Vydání 1-2/ 2024
POLITIKA, KONCEPCE
NÁVRH KONCEPCE OBORU: 909 Psychosomatická medicína
Přinášíme žhavé téma: návrh koncepce oboru psychosomatická medicína, které je právě na stole ve výboru SPM ČLS JEP. Bez koncepce s námi nechtějí jednat úředníci MZ a pojišťoven o kódech za lekařské výkony v psychosomatice. Text je v procesu.
AUTOŘI:
MUDr. Vladislav Chvála, Doc. PhDr. Daniela Stackeová, PhD., Doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc., MUDr. David Skorunka, PhD.
1. PREAMBULE: SOUČASNÁ PSYCHOSOMATICKÁ MEDICÍNA
Zohlednění psychického stavu pacienta a vlivu jeho sociálního okolí tradičně patřilo k základním východiskům lékařského umění. Prudký rozvoj biomedicínského poznání a biotechnologií od šedesátých let minulého století postupně celosvětově zastínil psychosomatické uvažování a rozvoj psychosomatiky v medicíně se dostal do pozadí. V posledních desetiletích došlo ve světě k bouřlivému rozvoji neurověd, výzkumu traumatu a vzniku nových interdisciplinárních oblastí poznání, které potvrzují platnost bio-psycho-sociálně-ekologického modelu zdraví a nemoci (Skorunka, 2019). V řadě zemí EU dnes máme vědecky zakotvenou psychosomatickou medicínu, která poskytuje diferenciální diagnostiku, prevenci a kauzální léčbu funkčních poruch a psychosomatických onemocnění. Zohledňuje somatické, psychické, sociální i duchovní aspekty stonání každého jedince zvlášť. Vzájemnou provázanost všech těchto vrstev přesvědčivě dokládají současné výzkumy v oblasti neurověd, vývojové psychologie a psychologie zdraví (Siegel, 2020).
2. DEFINICE, PŘEDMĚT A CÍL OBORU
Psychosomatická medicína je nástavbovým oborem postaveným na základě bio-psycho-sociálního pojetí zdraví a nemoci (Engel, 1977). Plní specifické úkoly léčebně preventivní, integrační a metodické při zavádění tohoto pojetí do zdravotních služeb všech oborů. Hlavním cílem je obohacení biologického pohledu medicíny o psychické a sociální rozměry stonání důsledným propojováním somatické a psychosociální problematiky u pacientů. Na rozdíl od většiny specializačních oborů, které zpravidla zužují pohled na úzce definovanou problematiku, specializace v psychosomatické medicíně se soustředí na mezioborovou spolupráci nejen mezi lékaři, ale dalšími odborníky.
Psychosomatická medicína je v této fázi vývoje samostatným oborem proto, že propojení somatické a psychosociální problematiky je jak pro pacienty, tak pro odborníky obtížné. Všechny obory v medicíně jsou specializace, fungující ve vlastních diagnostických a léčebných koncepcích a metodách. Pracovník v psychosomatické medicíně tedy musí rozšířit své znalosti a zkušenosti ve vlastním oboru o koncepce a metody jiných oborů. To teprve může být základem funkční mezioborové spolupráce.
Nositelé zvláštní odborné způsobilosti v psychosomatické medicíně jsou lékaři všech klinických oborů (s výjimkou hygieny a epidemiologie, soudního lékařství a patologie), kteří splnili podmínky vzdělání (nástavbová atestace) (MZ, 2015). Pracovníci v oboru jsou lékaři, kliničtí psychologové a fyzioterapeuti. Psychosomatická medicína je nadstavbou nad jejich obory. Proto se za činnost v oboru psychosomatická medicína nepovažují standardní diagnostické a léčebné metody jejich původních oborů, jako je prosté klinické vyšetření nebo psychoterapie. Psychosomatická konzultace nebo psychosomatická intervence jsou mezioborovým propojením těchto činností, ať již provedených nebo doporučených.
3. VYMEZENÍ ČINNOSTI OBORU
3.1. HLAVNÍ ČINNOSTI
3.1.1. Organizuje péči o pacienty, jejichž tělesné příznaky jsou významně spojeny s psychickou a sociální komponentou a nestačí pro jich úzdravu jen biologicky orientované intervence
3.1.2. Aktivně usiluje o týmovou mezioborovou spolupráci. Zkoumá a hodnotí bio-psycho-sociálně-ekologické vlivy na vznik a vývoj onemocnění v různých klinických oborech
3.1.3. Navrhuje optimální způsob léčby.
3.1.4. Vyhodnocuje efektivitu léčby, kterou provádí.
3.1.5. Podporuje vzdělávání lékařů klinických oborů a činnost psychosomatických sekcí v rámci dalších OS
3.1.6. Podporuje výzkum orientovaný na bio-psycho-sociálně-ekologické aspekty stonání
3.1.7. Podporuje zavádění výuky psychosomatického přístupu v pregraduální přípravě lékařů i nelékařských zdravotnických profesí
3.1.8. Podporuje rozvoj pracovišť podle místních podmínek tak, aby psychosomatická péče byla dostupná
3.1.9. Podporuje jednání lékařů s pojišťovnami
3.1.10. Garantuje kvalitu psychosomatické péče při vytváření doporučených postupů bio-psycho-sociálně orientované péče ve spolupráci s dalšími obory
3.2. DIAGNOSTICKÉ KATEGORIE
Hlavním kritériem pro zařazení pacienta do psychosomatické péče je způsob jeho stonání a průběh onemocnění. Je nápadný tím, že převážně tělesný příznak, funkční porucha nebo kombinace tělesných a psychických potíží, nereagují na obvyklou somatickou léčbu, nález neodpovídá udávaným potížím i když je pacient dobře somaticky vyšetřen a symptomy trvají více než 3 měsíce. Máme v zásadě dvě možnosti, jak nemocného diagnosticky kvalifikovat (Chromý, 2005):
A. Psychické a behaviorální faktory spojené s poruchami nebo nemocemi klasifikovanými jinde (F54) + kód vystihující prezentovanou poruchu
Jako hlavní diagnóz použijeme F54 z kapitoly duševních a behaviorálních poruch, která je vyhrazena právě pro psychosomatické stavy (Psychické a behaviorální faktory spojené s poruchami nebo nemocemi klasifikovanými jinde). Jde o tzv. „plusovou“ diagnózu, tj. takovou diagnózu, která by neměla stát samostatně a je pomocí znaménka „+“ spojena s další somatickou diagnózou označenou hvězdičkou. Uváděny bývají tyto příklady: astma F54+J45*, ekzém F54+L25*, vředová choroba žaludku F54+K25* atd.
B. Pacient splňuje kritéria některé „psychosomatické“ diagnózy z kapitoly F. Nejčastěji půjde asi o tyto diagnózy:
• F45.3 - somatoformní vegetativní dysfunkce (na pátém místě diagnostického kódu se rozlišuje primárně postižený systém),
• F45.4 přetrvávající somatoformní bolestivá porucha,
• F45.8 jiné somatoformní poruchy
• F43.28 jiná porucha přizpůsobení – s psychosomatickými příznaky,
• F32.8 a F33.8 jiná depresivní a jiná rekurentní depresivní porucha – s psychosomatickými příznaky
3.3. STANDARDNÍ POSTUPY
3.3.1. Objektivizace tělesných potíží (klinické vyšetření, laboratoř) má pro lékaře stejný význam jako subjektivní stav a prožívání nemocného s ohledem na psychosociální souvislosti v síti jeho vztahů v dané kultuře. Tak integruje a respektuje bio-psycho-sociální provázanost somatických projevů nemocí. Úvodní vyšetření je bio-psycho-sociální anamnézou, ať už je použita technika časové osy, OPD II, nebo jiná bio-psycho-sociálně orientovaná technika rozhovoru (Tress, 2008).
3.3.2. Součástí vědeckých základů psychosomatického přístupu je systémová teorie (Bertalanffy, 1968). Ta vychází mimo jiné z principů cirkulární kauzality, vzájemného ovlivňování tělesných, psychických a sociálních systémů (Luhmann, 1984; Rüegg, 2020; Siegel, 2020) Reakce v jednom systému vede k ovlivnění obou dalších a zákonitá cirkularita procesu buď pomáhá udržovat fyziologickou, nebo patologickou rovnováhu s vývojem tělesných či psychických příznaků (Tress, 2008).
3.3.3. Pacient je chápán jako subjekt, který se na své léčbě aktivně podílí a je do určité míry spoluodpovědný za její průběh. Vztah terapeut – pacient je vztahem partnerským, i když je založený na spolupráci a není zcela symetrický, pokud jde o odborné znalosti a dovednosti. Významnou součástí léčby je subjektivita pacienta, jeho prožívání a porozumění co nejširším souvislostem jeho nemoci. Individuální přístup k pacientovi vyplývá logicky z jedinečnosti jeho bio-psycho-sociální reality. Pokaždé je nutné spolu s pacientem, případně i s jeho rodinou hledat originální řešení pro léčbu jeho onemocnění v kontextu terapeutického vztahu/aliance (Poněšický, 2019).
