Vydání 1-2/ 2024
VÝZKUM
Hodnocení uživatelů: 5 / 5
STACKEOVÁ D., BŘEZNÁ B.: PSYCHOLOGICKÉ A PSYCHOSOMATICKÉ ASPEKTY KOŽNÍCH ONEMOCNĚNÍ A JEJICH VÝZNAM PRO PSYCHOTERAPII
Kožní onemocnění jsou z psychologického hlediska specifická, což je dáno tím, že kůže jako orgán má pro psychiku zvláštní význam. Psychosomatická medicína hledá možné psychosomatické souvislosti příčin kožních onemocnění a zkoumá jejich dopad na psychické i psychosomatické zdraví. Předložená stať se zabývá touto problematikou a popisuje výsledky studie provedené u skupiny respondentů trpících kožními onemocněními, převážně lupénkou a také vitiligem.
Z výsledků polostrukturovaných rozhovorů a anketního dotazování vyplývá, že psychosociální stres a trauma souvisí se vznikem těchto onemocnění a mají také významný vliv na jeho průběh. Porozumění psychologickým a psychosomatickým aspektům kožních onemocnění je nezbytné pro volbu vhodného psychoterapeutického přístupu a postupu. Z popsaných zjištění vyplývá, že psychoterapie je u těchto pacientů žádoucí a může sehrát významnou roli v léčbě onemocnění, v prevenci jeho dopadů na osobnost pacienta a podpoře jejich kvality života.
KLÍČOVÁ SLOVA: psychosomatika, kožní onemocnění, psychodermatologie, psoriáza, vitiligo
ABSTRACT: STACKEOVÁ D., BŘEZNÁ B.: PSYCHOLOGICAL AND PSYCHOSOMATIC ASPECTS OF SKIN DISEASES AND THEIR IMPORTANCE FOR PSYCHOTHERAPY. PSYCHOSOM 2021; 19(1), PP.17-27
Skin diseases are psychologically specific, which is since the skin as an organ is of special importance to the psyche. Psychosomatic medicine as looks for possible psychosomatic causes of skin diseases as examines their impact on mental and psychosomatic health. The presented article deals with this issue and describes the results of a study performed on a group of respondents suffering from skin diseases, mainly psoriasis and vitiligo. The results of semi-structured interviews and questionnaires show that psychosocial stress and trauma are related to the origin of these diseases and they also have a significant effect on its course. Understanding the psychological and psychosomatic aspects of skin diseases is essential for choosing the appropriate psychotherapeutic approach and method. The findings show that psychotherapy is desirable in these patients and can play an important role in the treatment of the disease, in preventing its effects on the patient's personality and in promoting the quality of their life.
KEY WORDS: psychosomatics, skin diseases, psychodermatology, psoriasis, vitiligo
ÚVOD
Kůže jako orgán a její stav mají pro lidskou psychiku specifický význam a kožní onemocnění mají řadu významných psychosomatických aspektů. Jak zmiňuje Pánková (2005), zdravá kůže je symbolem krásy, čistoty a mládí, kůže je orgánem projekce emocí, erotogenní zónou, sídlem fyziologických projevů úzkosti a orgánem vnímání dotyku, chladu, bolesti, tepla a vibrací. Dle Poněšického (2014) kůže přímo souvisí s různými oblastmi našeho života. Reaguje jednak na ohrožení zvenku, jednak na impulzy zevnitř. Zprostředkovává kontakty s druhými lidmi a je nositelem příjemných i nepříjemných pocitů již od narození.
Lidové rčení „jít s kůží na trh“ nebo „cítit se ve své kůži“ vnímáme jako opodstatněné, protože náš vzhled je to první, čeho si na nás lidé všimnou. Jakákoliv nedokonalost na kůži může vést k pocitům nízkého sebevědomí a vyhýbání se sociálním kontaktům. Psychodermatologie jako obor se snaží zkvalitňovat dermatovenerologickou péči o nemocné, rozpoznat příčiny kožních onemocnění, zkoumá neřešené obtíže v oblasti mezilidských vztahů, které bývají spouštěčem psychosomatických poruch. U třetiny dermatologických pacientů můžeme pozorovat psychosociální obtíže a poruchy chování v důsledku jejich onemocnění.
Kožní onemocnění může pro člověka představovat velký handicap a významně omezovat kvalitu života. Může ovlivňovat psychiku jednak svými projevy (svěděním, bolestí, krvácením, hnisáním aj.) a rovněž léčbou (vedlejšími účinky některých léků, různými zápachy, nutností měnit životosprávu i životní styl apod.).
Mezi nejčastější kožní choroby patří psoriáza (lupénka), atopický ekzém, alergické dermatitidy, urtikaria (kopřivka), akné, artificiální dermatózy, vitiligo, albinismus, piebaldismus, alopecie (ložiskové vypadávání vlasů) a rosacea (růžovka).
Projevy psychosomatických poruch u těchto pacientů vidí Pánková a Taraba (2007) ve váznoucím slovním kontaktu, sníženém sebehodnocení, pocitech viny a zklamáních.
Lidé s kožním onemocněním se více pozorují a kladou velký důraz na péči o svou kůži, tzv. skin picking, což souvisí s obsedantně kompulzivním chováním, mají narušené vnímání vlastního těla až dysmorfofobii. V důsledku onemocnění se často navenek projevují nepřátelsky a nevraživě vůči okolí.
Naše práce je zaměřena především na pacienty trpící kožními onemocněními psoriázou a vitiligem.
VLIV PSORIÁZY A VITILIGA NA PSYCHIKU A KVALITU ŽIVOTA
Psoriáza a vitiligo jsou kožní onemocnění, jež mají na psychiku jedince silný vliv. Jsou na první pohled viditelná, člověk se stává odlišným, jeho kůže může být vnímána jako nemocná, postižená a nehezká. Zažívají pocity zhnusení sami nad sebou, mají dojem, že jsou oškliví, a nesnadno navazují intimní vztahy. Lidé postižení lupénkou často tráví hodiny před zrcadlem a zkoumají svou tvář a tělo. Nejsou výjimečné ani suicidální tendence. Mají pocit nenávisti vůči vlastnímu tělu a traumatem pro ně bývají situace, kdy by měli tělo obnažit. Stejně tak lidé trpící vitiligem se snaží všemožně zakrýt své bílé fleky na kůži různými tónovacími krémy, make-upy, oblečením a vyhýbají se odhalování těla.
