PSYCHOSOM | ��asopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medic��nu

MUDr. Felix Irmiš, CSc. In memoriam zařazujeme jeden z posledních textů MUDr. Felixe Irmiše, který byl určen jako poster na 16. konferenci psychosomatické medicíny v Liberci. Recenzní řízení pro potřeby časopisu nebylo provedeno. (red)

Úvod

V minulých pracích, převážně v časopise Praktický lékař, jsem popisoval stres mezi lékaři, pacienty a zdravými osobami v různých kombinacích a též jeho příčiny. Práce jsou nyní shrnuty v monografii (9), která zahrnuje též spiritualitu (duchovnost) a etiku v psychosomatické medicíně z biopsychosociálního hlediska. Pohled vědecký, stanovisko praktické medicíny a individuální zkušenost pacienta se mohou lišit, což může vyvolávat stresové situace. Ty jsou ovlivněny též poruchami informace, osobností lékaře a pacienta, alibismem, nedostatkem času, různou interpretací výsledků, nepřesnou diagnózou, neznalostí pacientovy sociální situace, individuální pacientovu reakci na nemoc i léčbu, okolím a poruchami komunikace. V nemocnici jde o komunikaci nemocných nejen se zdravotníky, ale zejména s pacienty mezi sebou. Jejich stresové situace nejsou většinou systematicky řešeny a lékaři si je při zaměření na diagnózu a léčbu nemusí dobře uvědomovat. Pacienti o nich sice doma hovoří, ale veřejně jsou málo rozebírány.

Nemocniční pokoj

Hospitalizovaný nemocný je v jiném prostředí než doma. Nemoc ještě zvětší jeho citlivost na stres. Na nemocničním pokoji se odehrávají i menší lékařské výkony. Musejí se též vyrovnávat s nepříjemnými situacemi, spojenými s hygienou starých pacientů. Je snaha zlepšit prostředí nemocného. Týká se výzdoby lékařského pokoje (někdy), přítomnosti televize, občasných návštěv pěveckých či klaunských skupin (zejména na LDN), někde návštěvy duchovních kaplanů. Děti hůře snášejí odloučení od rodičů, i když mají časté návštěvy. Dospělý pacient v nemocnici se musí ostatním nemocným přizpůsobovat. Interakce mezi nimi je závislá na jeho výchově, zkušenosti, sociální zručnosti v závislosti na jeho osobnosti, jejíž součástí je z větší části vrozený temperament (10). Např. extrovertované osoby se cítí lépe ve společnosti, na měnící a problematické situace rychleji a adaptivně reagují. A to oproti citlivějším, uzavřenějším, méně společenským introvertovaným osobám, které situace pomalu a podrobněji rozebírají (8). Labilní introvert může být úzkostný až depresivní a často přecitlivělý na stresové situace. Labilní extrovert inklinuje k impulzivitě a hůře se ovládá. Introverti jsou při povrchním pohledu ve společnosti často méně pochopeni, což se stalo námětem pro populární knižní zpracování (14). V nemocnici se vyskytují někdy též osobnosti hraniční až psychopatické. A to může narušit komunikaci mezi pacienty. Mohou se odehrávat různé konflikty. Pacienti si vyprávějí svoje zkušenosti. Nemocný slyší: „Ten lék, co berete, mě spíše zhoršil.“ Nebo: „To vyšetření, na které jdete, je bolestivé, už bych na něj nešel.“ A někdo dostane strach a vyšetření odmítne, i když ho potřebuje. Na druhé straně na nemocničním pokoji vznikají různá přátelství, pacienti si vyprávějí zajímavé a humorné historky ze života a v mnoha případech je klidná atmosféra, která vede k uvolnění.