3.3.4. Psychosomatická medicína vychází z multifaktoriální etiologie onemocnění. Z tohoto pohledu lze u každého biologicky se projevujícího onemocnění předpokládat jistý vliv psychických i sociálních faktorů (Engel, 1977). Prvotním úkolem psychosomatické medicíny je proto zvažovat v každém jednotlivém případě, jsou-li psychosociální faktory signifikantní či zanedbatelné. Podle toho se pak rozhodovat, zda doporučit psychosomatickou terapii, a také s ohledem na kapacitu psychosomatických pracovišť a na jejich ekonomické možnosti.
4. ZÁKONY, VYHLÁŠKY, PŘEDPISY A STRATEGICKÉ PLÁNY VZTAHUJÍCÍ SE K OBORU
4.1. Zákon č. 372/ 2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů
4.2. Vyhláška MZ č. 286/2013, v násl. předpisech, kterou byla psychosomatika zařazena mezi nástavbové obory
4.3. Věstník MZ 2015, částka 5 z 29.4. 2015 s náplní oboru v novelizovaném vydání 2021
4.4. Vyhláška 505/2020 ze dne 7.12.2020 o znalecké činnosti, kde je mezi ostatními obory znalecké činnosti jmenována také psychosomatika
4.5. Národní akční plán pro duševní zdraví 2020 až 2030. Specifický cíl 5.3: Zajistit efektivní koordinaci péče o duševní a somatické zdraví (do roku 2030)
5. VĚDECKÉ ZÁKLADY PSYCHOSOMATICKÉ MEDICÍNY A JEJÍ ÚČINNOST
5.1. BIO-PSYCHO-SOCIÁLNÍ MODEL
Základem psychosomatické medicíny je biopsychosociální model, který je v současné době nejucelenějším, nejkompaktnějším a nejdůležitějším konceptem, v němž je možné porozumět zdraví a nemoci člověka. (Engel, 1977) Psychosomatická medicína je tak vědeckým přístupem ke zdraví a nemoci, který bere v úvahu vzájemné vztahy a vzájemné působení biologických, psychologických a sociálních faktorů (McDaniel, Doherty, Hepworth, 2013). I když byl tento model přijat WHO již v r 1977, jeho převedení do praxe mnoho dlužíme především proto, že mu není věnována dostatečná pozornost v pregraduální přípravě lékařů a také pro přílišnou atomizaci a specializaci lékařských oborů. Psychosomatická medicína dnes integruje nejnovější poznatky neurověd, výsledky klinických pozorování, terapeutické zkušenosti a opírá se podstatným způsobem také o empirické výzkumy (Uexküll, 2003, Tress, 2008). Tento přírodovědný a zobecňující postoj kombinujeme v klinické praxi s rozumějícím přístupem, ve kterém jde o individuální smysl nemoci v aktuální životní situaci pacienta.
5.2. VÝVOJOVÁ PSYCHOLOGIE A NEUROVĚDY
Psychosomatická medicína teoreticky vychází z poznatků vývojové psychologie, z analyticko-psychodynamických a systemických konceptů, ale dnes se opírá především o výzkumy neurověd. Ty podávají četné důkazy o neuroplasticitě, o změnách struktury a funkcí mozku v důsledku vývojových traumat, působením stresu či působením nevědomých intrapsychických nebo i vědomých transpersonálních konfliktů. Současné neurovědy přinášejí stále více důkazů o vlivu emočně-vztahových zkušeností v raných fázích života jedince na vývoj struktur mozku a jejich propojení s dalšími důležitými systémy organismu (Skorunka, 2019). Existují důkazy o možnosti normalizace těchto změn a vlivu na fungování a regulace důležitých neurofyziologických systémů psychologickými prostředky (Siegel, 2020; Skorunka, 2021).
5.3. EPIGENETIKA A PSYCHOFYZIOLOGIE
Komplexitu psychosomatického propojení dokládají i epigenetické výzkumy. Naděje genetiky, že pro každou nemoc se najde vadný gen, se nenaplnila. Naopak, stále více se ukazuje, jak jsou aktuální psychosociální podněty překládány do akutní či chronické poruchy fyziologických a biochemických funkcí nebo do přestavby struktury neuronálních sítí (Waite, Ryan, 2019). Výzkumy prokazují významný vliv psychosociálních faktorů na transkripční aktivitu genů (Surani, 2001). Tím epigenetika na biologické úrovni potvrzuje, že i vlivy výchovného prostředí, vztahové faktory obecně i zátěžové situace mohou vyvolat reverzibilní změny genové exprese (Hiraoka, 2020).
Důsledky těchto procesů potvrzují i nové vědní disciplíny (psychoneuroimunologie a psychoneuro-endokrinologie), které objevují, zkoumají a potvrzují vztahy mezi chováním a prožíváním na jedné straně a endokrinními funkcemi nebo aktivitou signálních molekul imunitního systému na straně druhé. Postupně se tedy vyjasňují ty procesy a jejich podmínky, o nichž se v psychosomatické medicíně ze zkušenosti předpokládalo, že jsou podstatné pro vznik a udržování nemocí a na něž je vhodné působit pro obnovení zdraví (Wilson, 2017).
Psychosomatická medicína využívá nejlepších současných důkazů medicíny, neurověd, psychofyziologických disciplín a psychoterapie při diagnostice, rozhodování a plánování péče o jednotlivé pacienty a stejně tak při přípravě pregraduálního i postgraduálního vzdělávání.
5.4. POSOUZENÍ MEDICÍNSKÉ EFEKTIVITY
O účinnosti psychologických intervencí u pacientů s medicínsky nevysvětlitelnými příznaky, kteří významně zatěžují náš zdravotnický systém, není v odborné literatuře pochyb (Řiháček, 2017; Koelen, 2014). Fakt, že většina lékařů nemá znalosti a trénink v oblasti psychosociálních aspektů stonání, znemožňuje tento potenciál využít. Nestačí tyto pacienty jen odkázat na klinické psychology a psychoterapeuty. Lékař musí diferencovat pacienty na ty, kteří jsou vhodní pro psychoterapii, od takových, u kterých postačí psychosomatické vzdělání lékaře . Efektivitu může ovlivnit i to, zdali lékař dovede s psychoterapeuty a klinickými psychology spolupracovat.
Efektivita a dlouhodobá účinnost psychosomatické léčby a psychoterapie, přesto, že se mnohem obtížněji zkoumá než farmakoterapie, byla potvrzena v řadě studií. V rozsáhlé metaanalýze, která sledovala 103 publikovaných prací, je uváděna míra efektu Hedges=0,71 . Silné efekty byly zaznamenány při hodnocení celkové kvality života, střední pak u psychologických a tělesných symptomů (Albani, 2020). Jinde kontrolovaný efekt psychologických intervencí na intenzitu somatických symptomů v metaanalýzách vychází mezi d = 0,22 a 0,40 (Menon, 2017; Van Dessel, 2014; Gerger, 2015; Kleinstäuber, 2011; Lakhan, 2013). Pre/post efekty (čili velikost změny, která během terapie nastala, ale kterou nemůžeme spolehlivě celou připsat terapii) vychází u somatických symptomů mezi d = 0,70 (Kleinstäuber, 2011) a d = 0,80 (Koelen, 2014).
6. NAVRHOVANÁ STRUKTURA OPTIMÁLNÍ SÍTĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE OBORU
Optimální velikost sítě musí být laděna podle lokálních potřeb (požadavky pacientů a pojišťoven) i možností (vzdělání a zájem lékařů) a bude se vyvíjet v čase. Nejvýhodnější je stav, kdy je celý zdravotnický systém nastaven na bio-psycho-sociální pojetí zdraví a nemoci. To však s ohledem na šíři potřebného vzdělání nebude ještě dlouho reálné. Za dostatečnou musíme pokládat kombinaci základní psychosomatické péče v ordinaci praktických lékařů ať už pro dospělé nebo děti a dorost, s určitým procentem ambulantních specialistů, kteří obohatí svou specializovanou péči o zvláštní odbornou způsobilost v psychosomatice, s týmovými ambulantními pracovišti, stacionáři či lůžkovými zařízeními vyčleněnými pro psychosomatické pacienty. Jednotlivé typy pracovišť jsou tato:
6.1. ZÁKLADNÍ PSYCHOSOMATICKÁ PÉČE
Nejširší síť lékařů poskytujících základní psychosomatickou péči tvoří odborníci, kteří absolvují akreditovaný kurz základní psychosomatické péče podle Věstníku MZ 2015, částka 5 z 29.4. 2015 s náplní oboru v novelizovaném vydání 2021. Jde o rozšířené vzdělání lékaře, které mu umožní organizovat péči o své pacienty tak, aby měl vyčleněné hodiny své praxe, ve kterých se věnuje specifickým potřebám psychosomatických pacientů. Nástrojem je především rozhovor se zaměřením na psychická a sociální témata související s chronickým způsobem stonání (Chvála, 2020).
• Náplň a činnost pracoviště: Běžná ordinace VPL rozšířená o základní psychosomatickou péči.
• Navrhovaná velikost spádového území: Postupné rozšiřování podle potřeb terénu bez limitu.
• Personální vybavenost: Lékař absolvent akreditovaného kurzu základní psychosomatické péče.
• Technická a prostorová vybavenost pracovišť: Totožné s vybavením ordinace VPL.