Lupénka i vitiligo snižují kvalitu života, jedinci, kteří jimi trpí, jsou často více omezeni prožíváním své nemoci a jejími psychosociálními dopady než nemocí samou. Prožívají stres i z toho, jak druzí budou reagovat na jejich postižení kůže, cítí se stigmatizováni. Často zažívají pocity méněcennosti, viny, zklamání, trpí poruchami spánku, úzkostí, depresemi, časté jsou sexuální dysfunkce a sociální izolace. Trpí také psychika ve smyslu zvýšeného sebepozorování, nadměrné péče o kůži, nebo naopak může dojít k narušenému vnímání vlastního těla – dysmorfofobii. U těchto lidí můžeme pozorovat neschopnost prožívat emoce, sníženou schopnost empatie a citový chlad (Pánková, 2006).
CÍL PRÁCE
Cílem našeho výzkumu bylo zmapovat psychologické a psychosomatické aspekty kožních onemocnění, především psoriázy a vitiliga, u vzorku dospělé populace mužů a žen, a zaměřit se na psychosomatické souvislosti vzniku těchto kožních chorob.
VÝZKUMNÉ OTÁZKY
• Jak vnímají jedinci postižení kožním onemocněním psoriázou a vitiligem jejich vliv na svou psychiku, jak ho popisují a jak se cítí?
• Které spouštěcí psychologické faktory přispívají ke vzniku psoriázy/vitiliga?
• Jaké jsou nejčastější zátěžové situace, jež přispívají k jejich vzniku?
SLEDOVANÝ SOUBOR
Pro výzkum byli vybráni respondenti náhodným výběrem z ČR a SR, kteří v rámci ankety vyplňovali dotazník na internetu i písemně. Byli osloveni především klienti lázní Schrothovy léčebné lázně Dolní Lipová, Sirnaté lázně Ostrožská Nová Ves, Smrdáky, Trenčianske Teplice, kožní ambulance MUDr. Marie Selerové, Ph.D., Nemocnice Nový Jičín a také soukromé společnosti Derma Medical Clinic, s.r.o. Praha na jeho jednotlivých pracovištích. Formou on-line dotazníku byli osloveni rovněž respondenti ve skupinách zaměřených na psoriázu a vitiligo na sociální síti Facebook. V rámci polostrukturovaných rozhovorů bylo osloveno deset respondentů, z toho pět s kožním onemocněním vitiligo a pět s lupénkou. Veškeré dotazování probíralo s informovaným souhlasem respondentů.
METODY, FÁZE A PRŮBĚH VÝZKUMU
Zvolili jsme kombinaci anketního dotazování a polostrukturovaného rozhovoru. Výzkum probíhal od začátku ledna 2020 do poloviny března 2020. Sestavili jsme dotazník na základě otevřených i uzavřených otázek. Anketa obsahovala 20 otázek. V rámci České republiky a Slovenské republiky bylo rozesláno 350 dotazníků do lázní, kožních ambulancí a pracovišť s léčbou psoriázy a vitiliga, některé dotazníky byly rozeslány on-line přes sociální sítě do FB skupin. Celkem se vrátilo 180 vyplněných dotazníků.
Poté jsme koncipovali polostrukturovaný rozhovor. Formulovaly jsme celkem 7 hlavních otázek s doplňujícími podotázkami, které byly položeny jednotlivým respondentům na osobním předem smluveném setkání s jejich informovaným souhlasem. Bylo osloveno celkem 10 respondentů - 5 s vitiligem a 5 s psoriázou, z toho 6 mužů a 4 ženy. Sedm rozhovorů bylo uskutečněno v rámci osobního setkání a tři rozhovory přes Skype vzhledem k velké vzdálenosti. Rozhovory byly se souhlasem nahrávány na mobilní telefon, poté byl proveden přepis a analýza dat formou otevřeného kódování.
V této stati přinášíme pouze část výsledků, výsledky části zaměřené na terapii jsou z důvodu velkého rozsahu prezentovány zvlášť.
VÝSLEDKY
Anketní dotazování
Výsledky ankety byly poměrně rozsáhlé, na tomto místě uvádíme nejvýznamnější z výsledků.
Výzkumný soubor byl tvořen ze 44 % muži a z 56 % ženami, dá se říct, že poměr obou pohlaví byl vyvážený. Nejvíce respondentů se pohybovalo ve věku 51–65 let (více informací o věku respondentů u autorek stati).
Psoriáza byla nejčastějším kožním onemocněním dotazovaných a ve výsledku činila 79 %, vitiligo 6 %, zbytek pak jiná podobná kožní onemocnění. Kožní onemocnění propuklo nejčastěji ve věku 11–35 let (u 43 %). U 142 respondentů, což představuje 80 % dotazovaných, se lupénka/vitiligo objevuje jen ložiskově, na některých místech na těle, a v menší míře (38 respondentů) jde o plošné onemocnění a těžší případy.
1. Respondentům byla položena otázka: „Psychosomatika se zabývá vztahy mezi duší a tělem. Nemoci mohou pocházet z problémů v dětství, z prožitých traumat, z nevyřešených emočních záležitostí. Věříte, že by Vaše psychika mohla mít vliv na Vaše kožní onemocnění?“
45 % dotazovaných je přesvědčeno, že jejich kožní onemocnění má kořeny v minulosti a může pocházet z psychických problémů v dětství, z prožitých traumat, anebo z pozdější doby, kdy se mohl vyskytnout nějaký emoční problém, který nebyl zpracován. Téměř stejné množství respondentů (78 %) má tendenci věřit skutečnosti (připouští tuto možnost, ale nejsou si zcela jisti), že by jejich nemoc mohla pocházet z psychické příčiny, a 12 % vůbec nevěří, že by psychika mohla mít na jejich kožní onemocnění vliv.