Televize na pokoji

V některých nemocnicích je televize jen na chodbě. Asi by měly být na různých místech chodby televize dvě. Muži chtějí sledovat fotbal, ženy seriál. Často je televize na pokoji. Jsou pacienti, kteří se chtějí dívat na televizi skoro celý den, zatímco jiné to ruší, chtějí spát. Některý pacient se „zmocní“ spouštěče a program ovládá. A jeli nahluchlý, hlasitost je pro ostatní neúnosná. Těžce nemocného pacienta televize ruší („proč to sem dávají“). Sestra by mohla v těchto případech rozhodnout a televizi vypnout. S někým se dá dohodnout, někdy vzniká konflikt. Někdo nechává puštěnou televizi do pozdní noci. Jsou pacienti, kterým to nevadí, jiným ano. Sestra nebo doktor řekne: „Tak se zde dohodněte.“ Uklízečka: „Tak si dejte do uší špunty.“ Jedna pacientka se sice po této radě rozčílila, ale za dva měsíce po hospitalizaci si je šla do lékárny pro jistotu koupit. Říká, že by se nebála jít znovu do nemocnice, ale má strach z dohadování na pokoji. Když televize na pokoji není, tak ji někdy příbuzní pacientovi přinesou a situace je opět stejná. Podobná situace může nastat s rádiem. U televize by bylo řešení, kdyby měl každý na pokoji sluchátka.

Otevřené či zavřené okno

Pro pacienty se může stát problémem větrání oknem. Neboli otevřené, pootevřené či zavřené okno, zejména v noci a v zimě. Záleží též na počasí venku. Někdy při otevřeném okně je velký hluk z ulice. Jsou osoby, kterým vydýchaný teplý vzduch nedělá dobře a ruší je to při spánku. Jsou ovšem nemocní, kteří otevřené okno v noci nesnášejí, a to i ze zdravotních důvodů. Záleží nejen na otužilosti, ale i na nemocích (viz dále). A též na tom, zda někdo leží u okna, či u dveří. Ležícího nachlazeného pacienta u okna by při otevření okna v zimě měla setra tepleji obléct. Zhruba můžeme říct, že jsou „větrači“ a „nevětrači“. Nastávají různé situace. Přijde sestra ráno a řekne: „Máte zde hrozný vzduch, to se nedá dýchat.“ Otevře okno a s uspokojením odejde. O zavření se nestará. Stejně tak k tomu dochází během dne, i když každá sestra, stejně jako každý pacient, pokládá za zvýšenou nebo sníženou teplotu něco jiného. Během dne přijde doktorka, řekne „máte zde horko“, okno otevře a odejde. Když jsou všichni na pokoji ležící, musí buď počkat, nebo se domluvit a někoho zavolat. Často do větrání mluví uklízečka, která soudí podle sebe, „nevětračům“ doporučuje, aby se otužovali („já spím při otevřeném okně“) a rozdíly v citlivost nemocných osob k nachlazení nevnímá. Při odchodu ještě nechá otevřené dveře (nejen ona) a vzniká průvan. Když ji na to pacient upozorní, může se „dostat do řečí“ personálu a ještě mu dají „nálepku“ („tomu pacientovi se stále něco nelíbí“). Neexistují pravidla. Např. kdo otevře okno, měl by se zajímat také o to, kdo ho zavře. Někdy se pacienti dohodnou. Když je více „větračů“, tak při odchodu „nevětrače“ (na WC, chodbu) hned otevřou okno. Při jeho návratu se okno zavře. Když na pokoji jeden nemocný doktorovi nebo sestře říká, že mu dělá špatně horko, dojde k otevření okna. Příště se vzpamatuje citlivý pacient a říká, že mu vadí zima. „Tak se musíte dohodnout,“ řekne doktor. A to není vždy jednoduché. Ohled se bere na někoho, kdo má horečku, nebo by mohl z otevřeného okna dostat zápal plic, což každý starý člověk nepřežije. Organizační systém neexistuje a není snadný. Výuka ho neobsahuje.