• Navazující zázemí, dostupnost konziliárních služeb:
o NsP s komplementem stejně jako u VPL.
o Týmové pracoviště specializované na psychosomatické pacienty podle spádu, ambulantní, stacionář nebo i lůžkové
o Síť psychoterapeutických služeb ve zdravotnictví
o Supervize, např. Balintovská skupina
o Fyzioterapeutická pracoviště
• způsob spolupráce s dalšími zdravotnickými i nezdravotnickými službami: Sociální a psychoterapeutické služby mimo zdravotnictví (rodinné poradny, školská SVP, adiktologická pracoviště)
6.2. ORDINACE LÉKAŘE SPECIALISTY S PSYCHOSOMATICKOU ERUDICÍ
Praktický lékař nebo specialista, který splnil podmínky k získání zvláštní odborné způsobilosti v psychosomatice, pracuje ve svém oboru, v nově označené ordinaci (ordinace psychosomatické urologie, kardiologie, GIT, gynekologie, pediatrie, dermatologie atp.). Věnuje se díky rozšířenému vzdělání kromě běžné klientely také komplikovaným chronickým pacientům, jejichž způsob stonání vyžaduje kromě biologické, také psychosociální intervenci. Komplexní, cílené a kontrolní psychosomatické vyšetření umožňuje postihnout somatické, psychické a psychosociální aspekty onemocnění, rozpoznat etiologické souvislosti mezi nimi a posoudit jejich patogenní význam. Umožní naplánovat a správně cílit etiologicky zaměřenou komplexní terapii a získat pro ni také pacienta . Vyšetření dodá jasnou formulaci terapeutických cílů a podloženým doporučením k léčbě novou kvalitu diagnostice a léčbě chronických psychosomatických onemocnění. Hlavním léčebným nástrojem je psychosomatická intervence. Rozhovorem se lékař snaží u pacienta navodit změnu nebo dodat informace, které ke změně povedou. Lékař pomáhá poskytnout nemocnému naději, oporu, vytvořit přemostění od tělesně orientovaného porozumění nemoci k porozumění širším souvislostem. Podporuje reflexi, hledání psychologických souvislostí se subjektivně významnými a zatěžujícími skutečnostmi. Nezbytnou součástí je individualizovaná edukace směřující k rozšíření náhledu a zvýšení motivace ke komplexní léčbě. Průběh léčby lékař hodnotí společně s pacientem, případně koriguje cíle, kterých chce pacient dosáhnout v konkrétním časovém období. Snaží se pacienta vést k aktivnímu podílu na léčbě.
• Náplň a činnost pracoviště: Běžná ordinace VPL či specialisty rozšířená o psychosomatickou péči.
• Navrhovaná velikost spádového území: Postupné rozšiřování podle potřeb terénu a vzdělání lékařů v každém okrese. Spádové území není určeno. Rovnováha mezi běžnými a psychosomatickými ordinacemi se vytvoří podle podmínek a zájmu lékařů a pacientů sama.
• Personální vybavenost: Lékař se zvláštní odbornou způsobilostí v psychosomatice (nástavbová atestace)
• Technická a prostorová vybavenost pracovišť: Totožné s vybavením ordinace VPL či specialisty rozšířená o prostor k rozhovoru.
• Navazující zázemí, dostupnost konziliárních služeb:
o NsP s komplementem stejně jako u VPL či specialisty
o Týmové pracoviště specializované na psychosomatické pacienty podle spádu, ambulantní, stacionář nebo i lůžkové
o Síť psychoterapeutických služeb ve zdravotnictví
o Supervize, např. Balintovská skupina
o Fyzioterapeutická pracoviště
• Způsob spolupráce s dalšími zdravotnickými i nezdravotnickými službami: Sociální a psychoterapeutické služby mimo zdravotnictví (rodinné poradny, školská SVP, adiktologická pracoviště)
6.3. TÝMOVÉ AMBULANTNÍ PRACOVIŠTĚ SE STACIONÁŘEM NEBO BEZ NĚJ
Pro léčbu závažnějších poruch jsou zřizována další specializovaná ambulantní pracoviště případně stacionáře, kde může být pacient v celodenním léčebném programu po dobu 6-8 týdnů. Zde se uplatní výhoda týmové spolupráce. Je zřejmé, že v psychosomatické léčbě je nutné integrovat biologické a psychosociální složky medicíny. Psychosomatický tým je víc než jen součtem odborností jednotlivých členů. Ve spolupráci a interakci nad společnými pacienty tým zraje jako celek, obsahuje kompetence, které se vzájemně doplňují a obměňují podle potřeb konkrétních pacientů a jejich rodin. Týmy jsou diagnosticko-terapeutickým nástrojem psychosomatické medicíny. Měly by v něm být, pokud možno, zastoupeny následující odbornosti:
o somatický lékař s nástavbovou atestací z psychosomatiky, případně psychoterapie
o psychiatr psychoterapeuticky vzdělaný
o fyzioterapeut
o klinický psycholog, psychoterapeut, další.
Vytváření společného jazyka je jedním z hlavních úkolů psychosomatického týmu. K tomu slouží případové intervize, supervize a týmová supervize externím supervizorem.
• Náplň a činnost pracoviště: Pracoviště je k dispozici ostatním lékařům, kteří sem odesílají komplikovanější pacienty se složitým bio-psycho-sociálně podmíněným onemocněním. Pracoviště disponuje jak tělově terapeutickými technikami, tak psychologickými a nejlépe i socioterapeutickými (rodinná terapie).
• Navrhovaná velikost spádového území: Minimální cíl sítě psychosomatických pracovišť je 1 pracoviště v okrese, nebo 1 pracoviště na 100 tis obyvatel.
• Personální vybavenost: Lékař se zvláštní odbornou způsobilostí v psychosomatice (nástavbová atestace), psychiatr s úplným vzděláním v psychoterapii, klinický psycholog, psychoterapeut, fyzioterapeut, zdravotní sestra
• Technická a prostorová vybavenost pracovišť: Čekárna, recepce, zázemí zdravotnického personálu, jednotlivé ordinace vybavené pro rozhovor a psychoterapii, místnost pro skupinovou terapii, místnost pro fyzioterapii a na tělo orientovanou psychoterapii. V případě stacionáře také kuchyňka pro pacienty, jídelna, prostor pro cvičení, arteterapii a další techniky.
• Navazující zázemí, dostupnost konziliárních služeb:
o NsP s komplementem stejně jako u VPL či specialisty
o Síť psychoterapeutických služeb ve zdravotnictví
o Supervize týmu, supervize případová, odborné semináře
o Další fyzioterapeutická pracoviště
• Způsob spolupráce s dalšími zdravotnickými i nezdravotnickými službami: Sociální a psychoterapeutické služby mimo zdravotnictví (rodinné poradny, školská SVP, adiktologická pracoviště)
6.4. LŮŽKOVÁ/AMBULANTNÍ ZAŘÍZENÍ (CHARAKTERISTIKA)
Jednotlivá oddělení somatické medicíny nebo psychiatrie mohou podle svého uvážení vyčlenit část svých lůžek jako psychosomatickou stanici. V čele týmu, který je podobný jako v případě ambulantního týmového pracoviště, stojí lékař se zvláštní odbornou erudicí v psychosomatické medicíně. Léčba přijatých pacientů se řídí pravidly komunitní péče s pevným programem, ve kterém je zastoupena psychoterapie, pohybová terapie, arteterapie, muzikoterapie a další vhodné techniky podle výběru a možností daného týmu. Velikost spádového území nenavrhujeme, protože zřizování takových pracovišť je plně v kompetenci vedení nemocnic. Také personální a věcné vybavení se odvíjí od plánovaného programu, zaměření (např. Stanice pro léčbu psychosomatických poruch pohybového aparátu, Stanice psychosomatické urologie atp.) a musí být určeno individuálně podle místních podmínek.
7. VZTAHY OBORU S BLÍZKÝMI OBORY: 101, 305, 306, 309, 910, 901, 902, 931
Je zřejmé, že se psychosomatická péče překrývá se všemi klinickými obory, když usiluje o rozvinutí jejich péče o psychosociální okolnosti stonání. V tomto směru je si nejbližší s všeobecným lékařstvím (101), kde je zakotvena jako základní psychosomatická péče. S některými, jako je psychiatrie, dětská psychiatrie, sexuologie, klinická psychologie a psychoterapie, si je z principu také blízká. Zčásti se s nimi překrývá tak, že je nenahrazuje, ale rozšiřuje a doplňuje v teorii i praxi vědecky podloženými poznatky psychosociálních věd.
Je tedy významně ovlivněná psychoterapií (910), avšak vzdělávání lékařů v psychosomatice se obsahem a počtem hodin ani zdaleka neblíží obsahu komplexního vzdělávacího programu v psychoterapii, který je nutný pro specializační vzdělávání v psychoterapii. Zatímco ostatní klinické obory zajišťují z dobrých důvodů čím dál užší specializace, psychosomatika jde opačným dosud zanedbávaným směrem. Vzala si za úkol zobecňovat to, co je všem klinickým oborům společné, totiž vliv psychosociálních okolností stonání na léčbu i prevenci zvláště chronických onemocnění. Studuje systémové síly ve vztazích kolem pacienta a umí s nimi pracovat. V tomto ohledu čerpá zejména z teorie a praxe rodinné terapie.