2. Další otázka zněla: „Myslíte si, že příčinou vzniku lupénky/vitiliga byl váš prožitý stres/životní událost/trauma? Jaké?“
27 respondentů uvedlo úmrtí blízké osoby, 28 rozvod či rozchod, 13 vážnou nemoc, 21 finanční problémy a 94 jiné. V další otázce pak měli možnost toto konkrétněji rozepsat.
Zde někteří respondenti uvedli, že prožili i více stresových událostí najednou, např. úmrtí blízkého člověka, rozvod i vážnou nemoc.
Jiní uvedli, že je silně emočně zasáhla ztráta jejich psa, mateřství, stres po porodu, onemocnění matky, strach o práci a fakt, že neuživí rodinu. Další zmínili stres v souvislosti s hypotékou, s psycho-onkologickým onemocněním dcery, se spirituální krizí, sociální nerovností, problémy s ekologií, konzumním způsobem života, s nástupem na střední školu. Někteří měli trauma z psychického týrání, z nesprávné výchovné metody v dětství, ze zjištění zhoubného nádoru na mozku u své dcery, ze školy a maturity, z podnikání manžela, z problémů se synem, z psychického vypětí a stresu v zaměstnání spojeného s bossingem (šikanou). Mezi dalšími spouštěcími faktory byl nástup do vojenské služby v armádě, úmrtí otce, puberta a hormonální změny ve 13 letech, rakovina a chemoterapie v souvislosti s rozchodem s manželem, stres v práci a únava, málo času na osobní život, pracovní vypětí, přetíženost, psychický tlak druhé osoby, odloučení od biologické matky, těžké dětství s otcem-alkoholikem, rozvod rodičů, autohavárie s následnou smrtí otce a syna, gynekologická operace, konflikty v rodině, oslabená imunita, permanentní vnitřní smutek a stres, neshody v manželství, nemoc a špatná životospráva, ženské problémy, úmrtí několika členů rodiny a finanční problémy, dlouhodobý stres, špatné vztahy s matkou, nezaměstnanost, výpověď z bytu – ztráta bydlení, operace, dlouhodobá péče o maminku na vozíku, loupežné přepadení, vážné onemocnění v rodině, úmrtí zetě, psychopat v domě – soused, přechod na střední školu, mezigenerační vztahové problémy, hrozba únosu dcery. Celkem na tuto otázku odpovědělo 90 respondentů, což je polovina dotazovaných.
3. Následovala otázka „Jak se cítíte od té doby, co Vám byla diagnostikována psoriáza/vitiligo?“
Zde bylo zjištěno, že velké procento dotazovaných (26 %) trpí od vzniku svého kožního onemocnění nízkým sebevědomím, psychickou úzkostí (14 %) a depresemi (12 %), v menší míře pocitem beznaděje (9 %).
4. Následovala otázka „Jak ovlivnila psoriáza/vitiligo Vaše vztahy obecně? Pozoroval/a jste nějakou změnu?“.
Respondenti uvedli, že nejvíce byli dotazováni jinými lidmi na jejich kožní problém (48 %), což jim nebylo moc příjemné, protože změny na kůži jsou viditelné na první pohled. V některých případech zaznamenali ze strany partnera omezení doteků (14 %), které nakonec vyústilo až ve ztrátu zájmu o jejich osobu (7 %) a zúžil se jim i okruh přátel (7 %). Jejich handicap byl v menší míře i důvodem diskriminace v pracovní oblasti (5 %), zejména pokud bylo jejich kožní onemocnění estetickou překážkou v kontaktu s klienty. Dalších 19 % dotazovaných uvedlo „jiné změny“, které ovlivnily jejich vztahy v souvislosti s lupénkou a vitiligem. Tato kategorie již nebyla podrobněji zkoumána.
5. Otázka zaměřená na vyhledání psychologické pomoci měla toto znění: „Vyhledal/a jste psychologickou pomoc vzhledem k pocitům, které psoriáza/vitiligo/atopický ekzém/jiné kožní onemocnění u vás vyvolaly? U koho?“
V této otázce jsme se pokoušeli zjistit, jak se lidé snaží vypořádat se svým kožním problémem, který jim byl diagnostikován, a zda hledají nějakou psychologickou pomoc vzhledem ke svým pocitům, které u nich toto onemocnění vyvolalo. Bylo zjištěno, že jen ve 3–4 % vyhledali odbornou pomoc psychologa, psychiatra nebo psychoterapeuta a spíše se obraceli na různé léčitele, u kterých hledali pomoc, podporu a útěchu (14 %). Největší procento respondentů (76 %) svůj kožní problém v souvislosti s psychickým stavem vůbec neřešilo, buď se s tím snaží vyrovnat po svém, nebo problém zcela ignorují.
6. V pátrání po příčinách onemocnění jsme zařadili i otázku „Které nejčastější choroby a onemocnění se vyskytují ve Vaší rodině?“
Je známo, že s psoriázou/vitiligem se mohou současně vyskytovat i jiné autoimunitní choroby, např. cukrovka, Crohnova choroba – střevní nemoci, kardiovaskulární onemocnění, poruchy štítné žlázy aj. Nejvíce byly u respondentů zastoupeny srdeční obtíže (32 %) a cukrovka (25 %), v menší míře pak poruchy štítné žlázy (12 %) a nemoci a u 22 % se neprojevily žádné z uvedených onemocnění.
Následovala otázka přímo zaměřená na výskyt kožního onemocnění v rodině: „Má někdo ve Vaší rodině genetické dispozice k psoriáze/vitiligu?“
Odhaduje se, že dědičnost má na svědomí vznik psoriázy/vitiliga asi u 30 % pacientů.
42 % respondentů na otázku odpovědělo, že se v rodině vyskytují genetické dispozice,
21 % neví o tom, že by někdo z rodiny měl stejné onemocnění a 37 % uvedlo, že v rodině nejsou žádné genetické dispozice, z čehož vyplývá, že kožní onemocnění získali dotazovaní jako jediní v rodině.