Citlivost na chlad

Existuje individuální citlivost z různých hledisek, která není závislá na diagnóze. Jsou osoby, které se snadno nachladí, mají poruchu imunity, chronickou bronchitidu. Někteří pacienti trpí autoimunitní nemocí, berou kortikoidy a jiná imunosupresiva. To jim naruší imunitu. Existují méně známé rozdíly u zdravých osob v snášenlivosti různých teplot. Naznačím to u Lampertových typů (13), kam patří vazokonstrikční typ A a vazodilatační typ B. Tyto rozdíly byly původně zjištěny v reakci na hydroterapii při sledování autonomního nervového systému (8). Lampertův typ A při ochlazení ztrácí více tepla, reaguje později kožní vazokonstrikcí a nesnáší chladné procedury. Lampertův typ B přijímá více tepla ze zevního prosředí a procedury chladné snáší lépe. Typ A je více trofotropní, častější u leptosomních osob, při nemoci se dlouho uzdravuje a mírně zvýšená teplota přetrvává často déle. Typ B je více ergotropní, rychle se rozhoduje (často intuitivně), při infekci reaguje vysokou teplotou, která rychle ustupuje, dříve se uzdravuje. Je častější u pyknických osob. To je pouze orientační hledisko, protože existuje řada přechodných typů. Toto třídění vzniklo dříve a nezávisle na třídění o dispozici ke kardiovaskulárním nemocím (5). Podle toho typ A (agresivita, impulzivita, depresivita, ambicizita) onemocní častěji kardiovaskulárními nemocemi, oproti typu B (klidnější, pomalejší, relaxovanější). Tento typ chování A však odpovídá spíše Lampertovým typům B a typ chování B odpovídá spíše Lampertovým typům A. Lampertův typ A, který se dá určovat (Heidelmannův test) i jednoduchým dotazníkem (8), promrzává v zimě lehce, má častěji studené nohy a ruce, má častěji bolesti hlavy a migrény, sklon k astmatu, stenokardiím, k žaludečním potížím, lehké vzrušivosti, žlučníkovým potížím. V menším procentu existují jedinci o vysoké senzitivitě, kteří jsou citliví na fyzikální podněty, jako je osvětlení, hluky, zápach, dotyk a změny počasí aj. Bolest více vnímají introvertované osoby oproti společenským extrovertům, kteří však o ní více mluví. Různá citlivost na různé podněty je podrobně, i když jen empiricky, rozváděna v nekonvenčních (alternativních) metodách, zejména v homeopatii. Zdravotnický personál (ale i pacienti na pokoji) by si rozdíly v citlivosti různých pacientů měli uvědomit. Nemusí přecitlivělost některého pacienta pokládat za zvláštní a ne příliš racionální. Informace o pacientovi je z těchto hledisek neúplná.