Na rozdíl od psychiatrie (305) a dětské a dorostové psychiatrie (306) se psychosomatika nevěnuje jasně definovaným čistě psychiatrickým pacientům, pro které je tam péče zajištěna. V ambulantní i ústavní psychiatrické péči se samozřejmě objevují tzv. psychosomatičtí pacienti. Ale hlavní zaměření psychiatrie je léčba duševních poruch. Naši pacienti se vyskytují podle typu (zpravidla) somatického příznaku především v ordinacích všech ostatních odborností. Nemají důvod konzultovat psychiatra a z pohledu psychiatra jsou obvykle v pořádku. V případě dětských pacientů je psychosomatické vzdělání pediatrů, dětských neurologů, dermatologů, rehabilitačních lékařů a dalších somatických oborů, a také pedopsychiatrů, ještě potřebnější než u dospělých. Dětské stonání je vždy úzce propojeno s psychosociální dynamikou vztahů v rodině a se zdravím ostatních členů rodiny, zejména rodičů, (Doherty, 1983; McDaniel, Doherty, Hepworth, 2013). Lékař s alespoň základním psychosomatickým vzděláním může v krátkých rozhovorech s doprovázejícími rodiči mnohem lépe stanovovat diferenciální diagnostiku tak, že se s větší pravděpodobností snižuje frekvence návštěv, množství opakovaných vyšetření i množství předepisovaných léků.
Spolupráce lékařských klinických oborů s klinickými psychology (901) a s dětskými psychology (931) je už ve zdravotnictví zavedená. Kliničtí psychologové a dětští kliničtí psychologové jsou jako vysokoškolští zdravotní pracovníci nelékaři samozřejmou součástí týmů na psychiatriích i v mnoha somatických oborech. Zajišťují psychologickou diagnostiku a ti z nich, kteří získali navíc příslušnou specializaci, poskytují v indikovaných případech systematickou psychoterapii, která vyžaduje mnohem větší časovou dotaci, než umožňuje běžná lékařská praxe. Psychosomaticky vzdělaný lékař tedy s ostatními lékaři ani s psychology nekonkuruje, ale naopak, dovede lépe a účinněji indikovat pacienty do psychologické a psychoterapeutické péče.
Současná sexuologie (309) je psychosomatice nejbližší tím, že této erudice lze dosáhnout z různých oborů (psychiatrie, gynekologie, urologie, klinická psychologie). Sexuologie se zabývá především poruchami sexuality, což je v psychosomatice okrajové, i když nepominutelné téma signalizující poruchy vztahů. Sexuologové se ale mohou věnovat ve značné míře také psychosociálním aspektům stonání.
Odborníci ve fyzioterapii (902) se setkávají často s psychosomatickými pacienty a na rozdíl od psychoterapeutů se věnují především práci s tělem. Rozšíření pohledu, který věnují tělesným příznakům o psychosociální aspekty, je zvláště ve fyzioterapii velmi užitečné a spolupráce psychosomatického lékaře s fyzioterapeutem nebo s tělově orientovaným psychoterapeutem patří k nejlepším nástrojům oboru. (Večeřová Procházková, 2020)
Není nijak vyloučeno, aby odborník 305, 306, 309, nebo další odborník 901, 902, 910 a 931 absolvoval také vzdělávání v psychosomatice (909) ku prospěchu svých pacientů, i když nástavbová atestace je určena pouze pro lékaře.
8. ODBORNÉ A PROFESNÍ ŘÍZENÍ OBORU
8.1. Psychosomatická medicína je reprezentována odbornou Společností psychosomatické medicíny ČLS J. E. Purkyně (www.psychosomatika-cls.cz)
8.2. Vzdělávání v nástavbovém oboru řídí subkatedra psychosomatické medicíny IPVZ
8.3. Akreditační komise pro psychosomatiku MZ
8.4. Akreditovaná pracoviště
8.5. Psychosomatické sekce jednotlivých oborů (pokud existují)
9. EKONOMICKÉ ZAJIŠTĚNÍ
9.1. PSYCHOSOMATICKÁ PÉČE JE SOUČÁSTÍ LÉČEBNĚ PREVENTIVNÍ PÉČE
Vzhledem k tomu, že naše medicína má být podle WHO řízena (a praxe prováděna) v duchu bio-psycho-sociální teorie zdraví a nemoci, je ekonomické zajištění psychosomatického přístupu samozřejmou součástí financování zdravotnického sektoru. Nelze očekávat, že by do rozvoje sítě psychosomatických pracovišť investoval některý z výrobců léků nebo lékařských přístrojů, protože obracení pozornosti k psychosociálním aspektům vede zpravidla ke snížení dlouhodobého užívání medikace i ke snížení náročných přístrojových vyšetření. Vzdělávání lékařů probíhá na jejich vlastní náklady.
Existuje tedy řada důvodů, proč by léčba psychosomatických poruch měla být hrazena z veřejného pojištění, které je ze zákona u nás povinné. Hlavní důvod najdeme v české legislativě, jak ukazuje stanovisko prof. JUDr. Ivo Telce:
„Skutečnost, že psychosomatika patří mezi obory certifikovaných kurzů lékařů podle cit. zák. č.95/2004 Sb. sebou přináší ten veřejnoprávní následek, že se zároveň, vedle toho, jedná o obor státem veřejnoprávně regulovaných zdravotních služeb podle zák. č. 372/ 2011 Sb., o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů.“
„Zákon o veřejném zdravotním pojištění (zák.č.48/1997 Sb.) ani jiný zákon nijak zvlášť nepodmiňuje hrazení zdravotních služeb v oboru psychosomatiky z veřejného zdravotního pojištění, natož aby jejich hrazení věcně či jinak vylučoval, jedná se proto podle zákona o zdravotní služby plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění.“
Aby bylo možné hradit léčbu psychosomatických poruch z veřejného pojištění, je třeba zavést kódy výkonů oboru 909 jako mají ostatní obory, tak, aby vyšší erudice lékaře nebyla trestána sníženým příjmem. Je totiž zřejmé, že více času, který lékař s psychosomatickou erudicí musí věnovat svému pacientovi, vede nutně ke snížení počtu ošetřených pacientů. Tato zdánlivá nevýhoda je vyvážena větší účinností léčby a kvalitou vztahu lékař - pacient, což v konečném důsledku vede k úspoře nákladů na skupinu pacientů s chronickým neinfekčním onemocněním (Albani, 2020).
9.2. NÁKLADY NA ZŘÍZENÍ TÝMOVÝCH PRACOVIŠŤ
Náklady na zřízení pracovišť se neliší od nákladů na zřízení jiných státních nebo nestátních zdravotnických zařízení podle stávajících předpisů. Lékaři, kteří jsou zařazení do vzdělávání v psychosomatice, ve zdravotnickém systému již jsou, jejich ordinace jsou součástí sítě zdravotnických pracovišť, a proto nevyžaduje jejich rozšíření o psychosomatickou erudici další náklady. Psychosomatika nemá žádné nákladné přístroje ani nezbytné vybavení, kromě času, který musí věnovat lékař rozhovoru s pacientem. Jediné, co po MZ náš obor žádá, je stálá podpora při jednání s pojišťovnami, případně finanční podpora vzdělávání.
Vznik týmových pracovišť je nejlépe ponechat na místních poměrech. Jejich rozvoj je podmíněn vzděláním lékařů, úhradami za léčbu psychosomatických pacientů a stoupajícím zájmem veřejnosti o tento způsob léčby. Postupný rozvoj sítě nevyžaduje investice ze strany státu. Úspěšnost psychosomatické léčby povede k tomu, že nakonec nebude v ČR nemocnice, která by neměla psychosomatická lůžka, stacionář nebo ambulanci. Pokud by se psychosomatika neprosadila svou kvalitou, žádná reforma ji neprosadí.
9.3. ODHADY NÁKLADŮ NA PSYCHOSOMATICKOU PÉČI V PRAXI
Specialista, který si vyčlení 1 den na práci se svými psychosomatickými pacienty, může použít kód komplexního psychosomatického vyšetření denně maximálně u 4 pacientů (celkem 8 hodin), to znamená 24 za měsíc, tedy teoreticky 264 vyšetření za rok. Protože však musí s těmito pacienty dále pracovat (kód psychosomatická intervence) bude jich jen 132/ rok. Počet lékařů se získanou speciální odborností bude pomalu narůstat, předpoklad podle situace v jiných zemí je, že u nás bude 100-150 takových odborníků, tedy kapacita pro tento kód je 13000-20000/rok.