7. Následující otázka byla zaměřena na vnímaný stres: „Lupénka/vitiligo se může zhoršit vlivem stresu/nespokojenosti v některé z následujících oblastí. Ve které oblasti pociťujete stres?“
Z odpovědí vyplynulo, že 42 % dotazovaných cítí největší stres v práci, kde zažívají psychické vypětí, přetížení, bossing, jsou na ně kladeny velké nároky, a proto nemají ani čas na rodinu. Další oblastí je zdraví (18 %), kdy se vlivem zhoršeného zdravotního stavu (rakovina, vážné onemocnění vlastní nebo člena rodiny) dostávají do stavu nespokojenosti a stresu. Ve 14 % pociťují respondenti stres v partnerství z důvodu neshod v manželství, konfliktů, rozvodu, rozchodu s partnerem nebo vztahovými a mezigeneračními problémy a stejné procento (14 %) se odráží v oblasti financí, která bývá spojena s hypotékami, se strachem, že muž neuživí rodinu, s nezaměstnaností.
Následovala upřesňující otázka: „S čím konkrétně nejste spokojen/a, co Vás trápí nejvíce?“
K této otázce se vyjádřilo 102 respondentů z celkového počtu 180. Uvedli mnoho důvodů své nespokojenosti, např. v oblasti práce a financí to byly: vztahy s nadřízenými, velké požadavky v práci, nedokončený projekt, psychicky náročná práce, hádky v práci spojené se špatným vedením ředitele (bossing), práce partnera v zahraničí pro nedostatek financí, nejistota v pracovní oblasti spojená s nedostatkem peněz a vyčerpáním, nedostatek financí v domácnosti z důvodu ženy na mateřské dovolené a čekající druhé dítě, vysoké pracovní nasazení, málo volného času a stres s kolegy v práci, z nedostatku financí nemožnost dopřát dětem kvalitní studium.
V souvislosti se zdravím dotazovaní uvedli: stres ze samotné lupénky a bolesti v kříži, bolest kloubů, užívání chemických léků, které nepomáhají, stres z toho, že si lidé všimnou vitiliga na kůži a budou se vyptávat, rakovina dělohy, svědění, škrábání, pomalé hojení a stálé obnovování nemoci, společenské omezení kvůli lupénce i vitiligu a nespavost, psychika, nepravidelný spánek; stres z toho, jak „přibývají roky a jak někdo má krásné tělo a jiný tělo plné znamínek i bez opalování“, neustálé mazání, praní oblečení a převlékání povlečení na postel, padající šupiny na oblečení, stres ze vzhledu a z nemožnosti kvůli lupénce nosit krátké rukávy, z toho, jak lupénka napadla i nehty, revmatické onemocnění, fakt, že není žádná léčba na lupénku, omezení v pracovní oblasti kvůli lupénce.
V oblasti partnerství respondenti uvedli nejvíce: partnerovu závislost na alkoholu, vztahy, nedostatek soukromí, špatný vztah s mladším synem, jiné problémy se synem, mezilidské vztahy a neúcta ke starším, neuspořádaný život, psychické onemocnění manžela, otec alkoholik, nekomfortnost a přílišná starostlivost, rozvod syna se snachou, problémy v rodině, těžký život, zdraví v rodině, nepravidelný spánek, to, že manžel se nestará o rodinu a nechává to na manželce.
K jiným důvodům by se daly zařadit např.: nesouhlas se systémem, strach z toho, co bude po dokončení školy, stres z budoucnosti, nejistota, utečenci mířící k nám, politika a vedení státu, nesouhlas s řízením státu a systémem.
Polostrukturovaný rozhovor
1. Co se u vás změnilo po diagnostice psoriázy/vitiliga po psychické stránce? Jak se cítíte?
Na otázku č. 1 odpovědělo sedm respondentů, že po sdělení diagnózy cítili frustraci, úzkost, bezmocnost, beznaděj a pocit méněcennosti, vadily jim odhalené lokty, šupiny, bílé skvrny na těle, které navíc zčervenají a svědí po opálení. Také jim vadilo obnažování těla v letních měsících v plavkách, celková nepohoda, strach z rozšíření onemocnění na celé tělo a nebyly jim příjemné pohledy a dotazy jiných lidí na jejich kožní problém. Dalším důvodem, který respondenti uvedli, bylo, že jim jejich kožní onemocnění ovlivnilo psychiku, spánek, vzhled, sebevědomí. Jeden respondent vypověděl, že nebyl zjištěním psoriázy překvapen, protože to očekával vzhledem ke genetickým predispozicím ze strany otce i dědy, nicméně mu vadí nutnost pravidelného mazání a svědění kůže.
Dva respondenti nemoc po stanovení diagnózy zcela akceptovali, se svým kožním problémem se snaží žít běžný život bez omezení a cítí se dobře. Někteří dotazovaní konstatovali, že si začali všímat lidí se stejným kožním onemocněním. Na otázku, kdy se to zhoršuje, anebo zlepšuje, odpověděli zejména psoriatici, že na zhoršení má vliv roční období, zejména zimní měsíce, kdy kůže svědí a více se olupuje. Naopak léto kůži velmi prospívá. Dále uvedli, že stav kůže se výrazně změní k horšímu po konzumaci alkoholu, cukru, masa, vlivem emočního vypětí a celkově většího stresu a prožívaného strachu. Na rozdíl od psoriatiků respondenti s vitiligem byli nejvíce spokojení se stavem pokožky v zimě, kdy je kůže vybledlá a vitiligo na ní není viditelné. Respondentům byla položena i otázka, zda se zajímají o zkušenosti jiných lidí s tímto kožním problémem. Pět respondentů odpovědělo, že ne. Zbylá polovina je zapojena do FB (facebook) skupin s psoriázou/vitiligem, kde komunikují s ostatními, vyměňují si zkušenosti z oblasti léčby, produktů, jeden respondent dokonce studuje články v angličtině o nejnovějších výzkumech na internetových portálech, v odborných časopisech. Někteří komunikují s lidmi z lázní a pobytů u moře, se kterými navázali přátelský vztah, a dokonce se i pravidelně setkávají. Jedna respondentka uvedla, že se zúčastnila na Slovensku veletrhu nazvaného „Trh kůže“, kde přednášeli významní čeští i slovenští lékaři-dermatologové, se kterými bylo možno následně i diskutovat. Zajímavým zjištěním bylo, že se respondenti setkali v životě v různých situacích s lidmi, kteří neměli povědomí o psoriáze/vitiligu a byli přesvědčeni, že tato kožní onemocnění jsou nakažlivá při doteku.