Vizita a nejasnosti

Před velkou vizitou se všechno čistí, stolky se utírají, prostěradla a povlaky se vyměňují, pacientovy věci se uklízejí, zbytečnosti se vyhazují. Všichni netrpělivě očekávají primářskou vizitu. Přijde primář se sekundářem a vrchní sestrou. Na klinice je to profesor, docent, asistenti, vrchní a rehabilitační sestra, eventuálně medici. Vizita má různou úroveň. Může být stručná, jindy je přítomna dokumentace jednotlivých pacientů a dochází k doplnění informací, které se po vizitě v diskusi zapisují. Během primářské vizity se pacient sám většinou neodváží upozornit na některé svoje potíže a nejasnosti. Též proto, že latinským slovům při diskuzi lékařů nerozumí. Většinou čeká na doplňující dotaz primáře, ke kterému však nemusí dojít. Přitom u potíží, které nejsou při vizitě zmiňované a nemusí být známé, by měl mít možnost promluvit. Může se stát, že je sekundář nepokládá za důležité vzhledem k svému názoru na diagnózu. Někdy se spoléhá jen na pomocná objektivní vyšetření, která vše nezjistí. Stane se, že se nové potíže nediferencují od starších ani při dalším poslání na kontrolní vyšetření. Např. pacient je hospitalizován na LDN pro bolesti ze zlomeného obratle Th12 při osteoporóze. Během hospitalizace vznikly nové bolesti asi 15 cm nad předchozími. Nemocný je poslán na chirurgickou kontrolu bez uvedení lokalizace nových bolestí. Na chirurgii ještě před vyšetřením lékaře je uděláno Rtg zaměřené cíleně na známou zlomeninu Th12. Rtg nic nového neukázalo a nové potíže jsou na chirurgii interpretovány jako funkční. Při další kontrole by se to opakovalo, kdyby pacient sám před Rtg vyšetřením lékaře na situaci neupozornil. Vyšetření celé hrudní páteře ukázalo další zlomeninu Th8. Teprve následná MR potvrdila, že jde o zlomeninu novou, vzniklou v nemocnici. To ukazuje na význam anamnézy před Rtg vyšetřením a upřesnění nálezu jiným radiologickým vyšetření (MR). Ukázka složité interpretace různých radiologických vyšetření při reoparacích páteře a při nesprávné anamnéze s neúplnými operačními nálezy je ukázána v monografii (9). Může se ale stát, že primář správnou diagnózu sekundáře zpochybní. Pacientka, u které pět let nepoznali Crohnovu chorobu, i když byla opakovaně hospitalizována, vypráví: „Potíže se mi neustále zhoršovaly a názor, že jsem zdravá, mne neuklidňoval.“ Diagnóza ale ovlivní praktického lékaře i blízké příbuzné. Pacient ztrácí možnost lepšího pochopení při potížích. Diagnostické omyly jsou častější u atypických, latentních a psychosomatických nemocí, a zejména tam, kde je nesoulad mezi objektivním a subjektivním. Podrobně jsou rozebírány u interních nemocí ve dvou monografiích (1, 12). Zdůrazňuje se důležitost zhodnocení anamnézy, průběhu nemoci, klinického nálezu a správné interpretace objektivních pomocných vyšetření. Potíže se dají alespoň orientačně vyjádřit kvantitativně, k čemuž nemusí docházet. Např. při každé vizitě se sekundář zeptá stereotypně: „Je to lepší?“ A když pacient po několika týdnech nakonec řekne, že „trošičku“, je propuštěn s nálezem, že se zlepšil. Pak přijde se zprávou k praktickému lékaři a vznikají nejasnosti. Není to časté, ale existuje při vizitě „akademický humor“ o nemoci pacienta. Např. v případě určité nedůvěry v jeho potíže („zde vidíte zajímavý příznak, který neodpovídá…“). Některý pacient může „odstín“ diskuse pochopit.

Rozdávání léků

Léky roznáší a připravuje podle předpisu lékaře převážně sestra, která je za to zodpovědná. Léky někdy připravují žákyňky, které nikdo nemusí kontrolovat. Může se stát, a pečlivější pacienti si toho všimnou, že dostanou místo sedmi léků pouze léků šest, a to je většinou chyba. Anebo dostane pacient místo zeleného léku lék modrý. To nemusí být chyba, protože to může být lék o stejném složení, ale od jiné firmy. A může se nazývat jinak, než ten předepsaný, což plete i rozdávajícího. Chybou je, když je dávka léku v tabletě dvojnásobná. Může to být způsobeno tím, že má sestra ve vozíku krabičku s léky o vyšší dávce, než měla dříve. Nepřesnosti v dávkování jsou někdy způsobeny též změnou v předpisu. Dotazování pacienta, jaké léky bere, a následné vysvětlování sestry by mělo probíhat v klidu a bez emocí („proč nás kontrolujete?“). Zde je ale kontrola namístě. Může se ovšem stát, že lék v nemocnici není, a pak objednání může trvat celý den i déle. V nemocnicích by měla být nepřetržitá lékárenská služba. Pacient může slyšet: „Máte svůj lék s sebou?“ Což ovšem většinou nemá, protože ho správně má odevzdat na začátku hospitalizace. Když si ho dá do stolku, tak mu ho sestra většinou odebere. A tak zkušenější pacienti si lék, který by mohli potřebovat, ukryjí.