Využití navrhovaného bonifikačního kódu základní psychosomatické péče v segmentu VPL a praktických lékařů pro děti a dorost, kteří absolvují certifikovaný kurz Základní psychosomatické péče bez nástavbové atestace v psychosomatice, se odhaduje obtížněji. Při navrhované částce 139 Kč při práci s psychosomatickým (složitějším) pacientem představuje nevelké, pozvolné zvýšení nákladů na primární péči. Přitom představuje alespoň minimální motivaci zdravotníků ke studiu psychosociálních aspektů stonání a jejich zavádění do běžné praxe. Má-li lékař např.15 pacientů denně s novým symptomem, u 3 z nich předpokládá psychosomatický kontext, pokud vykáže u daného pacienta jen 1x za měsíc s frekvenční limitací 6x na 1 r. č./ rok, pak je měsíční bonifikace 8340 Kč a tedy 50040 Kč/rok, pokud by měl stále nové pacienty. To se ale v čase bude spíše snižovat, neb je reálný předpoklad, že zachycení a správně ošetřovaní pacienti nebudou tak často indukovat nové symptomy. Významným faktorem, který by měli zástupci pojišťoven při zvažování podpory navrhované bonifikace vědět, je průchodnost certifikovaného kurzu. V současné době je cca 50 osob za 2 roky, v kurzu bývá kolem 10-15 praktických lékařů a pediatrů. Nárůst počtu lékařů oprávněných vykazovat tuto bonifikaci bude tedy pozvolný. Na příkladu Německa, kde byla podobná cesta ke zvyšování erudice lékařů nastoupena už v r. 1986, vidíme, že se vzdělávání v psychosomatice nakonec stalo samozřejmou součástí přípravy všech praktických lékařů, a postupně i dalších odborností. Teprve tak se dostal ideál bio-psycho-sociálně orientované medicíny dle WHO do široké medicínské praxe. A to je také cílem našeho vzdělávání.
10. VZDĚLÁVÁNÍ V PSYCHOSOMATICKÉ MEDICÍNĚ A SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA
Současné pregraduální studium lékařů je soustředěno převážně na tělesnou složku nemoci. Proto je další vzdělávání zdravotníků, kteří se chtějí věnovat psychosomatické medicíně, zaměřeno na oblasti, které jsou ke komplexnímu přístupu nezbytné, tedy psychologickou a sociální. Vzdělávání je plně v kompetenci Ministerstva zdravotnictví. Vyhláška MZ č. 286/2013, kterou byl nástavbový obor Psychosomatika přijat, a vyhláška č. 52/2018 Sb., o nástavbových oborech vzdělávání lékařů a zubních lékařů s náplní oboru umožňují lékařům většiny specializací žádat MZ prostřednictvím IPVZ o zařazení do specializační přípravy. Po zařazení do oboru najde školitele (některý z již atestovaných lékařů) a absolvuje kromě povinných kurzů supervidovanou praxi. Vzdělávání je ukončeno atestační zkouškou. Poté lékař zaregistruje svou novou odbornou způsobilost v databázi poskytovatelů zdravotní péče ÚZIS (https://nrpzs.uzis.cz ).
Cílem vzdělávání v nástavbovém oboru psychosomatika je získání zvláštní odborné způsobilosti osvojením potřebných teoretických znalostí a praktických dovedností v problematice psychosomatické medicíny. Absolvent musí být schopen diagnosticky zařadit pacienta s psychosomatickým onemocněním (somatické onemocnění s významnou psychosociální složkou), navrhnout terapeutický postup a samostatně jej léčit nebo v rámci týmové spolupráce se podílet na jeho léčbě. S postupným uváděním prováděcích předpisů MZ do praxe bude přibývat pracovišť, která splní podmínku akreditace a tím také postupně bude narůstat počet lékařů, kteří budou moci splnit podmínky vzdělávání. Lze očekávat, že se do oboru budou hlásit především ti lékaři, kteří již mají dobrou zkušenost s bio-psycho-sociálním přístupem a nestačí jim v rámci jejich vlastní odborné praxe jen biologický pohled na pacienta. Odborná společnost dbá o rovnováhu všech složek bio-psycho-sociálního přístupu tak, aby byla zajištěna dobrá spolupráce lékařů, psychologů, psychoterapeutů i fyzioterapeutů nejlépe v rámci týmů.
10.1. KOMPETENCE PO NÁSTAVBOVÉ ATESTACI Z PSYCHOSOMATIKY
V ambulantní, konziliární, komunitní i lůžkové formě poskytování zdravotní péče je absolvent zkoušky nástavbového oboru psychosomatika kompetentní vykonávat samostatně:
10.1.1. KONCEPČNÍ/TEORETICKÉ ZNALOSTI A S NIMI SPOJENÉ DOVEDNOSTI:
• K1: Znalost hlavních konceptů pro chápání potíží nemocného v kontextu bio-psycho-sociálního modelu a současného pojetí psychosomatické medicíny. (např. teorie stresu, koncept traumatu, vývojově neurofyziologická perspektiva, teorie citové vazby, model sociální dělohy atd.)
• K2: Vytvořit komplexní hypotézu (case formulation, diagnóza) v duchu komplexního bio-psycho-sociálního pohledu na základě prokázané znalosti teorie psychosomatické medicíny a jejich aktuálních trendů.
• K3: Indikovat vyšetření pro potřeby diferenciální diagnostiky (laboratorní, zobrazovací, konziliární, psychodiagnostické vyš.) a modifikovat diagnosticko-terapeutický proces na základě jejich výsledků indikovat formu péče – ambulantní, lůžkovou, komunitní a přechody mezi nimi, tj. rozhodovat o přijetí a propuštění k hospitalizaci, zařazení do služeb komunitní péče
• K4: Stanovit terapeutický plán a režimová opatření společně s pacientem, jak v rámci individuální péče, tak v rámci spolupráce v multioborovém týmu
• K5: Schopnost týmové práce v rámci komplexní terapie, efektivní kooperace a komunikace s ostatními členy týmu
• K6: Indikovat různé formy individuální, skupinové, rodinné psychoterapie a tělesně orientovaných technik
• K7: Vyhodnotit riziko hrozby suicidálního jednání a agrese, indikovat a provést opatření k jejich prevenci a zvládání.
• K8: Schopnost posoudit a přiměřeně řešit etická dilemata spojená s praxí v psychosomatické medicíně.
10.1.2. KOMPETENCE V OBLASTI KOMUNIKACE S PACIENTEM A TERAPEUTICKÉM PŘÍSTUPU:
• K9: Schopnost navázat kontakt s pacientem/rodinou včetně navození atmosféry bezpečí, přijetí, přiměřené empatie, pochopení a vzájemné důvěry
• K10: Schopnost budovat a rozvíjet terapeutické spojenectví
• K11: Schopnost vést rozhovor s cílem získání kontextuální bio-psycho-sociálně zaměřené anamnézy
• K12: Schopnost budovat a rozvíjet terapeutické spojenectví
• K13: Schopnost vést rozhovor způsobem, který pacientovi dovoluje vnímat a přemýšlet v nových souvislostech, podporovat jeho iniciativu
• K14: Schopnost poskytnout edukaci pacientovi a jeho rodině o kontextech nemoci včetně terapeutických možností
• K15: Provádět podpůrnou psychoterapii
10.1.3. KOMPETENCE V OBLASTI SEBEPOZNÁNÍ A TZV. SEBEZKUŠENOSTI
• K16: Uvědomění vlastních motivací, potřeb a prožitků v kontaktu s pacientem/rodinou a v průběhu terapeutické spolupráce
• K17: Schopnost sebereflexe a sebekorekce v rámci terapeutického spojenectví a ve vztahu k dění v terapeutickém procesu
• K18: Schopnost uvědomit si vlastní profesní a osobní limity, které by mohly být překážkou v terapeutickém spojenectví a spolupráci
10.2. SYSTÉM CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ
Všichni odborní zdravotničtí pracovníci jsou povinni se celoživotně vzdělávat, k čemuž je možné využívat individuální studium odborné literatury a časopisů, účasti na vzdělávacích akcích pořádaných IPVZ Praha, odbornými společnostmi a spolky ČLS JEP, Českou lékařskou komorou, účasti na odborných schůzích a seminářích pořádaných v rámci regionů i pracovišť.
10.3. FUNKČNÍ LICENCE V OBORU
Diplom o složení nástavbové atestace z psychosomatické medicíny MZ
10.4. ZDRAVOTNIČTÍ PRACOVNÍCI NELÉKAŘI
Nositelem zvláštní odborné způsobilosti v psychosomatické medicíně jsou lékaři. V týmech komplexní bio-psycho-sociální péče pracují také nelékaři, kliničtí a dětští psychologové, psychoterapeuti a fyzioterapeuti, kteří disponují odbornou specializací ve svých oborech případně obohacenou o základní psychosomatickou péči. Tým využívá výhod pravidelné týmové a případové supervize. Složení týmu vychází vždy z charakteru daného pracoviště a jeho zaměření.
11. HLAVNÍ PROGRAMY A VÝVOJOVÉ TRENDY V OBORU
Obor je zaměřen především na léčbu chronických psychosomatických poruch v užším i širším pojetí, jak na medicínsky nevysvětlené symptomy (MUS) tak na chronický průběh funkčních poruch kteréhokoli systému, pokud je možné zohlednit psychické i sociální faktory (Albani, 2020), (Hotopf, 2001). V tomto směru úzce spolupracuje se specialisty somatických oborů, pediatry, imunology, alergology, kožními lékaři, gastroenterology, gynekology a dalšími tam, kde je taková spolupráce možná a pro pacienta přijatelná. Budování takové spolupráce je hlavním programem psychosomatických pracovišť.
