavbou nového obydlí. V dětství se ho bála, když jí hrozilo propadnutí ve škole, tak jí řekl: „Tohle snad nemůže být moje dcera.“ Poté mu s matkou tajili, že byla ze školy vyhozena – dodnes o tom neví. Je patrná jak idealizace, tak nízká separace od otce.
Další dění ve skupině: na moji reflexi reaguje P1 pláčem – kdy během vzlyků popisuje, jak to do sebe zapadá – a že ji otec opustil, aniž by se mohla rozloučit (stejně jako se s ní nerozloučil pan primář před odjezdem na dovolenou). Doptávám se, jestli si vzpomíná, jak prožívala úmrtí svého otce v 8 letech – odpovídá, že neví, co cítila, pamatuje si rakev a že všichni brečeli – tak brečela i ona. Na další otázku, zda měla v průběhu života příležitost odtruchlit si jeho odchod, se znovu rozpláče a vzpomíná na blízkou kamarádku, která před 15 lety odjela na dovolenou (!), ze které se už nevrátila – taky ji opustila, a bez šance rozloučit se. Atmosféra ve skupině je silně citově nabitá, každý přemýšlí a dosazuje si za reakci na absenci pana primáře – „přenosového otce“ – vzpomínky, fantazie a pocity ke svému vlastnímu otci. P3 říká, že s autoritami měl vždy problém. V hlavě mi běží myšlenka, že by mohlo být přínosné propojit téma opuštění (zranění z opuštění) s tématem partnerských vztahů (P1 má 53 let, je svobodná a bezdětná, naposledy měla partnerský vztah před 10 lety). Bylo by to přínosné nejen pro ni, bez partnerského vztahu je 5 ze 7 pacientů. Otočen k P1 proto říkám, jak to pro ni musí být těžké někoho k sobě pustit v partnerském vztahu, když má zkušenost, že ji blízcí lidé opouštějí. Reaguje, že vlastně žádné partnerské vztahy nebyly. Poté si slovo bere P6, která poukazuje na skupinový obraz (ten se maluje vždy ve čtvrtek odpoledne), že by ji zajímalo, co nakreslila P4. Přijde mi to jako odbočka od těžkých pocitů. Vzhledem k tomu, že už se tento vzorec u P6 opakuje, v průběhu prvního týdne si např. odskočila na toaletu, kde (jak následně skupině sdělila) chvilku brečela (skupinu svým brekem nechtěla zatěžovat a taky si připadala slabá). Vzhledem k tomu, že těžké pocity ve skupině jsou, tak než stihne reagovat P4, reaguji já a konfrontuji ji s tím, jestli její návrh není snahou odlehčit těžkou atmosféru ve skupině, nebo jestli se jí dotklo téma partnerských vztahů. Skupině sděluji, že mi probírané téma přijde dost důležité, a nabízím, jestli nechtějí navázat i další členové. Pokud ale nechtějí, klidně se můžeme věnovat i skupinovému obrazu, záleží na preferencích skupiny. Po krátkém tichu se skupina asi 5 minut věnuje obrazu. Když P3 vyzývá P7, která sedí v předklonu s obličejem zakrytým rukama, aby popsala svůj obrázek, nejdřív nereaguje. Pak se ptám já, co se děje, ruce si z obličeje sundává, opírá se a říká, že přemýšlí o tom, co proběhlo – o vztazích k autoritám (nadřízeným v práci, policistům, lékařům…) a k „primárním“ autoritám, tedy rodičům. Říká, že má asi k autoritám přehnaný respekt a možná nevědomě (pozn.: ze své vztahové zkušenosti s otcem uložené v implicitní paměti) staví ve své hlavě vůči potencionálním partnerům nebo obecně mužům „hradbu“. Spolupacientem P3 je osloven P5, který dnes moc nemluvil, říká, že vymezit se autoritě mu dělá potíže, a volně přechází k tomu, že má v sobě hodně pocitů, které není snadné vyjádřit. Skupina včetně mě mu vyjadřuje podporu ve sdílení tíživých témat. Do 11:30 zbývá už jen chvilka, tak si beru slovo, uznávám (a nepřímo i oceňuji) emoční náročnost dnešní skupiny, přeji klidný a odpočinkový víkend a na viděnou v pondělí (pacienty čekala v pátek s jiným terapeutem ještě relaxace).
ZÁVĚR
Kazuistiku jsem se rozhodl sepsat ze dvou důvodů – zaujalo mě coby začínajícího terapeuta, jak u všech 7 pacientů (nezávisle na sobě) reakce na absenci pana primáře odpovídala tomu, jakou vztahovou zkušenost mají se svými otci. Hlavně ale proto, jak silně emočně nabitá atmosféra byla po poskytnutí náhledu ve skupině. Nejspíš právě pocit, že se něco významného ve skupině děje, mě motivoval k sepsání této kazuistiky. Za důležité považuji zmínit i to, že uvedená situace mohla takto nastat v kontextu intenzivní terapie formou denního stacionáře, kdy se při vyšší frekvenci terapie přenosové fenomény snáze resp. rychleji vynořují. Nicméně bych se neodvážil napsat, že by byl v průběhu popsané sese skupinové psychoterapie fenomén přenosu využit terapeuticky (pokud vůbec je možné poznat, kdy nějaká konkrétní intervence terapeuticky působí). Přesto si myslím, že co se odehrálo, mohlo být důležité alespoň pro některé ze 7 pacientů a taky pro nás jako terapeutický tým. Doslova (dokonce dvojitě doslova) „v přímém PŘENOSU“ na půdě Horní Palaty (jako „laboratoře mezilidských vztahů“) došlo k opakování vztahových vzorců, které pacienti v běžném životě žijí. Často jde o nevýhodné vzorce komplikující mezilidské vztahy. Jejich pochopení je zásadním předpokladem pro terapeutické působení, které umožní (ve skupinové psychoterapii nejčastěji skrze ostatní účastníky skupiny) „poopravit“ nevýhodný vztahový vzorec (integrovat vztahový zážitek díky neuroplasticitě na úrovni biologické, tedy na úrovni neuronů, neuropřenašečů a synapsí). Ve všem, co jsem popsal, může fenomén přenosu sloužit jako přirozený diagnosticko-terapeutický nástroj.
LITERATURA
Šebek M. Přenos a protipřenos ve vztahu lékaře a pacienta [Internet]. Psychoanalýza dnes. 2020 [cited 2022 Oct 31]. Available from: https://psychoanalyzadnes.cz/2020/01/16/prenos-a-protiprenos-ve-vztahu-lekare-a-pacienta/
INFORMÁCIE O AUTOROVI
MUDr. Bc. Jakub Medal
Institut sociálního zdraví OUSHI, Univerzita Palackého v Olomouci
Denní sanatorium Horní Palata, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Kontaktní adresa:
MUDr. Bc. Jakub Medal
Institut sociálního zdraví OUSHI
Univerzita Palackého v Olomouci
Univerzitní 22
77111 Olomouc
E-mail: jakub.medal@oushi.upol.cz
Do redakce přišlo 1.8.2023
K tisku zařazeno po recenzním řízení 15.2. 2024
Konflikt zájmů: Není znám
Web7master s.r.o.