Individuální reakce na lék, dispozice, empatie

Pacienti si svoje potíže a zkušenosti s léčbou vyprávějí. Nevědí, že efekt léku závisí též, vedle farmaceutických návodů, v menší míře na individuální vnímavosti (reaktivitě), kde se uplatňuje řada faktorů. Zejména jde o genotyp nemocného. Roli hraje též psychický stav, osobnost, a především (vrozenější) temperament nemocného, který též ovlivňuje optimální dávku léku. Z tohoto hlediska je řada prací týkající se již zmiňované introverze a extroverze u psychofarmak (11). Též z pohledu novější teorie temperamentu podle Cloningera (2, 8), která zahrnuje intenzitu čtyř dispozic: vyhledávání nového až vzrušení, vyhýbání se ohrožení (úzkostnost), hledání ocenění a odměny (ctižádost), cílevědomost. Tyto individuální dispozice, většinou nezávislé na diagnóze, komplikují výzkum farmaceutickým firmám, které popisují efekt léku u určité nemoci z hlediska „průměrného pacienta“. Roli hraje též věk pacienta (starší lidé reagují na menší dávku), váha, očekávání efektu, rozdíly mezi ženou a mužem, placebo aj. Nyní se rozvíjí personalizovaná či individualizovaná medicína (6, 17), snažící se o „správnou léčbu, správnému pacientovi ve správné dávce a ve správný čas“. Vychází z informace osobních genů, proteinů, životního prostředí v prevenci, diagnóze a léčbě. Tento výzkum vysvětluje, proč u určité skupiny pacientů v rámci stejné diagnózy lék není účinný. Je to však jen jedno hledisko. Individuální reakce na lék, která se zatím nedá rychle objektivně detekovat, se odráží ve zkušenosti pacienta, což vede někdy k neshodě s názorem lékaře. Vyžaduje to motivaci a čas lékaře k poznání podrobnějšího průběhu nemoci a reakcí na různé podněty. Účinek farmak může rušit též jejich interakce. Jestliže pacient bere sedm různých léků, možnost rušivé interakce je zřetelná a efekt některých léků se mění. Např. silnější lék proti bolesti podávaný injekčně vyvolá bolesti žaludku. Pak se léčí žaludek. Další vliv na léčbu mají faktory vnější, kam patří dále zmiňovaná léčba bez empatie. Naznačuje to důležitost propojení pohledu přírodovědeckého s pohledem psychosociálním. Je prokázané, že pacient, který je vyslechnut a cítí empatii lékaře, prožívá nemoc lépe a rychleji se uzdravuje. Mimo nemocnici mohou přístup bez empatie řešit pacienti změnou lékaře, zejména ve velkém městě. Empatickému přístupu lékaře je věnována řada studií z etického hlediska (4, 16). Při snížení empatie se zvyšuje fenomén dehumanizace, kterou zvyšuje též nárůst technologie a vyšetřovacích metod. Dochází k „redukci lidství“, zhoršenému vnímání osobnosti pacienta (deindividualizace) nálepkovaného diagnózou (na pokoji leží „žlučník“ a „plíce“). Nedostatek času může ovlivnit soucítění. V pokusu se studenty teologie (3), kteří měli přejít do vedlejší budovy, se ukázalo, že čím více spěchali, tím méně byli ochotni se zastavit a pomoci vzdychajícímu ležícímu nemocnému člověku na ulici. Větší část dělala, že ho nevidí. Jev dehumanizace se v některých profesích může projevit až extrémně. Ukázalo se to v Standfordském vězeňském experimentu (7), kdy simulovaná role vězeňských dozorců vedla k skutečné šikaně vůči vězňům porušujícím určitá stanovená pravidla. Empatii snižuje a dehumanizaci zvyšuje poslušnost k autoritě, bezmyšlenkovité provedení určitého úkolu a příslušnost k určité profesní skupině, která rozhoduje. Studenti medicíny začínají studium většinou s ideály. Empatický přístup k pacientovi se snižuje již u mediků, a to od třetího ročníku, kdy přichází do styku s pacientem. Další vliv na pokles empatie a zvýšení dehumanizace způsobí praxe a postoj lékařů, mezi kterými začnou pracovat, a též další nepoznané faktory (16). Přitom u některých lékařů empatický přístup zůstává. Zaleží tedy i zde na osobnosti. (4). I když se o etice v medicíně a komunikaci lékařpacient nyní často píše (15), častěji se tato problematika týká teorií etiky, výzkumu, klinické praxe v jednotlivých specializačních oborech. Méně jsou popisovány zátěžové situace a jejich příčiny z pohledu pacienta. Na to mohou lépe upozorňovat a odborně to zhodnotit sestry a lékaři. Literatura