12. PRIORITY VÝZKUMU, VÝZKUMNÁ PRACOVIŠTĚ, GARANCE VÝZKUMU
Zájmem naší odborné společnosti je kromě prosazování bio-psycho-sociálního přístupu v medicíně také výzkum. Ten má v historii psychosomatické medicíny svůj nezanedbatelný význam (Havelková, 2017). Podílíme se na něm především prostřednictvím členů, kteří působí na akademické půdě a vedou kvalifikační práce a podílí se na řešení výzkumných úkolů. Jsme vstřícní spolupráci ve výzkumné oblasti. Dlouhodobě uvažujeme o možných tématech výzkumu. Zde bychom rádi nabízeli témata, která vyvstávají z praxe, a proto dává smysl se jimi zabývat. Inspirovat se jimi mohou v rámci svých diplomových či disertačních prací studenti i doktorandi, nebo se mohou stát samostatnými výzkumnými projekty. Dáváme přednost moderním kvalitativním metodám výzkumu. Navrhujeme ke zkoumání některá témata, která vyvstávají z naší praxe. Na půdě SPM ČLS byla ustanovena komise pro výzkum, která se věnuje rozvoji této oblasti. Navrhla celou řadu specificky psychosomatických témat, vhodných ke zkoumání.
PSYCHOSOMATIKA V PEDIATRII
o Psychosomatické poruchy u dětí v kontextu adaptace na nástup do mateřské školy
o Psychosociální trauma jako spoušťový faktor některých endokrinních poruch u dětí
o Psychosociální trauma v dětském věku jako spoušťový faktor somatických onemocnění – výzkum zaměřený na aktuální stav v ČR (možno realizovat jako validaci dotazníku Adverse Childhood Experience (ACE) Questionnaire – https://www.ncjfcj.org/sites/default/files/Finding%20Your%20ACE%20Score.pdf
o Rodinná dynamika, životní cyklus rodiny, onemocnění v rodině – vliv na well-being a zdraví dítěte
o Enuréza/enkopréza v závislosti na kompetentnosti mateřské a otcovské role
PSYCHOSOMATIKA V NEUROLOGII
o Psychosociální vlivy jako spoušťové nebo udržovací faktory vybraných neurologických onemocnění
PSYCHOSOMATIKA V GASTROENTEROLOGII
o Psychosociální vlivy jako spoušťové faktory nebo udržovací vybraných gastroenterologických onemocnění
o Syndrom dráždivého tračníku z pohledu psychosomatické medicíny
o Psychosomatika v kardiologii
PSYCHOSOMATIKA V KARDIOLOGII
o Revize konceptu osobnosti typu A jako predisponujícího faktoru pro vznik ICHS
o Poruchy srdečního rytmu v psychosociálním kontextu (využití RR variací srdečního rytmu a řízeného rozhovoru). Kvalitativní výzkum.
PSYCHOSOMATIKA V GYNEKOLOGII A V PORODNICTVÍ
o Zánětlivá onemocnění v gynekologii – možné psychosomatické souvislosti
o Premenstruální dysforická porucha z pohledu psychosomatické medicíny
o Psychosomatická problematika u žen v klimaktériu
o Funkční sterilita v kontextu dynamiky párových vztahů a rodinné historie
o Poruchy laktace v kontextu stability partnerského soužití
o Stabilita menstruačního cyklu jako ukazatel psychosociálního (vztahového) komfortu ženy
o Postinterrupční syndrom a jeho psychosomatické projevy
PSYCHOSOMATIKA VE FYZIOTERAPII
o Psychosomatické vztahy v oblasti posturálního systému – vliv emocí na kvalitu jeho funkce
PSYCHOSOMATIKA V IMUNOLOGII A ONKOLOGII
o Vliv úzkosti na kvalitu funkce imunitního systému – výskyt poruch imunitního systému u pacientů trpících úzkostnými poruchami
o Vliv deprese na funkci imunitního systému
o Onkologická onemocnění prsu z pohledu psychosomatické medicíny
o Psychické trauma jako spoušťový faktor vybraných autoimunitních onemocnění
PSYCHOGENNÍ PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY
o Osobnostní charakteristiky pacientek s mentální anorexií
o Muskulární dysmorfie u dospívajících chlapců
o Výskyt ortorexie u dospívajících v ČR
o Diagnostika poruch příjmu potravy – standardizace dotazníků jako např. EAT 26, popř. jejich inovace
o Psychogenní poruchy příjmu potravy u sportovců (anorexia atletica) a jejich výskyt v populaci
o Ideální terapeutický koncept u psychogenních poruch příjmu potravy
o Poruchy příjmu potravy u mužů – výskyt, specifika, projevy, léčba
o Vztah dívek se symptomy PPP k matce a k otci
PSYCHOSOMATIKA V ORTOPEDII A REVMATOLOGII
o Osobnostní charakteristiky pacientů trpících revmatoidními onemocněními
PSYCHOSOMATIKA V ENDOKRINOLOGII
o Psychosociální zátěž jako spoušťový faktor vzniku onemocnění štítné žlázy
PSYCHOSOMATIKA V DERMATOLOGII
o Psychosomatické aspekty vybraných dermatologických onemocnění (acne vulgaris, psoriasis, vitiligo…)
TÉMATA Z OBLASTI PSYCHOLOGIE ZDRAVÍ
o Nejčastější psychosomatické příznaky syndromu vyhoření u pomáhajících profesí
o Resilience jako osobnostní vlastnost ve vztahu k prevenci vzniku psychosomatických obtíží
o Morální distres jako aktuální medicínský i sociální problém a jeho možné psychosomatické projevy
o Zvládání stresu a psychosomatické zdraví lékařů – specialistů
PSYCHIATRIE:
o Somatické projevy u úzkostných a depresivních poruch
o Psychosociální souvislosti u úzkostných a depresivních poruch
o Psychosociální souvislosti u dissociativních a somatoformních poruch
o Poruchy spánku z pohledu psychosomatické medicíny
13. SYSTÉM KONTROLY KVALITY POSKYTOVANÉ PÉČE V OBORU
13.1. SPOLUPRÁCE S KANCELÁŘÍ ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ
Odborná společnost (SPM CLS) dává přednost zjišťování kvality poskytované péče ve spolupráci s Kanceláří zdravotního pojištění. Touto cestou je možno žádat o zpracování indikátorů, které by mohla naše odborná společnost potřebovat pro své kvalifikované rozhodování. Výhodou tohoto prvního kroku je možnost vytěžení nově sloučených dat všech zdravotních pojišťoven, která jsou již k dispozici, a to bez nároků na čas lékařů při vyplňování dalších dat. Můžeme tak předejít případné prvotní neochotě podílet se na tomto projektu z důvodu časové zátěže navíc. Zpočátku je možné začít s jednoduchými ukazateli typu „počty výkonů v jednotlivých zařízeních“. Cílem Kanceláře zdravotního pojištění je postupně vytvořit ukazatele kvality zdravotní péče, které budou akceptovány jak odbornou společností, tak i pojišťovnami. Finálního odsouhlasení je docíleno prostřednictvím odborného panelu, ve kterém mají své zástupce odborná společnost i pojišťovny. Nejde tedy o pouhé reportování dat pojišťoven, ale je nutný proces komunikace a validace s danou odbornou společností. S tímto precizním přístupem ze strany MZ se ztotožňujeme. Časem by bylo skvělé, kdyby se podařilo naší odborné společnosti vydefinovat a navrhnout kompletní sadu indikátorů, které by ke svému rozhodování potřebovala. K tomu však potřebujeme vlastní sadu lékařských výkonů navržené naší odborností 909. Ministerstvo zdravotnictví i zdravotní pojišťovny jsou si vědomy, že odborné společnosti mají v systému nejvyšší erudici pro debatu nad zlepšováním kvality péče, proto je v jejich zájmu jim poskytnout maximální datový support pro kvalifikované rozhodování.
13.2. VZOROVÉ LISTY DOBRÉ PSYCHOSOMATICKÉ PRAXE
Psychosomatickou praxi lze jen obtížně převést do přesných doporučených postupů, protože s ohledem na jedinečnost každého případu lékař hledá vždy individuální přístup. Společným hlediskem je bio-psycho-sociální přístup a systémová teorie, ale konkrétní způsob práce s pacientem je velmi individuální. Proto je hlavním nástrojem kontroly kvality vydávání listů dobré psychosomatické praxe, dostupné na webových stránkách společnosti, podle kterých může jak lékař, tak pacient kontrolovat, zda poskytovaná péče odpovídá dobré psychosomatické praxi alespoň v hrubých obrysech.
13.3. NEZÁVISLÁ ETICKÁ KOMISE PSYCHOSOMATICKÉ SPOLEČNOSTI
Významným prvkem kontroly kvality poskytované péče je nezávislá etická komise SPM ČLS, která je zřizována podle stanov OS. Každý pacient se může obracet se svými podněty a pochybnostmi přímo na etickou komisi a žádat o přezkoumání léčebného postupu lékaře člena SPM ČLS.
13.4. DOPORUČENÉ POSTUPY
Ve spolupráci s dalšími OS sdruženými v ČLS a na jejich žádost, připravuje a vyjednává naše OS obsah doporučených postupů všude tam, kde je to žádoucí. Takovým způsobem naše OS vydala a obhájila ve spolupráci s odbornou Společností praktických lékařů ČLS JEP doporučený postup „Psychosomatické poruchy a lékařsky nevysvětlitelné příznaky“ pro VPL, kde je jasná klasifikace psychosomatických poruch i návrh postupu při jejich léčbě (Chvála, 2015) . S psychosomatickou léčbou se i v našem zdravotnickém systému tedy již počítá a její rozvoj vyžaduje další legitimní kroky.