2. Jak zasáhla psoriáza/vitiligo do vašeho profesního a společenského života? Pozoroval/a jste nějaké změny v oblasti vztahů?
Na tuto otázku tři respondenti odpověděli, že jim kožní onemocnění zasáhlo do profesního života, protože museli zahalovat postižená místa na kůži oblečením, takže byli nuceni nosit dlouhé rukávy i v létě, šaty až ke kotníkům, uzavřenou obuv a jeden respondent uvedl, že kvůli psoriáze nemohl jít ani studovat obor, po kterém toužil. Sedm respondentů nezaznamenalo žádné změny v oblasti pracovních vztahů a nesetkali se ani s diskriminací vzhledem ke svému kožnímu handicapu. Důvodem bylo s největší pravděpodobností jen lokální postižení kůže, takže frustraci v tomto směru tolik nepociťovali na rozdíl od jedinců, u kterých se postižení kůže projevovalo po celém těle. Nejčastějšími výroky respondentů byly například: „Lidé se mě štítili a mysleli si, že je to nakažlivé.“ „Lidé se dívali na mé bílé fleky a ptali se mě, co to mám za jizvy.“ „Lidé se mi dívali na ruce a radili mi, co bych měl/a dělat, aby se to zlepšilo. Nebylo mi to vůbec příjemné.“ „Nadřízený mi dal v létě najevo, že bych neměl do práce nosit kraťasy, jelikož to vzbuzuje pozornost u zákazníků.“ „Pracovala jsem v přímém kontaktu s klienty, a jakmile se mi lupénka zhoršila na viditelných místech, byla jsem časem přeřazena na jinou pracovní pozici, kde jsem do styku s klienty nepřišla. Cítila jsem se diskriminovaná.“ „Ve vlaku si ke mně přisedl cizí člověk, který mi začal radit, jak bych měl upravit životosprávu, toto se mi stávalo často.“
3. Jak ovlivňuje psoriáza/vitiligo Váš rodinný, partnerský a intimní život?
Jak to vnímáte Vy a jak vaše okolí?
Na otázku, zda je možné žít s psoriázou/vitiligem plnohodnotný život, odpovědělo všech deset respondentů, že ano. Někteří dodali, že plnohodnotný život je možný za předpokladu, že najdou partnera, kterému to nebude vadit. Zdůraznili, že důležitým faktorem je rovněž upřímná, vzájemná láska, která převýší nad všemi nedostatky spojené s fyzickým vzhledem. Jeden vtipně poznamenal k vitiligu: „Vždyť se o nic nejedná, je to jen úbytek barvy na kůži, nic víc.“
Respondenti se dále vyjádřili i k otázce partnerských vztahů a k tomu, jak psoriáza/vitiligo zasáhly do této oblasti. Polovina dotázaných uvedla, že kožní problém velmi ovlivnil a stále ovlivňuje jejich partnerský a intimní život, zaznamenali fyzický odstup spojený s omezením doteků. Za svůj problém se styděli, zejména pokud se u nich projevil i v genitální oblasti, a vzniklý psychický blok jim bránil navázat plnohodnotný vztah s opačným pohlavím. Cítili to jako velkou překážku, protože ne každý to přijme.
Tři respondenti uvedli, že se jim kvůli problémům s kůží rozpadlo několik vztahů, báli se dalšího odmítnutí, ponížení a zklamání, takže raději pak zůstali sami a jeden dokonce již na společný život s partnerem rezignoval. Další uvedl, že se vzdal i přání mít vlastního potomka, aby ho neohrozil genetickou dispozicí vzniku psoriázy. Druhá polovina respondentů neshledala v této oblasti žádný problém, lupénka/vitiligo nijak nezasáhly do jejich rodinného nebo partnerského života, nestyděli se za své kožní onemocnění a neřešili to. Uvedli, že jejich partner byl s tím smířený, dokonce nápomocný v aplikaci mastí a promazávání kůže. Jeden respondent se projevoval v souvislosti s touto otázkou velmi rozhodně a rázně, když zdůraznil, že předchází možnému zklamání svou maximální otevřeností a upřímností a raději hned zpočátku vztahu informuje partnerku o svém problému a ona to buď akceptuje, nebo odejde. Rodinná situace byla u většiny respondentů v pořádku. Zmínili, že šlo o přátelské rodinné klima, jen u dvou respondentů byly zaznamenány manželské neshody a krize. U dalších dvou se jednalo o mezigenerační problémy, např. problém s negativní a dominantní matkou, která zasahovala do života respondenta, dále šlo o vážně nemocného otce a jeden respondent měl potíže s nestálými vztahy. Uvedl, že by se rád usadil a měl trvalý vztah, ale kvůli psoriáze se toho bojí.
4. Měl/a jste v minulosti takové obtíže související s kožním onemocněním, že jste musel/a vyhledat pomoc psychologa, psychoterapeuta nebo psychiatra? Pokud ano, jaké?
Na otázku, zda museli vyhledat odbornou psychologickou pomoc v souvislosti s kožním onemocněním, odpovědělo devět respondentů, že ne, pouze jedna osoba uvedla, že vyhledala psychiatra i psychologa, protože procházela složitým obdobím, kdy si nevěděla rady v oblasti partnerství. Polovina, tedy pět respondentů, vyhledala léčitele a zbytek nevyhledal nikoho, anebo se snažil pomoci si sám. Co se týče nespokojenosti, zde respondenti uvedli, že jsou nejvíce nespokojeni v partnerství nebo manželství a celkově se vztahy (70 %) – manželské neshody, partnerská selhání, mezigenerační problémy s matkou, otcem nebo neshody se sourozenci, pak v oblasti pracovní (10 %) – nedostatek seberealizace, pracovní přetížení spojené s velkou zodpovědností. Ve finanční oblasti (nesplacené dluhy) bylo nespokojeno 20 % dotazovaných. Někteří připustili i více oblastí, které jim způsobují starosti.