1. Bobek, K., a kol. Omyly a chyby v rozpoznávání vnitřních chorob. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství 1965, 440 s.
2. Cloninger, C. R., Svrakic, D. M., Brzybeck, T. R. A psychobiological model of temperament and charakter. Arch. gen. psychiat. 1993, 50, p. 975990.
3. Darlej, J. M., Batson, C. D. From Jerusalem to Jericho. A study of situational and dispositional variables in helping behaviour. J. personal. social. psychol. 1973, 27, p. 100108.
4. Francová, V., Hnilica, K. Empatie v lékařské etice. In: Ptáček, R. Bartůněk, P., a kol. Etické problémy medicíny na prahu 21. století. Praha: Grada Publisching, 2014, s. 401410.
5. Friedman, M., Rossenman, R. H. Type A behaviour and our heart. New York: Knopf, 1974.
6. Hamet, P. Etické souvislosti personalizované medicíny. Empatie v lékařské etice. In: Ptáček, R., Bartůněk, P. a kol. Etické problémy medicíny na prahu 21. století. Praha: Grada Publishing 2014, s. 103108.
7. Haney, C., Banks, C., Zimbardo P. G. Interpersonal dynamics in a simulated prison. Inter. j. criminal. penol. 1973, 1, p. 6997.
8. Irmiš, F. Temperament a autonomní nervový systém. Diagnostika, psychosomatika, konstituce, psychofyziologie. Praha: Galén 2007, 204 s.
9. Irmiš, F. Stres mezi lékařem, pacientem a zdravou osobou. Příklady, příčiny, psychosomatika, etika. Praha: Galén 2014, 134 s.
10. Irmiš. F. Role temperamentu v psychoterapii, rodině a komunikaci. Psych@som. 2008, 6(3), 116124. Dostupný také z WWW:http://www.lirtaps.cz/psychosomatika/Psomweb2008_3/irmis_308.htm
11. Janke, W. (ed.). Response variability to psychotropic drugs. Oxford: Pergamon press. 1983, 304 p.
12. Kirch, W., a kol. Chybné diagnózy ve vnitřním lékařství. Martin: Osveta 1995, 339 s.
13. Lampert, H. Die Reaktionstypenlehre und ihre Bedeutung und Klimatologie. Arch. phys. ther. 1962, 14, p. 310.
14. Laneová, M. O. Jste introvert? Jak prosperovat ve světě extrovertů. Praha: Ikar 2006, 384 s.
15. Ptáček, R., Bartůněk, P., a kol. Etické problémy na prahu 21. století. Praha: Grada Publisching, 2014, 519 s.
16. Smetáčková, I., Barakzihyová, T., Francová, V., Hnilica, K. Dehumanizace v medicíně: rizika a přínosy. In: Ptáček, R., Bartůněk, P., a kol. Etické problémy medicíny na prahu 21. století. Praha: Grada Publisching, 2014, s. 483 493.
17. Šusta, M. Psychiatrická farmakogenomika. In: Raboch, J., Pavlovský, P., a kol. Psychiatrie. Nakladatelství Karolinum 2012, s. 402408.

  Práce nebyla zadána jinému časopisu, ani otištěna jinde.    

This work, by Psychosom, is licensed under CC BY 4.0