14. MEZINÁRODNÍ AKTIVITY
14.1. ČLENSTVÍ V MEZINÁRODNÍCH ORGANIZACÍCH
Odborná společnost (SPM ČLS) je aktivním členem Evropské asociace psychosomatické medicíny (EAPM). Zajímáme se způsob organizace a úhrady psychosomatické péče v dalších zemích EU. Zveme odborníky ze zemí, kde je tato zdravotní péče více rozvinutá a pořádáme s nimi semináře (Loewe, 2015). Lokalizujeme učebnice a pečujeme o kompatibilitu vzdělávacích programů se zeměmi EU (Tress, 2008; Rüegg, 2011).
14.2. ZPŮSOB ÚHRADY V DALŠÍCH ZEMÍCH
Nejlépe zavedená je psychosomatická léčba v německých zemích. Výkon základní psychosomatické péče (15 min) hrazen pojišťovnou (16,7 EUR), možno vykazovat u pacienta na jednu diagnózu 3 x za 3 měsíce. Psychosomatické výkony mohou dělat všichni praktici, protože v rámci VPL musí absolvovat Psychosomatische Grundversorgung, jinak nemohou přistoupit k atestaci. Specialisté, pokud si chtějí účtovat psychosomatické výkony, musí si 80tihodinový kurs dodělat (V ČR běží tento kurz se stejným obsahem pod IPVZ už více než 10 let) Pak může účtovat kód 35100 (diferenciální diagnostické objasnění psychosomatických chorobných stavů) a kód 35110 (verbální intervence ve stavech psychosomatických chorob).
Kód 35100 účtují 1x za čtvrtletí tehdy, pokud je třeba prohloubit anamnézu o psychosociální okolnosti u somatického příznaku navíc k běžnému vyšetření 15 minut. Všechna další sezení (s frekvenčním omezením 3x čtvrtletně) jsou 35110, rovněž nejméně 15 minut. Kdokoli v pozici Hausarztmedizin může účtovat kód 03230 (problémově orientovaná lékařská diskuse) za každých 10 min rozhovoru, což je frekvenčně omezeno.
Ve Švýcarsku mají od r. 2000 možnost účtovat za psychosomatickou terapii stejnou částku jako za 5 min. své praxe. Běžný lékař může tento kód vykázat 4x, tedy 20 min. Lékař certifikovaný SAPPM (u nás nástavbová atestace z psychosomatiky) může účtovat až 12x (tedy 60 min).
Situaci v dalších zemích EU mapujeme. V rámci přípravy tohoto materiálu jsme iniciovali ve výboru Evropské asociace psychosomatické medicíny (EAPM), které je naše odborná společnost členem, práci na sestavení přehledu situace a způsobu hrazení psychosomatické péče v zemích EU.
15. OČEKÁVANÉ TRENDY V OBORU
Snaha o zvýšení povědomí o bio-psycho-sociálním přístupu ve všech oborech medicíny není nová. Díky činnosti psychosomatické sekce Psychiatrické společnosti ČLS pod vedením doc. J. Bašteckého bylo udrženo minimální povědomí o existenci a možnostech psychosomatické medicíny (Baštecký, 2006) a byla vydána první monografie o psychosomatické medicíně v českém jazyce (Baštecký et al. 1993). Přes velkou snahu podporovat psychosomatické myšlení v různých klinických oborech se to v devadesátých letech mnoho nedařilo.
K podstatné změně došlo teprve, když se v r. 2013 podařilo povýšit psychosomatiku na nástavbový obor vyhláškou MZ a vznikla Společnost psychosomatické medicíny jako nová OS ČLS, která se o rozvoj psychosomatické medicíny začala starat mezioborově. Kurz Základní psychosomatická péče IPVZ je k dispozici od r. 2009. Vznik subkatedry psychosomatiky IP byl dalším důležitým krokem v institucionalizaci oboru.
Významný propagátor a vysokoškolský učitel z univerzity v Řezně prof. Loewe tvrdí, že rodinná terapie je psychosomatikou budoucnosti (Loewe, 2015). Ve srovnání s Německem máme v tomto směru u nás náskok - dobrou teorii i letitou praxi. Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci, které vzniklo už v r. 1989 v linii prvního kontaktu (podřízeno odborníkovi pro všeobecné lékaře), se stalo vzorem pro další pracoviště (Chvála, 2009). Díky Libereckému institutu rodinné terapie a psychosomatické medicíny (LIRTAPS), který působí při Středisku komplexní terapie psychosomatických poruch, prošly částečným vzděláním stovky zdravotníků (od r. 1997), a úplným psychoterapeutickým vzděláním v rodinné terapii psychosomatických poruch nejméně 240 zdravotníků v dosud šesti čtyřletých kurzech.
Významné místo dnes hraje v naší psychosomatické medicíně Psychosomatická klinika s.r.o. v Praze i Psychosomatické centrum Praha. Centrum komplexní péče v Dobřichovicích se svými pobočkami v Praze uplatňuje psychosomatický přístup ve fyzioterapii. Postupně vznikala další zdravotnická pracoviště s tím, jak roste povědomí veřejnosti o psychosomatické léčbě. Dnes máme 27 atestovaných lékařů v psychosomatické medicíně a 55 lékařů zařazených do oboru, stovky lékařů, kteří absolvovali seminář o časové ose nebo výcvik v rodinné terapii psychosomatických poruch (www.lirtaps.cz ).
V nejbližší budoucnosti očekáváme tyto trendy:
o Postupné zvyšování zájmu veřejnosti o psychosomatickou léčbu ve zdravotnictví
o Kritický nedostatek kapacity zdravotnických pracovišť zaměřených na psychosomatickou léčbu
o Rostoucí zájem zdravotnické veřejnosti o vzdělávání v psychosomatice
o Kritický nedostatek vzdělávacích kapacit na akreditovaných pracovištích
o Postupný nárůst počtu lékařů vzdělaných alespoň v základní psychosomatické péči (kurz IPVZ)
o Volání po přiměřené bonifikaci lékařů v základní psychosomatické péči
o Rostoucí počet lékařů se získanou zvláštní odbornou způsobilostí v psychosomatice
o Zvyšující se tlak na přiměřenou odměnu lékařů v tomto oboru
o Schválení registračních listů lékařských výkonů v psychosomatice na pracovní skupině pro SZV MZ
o Postupný rozvoj ordinací psychosomaticky orientovaných specialistů různých oborů (neurologie, gynekologie, kardiologie, dermatologie, alergologie, pediatrie, gastroenterologie, urologie a další)
o Postupný rozvoj sítě týmových ambulantních pracovišť
o Otvírání stacionárních a lůžkových pracovišť zaměřených na psychosomatickou problematiku
o Zájem lékařských fakult o psychosomatickou problematiku a vytváření kateder
o Zvýšený zájem výzkumníků o bio-psycho-sociální souvislosti a epigenetiku také u nás
o Zvýšený počet dizertačních a habilitačních prací s psychosomatickými tématy
16. POPIS HLAVNÍCH PROBLÉMŮ OBORU A NÁVRHY NA JEJICH ŘEŠENÍ
Popsané očekávané trendy se z velké části kryjí s hlavními problémy oboru. Vzdor tomu, že zájem lékařů o psychosomatickou problematiku vzrůstá, přetrvává nedostatek zájmu o psychosomatickou problematiku na lékařských fakultách. V tomto směru již SPM vyvíjí soustavnou iniciativu.
Psychosomatické souvislosti se obtížně zkoumají (Havelková, 2017). Paradoxně zde leží velký potenciál medicínského výzkumu, pokud budeme schopni překonat práh související s metodologickými obtížemi a předsudky (Loewe, 2015). První kroky již byly učiněny, jde o dlouhodobý úkol postupného rozvoje sítě spolupracujících akademických pracovišť.
Velkou překážku dnes představuje současné vedení ČLK, které je cíleně zaměřené proti psychosomatické medicíně, a současně chce dosáhnout plné kontroly nad vzděláním lékařů. Pokračujeme v jednání, opakovaně připomínáme vědecký základ psychosomatické medicíny. Zlepšení vztahů očekáváme od vzrůstajícího zájmu o psychosomatiku mezi lékaři.
Rozvinout plně funkční systém vzdělávání lékařů v psychosomatické medicíně nebude snadné. Bude nutné postupně dále precizovat náplň vzdělávání a vybudovat spolupracující síť akreditovaných školících pracovišť. I zde již mnohé bylo uděláno (viz výše).
17. KROKY K ŘEŠENÍ
17.1.1. Akreditovat další pracoviště
17.1.2. Zpřehlednit přípravu lékařů zařazených v oboru
17.1.3. Jednat s výbory odborných společností ČPtS a PS
17.1.4. Jednat o koncepci, o hranicích a spolupráci mezi psychiatrií a psychoterapií a o potřebných kódech lékařských výkonů pro psychosomatiku
17.1.5. Schválit koncepci oboru na MZ
17.1.6. Připravit se na další jednání na pracovní skupině pro SZV
17.1.7. Jednat s pojišťovnami o podpoře psychosomatických pracovišť (Hlavní argument je fakt, že kromě pacientů může z rozvoje psychosomatického přístupu v medicíně prosperovat jedině pojišťovna.)