Na otázku, jak pečují o své psychické zdraví, odpověděli respondenti, že chodí do přírody čerpat energii, snaží se být v klidu sami se sebou, dělají jógu, chodí na procházky se psem, poslouchají hudbu, provádějí relaxační cvičení, vyhýbají se negativním lidem a negativním informacím, jsou s lidmi, které mají rádi, sportují, hodně spí, chodí plavat, jezdí na kole.
5. Co si myslíte o příčině vzniku psoriázy/vitiliga? Jaké faktory to mohou ovlivňovat?
Tři respondenti si myslí, že hlavním faktorem vzniku kožního onemocnění je genetika. Uvedli, že kožní onemocnění bylo v rodině (matka, babička, otec i děda). Sedm respondentů nemělo v rodině žádné genetické dispozice a jsou přesvědčeni, že psoriáza/vitiligo se u nich objevilo po prožitém stresu nebo z nevyřešených emočních záležitostí pocházejících z raného dětství nebo mládí. Bylo zajímavé vypozorovat, v jakém věku se u respondentů kožní onemocnění objevilo: u šesti respondentů se objevilo v rozmezí 13–25 let a u čtyř v pozdějším věku, mezi 32–46 lety.
Pět dotazovaných uvedlo, že za vznikem jejich kožního onemocnění stál rozpad rodiny, tedy rozvod rodičů nebo jejich vlastní rozvod, v jednom případě to byla rodinná tragédie – úmrtí všech čtyř prarodičů během velmi krátké doby, tři dotazovaní uvedli, že prožili velký stres z přechodu na střední školu a z nástupu do vojenské služby, ze stresu při nehodě s bicyklem a u jednoho respondenta nebyla příčina zcela jasná. Při podrobnějším zkoumání a s použitím doplňujících otázek byl zjištěn zajímavý pohled do minulosti u šesti respondentů, kdy na povrch vyplynuly určité momenty a události související s faktory, které se pravděpodobně podílely z psychosomatického hlediska na vzniku kožních onemocnění.
Za zmínku stojí uvést několik důležitých faktů jednotlivých respondentů (zde byl u všech respondentů záměrně zvolen mužský rod z důvodu zachování anonymity).
Respondent A uvedl, že v dětství zažíval křik a hádky rodičů, které vyústily v táhnoucí se rozvod, ponižování a chladný vztah ze strany matky, velmi špatný vztah s otcem a nerovnocenný vztah s protežovaným bratrem. Dále uvedl, že po materiální stránce se mu rodiče snažili naplnit jeho potřeby, ale ne jeho touhy po citové stránce, zvláště v dětském věku.
Respondent B uvedl, že měl málo citové opory a respektu v dětství ze stran obou rodičů, materiální zabezpečení bylo dostatečné, ale láska byla dávána najevo materiálními věcmi namísto tělesných projevů, které byly minimální. Kromě závislosti na rodičích respondent zažíval smutek, citový chlad, mnoho kritiky, obviňování a manipulace, z čehož vznikla psychická deprivace se sebepoškozováním a pokusem o sebevraždu. Chybějící rodičovskou lásku hledal neúspěšně v partnerských vztazích, což se mu nedařilo a nevyhnul se ani rozpadu manželství.
Respondent C zažíval v dětství nedostatek lásky, málo tělesných projevů, měl pocit, že jsou mu házeny „klacky pod nohy“, chybělo mu ocenění, respekt, cítil vinu za to, že neplní přání svých rodičů. V současné době má problémy s navázáním vztahu.
Respondent D při hlubším rozboru uvedl, že jeho rodiče byli vždy v tělesných projevech chladní, nikdy mu v dětství nedávali najevo lásku formou doteků, líbání, objímání a hlazení, nebylo to v rodině zvykem. On se naopak v dospělosti ve vztazích projevuje vřele a od opačného pohlaví vyžaduje rovněž tělesný kontakt, přesto má s navázáním a udržením vztahů problémy.
Respondent E uvedl, že měl dominantní a manipulativní matku, která neprojevovala svou lásku stejným dílem směrem k oběma sourozencům. K respondentovi svými city a projevy lásky šetřila a spíše zaujímala vůči němu kritický postoj, zasahovala mu do života a dá se říct, že ho i psychicky vydírala. Respondent se rozvedl a další vztah je opět díky zásahům matky v krizi.
Respondent F uvedl, že se mu nedostávalo v dětství láskyplných tělesných projevů ze strany obou rodičů. Otec vyžadoval výkon a samostatnost, matka byla chladná, bez fyzických projevů, kritická a káravá. Materiální zabezpečení bylo v pořádku, po citové stránce měl respondent pocit, že není milován a přijímán, chyběly tělesné citové projevy lásky. Jeho manželství skončilo rozvodem.
VÝSLEDKY A DISKUSE
Převažujícím kožním onemocněním u respondentů byla psoriáza (u anketního dotazování), což bylo zřejmě dáno tím, že jde obecně o nejrozšířenější kožní onemocnění.
Z výsledků šetření vyplynulo, že nejčastějším faktorem významným pro vznik lupénky se ukazuje psychosociální stres. Jde o náročné životní situace spojené jak s blízkými, rodinnými vztahy, tak se vztahy na pracovišti, o problémy spojené se zaměstnáním, s onemocněním blízkých a další – viz text výše. Tyto výsledky se shodují ve srovnání s ostatními výzkumy odborných prací. Zkoumáním vlivu stresu na kožní onemocnění se zabýval např. významný italský profesor dermatologie a předseda katedry dermatologie na Univerzitě „Tor Vergata“ v Římě Sergio Chimenti, který v roce 2005 provedl výzkum týkající se nejdůležitějšího faktoru vzniku lupénky. I zde jako hlavní faktor pro vznik onemocnění označil Chimenti psychický stres (Chimenti, 2005).
V roce 1977 provedl podobný výzkum také Robert H. Seville. Zaměřil se na to, jaký dopad má stres na vznik a průběh onemocnění lupénkou. Výzkumu se zúčastnilo 132 pacientů s psoriázou, kteří byli bez užívání dithranolu. Po dobu tří let byli tito pacienti sledováni. Inkubační doba od specifických incidentů stresu do rozvoje psoriázy byla mezi 2 dny a 1 měsícem. Dále také Seville uvádí, že u osob, které vykazují jako spouštěč stres, se nemoc zhoršuje častěji než u lidí, kteří stres neuvedli jako významný etiologický faktor (Seville, 1997).
Tým kanadských lékařů v roce 1987 zkoumal, zda stres souvisí s psoriázou. V dané studii byl vztah mezi psoriázou a stresem zkoumán prospektivně po dobu 20 týdnů. Mnohorozměrná statistická metoda ukázala pozitivní korelaci mezi závažností psoriatických symptomů a úzkostí. Podle výsledků této studie lze snížení stresové zátěže považovat za významnou součást léčby nabízené některým pacientům trpícím psoriázou (Gaston, 1987).
V roce 2004 byla rovněž uveřejněna v časopise Australasian Journal of Dermatology rešeršní stať Russa a kol. vycházející z databází Medline (1966-2002) a PsychINFO (1984-2002). Dostupné studie prokázaly vysokou míru psychopatologie u pacientů s psoriázou (Russo et al., 2004). Psoriáza je spojena s řadou psychologických problémů, což potvrdily i výsledky naší studie. Mnoho psychologických intervencí prokázalo slibné výsledky. Je důležité, aby lékaři zvážili psychosociální aspekty této nemoci, včetně nízké sebeúcty, sexuální dysfunkce, úzkosti, deprese a sebevražedných myšlenek (Russo et al., 2004). Významné je naše zjištění, že odbornou psychologickou pomoc vyhledalo jen velmi málo dotazovaných, otázkou je důvod, proč to neudělali. Jeho znalost by přispěla k možnosti efektivní intervence směřující k zajištění odborné péče i v této oblasti a vyšší motivovanosti pacientů tuto péči vyhledat.
Průběh kožních onemocnění je typický častým spontánním vzplanutím a remisí a s tím zpravidla kolísají i psychické obtíže. Vnímaný stres, jak potvrzují některé studie, však nesouvisí se závažností kožních onemocnění. Výsledky ukazují, že úroveň vnímaného stresu souvisí s kvalitou života, depresí a úzkostí provázející kožní onemocnění (Rieder, Tausk, 2011). Stres není spojen se zhoršením symptomů, ale s jeho dopadem na každodenní život a psychickou pohodu.
I když se uvádí, že kožní nemoci jsou převážně geneticky podmíněny, přesto se u některých respondentů genetické vlivy neprokázaly a jejich kožní onemocnění se projevovalo jako typické psychosomatické onemocnění, kde stres se zdál být nejen spouštěčem, ale i původcem onemocnění. Přestože psoriáza ani vitiligo zpravidla neohrožují život a nejsou nakažlivé, jejich projevy ohrožují kvalitu života pacientů, kteří se za ně stydí a často se vyhýbají sociálním kontaktům. Cítí se znetvořeni a sociálně odmítáni, jsou znevýhodněni při hledání pracovního místa či partnera, někteří lidé se jich štítí, bojí se nákazy a dávají jim to najevo. Z těchto důvodů bývá část postižených depresivní, prožívají pocity beznaděje, trpí úzkostnými poruchami, v ojedinělých případech i suicidálními sklony.
Významným výsledkem je naše zjištění, že až 88 % ze zkoumaného vzorku věří psychosomatice nebo alespoň připouští, že na tom něco je. Mnoho výzkumů se zabývá vlivem psychiky na nejrůznější onemocnění. Dotazovali jsme se na subjektivní vnímání tohoto vlivu, který je velmi těžké objektivizovat. V momentě, kdy lidé nevěří na význam a pomoc psychiky, je léčba nemocí všeobecně velmi náročná a může být zdlouhavější. Víra a optimismus k momentu vyléčení z nemoci je dalším důležitým prvkem v cestě k uzdravení. Pro psychiku nemocných by mohla být přínosná i změna v informovanosti populace o jejich onemocnění, často panuje přesvědčení, že psoriáza i vitiligo jsou nakažlivé nemoci, a to může ovlivnit vztah a chování lidí k takto nemocným. Proto se 29. října koná každoročně Světový den psoriázy, jenž by pro to mohl být příhodný. V rámci tohoto dne by se mohly upořádat zajímavé besedy a semináře pro laickou i odbornou veřejnost, akce pro psoriatiky a nemocné s vitiligem, na kterých by si mohli vyměnit své zkušenosti, vzájemně se podpořit a dodat více sebedůvěry v životě s těmito kožními chorobami. Za zmínku stojí i snaha některých firem pomoci takto hendikepovaným lidem, např. firma Tommy Hilfiger angažuje slavnou kanadskou modelku Winnie Harlow, která ze své nemoci vitiligo nakonec udělala přednost, dnes pomáhá ženám po celém světě a dodává jim odvahu, aby uvěřily tomu, že jsou krásné a jedinečné.