17.1.8. Podporovat vznik dalších pracovišť a dbát o kvalitu péče
17.1.9. Dosáhnout vybudování alespoň jedné subkatedry psychosomatické medicíny na některé lékařské fakultě
POUŽITÁ LITERATURA
ALBANI, C., J. BECKER-PFAFF, B. GRAMICH, G. HILDEBRAND, S. KNEER-WEIDENHAMMER a H. ROTHE, 2020. Krankenhausbehandlung im Gebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. . Berlin: DGPM Fortbildungsakademie gGmbH.
BAŠTECKÝ, J. a Z. BOLELOUCKÝ, 2006. Třicet roků činnosti psychosomatické sekce psychiatrické společnosti ČLS. Psychosom. Liberec, (6), 154-157.
BAŠTECKÝ, J., ŠAVLÍK, J., ŠIMEK, J., (Editoři): Psychosomatická medicína. Grada Avicenum Praha l993.
BERTALANFFY, L., 1968. General System theory: Foundations, Development, Applications. Revised edition 1976. New York: George Braziller.
DOHERTY, W. a M. BAIRD, 1983. Family therapy and family medicine. N.Y.: The Guilford Press.
ENGEL, G, 1977. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. Washington d.c.: Marcia McNutt, 196(4285), 129-136. DOI: doi: 10,1521 / pdps.2012.40.3.377.
GERGER, H., M. HLAVICA, J. GAAB, T. MUNDER a J. BARTH, 2015. Does it matter who provides psychological interventions for medically unexplained symptoms? A meta-analysis. s. 217-226. DOI: 10.1159/000380914. Dostupné také z: https://doi.org/10.1159/000380914
HAVELKOVÁ, A. a A. SLEZÁČKOVÁ, 2017. Výzkum v psychosomatice: stručný průřez pojetími, vývojem a současnými tématy. EPsychologie, elektornický časopis ČMPS [online]. [cit. 2021]. Dostupné z: https://e-psycholog.eu/clanek/295
HIRAOKA, Daiki, Shota NISHITANI, Koji SHIMADA, Ryoko KASABA, X. FUJISAWA a Akemi TOMODA, 2020. Daiki Hiraoka, Shota Nishitani, Koji Shimada, Ryoko Kasaba, Takashi X. Fujisawa, Akemi Tomoda. Epigenetic modification of the oxytocin gene is associated with gray matter volume and trait empathy in mothers. Psychoneuroendocrinology. Psychoneuroendocrinology, 2021; 123: 105026 DOI. DOI: 10.1016/j.psyneuen.2020.105026.
HOTOPF, M., Ch. NIMUAN a S. WESSELY, 2001. Medically unexplained symptoms; an epidemiological study in seven specialities. J Psychosom Res. 361–367. DOI: doi: 10.1016/s0022-3999(01)00223-9.
CHROMÝ, K. a R. HONZÁK, 2005. Somatizace a funkční poruchy. Praha: Grada.
CHVÁLA, V., 2009. Dvacetiletá zkušenost s léčbou pacientů s psychosomatickou poruchou ve středisku komplexní terapie v Liberci. PSYCHOSOM. Liberec: Lirtaps, 7(2), 93-103.
CHVÁLA, V., R. HONZÁK, O. MASNER, M. ROČŇOVÁ, B. SEIFERT, M. SEIFERT a L. TRAPKOVÁ, 2015. Doporucene-postupy-od-2013/Psychosomaticke-poruchy-a-lekarsky-nevysvetlitelne-priznaky.pdf. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékařesvl.cz [online]. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství, U Hranic 16, Praha 10 [cit. 2020]. Dostupné z: https://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Psychosomaticke-poruchy-a-lekarsky-nevysvetlitelne-priznaky.pdf
CHVÁLA, V. a L. TRAPKOVÁ, 2020. Nástroje psychosomatické léčby- biopsychosociální pohled. (EDS.), Stackeová. Psychosomatická medicína 2020- Nástroje psychosomatické medicíny. Kolektivní monografie. Praha: Palestra, s. 13-34.
KLEINSTÄUBER, M., M. WITTHÖFT a W. HILLER, 2011. Efficacy of short-term psychotherapy for multiple medically unexplained physical symptoms: A meta-analysis. ScienceDirect [online]. Amsterodam: Elsevier, s. 146-160 [cit. 2020]. DOI: doi.org/10.1016/j.cpr.2010.09.001. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.09.001
KOELEN, J., J. HOUTVEEN, A. ABBASS, P. LUYTEN, E. EURELINGS-BONTEKOE, S. VAN BROECKHUYSEN-KLOTH, M. BÜHRING a R. GREENEN, 2014. Effectiveness of psychotherapy for severe somatoform disorder: Meta-analysis. The British Journal of Psychiatry [online]. [cit. 2020]. Dostupné z: https://doi.org/10.1192/bjp.bp.112.121830
LAKHAN, S. a K. SCHOFIELD, 2013. Mindfulness-based therapies in the treatment of somatization disorders: A systematic review and meta-analysis. Journal pone. (8). DOI: DOI: 10,1371 / journal.pone.0071834. Dostupné také z: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0071834
LOEWE, T., 2015. Psychosomatika je vynikající pole pro současný moderní výzkum. Psychosom. Liberec: LIRTAPS, 41-49.
LUHMANN, N., 1984. Soziale systeme. Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag.
McDANIEL, S., DOHERTY, W., HEPWORTH, J. (2013) Medical Family Therapy and Integrated Care, 2nd edition. Washington: APA.
MENON, V., T. RAJAN, P. KUPPILI a S. SARKAR, 2017. Cognitive behavior therapy for medically unexplained symptoms: A systematic review and meta-analysis of published controlled trials. Indian J Psychol Med. Sage publication, 39(4), 399-406. DOI: doi: 10,4103 / IJPSYM.IJPSYM_17_17. Dostupné také z: https://doi.org/10.4103/IJPSYM.IJPSYM_17_17
MIOVSKÝ, M., 2006. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada, s. 332.
MZ, Věstník, 2015. Náplň oboru. Věstník MZ. Praha: MZ, (5), 2942015.
PONĚŠICKÝ, J., 2019. Proces změny v dynamické psychoterapii a psychoanalýze. Praha: Triton, s. 219.
RÜEGG, J., 2011. Gehirn, Psyche und Körper. Neurobiologie von Psychosomatik und Psychotherapie. 5. Auflage. Stuttgart: Schattauer.
Rüeg, J. 2020. Mozek, duše, tělo; neurobiologie psychosomatiky a psychoterapie. Praha: Portál,
ŘIHÁČEK, T., P. PAVLENKO a H. FRANKE, 2017. Účinnost psychoterapeutických postupů u pacientů s medicínsky nevysvětlenými tělesnými symptomy: Shrnutí metaanalýz a přehledných studií. Československá psychologie. 61(4), 350-362. DOI: YADDA identifier bwmeta1.element.2950f53a-51ca-4881-b66f-a5cdc251d00c.
SIEGEL, D., 2020. The Developing Mind; How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are, 3rd Edition. N.Y.: Guilford, s. 674.
SKORUNKA, D. 2019, Mental health and illness; Arguments for integrative bio-psycho-social model. Psychiatria-Psychoterapia-Psychosomatika 26(4): 10-18.
SKORUNKA, D. 2016. Individualizovaná péče v psychiatrii; náměty k transformaci systému péče o duševní zdraví. In J. Mareš (Ed.) Péče zaměřená na zvláštnosti pacienta, s. 41-62, Brno: MSD.
SKORUNKA, D. Vztah – tělo – mysl; současné zdroje psychosomatické perspektivy. In J. Mareš (Ed.) Psychologie zdraví, (2021v tisku),Praha: Portál.
SURANI, M., 2001. Reprogramming of genome function through epigenetic inharitance. Nature. 414. Washington,d.c., 414, 122-128. DOI: https://doi.org/10.1038/35102186.
TELEC, I., 2018. Zdravotnické právo a bioetika. Www.zdravotnickepravo.info [online]. [cit. 2020]. Dostupné z: https://zdravotnickepravo.info/pravni-novinky-v-psychosomatice
TRESS, W., J. KRUSSE a J. OTT, 2008. Základní psychosomatická péče. Praha: Portál.
UEXKÜLL, Thure, 2003. Psychosomatische Medizin, 6.vydání. München, Jena: Urban & Fischer.
VAN DESSEL, N., M. DEN BOEFT, J. VAN DER WOUDEN et al., 2014. Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medically-unexplained physical symptoms (MUPS) in adults. Cochran Database Syst Rev. Dostupné také z: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011142.pub2
VEČEŘOVÁ PROCHÁZKOVÁ, A., 2020. Aplikace biosyntetcké integrativní psychoterapie a její nástroje v léčbě psychosomatických pacientů. (EDS.), Stackeová. Psychosomatická medicína 2020- Nástroje psychosomatické medciíny. Kolektivní monografie. Praha: Palestra, s. 92-135.
WAITE, R., RYAN, R.A. 2019. Adverse Childhood Experiences; What students and health professionals need to know. Hove: Routledge.
WILSON, J., M. JAREMKA, P. FAGUNDES et al., 2017. Shortened sleep fuels inflammatory responses to marital conflict: Emotion regulation matters. Psychoneuroendocrinology. 79(74). DOI: 10.1016/j.psyneuen.2017.02.015.
Web7master s.r.o.