ZÁVĚR
Výsledky našeho šetření ukazují, že příčiny sledovaných kožních onemocnění jsou z psychologického hlediska komplikované. Nezaměřovaly jsme se na osobnostní faktory, u kterých by bylo velmi těžko určit, které z nich souvisí s premorbidní osobností a které jsou výsledkem adaptace na život s chronickým onemocněním. Odpovědi respondentů svědčí pro to, že psychosociální stres a psychosociální trauma se vznikem těchto onemocnění významně souvisí. Současný stres má ale také významný vliv na průběh onemocnění, proto by jedním z cílů psychoterapie mělo být zvládání stresu, a to jak spojeného s tělesným stavem a průběhem onemocnění, tak se zvládáním stresu v obecné rovině, posilování psychické odolnosti. V tom může hrát významnou roli i životní styl, ani tuto oblast tedy nenechme nepovšimnutou. Většina respondentů konstatovala, že s psoriázou/vitiligem je možno žít plnohodnotný život. Zdůraznili však, že je důležité mít po svém boku takového partnera, který je srozuměn s jejich kožním problémem, je jim oporou a nevadí mu to. Partnerská a rodinná terapie může být tedy v tomto smyslu rovněž přínosem. Obecně můžeme konstatovat, že lidé s lupénkou/vitiligem by se měli ve svém životě především vyhýbat provokačním faktorům a stresu a soustředit se na udržení stavu bio-psycho-sociální rovnováhy. Jedinci s kožním onemocněním by se neměli bát navštívit odborníky, kteří jim v tom pomohou. Významná je sociální opora a v tomto smyslu mohou přispět i svépomocné skupiny a komunity například na sociálních sítích, se kterými je možno navázat spojení a diskutovat o způsobech léčby, o příčinách zlepšení stavu kůže, vyměňovat si vzájemně informace, pomáhat si a podporovat se.
VÝZNAM ZÁVĚRŮ PRÁCE PRO PSYCHOTERAPII:
psychoterapie je v terapii pacientů trpících kožními problémy žádoucí;
v komunikaci s nimi je třeba vycházet ze znalosti výše popsané problematiky, přistupovat k nim empaticky;
v anamnéze se zaměřit na výše popsané psychosociální faktory, jež mohly sehrát roli ve vzniku onemocnění, a na trauma, jež mohly způsobit;
na základě znalosti konkrétního případu pečlivě zvážit cíl psychoterapie, zda pracovat s možnými psychosomatickými příčinami onemocnění, nebo se zaměřit spíše na jeho dopady a aktuální psychické obtíže a podpořit adaptaci na přítomné onemocnění a současný stav;
v rámci zajištění maximální sociální opory využít i možnost partnerské a rodinné terapie;
z pohledu psychosomatické medicíny je v léčbě ideálem komplexní terapie a interdisciplinární přístup, s cílem „bio-psycho-sociálního vylaďování“, pokud je to tedy možné, snažit se o minimálně vzájemnou informovanost, ideálně kontinuální kooperaci jednotlivých odborníků / terapeutů podílejících se na léčbě konkrétního pacienta;
zvážit i zapojení odborníků z oblasti managementu životního stylu a wellness, tedy nezdravotnických profesí, do terapie, se snahou v rámci dlouhodobé prevence vhodně korigovat životní styl pacienta. Ten je významný jak pro léčbu jeho onemocnění, tak pro dlouhodobou stabilizaci jeho duševního stavu.
SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ZDROJŮ
1. Gaston, L. (1987). Psoriasis and stress: A prospective study. Journal of the American Academy of Dermatology, 17 (1), 82–86.
2. Chimenti, S. (2005). Psoriasis. Firenze: SEE Editrice.
3. Pánková, R. (2005). Psychodermatologie v ambulantní praxi. Zdravotnické noviny. Lékařské listy – Pneumologie. 17, 14-16.
4. Pánková, R. (2006). Psychosomatické přístupy v dermatovenerologii. Časopis lékařů českých, 2, 113.
5. Pánková, R. (2008). Deprese u psoriázy a psychosomatický přístup. Referátový výběr z dermatovenerologie. 50 (Speciál I), 7-12.
6. Pánková, R., Taraba, P. (2007). Psychodermatologie a psychosomatický přístup. Psycho-neuro-endokrino-imuno-dermatologie. Česko-slovenská dermatologie. 82 (1), 5-10.
7. Poněšický, J. (2014) Psychosomatika pro lékaře, psychoterapeuty i laiky: souvislosti mezi zvládáním životních problémů, tělesným zdravím a nemocí. Praha: Triton, 2014.
8. Rieder, E, Tausk, F. (2011). Psoriasis, a model of dermatologic psychosomatic disease: psychiatric implications and treatments. International Journal of Dermatology, 2011, 50 (1), 12-26. Dostupné z https: //onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-4632.2011.05071.x
9. Russo, P., Ilchev R., Cooper, A. (2004). Psychiatric morbidity in psoriasis: a review. Australas J Dermatol. 45(3), 155-161. Dostupné z https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15250891.
10. Seville, RH. (1997) Psoriasis and stress. British Journal of Dermatology. 3, 297-302.
DOC. PHDR. DANIELA STACKEOVÁ, PHD.
Vysoká škola tělesné výchovy a sportu PALESTRA, spol. s r.o., Praha, Česká republika / The College of Physical Education and Sport PALESTRA, L. t. d., Prague, Czech Republic
Absolventka oboru fyzioterapie, specializace somatopsychoterapie; 2002 postgraduální studium a rigorózní řízení na FTVS UK v Praze, obor kinantropologie, 2015 habilitační řízení v oboru kinantropologie na FSpS MU. Dlouholetá pedagogická a výzkumná praxe, do 2013 u oboru fyzioterapie na FTVS UK v Praze, od 2015 na VŠTVS Palestra s.r.o. Dlouhodobě se věnuje psychosomatice, člen výboru Společnosti psychosomatické medicíny ČLS JEP.
Kontakt: stackeova@volny.cz
BC. BRONISLAVA BŘEZNÁ
Vysoká škola Humanitas Sosnowiec (Polsko), Fakulta společenských studií, Vsetín, Česká republika / Humanitas University Sosnowiec (Poland), Faculty of Social Studies, Vsetín, Czech Republic
Absolventka bc. studia psychologie na FSS VŠ Humanitas ve Vsetíně, tématu se věnovala ve své bakalářské práci.
Kontakt: brona@centrum.cz
Do redakce přišlo 8. 1. 2021
Recenzní řízení uzavřeno 15. 2. 2021
K tisku zařazeno 28. 2. 2021
Web7master s.r.o.